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Hospital del Norte

ESCOBAR GALVEZ WALMAR CIRUGIA 10 A 6935

01/10/21 23 M SOLTERO ESTUDIANTE

FUENTE DE LA HISTORIA
MISMO PACIENTE QUE MERECE CONFIANZA

MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR
PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN REGION DE HIPOGASTRIO DE TIPO COLICO, DE INTENSIDAD
7/10, IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECHO EN REPETIDAS OPORTUNIDADES, ACOMPAÑADO DE
NAUSEAS QUE LLEGAN AL VOMITO DE CONTENIDO BILIOSO EN VARIAS OPORTUNIDADES.
FACTORES QUE LO AGRABAN: ALIMENTOS COLICISTOQUINETICOS, FACTORES QUE LO ATENUAN:
ANTIESPASMODICOS.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Tabaquismo: 4 cigarros por semana
Alcoholismo: No refiere
Drogas-Toxicomanías: No refiere.
Viajes: No refiere.
Alimentación: variada

ANTECEDESNTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedad de la niñez: Ninguno
Enfermedad: Miopía y astigmatismo de larga data
Antecedentes quirúrgicos: apendicetomía en junio de este año, sin complicaciones.
Traumatismos: fractura de antebrazo izquierdo cuando era niño
Alergias: PENICILINAS
REVISION POR SISTEMAS
 Sistema Tegumentario: Implantación pilosa androide.
 Sistema Nervioso Central: no ha detectado cambios en su función cognoscitiva, ni presencia
de sincope o pérdida de memoria recientes o anteriores.
 Sistema Cardiorrespiratorio: Tórax expansible, hemodinámica mente, estable. Sin historia de
asma. No refiere aumento de ganglios linfáticos.
 Sistema Gastrointestinal: Presento náuseas que llegaron al vómito de contenido bilioso,
deposición día por medio café con forma de constitución pastosa. No toma laxantes.
 Sistema Urogenital: Micción presente, más de 3 veces al día, amarillo, claro, sin cambios en
color ni olor, no padece disuria, buen control de chorro, no incontinencia de estrés, sin historia
de enfermedades de transmisión sexual reciente; no se detectan lesiones genitales, exudado,
dolor, picor.
 Sistema Musculo Esquelético: Ausencia de debilidad, contracturas o dolor, sin historia de
lumbago.
 Sistema Endocrino: Sin historia de cambios en el tiroides, piel, cabello o temperatura, ausencia
de polidipsia o poliuria, jamás uso hormonas de ningún tipo.
 Hospital del Norte

ESCOBAR GALVEZ WALMAR CIRUGIA 10 A 6935

86 1,63 36, 82 20 108 / 72

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, hemodinámica mente estable, afebril, consciente, orientado en las 3
esferas.

EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Piel y Mucosas: húmedas y rosadas, sin lesiones, dolor.
Cabeza: Normocéfalo, de rasgos simétricos, no se evidencian masas ni depresiones visibles ni palpables, sin
alteraciones estructurales ni traumatismos. De implantación pilosa androide.
Ojos: Cejas, parpados, pestañas de distribución uniforme, no lagrimeo, conjuntiva rosada sin secreciones,
pupilas midriáticas reactivas.
Oídos: Pabellón auricular con implantación normal, CAE permeable, sin lesiones masas o sensibilidad dolorosa.
Audición no presenta alteraciones.
Nariz: Piramidal, simétrica, orificios nasales permeables, sin doloroso a la palpación, sin alteración en
sensación olfativa.
Boca y Orofaringe: Mucosa yugal húmeda y rosada.
Cuello. Cilíndrico, simétrico, no se palpan masas o nódulos, ni dolor, con movilidad conservada
Tórax. Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada.
Corazón. Ruidos cardiacos rítmicos en 2 tiempos, regulares, normo fonético, no se auscultan soplos.
Pulmones. A la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen. Simétrico, semigloboso a expensas de TCS, RHA (+) normoactivos, blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda en hipocondrio derecho, signo de Murphy (+).
Extremidades: Tono y Trofismo conservados. Sensación y Movimientos distales conservados. Llenado capilar
menor 2 segundos
Neurológico y mental: consciente, vigil, orientado. Lenguaje coherente y comprensible. Motilidad activa y
pasiva: conservada, sin alteraciones. Sensibilidad superficial-táctil-termoalgesia conservada. Marcha
conservada. Glasgow 15/15

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- COLECISTITIS CRONICA LITIASICA REAGUDIZADA

CONDUCTA:

- INTERNACION
- LABORATORIOS