LECCIONES DE PSICOLOGIA ANORMAL Y PATOLOGICA Alfonso Mazzarelli a ZALecciones de psicologia anormal y paroldgica © Alfonso Mazzarelli Z. © 2006 by Universidad Diego Portales Registro de Propiedad Intelectual N° 154428 ISBN N° 956-7397-81-3, F Edicién Universidad Diego Portales Vicerrectoria Académica / Direccién de Extensién y Publicaciones Teléfono (56 2) 676 2000 / Fax (56 2) 676 2141 Av, Manuel Rodriguez Sur N° 415 Santiago, Chile Pagina web: www.udp.cl (publicaciones) Coordinacién de edicién: Matias Rivas U, Disco y produecién grfica: Matianne Kunsemiiller / Trinidad Justiniano Impresidn: Imprenta Salesianos S.A. Ninguna parte de esta publicacién mediante algin sistema -el 0 de recuperaci Puede ser reproducida o transmitida, lectrénico, mecsnico, fotocopiado, © almacenamiento de informacién- autorizacién de la Universidad Diego Portales, grabacién , sin la expresaI1| LOS DESORDENES MENTALES CONCEPTUALIZACION Y CLASIFICACION “El hombre no es un ser enteramente preformado (nativismo) ni enteramente formado por el medio (empirismo), sino que se estructura en funcion de su constitucion bioldgica y de las vivencias originadas en su experiencia”.' Revision de los criterios de sistematizacién de los desérdenes mentales Las alteraciones mentales han sido motivo de preocupacién para el hombre en todas las épocas. Estas, por sus ins6litas caracteristicas, no sélo le produjeron temor, sino que lo indujeron a buscar algin tipo de explicacién y medios para combatirlas. Naturalmente, los trastornos mentales que primero concitaron la atencion fueron aquellos que presentaban manifestaciones muy alejadas de la experiencia comun: los estados de tristeza profunda, inexplicable y prolongada; los delirios y las impresionantes carac- teristicas de la histeria y de la epilepsia (mal sagrado). Tal vez sea éste uno de los motivos que permita comprender por qué el es- tudio de lo que actualmente se conoce como “psicosis” se haya de- sarrollado con anterioridad al de las llamadas “neurosis”, las que por largo tiempo fueron consideradas como simples malos habitos o mera desidia. Ey, Henri y otros: Tratado de psiquiatria, Ed. Masson. 43La primera explicacién que se postulé para la “vesania o locura” fue la de la posesién del alma y del cuerpo por divinidades, ya sea en sus aspectos positivos 0 negativos 0 por demonios, lo que determiné que las personas que presentaban alteraciones de este tipo fueran segregadas de la comunidad y tratadas como de- lincuentes 0 como “elegidos”. Recién a finales del siglo xvrmt, Pinel (1772-1826) “rompié las cadenas de los alienados”, iniciando el periodo verdaderamente cientifico en el estudio de las alteraciones psiquicas. Basndose en acuciosas observaciones llego a delimitar cuatro especies de psico- sis: “mania con delirio”, “mania sin delirio”, “melancolia” y “de- mencia abolicién del pensamiento”. El criterio nosol6gico utilizado por él y luego perfeccionado por su discipulo Esquirol (1772-1840) fue estrictamente sinto- mitico 0, mas bien, sindromadtico. Si bien esta concepcién tuvo el mérito innegable de delimitar sindromes, al no ponderar adecua- damente los sintomas produjo una proliferacién de “complejos sintométicos”, ya que una misma entidad nosoldgica fue conside- rada distinta segtin estuviera presente 0 no un sintoma que podia ser itrelevante, Por otra parte, generé errores y confusi6n con respecto a la determinacion de la terapéutica apropiada, al no considerar que un mismo sindrome podia ser generado por causas diversas. Alrededor de 1850, y como un intento de corregir los defectos de las agrupaciones sindromaticas, se propicié el criterio etioldgico 0 causal, el que presenta dos grandes vertientes: la organica 0 ani tomo-neurologica, cuyos mas destacados representantes fueron Morel y Wernicke, y la psicogenética, representada principalmente por Janet y Freud y sus seguidores. La primera de las corrientes mencionadas trat6 de atribuir a cada alteracién mental una causa organica precisa y bien delimitada, teniendo como modelo inspirador a la parélisis general. Si bien este enfoque tuvo el mérito de sefialar la relacién de algunas alteraciones psiquicas con alteraciones organicas, pronto se vio que en muchos trastornos no se podia detectar la causa (etiologia) “4precisa, con los conocimientos que se tenfan en ese momento. Por otra parte, se establecieron nexos causales de un modo precipitado y poco reflexivo, olvidando, tal como sefiala Jaspers, que a pesar de la innegable u que considerar que ambas