CODIFICACIÓN: FOR-PREV-51

AUTOEVALUACIÓN SINTOMAS COVID-19 VERSIÓN:

FECHA ACTUALIZACIÓN: Nov-20

Nombre Edad
RUT Ciudad de origen
Empresa directa Empresa principal
Síntomas (Marque con una X) SI NO Síntomas (Marque con una X) SI NO
¿Se siente afiebrado o ha tenido
¿Presenta calofríos?
fiebre?
¿Ha presentado tos? ¿Presenta dolor de cabeza?
¿Tiene dificultad para respirar? ¿Presenta diarrea?
¿Siente una perdida brusca del olfato (anosmia)?
¿Presenta dolor torácico? (Pecho)
¿Presenta dolor de garganta al comer
¿Siente una perdida brusca del gusto (ageusia)?
o tragar fuidos?

¿Ha estado en contacto con una persona con síntomas, caso

¿Presenta dolores musculares? sospechoso, que se haya realizado examen de PCR o este
confirmado con COVID-19?

Declaro no tener algunos de los Temperatura

sintomas indicados anteriormente y Fecha Firma
sentirme apto para trabajar

Debe tener en consideración de que si presenta alguno de los sintomas ya mencionados, debe avisar de manera inmediata a su jefatura directa.
La presente autoevaluación debe ser llenada antes de subir al vehículo de transporte.