Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) | Exploraciones Digestivas Funcionales

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

    

Definición y tipos de reflujo

El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso retrógrado de
contenido del estómago hacía el esófago.
El RGE fisiológico lo presenta todas las personas y es
considerado como normal. Fundamentalmente consiste en
pequeños episodios de reflujo tras las comidas, tan escasos
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Hablamos de RGE patológico cuando se presenta de una

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forma anormal o más intensa, sobre todo en periodos alejados

de la comida o en la postura de tumbado, produciendo Reflujo gastroesofágico
generalmente síntomas o lesiones. (RGE) es el ascenso o paso
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la retrógrado de contenido del
presencia de reflujo sintomático, generalmente patológico estómago al esófago, siendo
(aunque a veces también fisiológico como ocurre en el sus principales síntomas la
esófago sensible) y que deteriora la calidad de vida de los pirosis (ardor) y la
pacientes, provocando en ocasiones lesiones o regurgitación (bocanadas
complicaciones. agrias hacia la boca o nariz
sin el esfuerzo del vómito)
El material refluido generalmente es ácido, aunque en
determinadas ocasiones puede ser  
también alcalino, apareciendo este último generalmente en  
pacientes con reflujo duodeno-gástrico de jugo pancreático y
biliar que posteriormente asciende al esófago, siendo esta
condición muy común en pacientes que han sido sometidos a
cirugía gástrica y/o biliar.
 
Frecuencia e importancia de la ERGE
 Se estima que afecta a un 15-20% de la población pero solo
será realmente molesto en el 10% del total, deteriorando
notablemente la calidad de vida.
También se cree que un 10% desarrollarán complicaciones
como el esófago de Barrett, existiendo en estos pacientes, La endoscopia es
sobre todo en no tratados y con determinados factores especialmente útil para
ambientales y genéticos, un riesgo de desarrollar evaluar la presencia de
adenocarcinoma muy superior al de la población normal. esofagitis o la presencia de
complicaciones (en este
Pero no obstante la ERGE no se puede considerar desde el
caso se aprecia una
punto de vista conceptual como una enfermedad grave, ya
estenosis distal incompleta
que normalmente cursará de forma leve o moderada y sin
por afectación inflamatoria y
complicaciones importantes. Una buena valoración clínica,
cicatricial de toda la
hábitos de vida saludable, el uso de medicación adecuada y
circunferencia esofágica)
en su caso la cirugía bien indicada, evitarán la aparición de
éstas.  
Además esta enfermedad no suele ser progresiva y la mayoría  
de los pacientes que nunca tuvieron esofagitis o estenosis
jamás la presentarán y los que la presentaron normalmente
responderán al tratamiento médico o quirúrgico.
El desarrollo de esófago de Barrett si pueden tener un curso

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diferentes con un incremento exponencial con la edad, siendo

interesante identificar éste en sus fases iniciales, sobre todo
cuando existen factores predisponentes como RGE de larga
evolución sin tratamiento adecuado, coexistencia de reflujo
biliar, obesidad, edad superior a los 50 años, sexo masculino y El esófago de Barrett es una
abuso de alcohol y tabaco. complicación de la ERGE
posiblemente defensiva y
  consiste en cambios en la
¿Cuales son sus causas y porqué se produce? (etiología mucosa esofágica expuesta
y etiopatogenia) crónicamente al ácido y bilis,
transformandose en gástrica
Las causas del reflujo patológico a veces no están bien
o intestinal (metaplasia)
reconocidas, aunque generalmente coinciden varios factores:
mal vaciamiento gástrico, insuficiencia del esfínter esofágico  
inferior (por falta de tono o relajaciones transitorias  
prolongadas), alteraciones de la motilidad esofágica (que
generan un mal aclaramiento esofágico) o alteraciones
estructurales como la hernia de hiato (ascenso de parte del
estómago hacia el tórax por el anillo hiatal del músculo
diafragma).
Sin embargo hablar de hernia de hiato no es lo mismo que
hablar de ERGE. Es verdad que los pacientes con hernia
hiatal con más frecuencia tienen RGE y sobre todo más grave
e intenso, pero otros muchos pacientes no tendrán un reflujo
Imagen de laringoscopia en
asociado. El motivo de esta discordancia no está bien
la que se aprecia una
aclarado pero los estudios de pHmetría (que después
intensa inflamación en la
veremos) ponen muchas veces de manifiesto estos hallazgos
zona posterior laríngea, justo
disonantes.
por encima de la entrada al
La ERGE es más frecuente por tanto en aquellas situaciones esófago (boca de Killian).
que se alteran algunos de los mecanismos antes descritos Este tipo de lesiones con
como son el embarazo, la obesidad, las comidas con alto frecuencia van asociadas a
contenido de grasas o ingesta de picantes, café y chocolate. RGE, mejorando con el uso
También el alcohol y tabaco favorecen el RGE, dañando de IBPs a doble dosis
también la mucosa esofágica por un mecanismo directo. durante un periodo de unos
Determinadas enfermedades como la esclerodermia o la 2 a 3 meses.
ingesta de algunos fármacos (como nitritos, bloqueantes del
 
Calcio y determinadas hormonas) favorecen también la
ERGE.  
 
Manifestaciones clínicas
Los síntomas típicos son la pirosis (o ardor retroesternal) y
la regurgitación (o subida de material ácido hacia la
garganta, boca o fosas nasales sin náuseas ni arcadas,
generalmente tras agacharse o tumbarse).
Manometría esofágica de
Hablamos de síntomas atípicos o extraesofágicos cuando
paciente con hernia hiatal: la
estos podrían estar o no producidos por RGE como son: dolor

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ZAP (zona de alta presión

torácico, tos nocturna, asma bronquial, laringitis, globo
que incluye anillo hiatal y
faríngeo o hipo.
esfínter esofágico inferior) es
El mal aliento, ardor de garganta, el síndrome de boca de predominio intratorácico y
ardiente y la caries dental nunca son síntomas asociados a adopta la típica imagen en
RGE. doble pico presivo o meseta
Hablamos de síntomas de alarma cuando estos nos podrían amplia (click para ver mejor)
indicar complicaciones, siendo generalmente el dolor torácico  
espontáneo o con la ingesta (odinofagia), la sensación de
anudamiento o del falta de paso de los alimentos (disfagia), la
perdida de peso y la anemia.
 
Complicaciones
Las complicaciones de la enfermedad son
la hemorragia o anemia ferropénica secundaria a
inflamación o úlceras en el esófago (esofagitis erosiva), siendo
en ocasiones la hernia hiatal de gran tamaño también una de
las causas más frecuente de ésta. La pHmetría de 24 horas es
la técnica más sensible y
La estenosis esofágica (estrechez cicatricial) es otra
específica en la valoración
complicación grave que suele requerir en ocasiones
del RGE. Consiste en la
tratamiento dilatador, sobre todo en aquellos pacientes con
introducción de un pequeño
disfagia o episodios de atragantamiento.
catéter en esófago a través
El esófago de Barrett es otra de las complicaciones de la de la nariz, conectándolo a
enfermedad y aparece hasta en un 10% de los pacientes (1% un holter (un aparato portátil
de la población). Consiste en una transformación celular de la de grabación). Es una
mucosa esofágica que adopta cambios hacía otra gástrica o técnica poco molesta y se
intestinal (metaplasia). realiza de forma ambulatoria
El mecanismo por el que se produce no es bien conocido, (sin ingreso)
pero parece que es más frecuente en pacientes con reflujo  
ácido más grave, aquellos que tienen reflujo alcalino, obesos,
 
fumadores y pacientes que habitualmente ingieren alcohol.
También es más frecuentes en pacientes de más de 50 años,
en la raza blanca y en hombres.
Estos cambios en la mucosa se cree que se producen por un
mecanismo defensivo, no obstante la persistencia de la
inflamación, sobre todo en pacientes no tratados y con
metaplasia intestinal (“verdadero Barrett”), puede conllevar
Imagen de pHmetría
alteraciones en el mecanismo de crecimiento celular dando
esofágica de un paciente con
lugar a la displasia que cuando es severa puede evolucionar a
ERGE en la que se aprecia
un adenocarcinoma esofágico. No obstante aunque ésta sería
un importante RGE ácido
una complicación grave, afortunadamente es infrecuente,
patológico tanto en decúbito
apareciendo en menos del 1% de los pacientes a lo largo de
como bipedestación
su vida, siendo los que mayor riesgo tienen aquellos con
displasia grave en los que aparecerá un tumor maligno en  
unos 4 casos por cada 100 pacientes y año.  
 
