FECHA: 15/10/2021 COD: COFD-FOR-SIHOA-032

CONTRATO:3H-073-002-D-12-S-5003 REV: 0
INVESTIGACIÓN, REPORTE Y DIVULGACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
INFORME DEL ACCIDENTE
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INFORMACIÓN PERSONAL 1. Nombre del Trabajador (Apellidos y Nombres):
2. C.I 3. Edad 4. Sexo 1. Masculino  5. Cargo
2. Femenino  Empleado  Contratista  Visitante  Otros 
6. Departamento / Área 7. Turno (H. de Inicio y H. de Terminación):
8. Hora Accidente (24:00) 9. Fecha Accidente(dd/mm/aa): 10. Fecha de comunicación del Accidente(dd/mm/aa): 11. Fecha de inicio de tiempo
perdido(dd/mm/aa):

12. Naturaleza de la lesión 13. Parte del cuerpo 14. Total días 15.Fecha comienzo actividad con 16. Total días con 17. Fecha retorno actividad normal dd/mm/aa):
lesionada perdidos restricción( dd/ mm/ aa): restricción

18. Nombre del Médico: 19. Nombre y dirección de la centro asistencial, donde fue atendido:

20. Tipo de Peligro

 Químico Equipo móvil  Eléctrico  Trabajo en altura Trabajo en caliente  Asfixia  Quemaduras
 Físico  Herramientas y equipos  Accidente Vehicular  Intoxicación  Otro:_________________________________
 Incendio / explosión
21. Lugar exacto del evento 22. Fuera de las instalaciones:
DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
 Si  No
23. Antigüedad en el Cargo (años,meses,días) 24. Agente de la lesión

26. Como ocurrió el accidente:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
27. Tipo de accidente (Asígnele uno)
 Golpeado por ____________________  Atrapado entre _________________  Caída nivel diferente  Exposición a:_________________________
 Golpeado contra ___________________  Contacto con_______________ Atrapado por ____________ ________  Caída mismo nivel  Esfuerzo excesivo

28. Actos Inseguros. 29. Condiciones Inseguras. 30. Causas Básicas.


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¿Qué acciones causaron o contribuyeron con el accidente?,
marque con una X.
___Operar sin el entrenamiento / autorización.
___Desconocimiento de los riesgos de la tarea
___Influencia de las emociones
___Influencia de la fatiga
___Posición / Postura inadecuada
___Distraído en el trabajo
___Operó a velocidad insegura
___Aprobación del gerente / supervisor
___Exposición a Equipos defectuosos
___Uso de equipos incorrectamente
___Utilizar equipo / herramienta impropio.
___Sin Equipo de Protección Personal.
___Uso inadecuado de los Equipos de Protección Personal.
___Equipo fuera del estado de energía cero
___Incumplimiento en el Procedimiento de Trabajo
___Desconocimiento del método seguro
___Influencia de Drogas y/o Alcohol.
___Intentar ganar o economizar tiempo
Otro: acción insegura:______________________________________
_______________________NO UTILIZO EL SINTURON DE
SEGURIDAD_____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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________________________________________________________
________________________________________________________
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____________________________________________
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31. Plan de Acciones Correctivas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Qué condiciones de herramientas, equipos o situaciones de Factor Personal:_________________________________________
trabajo causaron o contribuyeron para que ocurriera el _______________________________________________________
Accidente?, marque con una X. _______________________________________________________
___Dispositivo de seguridad inadecuado _______________________________________________________
___Poco espacio / obstrucción _______________________________________________________
___Vestimenta peligrosa _______________________________________________________
___Disposición / Almacenamiento Inadecuado. _______________________________________________________
___Sistema de alerta inadecuado. _______________________________________________________
___Equipo / herramienta con defecto. _______________________________________________________
___Riesgo de incendio o explosión. _______________________________________________________
___Condiciones atmosféricas desfavorables.
Factor del Trabajo:_______________________________________
___Riesgo de movimiento inesperado
_______________________________________________________
___Iluminación Inadecuada.
_______________________________________________________
___Falta de Orden y Limpieza.
_______________________________________________________
___Errores en el diseño.
_______________________________________________________
___Equipos de Protección Personal Inadecuados.
_______________________________________________________
___Equipos de Protección Personal defectuosos y/o deteriorados.
_______________________________________________________
Otra:___________________________________________________
_______________________________________________________
_____________NINGUNA__________________________________
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Factor de Gerencia:______________________________________
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________
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_____
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32. Nombre y Apellido (Jefe Inmediato) 33. C.I 34. Investigadores (Apellido y nombre):

35. Revisado por Gerente General:

36. Departamento SIHOA: Fecha / / 37. Nombre y firma del Trabajador Lesionado:

38. Testigos: (Nombre, Identificación, cargo / función)

39.Testimonios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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