series de investigaciones no se juntan nunca de manera que se pueda hablar (con seguridad) de una subordinacién de determinados procesos psiquicos a determinados procesos corpo- ad intima de lo psiquico y lo corporal, hay rales... es como cuando se explora un continente desconocido desde dos partes, pero los exploradores no se encuentran, porque queda siempre entre ellos un vasto territorio impenetrable. De las cadenas causales entre lo psiquico y lo fisico conocemos tinicamente los esla- bones terminales (1955, 45) La generalizacién absoluta del punto de vista anatomo-neurol6gico esta representada por Kleist y sus discipulos quienes, al empefiarse ensubordinar toda alteracién psiquica a una determinada alteracion cerebral, crearon una verdadera “mitologia del cerebro”. Dentro del enfoque o corriente psicogenética, el psicoanilisis, creado por Freud, es la teorfa que ha alcanzado mayor difusion. La observacién original de donde partieron sus investigaciones esta expuesta en una monografia escrita en colaboracién con Breuer (1895), en la que se describe el tratamiento de una paciente histérica por medio de la hipnosis. Las reflexiones de Freud sobre esa observacién lo condujeron a su concepcién del inconsciente dinamico, al concepto de represion y a la idea de que la emocién adherida a recuerdos reprimidos podia afectar la respuesta de los individuos a hechos presentes. Sin embargo, pronto llegé a postular una “teoria pampsiquica de la etiologia” y a descuidar los factores constitucionales y orgdnicos. Ademas, si bien al comien- zo Freud buscé apoyo en los hechos de la experiencia clinica, en los tiempos posteriores no hubo un solo paso tedrico cuya confirmacidn se buscara empifricamente antes de tomarlo como base para la posterior elaboracién de la teoria. De ahi que los cri- terios clasificatorios de las alteraciones psiquicas resultantes del 45psicoanilisis (fijacién de la libido en las distintas zonas erdgenas, utilizacién preferente de ciertos mecanismos de defensa, etc.) sean inciertos y sin un fundamento suficiente. No se puede negar, no obstante, el valor de las teorias psicogenéticas al sefialar que algunos trastornos mentales se deben principalmente a factores psicolégicos y al enfatizar la importancia de las relaciones del indi- viduo con su medio ambiente. Hacia fines del siglo x1x (Kahlbaum primero, y Kraepelin después) se comenzé6 a considerar, junto a los criterios ya menciona- dos, el criterio evolutivo o modo de cursar los trastornos mentales en cuanto a su irrupcién, duracién y forma de término. Se pensé que, dado que no siempre se podia precisar la etiologia de un cuadro, el conocimiento exhaustivo de su transcurso permitirfa diferenciar y delimitar de un modo més acucioso las distintas alte- raciones mentales. A esta altura del desarrollo del conocimiento psicopatolégico los trastornos de la personalidad (neurosis, psicopatias, etc.) ha- bian logrado un status suficiente como para ser considerados se- riamente junto a las otras alteraciones psiquicas. Por lo tanto, de aqui en adelante, el esfuerzo de los distintos investigadores no se centré exclusivamente en ahondar en el conocimiento de los di- versos desérdenes mentales sino, ademas, en establecer criterios que permitieran distinguir, con el mayor grado de seguridad, las psicosis de las alteraciones de la personalidad. — En un primer intento se adopté como criterio diferenciador la pérdida de unidad 0 perturbacion de la interaccién entre las partes de la personalidad (pensamiento, afectividad, voluntad, etc.) Segtin Bleuler y Kretschmer, sostenedores de esta po- sicin, la escisién o pérdida de la unidad de las personalidad constituiria la caracteristica fundamental de las psicosis. Sin embargo, el propio Bleuler no tardé en hacer la critica a esta concepci6n al sefialar que “la escision de la personalidad es un término clasificatorio demasiado amplio” y que “la escisién 46sistematica de la personalidad es atin mas grave en la histeria que en la esquizofrenia”. = Del anilisis realizado por Jaspers acerca de las ideas delirantes y su relacién con la vivencia de la realidad, surgié la nocién de quiebre de la conciencia y del juicio critico de realidad, fendémeno que seria propio de las psicosis, diferencidndolas asi de los trastornos de la personalidad. El quiebre de la conciencia y del juicio critico de la realidad no es un mero cambio cuantitativo (en mas 0 en menos), sino que implica un cambio cualitativo (mutacién) de la légica del pensar que determina que se dé a la realidad (hechos, situa- ciones, etc.) una significacion insdlita y extremadamente sub- jetiva. Como sefiala Dorr: «no basta la radicalidad del empefio para conocer la esencia, y por ende la verdad de las cosas; tampoco es suficiente la autenticidad co- mo actitud con respecto al mundo y a si mismo. Se necesita, ademas, que el Otro, el Tui intervenga en la génesis de cada verdad (1995, 40). La revision de los intentos de sistematizacion hasta aqui realizada, con los méritos y objeciones sefialadas para cada uno de ellos, po- drfa generar dos tipos de reacciones: un desesperado agnosticismo (por ejemplo, la antipsiquiatria) ° impulsar ala busqueda cientifica de nuevos conocimientos que permitan superar los vacfos existen- tes, para llegar, en algtin momento, a realizar formulaciones mas precisas, unitarias y de aplicacién general. Por lo demas, si bien es imprescindible la existencia de un principio ordenador de los conocimientos, debe rechazarse toda actitud dogmitica. Ciertas teorfas que tenfan un principio de verdad, al transformarse en “ocednicas”, pretendiendo abarcar sin elementos de juicio sufi- cientes toda una realidad, han cafdo en el descrédito perdiéndose, incluso, los conocimientos titiles que ellas aportaban. 47Grupo I. Las psicosis 0 “enfermedades mentales” propiamente tales DEFINICIONES L. 48 Para Jaspers y sus seguidores lo definitorio de la psicosis, como se sefialara antes, es el quiebre de la conciencia de realidad y del juicio critico de realidad. Esto posibilitarfa, ademas, la irrup- ciédn de fendémenos productivos, tales como el delirio y las alucinaciones. Como se podré apreciar, esta definicién no apunta a la etio- logia de la alteracién sino que enfatiza un sintoma axial de ella. En nuestro pais, Juan Marconi, basdéndose en este criterio sefiala que la conciencia de realidad estarfa integrada por la conciencia afectiva de realidad (significacién atribuida a la realidad a través de las emociones y sentimientos) y la con- ciencia cognitiva de realidad (0 sea, la captacién racional y légica de la realidad). De este modo, cuando se altera en forma global la conciencia de realidad se producirian las Ilamadas “psicosis oneiriformes”’; si en cambio, el mayor trastorno afecta a la conciencia afectiva de la realidad se darian las “psicosis afectivas”, cuyo mejor exponente seria la psicosis maniaco-depresiva (trastorno afectivo bipolar) y, por ulti- mo, si se altera principalmente la conciencia cognitiva de la realidad aparecerian las “psicosis cognitivas”, tales como la esquizofrenia, la paranoia vera, etc. Kurt Schneider, por su parte, propone un modelo estrictamente etioldgico reservando, de este modo, el nombre de psicosis 0 “enfermedad mental” solamente para aquellas alteraciones psi- quicas que se dan en concomitancia con trastornos somaticos, de tal manera que de no existir el trastorno somatico tampoco existirfa la anomalia psfquica. Precisa este autor: “Una reaccién Ver Alteraciones de la conciencia,3 vivencial anormal por muy intensa que sea, no constituiria ninguna psicosis o enfermedad mental; més sf lo seria la mas minima alteracién psiquica debida a un traumatismo craneal” (1970, 16). Desde un punto de vista tedrico, la aspiracién de Schneider de encontrar la causa o las causas precisas de los diversos tras- tornos mentales, es absolutamente legitima, ya que el fin ultimo de toda ciencia consiste justamente en determinar los factores que generan los fenémenos motivo de su estudio. Sin embargo, debido a la insuficiencia de los conocimientos actuales, la aplicacién del postulado schneideriano en la practica clinica se hace, en mas de una ocasion, extremadamente dificil. Es por esta raz6n que ha alcanzado mayor divulgacién y aplicacién el criterio de Jaspers. Tanto el p.s.m. tv? como la c.1.£E. ro‘ no se preocupan en su conceptualizacién del término psicosis de la etiologia (al parecer para no adscribir a una teoria determinada, pues la idea central en la elaboracién de estos manuales es proponer clasificaciones lo mas universales posibles y que cualquiera pueda aplicar sin importar su orientacién tedrica) ni tampoco tratan de establecer un sintoma axial. En la c.1.8. 