REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIECIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA

PLANLLA DE INSCRIPCIÓN
PROYECTO / PROGRAMA

FOTO
APELLIDOS: _____________________________________________

NOMBRES: ______________________________________________

C.I.: _______________________________ TLF. DE HAB.: ________________________

CELULAR: __________________________ E-MAIL: ____________________________

CARRERA: ______________________________________________________________

TRIMESTRE/SEMESTRE: __________________________ TURNO: ________________

DOCENTE/TUTOR SERVICIO COMUNITARIO: _________________________________

TÍTULO DEL PROYECTO/PROGRAMA: _______________________________________

________________________________________________________________________

COMUNIDAD O INSTITUCIÓN: ______________________________________________

DIRECCIÓN: _____________________________________________________________

ASESOR INSTITUCIONAL: ________________________________________________

TLF:____________________________ E-MAIL:_________________________________

FECHA DE INICIO DEL SERVICIO COMUNITARIO: _____________________________

FECHA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO: ______________________

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Prof. Esp. Roxanna Rangel
Coordinadora de Servicio Comunitario
Escuela de Psicología