Nombre y Apellido F. de nac.

Edad:

Teléfono: Mail:

BIOTIPO CUTÁNEO
Tipo de piel: Normal Seca Oleosa Mixta

Característica: Acné Cicatriz Manchas Normal

ANTECEDENTES ALÉRGICOS

Presenta psoriasis Si No

Alergia de algún tipo de cosmético Si No Cúal_______

Alergia de algún componente Si No Cúal_______

químico

INFORMACIÓN GENERAL

Utilizó ácidos Si No

Toma algún medicamento Si No Cúal_______

Esta gestando o amamantando Si No

DECLARACIÓN
Lo mencionado anteriormente queda bajo mi responsabilidad. No se responsabiliza al profesional por futuras alergias no
informadas.
_____ autorizo fotos del antes y después que se muestren como trabajo profesional

Firma del cliente Fecha

Sesión fecha Sesión fecha

Recomendación / Apoyo domiciliario Recomendación / Apoyo domiciliario

Sesión fecha Sesión fecha

Recomendación / Apoyo domiciliario Recomendación / Apoyo domiciliario

Sesión fecha Sesión fecha

Recomendación / Apoyo domiciliario Recomendación / Apoyo domiciliario