10 se sefiala expresamente: Psicético se ha mantenido como término descriptivo... sin que el recu- rrir a él presuponga nada sobre posibles mecanismos psicodinamicos, capacidad de introspeccién 0 juicio de realidad. El concepto se usa simplemente para indicar la presencia de alucinaciones, de ideas deli- rantes o de comportamientos claramente anormales, tales como gran excitacién o hiperactividad, aislamiento social grave y prolongado no debido a depresién o ansiedad, marcada inhibicién psicomotriz y ma- nifestaciones catatdnicas (1992). “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”. (A.P.A.) “Clasificacién Internacional de las Enfermedades”. (O.M.S.) 49CLASIFICACIONES ‘Tradicionalmente se han agrupado las psicosis, atendiendo a sus caus , de la siguiente manera: Paicosis exdgenas 0 “formas de reaccién exdgena” Fueron descritas originalmente por Karl Bonhéffer, quien las definid como aquellas psicosis producidas por una causa 0 noxa externa al psiquismo mismo y a la constitucién. Dentro de este grupo distingufa: + Las psicosis exégenas toxicas: Causadas por una impreg- nacién secundaria del sistema nervioso central por téxi- cos venidos desde fuera del organismo (alcohol, cocaina, barbitiricos, etc) 0 provenientes del resto del cuerpo (como sucede en las infecciones, endocrinopatias, nefri- tis, TBc., etc). A las primeras las denominé toxifrenias ya las segundas psicosis sintomdticas. Es importante hacer notar que las psicosis exdgenas t6xicas, sea cual sea su causa, presentan un conjunto de sintomas que se agrupan en unos pocos sindromes que se repiten uniformemente. Por lo tanto, ante la presencia de algunos de estos sindromes es preciso investigar su etio- logia somatica, ya que desde el punto de vista psiquico los sintomas son casi siempre los mismos.$ Bonhiffer sefialé que todas las psicosis exégenas toxi- cas cursan con un sintoma obligado: la alteraci6n de la lucidez delaconciencia. Agreg6, ademas, que desaparecen una vez que cesa el cuadro originante de ellas. Posteriormente, junto a Stertz y otros, distinguis los sintomas facultativos, los que podian deberse a la parte del sistema nervioso mas atacada (facultativos localiz: torios) 0 a aspectos caracterolégicos del enfermo (facul- tativos individuales). § Ver Alteraciones de la concienciaCuadros organico-cerebrales: Se producen por destruc- cién de la sustancia nerviosa misma, ya sea que esta des- truccién se deba a atrofia directa (como es el caso del Pick y del Alzheimer) o a atrofia indirecta (defectos de irrigacién sanguinea del encéfalo, traumatismos, tumores, etc.)*. También presentarian un Sintoma Obligado (por lo menos las Demencias): deterioro patoldgico de las funciones cognitivas, desintegracién de la personalidad e irreversibilidad. Finalmente, Schneider propone sustituir el término de psicosis exdgena por el de “psicosis con base somatica” las que divide en agudas (toxifrenias y sintomaticas) y crénicas (los cuadros organico-cerebrales)’. Para la aceptacién diagnéstica de una psicosis con base somatica exige: 1) Presencia de una alteraci6n somatica accesible a la exploracién; 2) existencia de una co- nexidn cronoldgica evidente entre la manifestacién corporal de la enfermedad y el comienzo del trastorno psiquico; 3) una re- laci6n de paralelismo entre el curso de la alteracién corporal y el de la alteracién psiquica, y 4) presencia de los sintomas que se acostumbra ver en los cuadros “exégenos”. II. Psicosis endogenas Este grupo de psicosis ha sido el mas discutido y discutible hasta la actualidad, debiéndose ello a la falta de claridad del concepto.’* Si bien Bonhiffer las denomins psicosis exdgenas orgénico-cerebrales, muchos autores no estan de acuerdo con esta denominacién dado que los cuadros orginico-cerebrales no presentan, en general, delirios ni pseudopercepciones. Hay que recordar que Schneider llama “psicosis” o “enfermedad mental” a cualquier cuadro que tenga una base orginica conocida o supuesta, por eso es que incluye entre las psicosis con base somatica a las demencias. Historicamente el concepto de “endégeno” (generado desde dentro) surge en oposicién al de “exégeno” (generado desde fuera), Con esto se queria diferenciar las psicosis que tenfan una base somatica demostrable (exdgenas) de aquéllas que carecian de esta base (endégenas). Tanto es asi que ni el D.S.M. nila C.LE. utilizan el término “endégeno”.52 En un primer momento se definié lo “endégeno” como aquella propiedad que tendria el psiquismo de “enfermar” desde su propio interior, por lo tanto, las psicosis enddgenas serian trastornos producidos por una alteracién del psiquis- mo mismo. Como se podra observar, esta definicién no sélo es vaga y oscura sino que lleva a confundir lo “endégeno” con lo “psicégeno”. La corriente analitico-existencial, no obstante sus acuciosas descripciones ¢ interesantes conclusiones, tampoco ha logrado esclarecer el término. Como dice Weitbrecht: Sin duda, algunas de las interpretaciones analitico-existenciales ofre- cen gran interés en el esclarecimiento de la esencia y la interpretacin de la existencia de un individuo alterado psiquicamente por una psico- sis (endégena) en un ambiente también alterado por él. Sin embargo, la etiologia de la psicosis endégena no ha ganado con ello nada funda- mental hasta la fecha (1970, 89). Tellenbach, en un intento por fundamentar el concepto de lo endégeno, sostiene que hay que recurrir junto a “soma” y a “psique” a un tercer campo causal -supra-psiquico y supra- somatico-: el “endén”. Dice: Con el término de endén comprendemos la instancia espontanea y original que se manifiesta en ciertas formas fundamentales del ser-del- hombre y que dichas formas fenoménicas -tanto en los momentos de salud como, con mayor razén, en momentos de psicosis son las que queremos designar como endégeno... Aqui (lo endégeno) pertenecen los tipos de constitucién corporal, las particularidades y cualidades de la inteligencia, las indoles del temple afectivo fundamental: en fin, la estructuracién y acufiacién anticipadas de la individualidad, la cual mantiene su forma especifica a través de formaciones y transformacio- nes alo largo del tiempo. Podemos decir que endégeno es todo lo que en el acontecer vital del hombre se produce siempre de nuevo como unidad de la forma fundamental... La maduracién es una imagen clara de una endogeneidad normativa considerada positivamente: la madu- raci6n, en la cual el individuo permanece el mismo y, sin embargo, sevuelve otro de una manera tan peculiar, es un proceso impresionante de transformacién endégena normativa (1969, 31). Se le ha criticado a Tellenbach que, de todos modos, no queda suficientemente clara la diferencia entre el endén y lo endégeno y la disposicién genética o lo que esté genéticamente determinado. Pero, segtin él, “la herencia como capacidad es- peeffica de troquelado y tendencia a la transformacién”, estarfa contenida en el endén. A pesar de lo dicho hasta aqui, es importante reconocer que cualquiera sea el destino tiltimo de las psicosis endégenas -suponiendo que se Ilegara a esclarecer, sin lugar a dudas, su origen genético o su naturaleza puramente psfquica- ellas se- guiran constituyendo un grupo especial de psicosis debido a su peculiar modo de irrupcidn, su curso evolutivo y su forma de término. Jaspers por su parte, en un intento de poner fina discusiones interminables que no han aportado mayormente al esclareci- miento de lo “endégeno”, propone reemplazar dicho término por el de “proceso psiquico” (1955). Basandose en acuciosas descripciones de las psicosis enddgenas, piensa que lo nuclear y definitorio de ellas, sea cual sea su causa, es “el quiebre de las leyes y normas que rigen la continuidad de sentido del desa- rrollo vital”. Dicho de otro modo, “la caracteristica basica del ‘proceso psiquico’ es la transformacién psicolégicamente in- comprensible de la personalidad sin destruccién de estructuras bioldgicas”. Por lo tanto, “los procesos psiquicos sdlo nos son accesibles desde un punto de vista psicolégico”.'° Sefiala, eso sf, que para poder hablar de “proceso psfquico” deben cum- plirse los siguientes requisitos: a) Aparicién de lo nuevo en un "© Jaspers distingue entre “proceso psiquico” y “proceso orgénico”, sefialando que mientras en el primero la mutacién de la vida psiquica se produce sin destruccién de estructuras biol6gicas, en el segundo, los cambios se originan, precisamente, por la destruccin de dichas estructuras. Ademés, el “proceso psiquico” es, por lo menos, parcialmente reversible, mientras que el “proceso orgdnico” es absolutamente irreversible.espacio temporalmente localizable, corto; b) Presencia de mil- tuples sintomas conocidos y c) Falta de una causa psiquica o de una vivencia suficiente que lo fundamente. Finalmente, distingue el “proceso psfquico” que cursa por brote del que cursa por fase. Lo definitorio del primero es que tiene un caracter persistente y parcialmente irreversible, mientras que la fase es ms pasajera y el enfermo, por lo gene- ral, se recupera totalmente (reversible). El “proceso psiquico” que cursa por brote tiende a dejar, lo que se ha denominado, “estado residual o defectual”. Alonso- Fernandez precisa: El estado residual que deja el proceso psiquico puede consistir en la petrificacién de las caracteristicas que imperan