1-001-0052146235-000000

Emitida en Rosario, a los 13 días del mes de Agosto de 2021

52.146.235 14-09-2021 14-03-2022 RENOVACION 000 457.907 52.146.235

181 DIAS 6

CICORIA, ALICIA R 12642395

ESPAÑA 1098, CONSUMIDOR FINAL
8200 GENERAL ACHA-PAM EXENTO
100% PAM
CICORIA, ALICIA R
ESPAÑA 1098, N° Póliza Ant: 51439047
8200 GENERAL ACHA-PAM 5.181.683

PRIVILEGIO L2
GENERAL ACHA-PAM
AUT/FAM/M.VAN RESPONSABILIDAD CIVIL $ 17.500.000
PARTICULAR ACCIDENTE TOTAL $ 1.440.000 40 %
SEDAN ACCIDENTE PARCIAL $ 1.440.000 40 %
CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL con franquicia por evento $ 16.000
2017 INCENDIO TOTAL $ 1.440.000 40 %
AB152BI INCENDIO PARCIAL $ 1.440.000 40 %
10DG090031536 ROBO Y/O HURTO TOTAL $ 1.440.000 40 %
935SLNFP0HB527073 ROBO Y/O HURTO PARCIAL $ 1.440.000 40 %
MUERTE O INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
DEL CONDUCTOR $ 65.000
DAÑOS PARCIALES POR GRANIZO HASTA $ 1.440.000
ROTURA DE LUNETAS Y PARABRISAS HASTA $ 1.440.000
ROTURA CERRADURAS Y CRISTALES LATERALES
SIN G.N.C./G.L.P. HASTA $ 1.440.000
(1) Se continúa con la descripción de esta nómina al dorso
considerandose parte integrante del frente de póliza

(5)

CA-CC11.1 CA-CC4.2 CA-CC9.1 CA-CO2.1 CA-CO8.1 CA-DA1.1 CA-DA2.1 CA-CO14.1 CA-CO6.1 CG-CO1.2 CG-CO10.1 CG-CO11.1 CG-CO12.1 CG-CO13.1
CA-DI1.1 CA-DI10.1 CA-DI7.1 CA-DI8.2 CA-RC2.1 CA-RC5.1 CA-RC5.2 CA-RH6.1 CG-CO14.1 CG-CO15.1 CG-CO16.1 CG-CO17.1 CG-CO18.1 CG-CO2.2 CG-CO3.1
CO-EX2.1 CO-EX3.1 CO-EX5.1 CO-EX7.1 CG-CO4.1 CG-CO5.1 CG-CO6.2 CG-CO7.1 CG-CO8.1 CG-CO9.1 CG-DA1.1 CG-DA2.1
CG-DA3.2 CG-DA4.2 CG-IN1.1 CG-IN2.1 CG-IN3.2 CG-IN4.2 CG-RC1.1 CG-RC2.1
CG-RC3.1 CG-RC4.1 CG-RC5.1 CG-RH1.1 CG-RH2.1 CG-RH3.2 CG-RH4.2 SO-RC6.1

CA-CC9.1

PRIMA: 15.715,02 373,97 269,62

21.00% 3.300,16 21.256,83
1.283,92 0,00 1.100,00
314,14 22.356,83
16.998,94 0,00 PESOS

T.E.A.:29,98%
DOMINGUEZ, JOSE OSCAR 49325
8709 V RODRIGUEZ 746 Email: jdominguez@lasegunda.com.ar
8200 GENERAL ACHA-PAM (LA PAMPA) Teléfono: 02952436330

