FICHA DE PRESENTACION DEL PROMOTOR DE SANEAMIENTO (Este documente tiene caracter de Declaracién Jurada) PARTE I: INFORMACION DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACION. DE PROMOTORES DE SANEAMIENTO 1, DATOS GENERALES Nombres y apellidos: Masat Selva Vasquer N° DNI: i4|é/3/<|0\9|6/3]_ Fecha de nacimiento: 2 Domicilio actual: Departamento | Provincia | Distrito | Centro Poblado adiistierl Seeaher Quiges | Cages _.Cuanto tiempo reside en este distrito? Afios cumplidos | Meses cumplidos Ai z Teléfonos de contacto Numero de [,] Teléfono comunitario celular 4 Ht pe (opcional) Correo electrénico (opcional): —agaisust@2nailicom Nivel educativo i Pivaa 0 Secunda 0 Eadie ‘otal 7 Prous 2. _ EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO 2.1. Cuenta con experiencia en temas de administracion, operacién y/o mantenimiento de sistemas de agua y disposicién sanitaria de excretas? si]No x] 2.2. .Cuantos afios/meses de experiencia cuenta y en qué temas? Afios Meses Actividad desarrollada cumplidos | cumplidos agua Miembro del consejo dlrectivo de una orgenizacién comunal prestadora de servicios de saneamient Fiscal de una organizacion cornunal prestadora de servicios de ‘saneamiento =o i ny iZattoo et aan a | Asstente [equipo Tecnico ATH. 6. _ DECLARACION DE VOLUNTAD DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACION DE PROMOTORES DE SANEAMIENTO En caso de ser convocado, expreso mi voluntad de participar en la capacitacién dirigida a promotores de saneamiento. Asi mismo, manifiesto que tengo disponibilidad para movilizarme en el Ambito del distrito para participar de las capacitaciones. aul Firma y huella digital (Persona propuesta para la capacitacién de promotores de saneamiento) PARTE Il: INFORMACION DE LA MUNICIPALIDAD PROPONENTE 41, DATOS GENERALES Ubigeo y nombre Nombre del R.A. de designacién 0 N° de contrato del distrito responsable de ATM del responsable de ATM 1304 04 Magali Situs Vasguce | RAS 049 ~202 4- HOC "Nota: Debe estar acivalizada la informacion de la runicipalidad en el Diagndstico del ATM, N DECLARACION DE VOLUNTAD DEL PRESTADOR Quienes suscriben, presentan a ..\Moan\!.. Selva. Nid para participar de la capacitacién a Promotores de Sanear gobierno regional o nacional nto a cargo del Asimismo, nos comprometemos a brindar las facilidades necesarias para que cumpla con el objetivo de capacitacién propuesto y cumpla con las actividades encomendadas en el marco del contrato suscrito con la municipalidad, para garantizar una prestacion de calidad de los servicios de saneamiento en la jurisdiccién del distrito. En sefial de conformidad, suscribimos: Fecha: .....93... Senta. lel 2024...Responsable ATM M/ Alcalde Nombres: Nombrds: Weve “yen bene Oe DN: / gaisss23 las hojas PERFIL DEL PROMOTOR DE SANEAMIENTO Persona (varén 0 mujer) mayor de 18 afios y menor de 65 afios. Profesional técnico o universitario (bachiller o titulado) de carreras involucradas en la prestacién de servicios de saneamiento en el Ambito rural. Requisitos: Tener al menos 01 afio de residencia en el distrto, con animo de permanencia. \Voluntad de participar en la capacitacién de promotores de saneamiento. Disponibilidad para movilizarse. De preferencia con experiencia en operacién y/o mantenimiento de sistemas de agua y disposicién sanitaria de excretas (Ejemplo. Responsable de ATM 0 parte del equipo técnico del ATM).