Yo______________________________________________

identificado(a) con el documento de identidad

No______________________ de_________________ domiciliado
en______________________________ actuando en
representación del menor _____________________________
autorizo a mi representado__________________________ para
participar en la E.F.D _______________________ ejecución de las
actividades en la ciudad de
_____________________categoría.__________________

Tipo De Población: Discapacidad víctima de conflicto armado

Afrocolombianos indígenas

Declaro conocer perfectamente las características de las actividades a realizar

dentro de cada sesión clase y circunstancias, cuya responsabilidad asumo
enteramente, Así mismo manifiesto que he sido informado sobre los posibles
riesgos que se pueden generar con ocasión del desarrollo de dicho actividad , y en
consecuencia asumo cualquier responsabilidad por los daños que se puedan causar
a mi representado o que este pueda causar a terceros.

Manifiesto que entiendo y reconozco la participación de mi representado en la

escuela de formación deportiva, En ese orden de ideas exonero de toda
responsabilidad a la Alcaldía de Cota y al Instituto Municipal de Recreación y
Deporte de Cota.

Adicionalmente certifico que me encuentro afiliado y activo a la entidad promotora

de salud EPS _________________________ del régimen ___________ y mi
representado se encuentra afiliado y activo a la entidad de salud EPS________ del
régimen ______

Se firma en ___________ a los días ______ del mes _______________de 2021

Nombre_________________ Firma __________________________________

Teléfono ________________

Dirección__________________________________________