ISAGUIRRE, RAUL ANDRES

96 CALLE 12 466 61302
6360 GENERAL PICO-PAM (LA PAMPA)

36.100

AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 NVFPAU-D160521
 REINTEGRO DAÑOS PARCIALES Y/O INCENDIO PARCIAL POR HALLAZGO HASTA $ 125.000
SISTEMA CLEAS HASTA $ 785.000
LIMITACION RC EN AERODROMOS Y AEROPUERTOS $ 10.000.000
a) LESIONES Y/O MUERTE A TERCEROS TRANSPORTADOS $ 3.333.333
b) LESIONES Y/O MUERTE A TERCEROS NO TRANSPORTADOS $ 3.333.333
c) DAÑOS MATERIALES A COSAS DE TERCEROS $ 3.333.334
LIMITACION DE RC EN CAMPOS PETROLIFEROS $ 10.000.000
a) LESIONES Y/O MUERTE EN TERCEROS TRANSPORTADOS $ 3.333.333
b) LESIONES Y/O MUERTE EN TERCEROS NO TRANSPORTADOS $ 3.333.333
c) DAÑOS MATERIALES A COSAS DE TERCEROS $ 3.333.334
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PLAN DE PAGO DE LA POLIZA FACTURA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha 1° Vto Fecha 2° Vto Nro Recibo Cuota Importe $ Estado Fecha de Pago
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14/09/2021 14/10/2021 4005214623500001 1 3.726,83 PENDIENTE
14/10/2021 14/11/2021 4005214623500002 2 3.726,00 PENDIENTE
14/11/2021 14/12/2021 4005214623500003 3 3.726,00 PENDIENTE
14/12/2021 14/01/2022 4005214623500004 4 3.726,00 PENDIENTE
14/01/2022 14/02/2022 4005214623500005 5 3.726,00 PENDIENTE
14/02/2022 14/03/2022 4005214623500006 6 3.726,00 PENDIENTE

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Total 6 Cuotas : $ 22.356,83
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saldo Pendiente al : 12/09/2021 $ 22.356,83
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AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 LPLCOD-D140521
 Emitida en Rosario, a los 13 días del mes de Agosto de 2021

52.146.235 14-09-2021 14-03-2022 RENOVACION 000 457.907 52.146.235

181 DIAS 6

Nota Aclaratoria:CA-CC9.1:
Advertencia al asegurado: Cuando se tratare de pólizas contratadas con tarifa diferencial, en razón del domicilio del
asegurado, o la guarda normal del vehículo, éste deberá acreditarlo con documentación fehaciente en el momento de la
contratación, o cuando el Asegurador lo requiera, el cual debe figurar en el Frente de Póliza. La falsa declaración o
reticencia en dicha declaración produce la nulidad del contrato de acuerdo con lo establecido en el Art. 5º de la Ley de
Seguros. Si durante la vigencia del seguro, el Asegurado cambiare de domicilio y/o lugar de la guarda normal habitual
trasladándolo a una zona de mayor riesgo (según se detalla a continuación) deberá comunicarlo al Asegurador en forma
fehaciente antes de producido el cambio, a los fines de que éste proceda a reajustar el premio. La omisión de esta
comunicación, producirá en forma automática la suspensión de la cobertura del casco del vehículo asegurado, hasta que
se diere cumplimiento a esta exigencia.
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AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 NCRAUA-D140521
CICORIA, ALICIA R 52146235 52146235

ESPAÑA 1098,
8200 GENERAL ACHA-PAM 14-09-2021 / 14-03-2022

CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL 10DG090031536 AB152BI

2017 935SLNFP0HB527073

DOMINGUEZ, JOSE OSCAR

13-08-2021 V RODRIGUEZ 746
8200 GENERAL ACHA-PAM (LA PAMPA)

CICORIA, ALICIA R
52146235 0
DESDE 14-09-2021 HASTA 14-03-2022
PLAN PRIVILEGIO L2
AUT/FAM/M.VAN
CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
AB152BI
10DG090031536 G8709
935SLNFP0HB527073

AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 MERNVF-D140521
AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 MERNVD-D010120
 52146235 0 1
AB152BI

AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 ASVHSU-D140521
 2-030-0046160902-000000

POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES

Emitida en Rosario, a los 13 días del mes de Agosto de 2021

46.160.902 14-09-2021 14-03-2022 RENOVACION 000 46.160.902 3.063.870

181 DIAS 6

Póliza Anterior: 45.520.994

CICORIA, ALICIA R 12642395

ESPAÑA 1098, CONSUMIDOR FINAL
8200 GENERAL ACHA-PAM EXENTO
100% PAM

MUERTE POR ACCIDENTE - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000

INVALIDEZ TOTAL Y PARCIAL PERMANENTE - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000
ASISTENCIA MEDICA FARMACEUTICA - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000

