INFORME INVESTIGACION

NOMBRE DEL EVENTO : Derrame de aceite hidráulico.

FECHA DEL EVENTO : 27/07/2021
CONSECUENCIA ACTUAL : Daños al medio ambiente.
CONSECUENCIA POTENCIAL : No hubo lesiones personales.
 RESUMEN EJECUTIVO:

El 27 de Julio del 2021; siendo aproximadamente las 03:50 am el operador de la pala (PH01) reporta
fuga hidráulica y nivel bajo de aceite en el display; el técnico de mantenimiento de ZAMine
RESPONDE INDICANDO EL APAGO DE MOTORES POR EMERGENCIA; EN LA INTERVENCION
DEL equipo y encuentra acople de succión de la línea de retorno hidráulico fuera de su posición, el
acople es hallado cerca de la tubería se vuelve a colocar y se re-ajusta. Se revisa el nivel de aceite
hidráulico encontrándose por debajo de nivel mínimo de trabajo, por lo que se solicita camión
lubricador para el abastecimiento de aceite.

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO:
La presente investigación TIENE POR objetivo INDENTIFICAR las causas que ORIGINARION EL
EVENTO y buscar medidas de control para evitar que el evento vuelva a suceder.

2. ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y EL PROCESO:

Los límites del alcance de la investigación aplicado por el equipo de trabajo:

2.1 Cliente:
- El cliente para esta investigación es Alexander Huaman Salirrosas, Supervisor Senior de
Mantenimiento – Mina Justa.

2.2 Miembros del equipo de investigación:

- Los miembros del equipo de investigación para este evento son:
Rol en la
Nombre Posición
investigación
Hugo Mucha Montes Gerente de Operaciones Mineros Líder
Pedro Pompa Supervisor de Mantenimiento Miembro del equipo
José Orihuela Técnico Supervisor de Mantenimiento Miembro del equipo
José Maldonado SSOMA Miembro del equipo
Marlon Ramos Técnico de Mantenimiento Miembro del equipo

2.3 Propósito:
- Conocer los factores que contribuyeron para que suceda el evento del 27 de julio del 2021.
- Identificar e implementar acciones correctivas efectivas para prevenir y evitar que vuelvan a
ocurrir eventos similares o iguales dentro de la operación.

2.4 Consecuencia de interés:

Este evento tuvo dos tipos de consecuencias:
- Consecuencia Real: Falla mecánica inesperada y derrame de aceite hidráulico.
- Consecuencia Potencial: Daño al Medio Ambiente.

2.5 Personas de interés:

Las personas de interés en la investigación son:

- El operador de la pala, involucrado en el evento.

- Técnico mecánico, involucrado en la tarea.
- El supervisor de mantenimiento, involucrado en la tarea.

1
2.6 Área geográfica de interés:
El área geográfica de ubicación de la pala PH01- Nivel 716 - Fase II.

Imagen 1: Pala 1 – Nivel 716 – Fase II

2.7 Actividades de interés:

Línea de tiempo de las actividades relevantes realizadas por el personal de mantenimiento
ZAMINE LPP antes de que ocurra el evento.

2
XAcciones Descripción (Trabajos realizado el 19 y 27 de Julio) Hora

18/07/2021
2.8 Equi
po
de

Operador reporta fuga de aceite hidráulico debajo del center joint.

09:40
Reporte del
operador Personal de mantenimiento se acerca al lugar e inspecciona la pala para
19/07/21 verificar la fuga de aceite hidráulico, se encuentra fisura en TUBERIA 12C 10:10
Inspección SE REPARA Y SE INSTALA VERIFICANDO QUE NO HAY FUGAS.
del equipo
19/07/21
10:20

INSPECCION COLOCAR DE LA FOTO

21/07/2021
REPARACION DEL CUCHARON POR CAIDA DE PLANCHA
22/07/2021
INTERVIENE POR SALIDA DE PIN, INSPECCION GENERAL NO SE
23/07/2021
EVIDENCIA FUGA

Operador reporta alarma de bajo nivel de aceite hidráulico en el display,

va a verificar y encuentra fuga abundante.

