REGISTRO 120 SOLICITUD DE TRANSFERENCIA INTERBANCARIA PAGO A PROVEEDORES

DATOS DEL BENEFICIARIO

Fecha: 9/17/2021

Nombres y Apellidos: JULIO DEMETRIO MEDINA TAMAYO

Nombres Comercial: VIPER

RUC o C.I. ´1800482505001

Nombre Banco a Tranferir: PICHINCHA

No. Cuenta: 2205545410 Tipo Cuenta: AHORROS

Motivo: SERVICIOS PRESTADOS PARA TRASLADO VIA TERRESTRE QUITO AMBATO

CONDICIONES PARA EL ENVIO

1.- Declaro que toda la informacion arriba detallada es verdadera.
2.- La Cooperativa no asume reponsabilidad en caso de proporcionar información incorrecta,
en caso de rebotar la tranferencia.

DECLARACION DE ORIGEN Y LICITUD DE FONDOS

El Origen y Destino de los fondos entregados a COAC Ambato LTDA. son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilícita o
relacionada con la producción, consumo, comercialización de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Invade de Activos y del
Financiamiento de Delitos, incluido el terrorismo, a cualquier otra actividad Financiera en la Ley. AUTORIZO EXPRESAMENTE A COAC AMBATO LTDA.
A REALIZAR EL ANALISIS QUE CONSIDERE PERTINENTE EN INFORMAR A LAS AUTORIDADES COMPETENTES EN CASO DE 1NVESTIGACION Y/0
DETERMINACION DE TRANSACCIONES INUSUALES 0 INJUSTIFICADAS .
Solicitado por: Procesado por: Autorizado Por:

Julio Medina
Nombres: Nombre: Nombre:
C.I: 1800482505 Cargo: Cargo:
Fecha: 17/09/2021 Fecha: Fecha:

CODIGO: FI-R-120/ REVISION: 00/ FECHA: 23/04/2020