- AB152BI -
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CGE-6 CA-6

PRIMA: 606,84 7,22 10,41

21.00% 127,44
49,58 0,00 866,49
65,00
656,42 0,00 PESOS

T.E.A.:29,98%
DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
8709 V RODRIGUEZ 746 49325
8200 GENERAL ACHA-PAM (LA PAMPA)

ISAGUIRRE, RAUL ANDRES

96 CALLE 12 466 61302
6360 GENERAL PICO-PAM (LA PAMPA)

87.958

AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 NFPAPF-D140521
 PLAN DE PAGO DE LA POLIZA FACTURA

Fecha 1° Vto Fecha 2° Vto Nro Recibo Cuota Importe $ Estado Fecha de Pago

14/09/2021 14/10/2021 30004616090200001 1 146,49 PENDIENTE

14/10/2021 14/11/2021 30004616090200002 2 144,00 PENDIENTE
14/11/2021 14/12/2021 30004616090200003 3 144,00 PENDIENTE
14/12/2021 14/01/2022 30004616090200004 4 144,00 PENDIENTE
14/01/2022 14/02/2022 30004616090200005 5 144,00 PENDIENTE
14/02/2022 14/03/2022 30004616090200006 6 144,00 PENDIENTE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Total 6 Cuotas : $ 866,49
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saldo Pendiente al : 12/09/2021 $ 866,49
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AEMSIMPRESAE65733051-120921223311 LPLPRF-D140521
 Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales
Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $33,32 000 01/06 52.146.235 317 103 000 01/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,76 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.873,32 $3.873,32 ESPAÑA 1098
14/09/2021 14/10/2021
14/09/2021 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-01-141021-000387332-07895347-001-7
COBERTURA HASTA 14/11/2021 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000001

Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales

Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $47,26 000 02/06 52.146.235 317 103 000 02/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,73 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.870,00 $3.870,00 ESPAÑA 1098
14/10/2021 14/11/2021
14/10/2021 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-02-141121-000387000-07895347-001-5
COBERTURA HASTA 14/12/2021 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000002

Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales

Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $47,26 000 03/06 52.146.235 317 103 000 03/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,73 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.870,00 $3.870,00 ESPAÑA 1098
14/11/2021 14/12/2021
14/11/2021 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-03-141221-000387000-07895347-001-0
COBERTURA HASTA 14/01/2022 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000003

Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales

Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $47,26 000 04/06 52.146.235 317 103 000 04/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,73 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.870,00 $3.870,00 ESPAÑA 1098
14/12/2021 14/01/2022
14/12/2021 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-04-140122-000387000-07895347-001-3
COBERTURA HASTA 14/02/2022 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000004

Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales

Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $47,26 000 05/06 52.146.235 317 103 000 05/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,73 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.870,00 $3.870,00 ESPAÑA 1098
14/01/2022 14/02/2022
14/01/2022 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-05-140222-000387000-07895347-001-8
COBERTURA HASTA 14/03/2022 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000005

Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales

Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL Marca: CITROEN C 3 1.6 VTI FEEL
Patente: AB152BI Patente: AB152BI
Clave Banelco: 001005181683 Clave Link: 381001005181683

52.146.235 317 103 $47,26 000 06/06 52.146.235 317 103 000 06/06 CICORIA, ALICIA R
46.160.902 117 201 $1,73 46.160.902 117 201 8200 GENERAL ACHA-PAM
$3.870,00 $3.870,00 ESPAÑA 1098
14/02/2022 14/03/2022
14/02/2022 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 8709 DOMINGUEZ, JOSE OSCAR
V RODRIGUEZ 746
CICORIA, ALICIA R 8200 GENERAL ACHA-PAM
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-07895347-000-06-140322-000387000-07895347-001-3
COBERTURA HASTA 14/03/2022 12/09/2021 099/07895347/000/990007895347000006