SST-FO-0

CONSENTIMIENTO Y ENCUESTA PARA LA PRUEBA DE

ALCOHOL Y DROGAS Versión: 00
7/27/2021

Yo _____________________________________, identificado con cedula de ciudadanía número

____________________ acepto y autorizo irrevocablemente la práctica de pruebas con cualquier tipo de
dispositivo para medir el grado de alcohol en mi cuerpo y/o el uso de sustancias psicoactivas, sin que esto pueda
interpretarse como una situación invasiva de mis derechos fundamentales, ya que la prueba tiene fines adecuados
y razonables, como lo es la seguridad de todos los trabajadores y la prevención de la accidentalidad.

HORA: _______ DIA___MES____AÑO___

INFORMACION DE LA PRUEBA

Tipo de prueba:

Alcohol Droga

MOTIVO DE LA PRUEBA:
Sospecha Otros: _____________

Al Azar ¿Hace menos de una hora utilizó listerine o enjuagues bucales? Si___ No___

Si la respuesta es afimativa indique cual enjuague utilizó____________________________

RESPECTO AL EQUIPO DE ALCOLTEST

Marca : Modelo :

CERTIFICADO DEL RESULTADO

Certifico haber revisado los resultados de la prueba de alcotest y el resultado es: _______________

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Firma del trabajdor Firma Responsable de la Prueba

Nota: En caso de ser positivo el resultado, se repite nuevamente la prueba despues de 10 minutos . Si
nuevamente es positivo debera presentarse a confirmatoria de sangre.Unicamente aplica para prueba de alcohol

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