Diagnóstico

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El diagnóstico inicial es clínico y con éste ya se puede

iniciar el tratamiento.
La endoscopia digestiva alta no es siempre necesaria ya
que es poco sensible en el diagnóstico de la ERGE y hasta en Durante la pHmetría también
un 70% de los pacientes ésta será normal. Su principal se analizan los síntomas,
objetivo por tanto es descartar la presencia o no hernia hiatal, ayudándonos a valorar si
esofagitis péptica o complicaciones como la estenosis péptica realmente estos se
o el esófago de Barrett, por lo que solo estará indicada en correlacionan o no con RGE
ERGE de muy larga evolución, falta de respuesta a la ácido; siendo muy útil
medicación, síntomas atípicos, síntomas de alarma o en cuando el paciente no
aquellos pacientes en los que se está valorando la posibilidad responde a la medicación o
de cirugía. se quieren valorar síntomas
Los estudios funcionales (manometría esofágica y pHmetría extradigestivos como
de 24 horas) han supuesto un gran avance en el estudio de episodios de dolor torácico,
esta enfermedad, sobre todo en pacientes con síntomas asma o tos nocturna.
atípicos o aquellos en los que se quiere valorar la cirugía.  
La pHmetría de 24 horas es sin duda la técnica gold estándar  
en el estudio de la ERGE ya que es mucho más sensible y
específica que la endoscopia, además la simplicidad del
aparataje y sondas que se usan en la actualidad, la han
convertido en una técnica rutinaria de la que no se debe de
privar a los pacientes que la necesitan, siendo sus principales
indicaciones: la no respuesta a medicación, presencia de
síntomas atípicos o extraesofágicos, valorar la respuesta a la El tratamiento quirúrgico o
medicación (sobre todo si hay complicaciones como el cirugía antirreflujo, consiste
esófago de Barrett), confirmar el diagnóstico de ERGE antes en la realización de
de la cirugía o valorar la barrera antirreflujo en pacientes una funduplicatura de 360º,
operados por ERGE o sometidos a dilatación por acalasia. siendo la más utilizada la
de floppy Nissen. Ésta
La manometría esofágica complementa a la pHmetría y es
consiste en envolver los
necesaria siempre su realización previa a ésta. Mediante esta
últimos 2-3 cms del esófago
técnica se puede conocer el tono (presión basal) del esfínter
con el fundus gástrico a
esofágico inferior (EEI), si existe o no hernia hiatal o si existen
modo de “corbata”
alteraciones de la motilidad esofágica, siendo esto último muy
importante antes y después de la cirugía antiRGE. Además la  
manometría nos permitirá conocer la distancia exacta a la que  
está el EII y por tanto se considera como una técnica
imprescindible para una correcta colocación de la sonda de
pHmetría.
La impedanciometría esofágica puede complementar en
algunas ocasiones a la pHmetría, sobre todo si se sospecha la
presencia de reflujo no ácido o los pacientes estudiados son
niños.
La radiología con papilla de Bario ha dejado de ser una
técnica esencial en estudio de estas enfermedades pero
puede ser útil para ver morfológicamente una hernia hiatal
(sobre todo cuando esta es grande o se sospecha que
complicada) o para la valoración postquirúrgica

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(complementando, pero no sustituyendo, a las otras técnicas

ya descritas).
 
Tratamiento
 Aunque está bastante estandarizado el tratamiento en la
ERGE, este debe de ser individualizado atendiendo a la Tratamiento endoscópico de
intensidad y frecuencia de los síntomas, su relación o no con una estenosis péptica
el ácido, la presencia o no de regurgitación frecuente, la esofágica.  Se suelen usar
existencia de síntomas extradigestivos como la laringitis o normalmente balones de
dolor torácico, la presencia o no de lesiones como esofagitis, diámetro progresivo, sus
esófago de Barrett u otras complicaciones como la estenosis resultados suelen ser muy
esofágica, y la existencia de determinadas enfermedades que buenos y el riesgo de
comprometen la barrera antirreflujo como son la acalasia complicaciones es mínimo
dilatada u operada y la esclerodermia.
 
