ENTREGA DE DOTACION

MINA LA LAGUNA VERSION: 001

UNO FECHA: 13/10/2021
SG-SST
PÁGINA 1 DE 1

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE:
CEDULA: CARGO:
FECHA: INGRESO: dd mm aaa ENTREGA DOTACION: dd mm aaaa
PERSONA QUE
ENTREGA:
ARTICULO CANTIDAD FIRMA
OVEROL: Talla: Color:
CAMISETA : Talla:
PANTALON Talla:
BOTAS CON PUNTERA (CUERO) Talla:
BOTAS CON PUNTERA (CAUCHO:) Talla:
CASCO DE SEGURIDAD: Color: TIPO: I II
LAMPARA : SI NO Numero activo:
LENTE DE SEGURIDAD: CLARA OSCURA
MASCARILLA RESPIRATORIA: TIPO: Talla:
PROTECTOR AUDITIVO: Inserción Copa
FILTRO: REDONDO CUADRADO
GUANTES: Tipo:

Entiendo, recibo y acepto que el equipo que recibo es para mi protección, por tal como:
Trabajador de la empresa MINA LA LAGUNA UNO(Equipos de Protección Personal), según lo establecido
por el C.S.T, así mismo me comprometo al uso y mantenimiento de estos EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL. El no uso, perdida o daño de estos equipos por negligencia, será causal para la
aplicación de sanciones Por parte de la empresa así como su respectivo descuento.

RECIBIDO POR: ENTREGADO POR:

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C.C. C.C.

OBSERVACION: