HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: Edad:

Cédula de Identidad: Sexo: F ( ) M Estado Civil:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Grado de Instrucción: Ocupación:
Religión: __ Dirección de Residencia:
Teléfono:
Persona o Institución que refiere el Paciente:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL (Descripción del Problema Actual: Inicio, Curso,

Síntomas):

EXAMEN MENTAL:

Conciencia de la Situación: Orientación:

Memoria: Atención:
Funciones Intelectuales: Pensamiento y Lenguaje:
Afectividad: Sensopercepción:
Psicomotricidad: Juicio de la Realidad:

ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES:

Psicopatológicos Personales - (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)

Psicopatológicos Familiares - (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos):

GENITOGRAMA:

Aspecto Laboral:

Aspecto Legal:

Área de Vivienda:
Tipo de Vivienda donde habita: Apartamento  Casa (X) Otro 
Especifique: ________________________

Servicios Básicos: Si (X) No 

Comparte Habitación: Si  No (X) Con quién:

____________________________________

Personas que habitan en la vivienda:

Adultos () Femenino ( ) Masculino

Adolescentes: ( ) ( ) Femenino () Masculino

Niños: () Femenino () Masculino

PERSONALIDAD PREMORBIDA:

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Tóxicos:
Sueño:

Alimentación:

Ejercicio:

Área Recreacional:

Metas a Corto Plazo:

BIOPATOGRAFÍA:

Descripción de los Integrantes de la familia:

Hechos y Experiencias Importantes durante la Infancia y Adolescencia:

Descripción de la Relaciones Interpersonales:

Pareja:

Amistades:

Laborales: