6/10/21 15:48 Orden

      

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POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION

CONSULTA ESPECIALISTA
Sede:  CAS CAFAM ZIPAQUIRA
Paciente:  ROSALBA PINZON DE BELLO ID: 41305658       
EDAD: 78 Años No  :  1613955530
Contrato:  OPER LOGISTICO CREAR MAS VIDA-ZIPAQUIRA Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  343 Rango:  2
Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   CAS CAFAM ALGARRA
Solicitada por:    medico remisiones
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Expedida a:  CAS CAFAM ZIPAQUIRA ALGA-GASTROENTEROLOG Telefono:  3258015

Direccion:  Carrera 11 #6-51 Diagnóstico:  Z000  
CODIGO PROCEDIMIENTO       TARIFA  
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
890246   $ 18,000
GASTROENTEROLOGIA   -  GASTROENTEROLOGIA
  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 14,000

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Entregado Por:  TATIANA CEPEDA GUTIERREZ Firma del Usuario:

NOTAS: 
Fecha:  06/10/2021 
 Hora:  15:48:12  Ciudad:  ZIPAQUIRA
Validez de la Orden:  60 
  dias.  Vence: 2021-12-05 
 
Estos servicios se deben facturar a:  OPER LOGISTICO CREAR
MAS VIDA-ZIPAQUIRA
*1613955530*

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