en la aparicién del proceso: reduccién del proyecto existencial y construccién de un mundo sustitutivo (un mundo autistico y centrado en la subjetividad). Pero en otras ocasiones la evolucién del proceso psiquico es mas favo- rable: se anula la ocultacién procesal del mundo y la trama existencial recupera su constitucién originaria, aunque adoleciendo ahora de una cierta rigidez en su contexto y de un cierto estrechamiento en sus perspectivas (1972, 144). IIL. Las psicosis psicégenas o reactivas Se denomina asfa las psicosis que son producidas y mantenidas, claramente, por una causa psicolégica o motivo. Segtin Jaspers, “las psicosis reactivas tienen un sentido. Sirven a la defensa, a la seguridad, a la fuga, a la satisfaccién de deseos. Nacen del conflicto con la realidad que, tal como es, no es tolerada por més tiempo”. Por otra parte, sus investigacio- nes en este tipo de psicosis lo llevan a pensar que, de todos modos, “tiene que haber siempre una disposicidn especifica, ya que hay muchas personas que se arruinan 0 estan comple- tamente agotadas y, no obstante, no caen en estados psicéticos reactivos” (1955, 473).Sintomas comunes a todas las psicosis Si bien las psicosis presentan una gran variedad de sintomas, hay consenso en considerar como sintomas comunes a todas ellas, lo: siguientes: Carencia de conciencia de enfermedad: se dice que un enfermo tiene una clara conciencia de enfermedad cuando enjuicia la totalidad de sus manifestaciones sintomaticas como producto de un trastorno, y asume una actitud y conducta adecuadas y concordantes con esa situacion. La conciencia de enfermedad o de anormalidad," clara y duradera, propia de los pacientes somaticos y neuréticos, no se da en los casos de psicosis, en los que, a lo mas, se observa una pseudo conciencia de enfermedad. Asi, por ejemplo, un esquizofrénico que escucha “voces” puede decir que esta tras- tornado porque se le olvidan las cosas y no puede concentrarse, pero esta convencido de que las “voces” que escucha son reales. Otro aceptar4 que est4 enfermo de “debilidad cerebral” y por eso pueden influirlo mentalmente los que lo persiguen. Final- mente, el enfermo puede reconocer que padece de un trastorno mental, pero esto no se traduce en una conducta atingente y, en vez de consultar a un especialista, se coloca tapones en los oidos o cambia de domicilio para escapar de las “voces”. La carencia de una clara conciencia de enfermedad es un elemento constitutivo de lo psicético y traduce el quiebre del juicio critico de la realidad. Para Jaspers, la clara conciencia de enfermedad (que él denomina “nocién de enfermedad”) sdlo reaparece, una vez pasado el episodio psicotico, en las psicosis fasicas (psicosis manfaco-depresiva 0 trastorno afectivo bipolar), en las psi- "' Se habla de “conciencia de anormalidad” cuando se trata de trastornos de la personalidad. Por ejemplo, el neurético tendrfa conciencia de lo andmalo de su estado, en cambio el psicdpata no enjuicia su modo de ser como anormal y tiende a justificarlo con cualquier tipo de argumentos. 55 1S56 cosis téxicas y en las psicosis reactivas 0 psicégenas. Estos enfermos explican sin vacilaciones los tomas singulares que tuvieron estando enfermos... hablan libre y franeamente de los contenidos de su psico- sis... si han quedado lagunas amnésicas se preocupan seriamente por ellas... todo lo que les sucedid durante el episodio les es enteramente extrafio... demuestran una comprensible preocupacién ante una posi bile recaida y una nueva - Caspers, 1955. 474) wernaci6 En cambio, en los “procesos psiquicos”, especialmente si cur san por brotes, ella no reaparece nunca en su totalidad Los enfermos declaran que han tenido una enfermedad mental (incluso suelen dar el nombre correcto de ella), dicen estar persuadidos de la itrealidad de sus contenidos, que ahora se sienten sanos; pero no hablan libremente de todos los contenidos de la psicosis o lo hacen con mucha reticencia, advir i \dose una excitacié adecuada al ser interrogados respecto de los mismos. Se ruborizan, palidecen, transpiran y cluden finalmente la respuesta diciendo que no quieren pensar més en ello porque los pone intranquilos... Pronto se advierte que algunas ideas avin se mantienen (por ejemplo, ideas de persecucidn) y suelen aparecer expresiones tales como: “No puedo demostrar nada y me lo callo, de Jo contratio caigo al hospital de nuevo” (Jaspers, 19555 474). Lenguaje notificativo:” este tipo de lenguaje es propio de los enfermos somticos y de los neuréticos quienes mantienen la conciencia de enfermedad o de anormalidad. Aqui el enfermo describe con clatidad y precisi6n sus molestias, interesindose por mostrar correcta y adecuadamente su sintomatologia y por ser cabalmente comprendido por su interlocutor. "No hay un claro acuerdo entre los diferentes autores sobre el modo de denominar estos distincos tipos de lenguaje. Asi Jgunos laman “indicativo” al “notifieativo", otros hablan de lenguaje “comunicativo” para refeirse al “notifcativo”. Que el lector elja ls dlenominacién quer fs le ageade.