CUESTIONARIO DE SALUD (Personal acreditado para las Zonas 2 y 3)

(Staff, Proveedores, Titulares de Derecho de TV)

Favor insertar las siguientes informaciones de acuerdo con lo solicitado:
1 - DATOS PERSONALES RESPUESTA
Nombres y Apellidos
Número de pasaporte/documento de identidad
Sexo (Masculino / Femenino)
Altura (en mts)
Peso (en kg)
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Nacionalidad
Profesión/ocupación
Empresa
Ciudad donde reside
País donde reside
Teléfono
Correo Electrónico

2 - ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Embarazo (SI / NO)
Diabetes (SI / NO)
Hipertensión arterial (SI / NO)
Enfermedades cardiovasculares (SI / NO)
Enfermedad pulmonar (SI / NO)
Asma (SI / NO)
Enfermedad renal (SI / NO)
Enfermedad hepática (SI / NO)
Enfermedad autoinmune (SI / NO)
Cáncer (SI / NO)
Alergias - Especificar en caso afirmativo
VIH/SIDA (SI / NO)
Cirugías previas - Especificar en caso afirmativo
Consumo de corticoides (SI / NO)
¿Fuma? En caso afirmativo especificar desde cuando y cantidad por día
Actividad deportiva (tipo, frecuencia y duración)
Inmunización (fecha de última dosis de vacuna antigripal)
Antecedente de neumonía en el último año (SI / NO)
¿Consume algún medicamento a diario? (SI / NO)
En caso de que consuma medicación, favor especificar cual/cuáles
3 - ANTECEDENTES FAMILIARES
Tipo de Vivienda donde reside (Ej: Departamento/Casa/Hotel)
Sobre la cantidad de ocupantes habituales de su vivienda, favor indicar
abajo:
Cantidad de personas del sexo MASCULINO, con edades:
(favor insertar un numero de 0 a 10)
Hasta 27 días
28 días – 11 meses
1 – 4 años
5 – 14 años
15 – 19 años
20 – 29 años
30 – 39 años
40 – 49 años
50 – 59 años
60 o más años
 Cantidad de personas del sexo FEMENINO, con edades:
(favor insertar un numero de 0 a 10)
Hasta 27 días
28 días – 11 meses
1 – 4 años
5 – 14 años
15 – 19 años
20 – 29 años
30 – 39 años
40 – 49 años
50 – 59 años
60 o más años
Comparte vivienda con personal de Blanco (SI / NO)

En caso afirmativo, favor especificar cantidades y lugar de trabajo

4 - CUESTIONARIO DE SALUD ESPECÍFICO DE COVID - 19

¿Tiene actualmente algunos de estos síntomas?
Fiebre (SI / NO)
Tos Seca (SI / NO)
Tos productiva (SI / NO)
Dificultad para respirar (SI / NO)
Dolor o presión en el pecho (SI / NO)
Dolor de garganta (SI / NO)
Dolor de cabeza (SI / NO)
Dolores musculares (SI / NO)
¿Percibe olores? (SI / NO)
Cansansio Anormal (SI / NO)
5 - ANTECEDENTES DE CONTACTO
¿Ha estado en contacto con algún afectado por COVID-19 en el mismo (SI / NO)
recinto, hablando, contacto físico.
¿Ha estado en contacto con alguna perosna en cuarentena? (SI / NO)
Países visitados en las ultimas 6 semanas - Especificar cuales

6 - VERACIDAD DE LAS INFORMACIONES - IMPORTANTE

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS QUE HE FACILITADO SON CORRECTOS Y
VERACES

Firma:_______________________________________ Aclaración________________________________