REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS JURÍDICAS Y POLÍTICAS
ESCUELA DE DERECHO
COORDINACIÓN DE PASANTÍAS
SAN JOAQUÍN DE TURMERO

IDENTIFICACIÓN DEL PASANTE

I. Datos Personales

APELLIDOS:
NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONO:
CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO:
CORREO ELECTRÓNICO:

II. Datos Académicos

ESCUELA:
SEMESTRE QUE CURSA:
LAPSO DE SOLICITUD:

III. Datos de las Pasantías

INSTITUCIÓN: ____________________________________________________________________
GERENCIA/DEPARTAMENTO/UNIDAD: __________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________
TELÉFONOS/FAX: _______________________________________________________________
FECHA DE INICIO: ____________________ FECHA DE CULMINACION: ______________
TUTOR INDUSTRIAL: ____________________________________________________________
TELÉFONO DEL TUTOR: _________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________
SE HACE CONTAR QUE LOS DATOS PRESENTADOS SON CIERTOS EN SU TOTALIDAD EN CASO DE QUE EXISTA
ALGUNA MODIFICACIÓN EN LOS MISMOS, DEBE SER NOTIFICADO INMEDIATAMENTE A LA COORDINACIÓN DE
PASANTÍAS.

__________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

“Una Universidad Para La Creatividad”

Av. Intercomunal Santiago Mariño c/c Av. Universidad, Sector La Providencia, San Joaquín de Turmero, Estado Aragua Venezuela.
Teléfono Master (0243) 265.00.11 - 265.00.52 – 265.00.57 Fax: 265.00.62
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