Se ordena vía radial APAGADO DE MOTORES del equipo para evitar

FUGA CONTINUA DE ACEITE HIDRAULICO.
Al intervenir el equipo se encuentra alejado del talud y cucharon
Día del posicionado en el piso.
evento En la intervención se encuentra la tubería de succión del retorno 04:00
27/07/2021 correspondiente a los bloques de válvulas principales 1 y 6 fuera de su
posición.

Se encuentra el acople a un costado y se reinstala tubería de succion

Se realiza llenado parcial de aceite hidráulico.

Día del
Se completa el llenado de aceite hidraulico y se entrega operativo el 00:15
evento
equipo. horas
28/07/2021

interés:

3
  Equipo : Pala PH01
 Marca : HITACHI
 Modelo : Ex 5600 – 6E

Fotografía 1: Pala electrohidráulica 01

2.9 Periodo de tiempo de interés:

a) Inicio: (19/07/21)
- Operador reporta fuga de aceite hidráulico.
- Mantenimiento se acerca a realizar la inspección.
- Se realiza reparación de TUBERÍA 12C realizando succión por la tubería de retorno de
aceite hidráulico. Se da pala operativa.

b) Final: (27/07/21)
- Operador reporta fuga de aceite hidráulico.
- Se ordena vía radial detener el equipo para evitar deterioros del sistema hidráulico.
- Se inspecciona y se confirma acople de la tubería de succión fuera de su lugar.
- Se instala el acople nuevamente usando dos llaves para el re-torque.
- Se abastece de aceite la pala.

conseguir fotos antes y después de la cañeria.

Fotografía 2: Válvula fuera de su lugar.

2.10 Metodología de análisis:

4
 Los ocho pasos del proceso de investigación incorporando el modelo de los factores
esenciales.

2.11 Entrevistas y manifestaciones:

Nombre Posición Rol
Ccente Benito Supervisor de Mantenimiento Involucrado
Marlon Ramos Técnico de Mantenimiento Involucrado
Abel Encomenderos Técnico de Mantenimiento Involucrado
Jony Carrasco Técnico de Mantenimiento Entrevistado/ Involucrado

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3. PLANTEAMIENTO Y ANÁLISIS DE HIPÓTESIS:
3.1 : Los 5 Porqués
Por impacto violento en tubería de succión: no se encuentra evidencia de impacto
Por falta de ajuste: Por excesiva manipulación, conexiones inadecuadas, usos
inadecuados de herramientas, Zona con poca accesibilidad y espacio reducido.
Por excesiva vibración: Trabajo forzado de la maquina por frentes duros, aplicación
inadecuada de la máquina para perfilados.

Aspectos que validan la hipótesis

 Se encuentra el acople de la tubería  El acople se encuentra en buen estado, no está

de succión fuera de su lugar. fatigado ni fracturado.
 El derrame de aceite ha sido progresivo, el
 El derrame de aceite fue impulsivo. operador reporta nivel de aceite bajo evidenciado
en el display después de 8 horas aproximadamente
de iniciar su guardia.

3.2 Hipótesis 2 (Aceptada):

Hipótesis # 2:
El evento fue por falta de torque en el acople de succión.
Aspectos que validan la hipótesis Aspectos que aceptan la hipótesis

 El acople de la tubería de succión es

hallado a un costado, sin ningún tipo
de condiciones de deterioro.
 Se realizó inspección en la pala en
distintos días y no se evidenció
fugas o derrames.
 Ese punto del conector de succión
no se inspecciono por falta de
visualidad.
 Se evidencia acople entero en buen estado y la
rosca de la tubería limpia, dando un indicador
que fue en esa guardia de noche.
 Esta tubería de succión se encuentra bajo el piso,
difícil acceso para poder verificar.

4. Evento de derrame de aceite hidráulico en Pala electrohidráulica 01 Falla por falta de torque en
acople de tubería de succión.