- Lenguaje indicativo: propio de los pacientes psicéticos que carecen de conciencia de enfermedad. El enfermo se refiere a sus sfntomas de manera periférica e incompleta, con meras alusiones, dando la impresién de estar desinteresado, como si no le importara mayormente ser correcta y cabalmente com- prendido. Criterios de clasificacion del D.S.M. (A.P.A.) y de la CLE. (O.M.S.) Ambos manuales son enfaticos en sefialar que no adhieren a nin- guna teorfa sobre la etiologfa o causa de los desdrdenes mentales porque pretenden hacer una clasificacién de ellos de caracter uni- versal, de modo que cualquier persona pueda acceder a ella, con independencia de su orientacién tedrica. Es asi que cuando hablan de “psicosis” quieren decir que son cuadros en que aparecen de- lirios y alucinaciones, pero esto no implica que se estén pronun- ciando sobre su posible causa. Del mismo modo, la c.1.e. aclara que utiliza el término “neurosis” sdlo para significar que el tras- torno es “psicdgeno”. Aclara, ademas, que el término “psicégeno” debe interpretarse tinicamente en el sentido de que se considera que existen acontecimientos vitales o dificultades ambientales que desempefian un papel importante en la génesis del trastorno. Por lo demés, la c.1.£. es bastante reticente en el uso del término “psi- cdégeno” debido a que tiene distintos significados en las diferentes lenguas y escuelas psiquidtricas.'* También propician un sistema multiaxial de evaluacion. A via de ejemplo citaremos lo que sefiala el p.s.m. de la a.P.a., que propone considerar cinco ejes de evaluacion. El Eje I incluye todas las altera- ciones mentales a excepcidn de los desdrdenes de la personalidad y los trastornos especificos del desarrollo, los que se consignan en el Eje IL. En el Eje III se deja constancia de los trastornos fisicos que pueden acompafiar a las anomalias psfquicas. Estos tres primeros ejes constituyen lo que podria denominarse el diagnéstico oficial. ® El D.S.M. ni siquiera usa el término “neurosis”.Enel Eje IV se califica (de acuerdo a una escala pre-establecida) la severidad de las presiones psicosociales que puede experimentar el paciente y en el Eje V se hace una apreciacién (también en base a un baremo establecido) del nivel més alto de rendimiento o adap- tacién que ha alcanzado la persona el aiio anterior a la irrupcién de Ia alteracién. El esfuerzo por ordenar de algtin modo los desérdenes men- tales, que han hecho los autores de ambos manuales es realmente loable, sobre todo si se considera el enorme trabajo que ello ha significado. Lo tinico que convendria recordar siempre es que con esto no se ha resuelto el problema de los desordenes mentales en su totalidad, por cuanto sigue quedando pendiente el problema de fondo: la clara determinacién de su etiologia. Grupo II. Las anomalias del modo de ser A este grupo pertenecen los trastornos de personalidad, los que, en rigor, no son “enfermedades mentales propiamente tales”, pues no son la resultante de una alteracién orgénica 0 de una enfer- medad somética, En cuanto a lo disposicional, si bien éste se hallaria presente, su influencia seria menor. Tradicionalmente, los trastornos de la personalidad incluian las neurosis y las psicopa- tias, a las que mas tarde se agregarian las estructuras fronterizas, limitrofes o borderline. A continuacién, nos referiremos de un modo somero, pues su mayor desarrollo corresponderia hacerlo en un capitulo especial, dada la importancia y trascendencia del tema, a estas tres altera- ciones de la personalidad. A. NEUROSIS El término “neurosis” fue acufiado por Cullen (1777) y con él se referia a un “abigarrado conjunto de padecimientos que cursaban sin fiebre y que no presentaban signos de inflamacién ni otras | siones t6picas”. Es desde entonces que la ausencia de una alteraciénmorfoldgica en el organismo del neurético, constituye el principal signo distintivo de este cuadro. Sin embargo, fue Freud, creador del psicoanilisis, quien, practi- camente dos siglos después de Cullen, las definié con mayor preci- siony traté de darles un fundamento etioldgico. Seguin él, las neurosis eran el producto de un conflicto intrapsiquico reprimido el que, en consecuencia, estarfa anclado en el inconsciente (psicogenia). No obstante, hay autores que no concuerdan totalmente con la etiologia puramente psfquica de las “neurosis”, aduciendo que si bien es cierto que dicha causa 0 motivo es predominante, lo dispo- sicional'* también estarfa jugando un rol, aunque sea menor. A via de ejemplo, citaremos a Frankl, quien dice que un trastorno 0 una enfermedad “es siempre mas 0 menos psicdgeno 0 mas o menos somatégeno”. Por otra parte, la psiquiatria alemana, con Binder a la cabeza, precisa que hay que distinguir de las “neurosis”, tal como fueran descritas por el psicoanilisis, las “reacciones vivenciales anorma- les” y los “desarrollos vivenciales anormales”. Las primeras fueron definidas como reacciones ~a una vivencia~ de una violencia extraordinaria, resultan- do, por lo tanto inadecuadas al estimulo que las provoca. La inadecua- cién puede consistir en lo prolongado de su duracién, en su intensidad excesiva y en la conducta anormal que determina (Alonso-Fernandez, 1972, 38). Lo que las distingue de las “neurosis” es que no tienen en la base un conflicto psiquico reprimido, Se habla de “desarrollos vivenciales anormales” cuando por un trauma, ya sea éste intenso y tinico 0 més leve, pero repetido y * Por “disposicién” se entiende la organizacién hereditaria de un individuo que constituye la base o fundamento general de su desarrollo fisico y psiquico. Es diferente al concepto de “constitucién”, el que sdlo se refiere a la morfologia (formas y proporciones corporales), a la fisiologia (principalmente del sistema nervioso y en especial del auténomo) y ala funcién endocrina.mantenido en el tiempo (microtrauma), se produce una alteracién comprensible de la estructura del carécter que puede persistir por meses 0 por afios, Del hecho de ser comprensibles psicolégicamen- te surge la diferencia con el “proceso psiquico”, por cuanto en éte hay un quiebre de la historia vital del individuo incomprensible. Los “desarrollos anormales” se dividen en: — Desarrollos simples: en éstos, toda la modificacién psfquica permanece en contacto, por todos Iados, con el resto de la personalidad. El pensamiento y la voluntad conservan siem- pre la capacidad de oponerse criticamente, en cierta medida, a las modificaciones afectivas anormales. En los “desarrollos simples” tampoco existe un conflicto intrapsiquico reprimido como sucede en las “neurosis”. Se diferencian de las “reacciones vivenciales anormales” porque la conducta que determinan, si bien no es normal, no es tan excesiva ni violenta y, ademis porque tienden a ser de mayor duraci6n. = Desarrollos neuréticos: éstos surgen de conflictos intra-psiqui- cos y corresponden a lo que se ha descrito comtinmente como “neurosis”. = Desarrollos delirantes: son aquellos desarrollos anormales en los que toda la existencia del delirio -no sélo sus contenidos- pueden deducirse de un modo comprensible de la disposicisn individual y de las influencias del medio. El ejemplo clisic el “delirio sensitivo paranoide o de autorreferencia” des por Kretschmer. B. LAS PERSONALIDADES PSICOPATICAS La conceptualizacién de las personalidades psicopéticas que bi lo- grado mayor divulgaci6n y aplicacién clinica -por lo menos ew los paises europeos~ es la realizada por Schneider. Segiin este serfan “aquellas personalidades que por su anormalidad suften y/o tor 60hacen sufrir a los demas”. Postula, ademas, que en ellas el peso de lo disposicional seria mayor que en las “neurosis”. En cuanto a la corriente norteamericana, ésta habla de “psi- copatia” refiriéndose casi exclusivamente a las personalidades “antisociales”. C, LOS TRASTORNOS FRONTERIZOS, LIMITROFES 0 BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD Fue Kernberg quien le dio a esta categoria un status auténomo, estableciendo que era un trastorno especifico de personalidad y no un estadio intermedio entre las psicosis y las alteraciones de la personalidad. Integrando los postulados de la psicologia del yo y los de la teoria de las relaciones objetales delimita, en las estructuras limitrofes, cuatro dreas basicas de disturbios: debi- lidad del yo inespecifica, pensamiento del proceso primario, me- canismos defensivos primitivos e internalizacién patolégica de las relaciones objetales. 61