Las medidas higiénico-dietéticas antirreflujo son
especialmente útiles cuando predomina la regurgitación o se
padecen síntomas respiratorios o laríngeos, y consiste en
reducir el consumo de alcohol y tabaco, evitar comidas
grasas, no acostarse hasta que no pasen una 3 horas de la
ingesta, elevar la cabecera de la cama, etc.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el tratamiento
farmacológico de la ERGE siendo los IBPs (inhibidores de
la bomba de protones) los medicamentos que ha cambiado
de forma definitiva el curso de la enfermedad, corrigiendo los
síntomas en la mayoría de los pacientes y evitando la
aparición de complicaciones. Actualmente en el mercado
existen varias formulaciones siendo
bioequivalentes: Omeprazol 20 mgr, Lansoprazol 30 mgr,
Pantoprazol 40 mgr, Rabeprazol 20 mgr y Esomeprazol 40
mgr. Las diferencias entre ellos no son grandes, aunque los
fármacos más modernos han mejorado sensiblemente su
absorción y por tanto la rapidez de acción y potencia, pero en
si se puede considerar que todos son casi iguales de eficaces
a las dosis antes descritas.
Los antiH2 como Ranitidina y Famotidina, son
medicamentos también antisecretores pero de muy baja
potencia, por lo que solo se suelen usar en casos muy

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puntuales. Así podrían se de utilidad en la ERGE poco

sintomática o cuando no se pueden usar los IBPs (presencia
de efectos secundarios o antes de la pHmetría). Hace varios
años se preconizó que algunos pacientes en tratamiento con
IBPs presentan “fenómenos de escape ácido nocturno”
mediados por los Histamina y que los AntiH2 usados con la
cena podría mejorar sensiblemente la ERGE de estos
pacientes.
Los procinéticos como Domperidona, Cinitaprida y Levosulpirida,
por si mismos no son tratamiento de primera línea en la ERGE
pero pueden ser especialmente útiles cuando se combinan
con los IBPs. Así en los pacientes que sufren un mal
vaciamiento gástrico y sobre todo aquellos que tienen
regurgitaciones con el decúbito pueden mejorar notablemente
los síntomas si se toman antes del almuerzo y cena. También
son de utilidad en los pacientes con RGE biliar o alcalino.
Los antiácidos y alcalinos como Magraldato o Almagato pueden
ser útiles en los pacientes con pirosis puntual pero no en los
que tiene una ERGE establecida ya que se necesitarían muy
altas dosis para su control.
El Sucralfato es un medicamento protector de la mucosa que
puede ser especialmente útil en la ERGE biliar o por contenido
alcalino, ya que es un quelante de las sales biliares, pero no
se suele considerar cuando el RGE es ácido.
El tratamiento quirúrgico o cirugía antirreflujo, consiste en
realiar una funduplicatura, siendo la más utilizada la
de floppy Nissen. Ésta consiste en envolver los últimos 2-3
cms del esófago con el fundus gástrico a modo de “corbata”
en sus 360º. Además el cirujano reducirá antes la hernia hiatal
(en caso de existir ésta) y cerrará los pilares diafragmáticos
para que por el hiato solo pase el esófago de forma ajustada.
El abordaje es laparoscópico (sin tener que realizar grandes
incisiones, con pequeños tubos y cámaras que se meten
dentro del abdomen) lo que mejora notablemente la estancia
hospitalaria y el riesgo de complicaciones.
La cirugía es hoy en día una clara alternativa al tratamiento
médico siempre y cuando el paciente sea un claro candidato
por su enfermedad y no existan contraindicaciones
importantes. Así estará especialmente indicada cuando
fracasa el tratamiento farmacológico (sobre todo cuando
existe regurgitación) y en determinados pacientes con
complicaciones como la estenosis péptica o esófago de
Barrett. Igualmente se debe de considerar en pacientes
jóvenes que requieran de forma continua tratamiento con IBPs
para controlar sus síntomas y cuando éstos no se pueden
tomar por la presencia de importantes efectos secundarios.
La cirugía siempre de ir precedida de una manometría y
pHmetría de 24 horas con la cual se seleccionará a los
pacientes, siendo contraindicaciones para su realización la

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presencia de trastornos motores graves como la acalasia o

esclerodermia, o cuando existen síntomas que remedan el
reflujo y no son ocasionados por éste, como ocurre en la
pirosis funcional relacionada o no con el ácido (esófago
sensible y dispepsia tipo reflujo-like).
El tratamiento endoscópico hoy en día queda reservado
para la realización de dilataciones esofágicas en el caso de
estenosis o para ablación por
mucosectomía o radiofrecuencia del esófago de Barrett con
displasia.
Existen varias técnicas antirreflujo por vía
endoscópica que han sido ensayadas y que no describiremos
ya que con ellas se han obtenido peores resultados que con la
cirugía, por lo que hoy en día se pueden considerar solo en el
campo experimental.

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