4.1 Descripción del evento:

El día 27 de julio del 2021 en horas de la madrugada el operador de la pala reporta evento de bajo
nivel de aceite hidráulico, se ordena vía comunicación radial detener el equipo para prevenir
condiciones críticas como daño a componentes del sistema hidráulico.
Se interviene equipo y se encuentra acople de succión de la línea de retorno hidráulico
correspondiente a los bloques de válvulas principales 1-6 fuera de su posición, se encuentra
acople y se vuelve a colocar a su posición con dos llaves para realizar un ajuste correcto.
Se inspecciona el nivel de aceite hidráulico y no se visualiza aceite en el visor del tanque.
Se solicita camión lubricador para relleno de aceite hidráulico, se rellena 333 galones pero no se
logra ver en el visor de nivel la cantidad de aceite, se decide no entregar el equipo por falta de
aceite para completar el faltante derramado.
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Durante el turno día del 27 de julio se realiza el mantenimiento programado, y se realiza los
siguientes trabajos. El equipo continua inoperativo por espera de llegada aceite hidráulico por
parte del cliente.
El turno noche se realiza se rellenó 200 GL de aceite hidráulico, se realiza purgado de líneas de
succión y drenaje de las bombas; luego de realizar pruebas operativas se verifica el nivel final
del aceite hidráulico, se entrega equipo a operaciones (un técnico se queda en la cabina para
monitorear el equipo).

Evidencia fotográfica:

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8
4.2 Análisis del evento – Factores Esenciales
4.2.1 Conceptos:
a).- Factor esencial (E): El factor esencial para continuar con la secuencia del incidente.
b).- Factor contribuyente (C): Factor que incrementa la probabilidad de continuar con la
secuencia del accidente.
c).- Factor de predisposición: Que predispuso la existencia de un factor esencial o contributario
en las circunstancias inmediatas del evento. Los factores de predisposición están relacionados
con el sistema, estándares, procedimientos y la cultura organizacional.
Nota: No todos los factores esenciales o contribuyentes están incluidos en esta sección. Solo los
factores que han sido considerados por el equipo como puntos potenciales de control están
incluidos.

Factores:
Personas:
El operador inspecciona su equipo hace su pre-uso diario, y procede a llenar su
C
IPERC, procede a cargar los camiones con la autorización del supervisor y/o despacho.
E El operador procede a realizar una inspección visual.
C El operador cuenta con autorización de Mina Justa para operar este equipo.
C No existían fallas en el equipo identificadas por el operador indicadas en su pre-uso.
E El operador realiza la tarea autorizada por el supervisor (O1).
El supervisor firma los documentos (pre-uso, IPERC continuo, orden de trabajo) para que el
C
operador de la pala realice su trabajo.
Equipos:
C El equipo no presenta ninguna falla mecánica.
E El componente que falla es de difícil acceso de inspección visual.
E Se evidencia visualmente un buen estado de las líneas hidráulicas.
Ambiente de trabajo:
C El área o zona de trabajo no presentaba condiciones piso de pala.
C Al realizar el trabajo la pala no presenta inestabilidad en sus sistemas.
E Las condiciones climatológicas favorece el desempeño de la pala.
Factores de predisposición:
La coordinación es permanente entre operadores/técnicos de mantenimiento y supervisores.
No se cuenta en campo con el estándar de inspección de palas.
No se cuenta con un programa de entrenamiento y actualización para los operadores y técnicos en
la pala HITACHI.
Se cuenta con plan de fatiga.
Se verifica las órdenes de trabajo antes de iniciar cualquier tarea.
El operador y el técnico tienen el derecho a DECIR NO, si el trabajo no es seguro.

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5. CONTROLES CRÍTICOS:
Para el presente evento:
Riesgo crítico: Contaminación al medio ambiente y daños a la propiedad estuvo presente durante el
suceso del evento.

Control crítico Comentarios

- Implementación de acoples rápidos en el
sistema de succión hidráulico.
- Implementación de un estándar de inspección
diaria.
- Operadores calificados y autorizados del
- La implementación de controles críticos
concesionario de la marca que conozcan
mejoran el desempeño.
cómo actuar frente a los tipos de eventos.
- Técnicos calificados y capacitados de acuerdo
a su especialidad para la ejecución de los
trabajos.
- Buenas prácticas de operación.
Capacidad del equipo:
- Verificar la tarea realizada en la pala para
- La pala está diseñado y cumple las
conocer si cumple con las necesidades.
especiaciones para la labor realizada durante
el evento.
- El operador cuenta con la autorización para
Estar apto para la tarea:
operar la pala.
- El personal asignado a la mantención y - El operador cuenta con el curso técnico
operación de la pala debe estas capacitado básico de funcionamiento de la pala.
con los estándares de ZAMine y MARCOBRE - El técnico de mantenimiento está
SAC. capacitado para realizar la tarea.

6. MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS:

Para que una recomendación sea efectiva esta debería reunir los siguientes criterios.

V Viable (no hay nuevos riesgos y se elimina el factor)

A Viabilidad económica (dentro de las limitaciones del capital)
A Aceptable (para los usuarios, propietarios finales)
Adecuado ( con el nivel de daño que se maneja, altos niveles de daño
C
requieren altos niveles de control)
S Sostenible (a través del tiempo para niveles de daño de medio a alto)

Las siguientes recomendaciones están previstas para prevenir eventos similares.

Recomendación # 1
Título: Implementar toma rápida de succión en las líneas de retorno hidráulico.

Descripción:

Se propone implementar tomas rápidas Winggins R15 en el fast filling del equipo para facilitar
la succión de aceite hidráulico. Según catalogo adjunto.

LARGO / MEDIO / CORTO Periodo

Jerarquía de
Efectividad Será implementado dentro de los próximos control
90 días.
V A A C S Ingeniería.

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 Recomendación # 2
Título: Implementación de un estándar de inspección diaria.

Descripción:

Se implementa la inspección diaria de los equipos en la operación con la finalidad de

encontrar condiciones antes que ocurra un suceso no deseado.

LARGO / MEDIO / CORTO Periodo

Jerarquía de
Efectividad Será implementado dentro de los próximos control
30 días.
V A A C S Administrativo

Recomendación # 3
Título: Operadores calificados y autorizados del concesionario de la marca HITACHI.

Descripción:

Implementar un programa de capacitación para operadores de pala electrohidráulica en

modelos, diseño y capacidad.

LARGO / MEDIO / CORTO Periodo Jerarquía de

Efectividad
control
Será implementado dentro de los próximos
V A A C S 90 días. Administrativo

Recomendación # 4
Título: Buenas prácticas de operación.

Descripción:

- Contar con la tabla de capacidad de alcance y carga.

- Contar con manual de operación de equipo.
Las empresas deberán realizar trabajos según su especialidad y alcance de trabajo.
LARGO / MEDIO / CORTO Periodo Jerarquía de
Efectividad
control
Será implementado dentro de los próximos
V A A C S 90 días. Administrativo

7. LECCIONES APRENDIDAS
Las lecciones aprendidas son el resultado de esta investigación.

# Área de énfasis Comentarios

No se deben operar equipos sin tener conocimiento previo de los
1 Operación de equipos
límites máximos de operación
Entrenamiento y Los operadores y técnicos de mantenimiento deben conocer los
2
capacitación límites y rangos de trabajo, posicionamiento del equipo, etc.
Los colaboradores recibirán indicaciones solo de su supervisor
3 Mantenimiento directo, y las coordinaciones entre MARCOBRE SAC y
contratistas deben realizarse a nivel de línea de supervisión.
Se realizara inspecciones programadas cada 12 horas para
4 Inspecciones
prevenir ocurrencias similares.

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8. APRENDIZAJES ADICIONALES:
Los aprendizajes adicionales son aquellos identificados durante la investigación, los cuales no son
factores esenciales o contributarios para este evento, pero podrían ser predeciblemente factores
esenciales o contributarios en otros eventos similares que no están dentro del alcance de este.

Aprendizaje adicional 1:
Si la documentación, las autorizaciones no está completo, falta de conocimientos o las ordenes no
están claras el personal debe hacer valer su derecho a decir NO.

Aprendizaje adicional 2:
Implementar las inspecciones del área de mantenimiento durante los relevos del operador de todos los
días de la semana, con el tiempo y los recursos asignados para la tarea.

Aprendizaje adicional 3:
Registrar las inspecciones como información confidencial para reportar Mina Justa.

9. PLAN DE ACCIÓN

Fecha de
Título de la Acción Asignado a Estatus
vencimiento

Implementar toma rápida de succión en las líneas de

Hugo Mucha Pendiente
retorno hidráulico.

José M.
Implementación de un estándar de inspección diaria. Pendiente
Orihuela

Operadores calificados y autorizados del Rubén

Pendiente
concesionario de la marca HITACHI. Ventura

Buenas prácticas de operación. Pendiente

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