ASOCIACIÓN CUENTA EN

MONEDA EXTRANJERA

Fecha

Unidad Tipo de Persona

Persona Natural Persona Jurídica

I. DATOS DEL CLIENTE Y DE LA CUENTA CONVENIO N° 1 EN BANCAMIGA

Apellido(s) y Nombre(s)/ Razón Social N° C.I./RIF

Número de Cuenta en Bolívares en BANCAMIGA Número de Cuenta en Moneda Extranjera

Autorizada para cobro de Comision en Bolívares asociada a la Cuenta Convenio N°1 Convenio N°1 Bancamiga

II. ACEPTACIÓN DEL CLIENTE

FIRMA DEL CLIENTE 1 FIRMA DEL CLIENTE 2 (En caso que aplique)
Nombre(s) y apellido(s) Cédula de identidad Nombre(s) y apellido(s) Cédula de identidad

Pulgar Pulgar Pulgar Pulgar

Firma Firma
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho

FO.PA.035.V3.0619 Todos los derechos reservados

Asociación de cuenta moneda extranjera BANCAMIGA, Banco Universal, C.A.
JD11.2019 27/05/2019 PUBLICO Página 1 de 1