Evaluación Fisioterapeuta

Datos del Fisioterapeuta

Apellidos: ___________________ Nombre: _________________ Cedula: _____________
Sección: _____________ Semestre: ______ Docente responsable: ____________________

Datos Personales paciente:

Apellidos: _____________________ Nombre: _______________________ Cedula: ____________
Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: _____ Estrado civil: ___________________
Ocupación: ________________________ Hobbies: ________________ Teléfonos: ____________

Diagnostico Medico:

Frecuencia respiratoria: ______ OBSERVACIONES:____________________________

Frecuencia Cardiaca: _____
Temperatura corporal: _____
Presión arterial: _______
Hora: _____
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Antecedentes familiares: ____________________________________________________________

Antecedentes personales: ___________________________________________________________
Antecedentes farmacológicos: _______________________________________________________
Comportamiento social: ____________________________________________________________

Cuestiones Especiales:
Salud general: _____________________________________________________________
Fluctuaciones de peso: ______________________________________________________
Tratamiento farmacológico: __________________________________________________
Análisis de estudios paraclínicos:
Tipo de estudio: ____________________________________________________________
Se evidencia: ______________________________________________________________
Conclusiones:______________________________________________________________
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Exploración Subjetiva:
Aparición del dolor: _____________________________________________________
Localización de los síntomas: ______________________________________________
Zonas relacionadas: ______________________________________________________
Características del dolor:
Superficial Profundo
Constante Intermitente
Localizado Irradiado
Agudo Crónico
Grave Irritable

Calidad del dolor:

Palpitante Punzante Urente Sordo
Lacerante Penetrante Nauseoso Irradiante

Intensidad del dolor:

Factores que modifican el dolor:

Factores Agravantes Factores Mitigantes
Comportamiento de los síntomas a lo largo del día:
Matutinos Vespertinos

Nocturnos Otros

Anamnesis:_____________________________________________________
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Hipótesis: ______________________________________________________
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