Formato para Historia Clínica

Basado en la NOM 004-SSA3-2012

INTERROGATORIO: DIRECTO FECHA:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:
Edad: Sexo:
Ocupación: Edo. Civil: Religión:
Ciudad: Estado: País:
Escolaridad: Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Residencia:
Teléfono:
Grupo Sanguíneo y Rh:
Alergias:

II. FIABILIDAD:

III. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

VI. MOTIVO DE PROCEDIMIENTO:

VII. PADECIMIENTO ACTUAL:

VIII. TRATAMIENTO:

APLICANTE NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE