PERMISO TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

OBRA: “MEJORAMIENTO E INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA DEL SISTEMA DE RIEGO LA MANZANA DEL DISTRITO DE NIEPOS, PROVINCIA DE
SAN MIGUEL, REGION CAJAMARCA”

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO: VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA:

HORA (DESDE): HASTA:
EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO:
SITIO ESPECÍFICO DEL TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

El Sr. en su calidad de autoriza la ejecución del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: identificado con DNI N°:

B. PELIGROS EN EL TRABAJO: C. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:

DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos del 19,5%) a) Casco de Seguridad
EXCESO DE OXÍGENO (más del 23,5%) b) Guantes de __________
GASES O VAPORES INFLAMABLES (más del 10% de flamabilidad) c) Botas de Seguridad
PARTICULAS DE POLVO INFLAMABLES d) Gafas de Seguridad
PELIGROS MECÁNICOS e) Protector auditivo
GASES O VAPORES TÓXICOS (nivel mayor al límite permisible) f) Overol
CHOQUE ELÉCTRICO g) Mascarilla con filtro
MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL h) Arnés y Línea de vida
ATRAPAMIENTO SE REQUIEREN EQUIPOS DE COMUNICACIÓN El equipo de comunicación se encuentra
CAIDAS A NIVEL Y/O DESNIVEL funcionado:
OTROS: Buen estado y buena señal: SI____ NO ___
D. PREPARACIÓN PARA LA ENTRADA:
EXISTEN RIESGOS DE INCENDIOS E. MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LABOR:
NOTIFICÓ A LOS DEMÁS DPTOS. DE LA SUSPENSIÓN DE ENERGIA a)
SE COLOCARON LOS AVISOS b)
SE PURGÓ, LIMPIÓ EL ESPACIO, VENTILÓ c)
SE COLOCARON BRIDAS d)
SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJOS ADICIONALES e)
SE REALIZÓ LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS A LOS TRABAJADORES
F. PRUEBA DE GASES
Sustancia Condiciones aceptables Hora/Res Hora/Resultado Hora/Resultado Hora/Resultado
ultado
Oxígeno Mayor 19,5%
minimo
Oxígeno Menor 23,5%
maximo
Inflamabilidad Menor10% LEL
H2S Menor 10 ppm
CL2 Menor 0,5 ppm
CO Menor 35 ppm
SO2 Menor 2 ppm
Calor *F / * C
Otro
PRUEBA DE GASES REALIZADA POR:

NOMBRE: FIRMA:
OBSERVACIONES:

RESPONSABLES DE LOS TRABAJORES Y LABOR:

TRABAJADOR QUE EJECUTA LA ACTIVIDAD:

AUTORIZADO POR:

PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACIÓN: APROBADOEL TRABAJO A SATISFACCION: SI______ NO ________
ENTREGA (NOMBRE Y FIRMA): RECIBE (NOMBRE Y FIRMA):_______________________________________
CONFINADOS

RITO DE NIEPOS, PROVINCIA DE

pacio confinado arriba

ECCIÓN PERSONAL:

cación se encuentra

a señal: SI____ NO ___

________________