Eficacia de Las Terapias en Salud Mental Jose Guimon

EFICACIA DE LAS TERAPIAS
EN SALUD MENTAL
JOSÉ GUIMÓN
Catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco
Profesor Honorario de la Universidad de Ginebra
Adjunct Clinical Professor New York University
EFICACIA DE LAS TERAPIAS

EN SALUD MENTAL
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
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© José Guimón, 2004
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Impreso en España - Printed in Spain

ISBN: 978-84-330-1905-9
Depósito Legal: BI-2231/04
Impresión: RGM, S.A. - Bilbao
Índice
Prólogo........................................................................................................ 9
Introducción .............................................................................................. 11
1. Salud Mental y Psicoterapia ............................................................ 13

2. ¿Existe un modelo universal de Terapia en Salud Mental? ........ 25
3. El diagnóstico de cara a las Terapias .............................................. 41
4. La Salud Mental comunitaria .......................................................... 55
5. Los contextos terapéuticos en Salud Mental .................................. 61
6. Desinstitucionalización y sectorización .......................................... 75
7. Los programas sectoriales básicos .................................................. 83
8. La Farmacoterapia ............................................................................ 99
9. Las Psicoterapias individuales verbales .......................................... 111
10. Las Terapias corporales .................................................................... 129
11. La Terapia por el Arte ...................................................................... 147
12. Intervenciones grupales en Salud Mental ...................................... 157
8 EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL
13. Las comunidades terapéuticas ........................................................ 171

14. Metodología de evaluación de las intervenciones comunitarias 183
15. Eficacia de las intervenciones en Salud Mental ............................ 203
16. Indicaciones según los diagnósticos ................................................ 217
Bibliografía ................................................................................................ 241
Índice de materias .................................................................................... 279

Prólogo
El presente volumen, cuyo autor es uno de los psiquiatras europeos más pres-
tigiosos, presenta una perspectiva actual y de amplia envergadura de las Terapias
en Salud Mental. Ofrece al lector una visión equilibrada y claramente planteada
de hacia dónde se está actualmente moviendo el campo de los sistemas de asis-
tencia en Salud Mental, y del papel del psiquiatra y de los profesionales en Salud
Mental en general, en esta área profesional en continuo cambio. Su objetivo prin-
cipal, logrado con excelencia, es proporcionar al psiquiatra, al investigador bio-
lógico, al psicoanalista, al trabajador en Salud Mental, al educador y al investi-
gador en estos campos, una amplia visión de conjunto de los conceptos de Salud
Mental y de enfermedad, y de las controversias actuales en cuanto a etiología,
psicopatología, tratamiento y prevención. El texto del Dr. Guimón es uno de los
textos muy escasos que combina una comprensión profunda de los determi-
nantes biológicos de la enfermedad con el concepto psicodinámico de desarrollo
de la personalidad, y la contribución de las ciencias sociales en ambos.
Para el lector americano, la información acerca de desarrollos actuales en
Psiquiatría en Europa, integrada con una comprensión profunda de desarrollos
correspondientes en Estados Unidos proporciona una perspectiva crítica acerca
de las cuestiones a las que se enfrenta hoy en día la profesión psiquiátrica.
Ayuda así a transcender los puntos de vista potencialmente restrictivos deter-
minados por cualquier escena local. El hecho de que una amplia perspectiva
histórica introduzca muchas áreas de controversias actuales acerca de la etiolo-
gía, el diagnóstico, y el tratamiento, contribuye también a elevar el nivel del dis-
curso más allá de especulaciones estrechas. Guimón señala con elegancia cómo
la revolución en las neurociencias puede complementarse con un enfoque psi-

codinámico actual derivado de una comprensión psicoanalítica. Reta de forma
adecuada a la profesión psicoanalítica a volver a examinar su responsabilidad a
la vez hacia el desarrollo científico de su campo y hacia su responsabilidad social
en la prevención y el tratamiento de la enfermedad mental. Aunque claramente
simpatizante de los enfoques psicoanalíticos, Guimón señala a la vez los puntos
fuertes y débiles en las contribuciones psicoanalíticas, y se muestra crítico hacia
la enseñanza psicoanalítica así como hacia las perspectivas frecuentemente estre-
chas de la formación de los residentes en Psiquiatría. Su revisión crítica de los
enfoques en investigación psicodinámica refuerza esta crítica.
Este libro examina de manera lúcida las contribuciones de los estudios trans-
culturales en la evaluación de la etiología, de la frecuencia, y de los síntomas de
la enfermedad mental influenciados por factores socio-culturales, y explora la
integración de esta perspectiva en la gestión clínica de las principales constela-
ciones psicopatológicas. La visión de conjunto del tratamiento de los trastornos
mentales orgánicos, de las principales psicosis, y de los trastornos de personali-
dad se halla enriquecida por esta combinación de perspectivas biológica, psico-
dinámica y socio-cultural. El lector hallará resúmenes actualizados de estrategias
de tratamiento actuales que reflejan esta integración de enfoques.
El principal énfasis de este volumen se sitúa en las modalidades psicoso-
ciales de tratamiento, a la vez en el contexto de programas terapéuticos insti-
tucionales así como en el tratamiento individual de los pacientes. En este con-
texto, proporciona al lector información detallada sobre el estado actual de las
intervenciones de grupo y de familia, que son enseñadas de forma bastante
precaria en la mayoría de los textos de terapéutica psiquiátrica. Guimón apor-
ta una información sabia sobre áreas en las cuales los tratamientos basados en
las pruebas pueden contribuir de manera significativa a la práctica clínica, y
áreas en las cuales esto no se da: presenta una exploración original de los lími-
tes naturales de los tratamientos basados en las pruebas.
Hoy en día, existen en Psiquiatría pocos textos globales escritos por un
único autor. El campo de la Psiquiatría se ha vuelto tan amplio y complejo que
los libros de texto de varios autores están a la orden del día. El volumen de
Guimón muestra que un erudito apasionado, original y extremadamente bien
informado puede proporcionar una síntesis que enriquece el campo, estimula
al lector para sentirse concernido más allá de su limitada esfera personal de
actividad, y, al explicar el presente en términos de su desarrollo desde el pasa-
do, señala nuevos caminos y retos para el futuro.
Oto Kernberg, M.D.
Expresidente de la Asociación Internacional de Psicoanálisis
Introducción
El presente libro quiere evaluar la eficacia de las intervenciones psicosocia-

les propuestas para prevenir, tratar o aliviar las consecuencias de los trastornos
mentales.
La Salud Mental, como tantos otros campos, se ha visto sujeta, en los últi-
mos decenios, a un intenso proceso de mundialización, con consecuencias
positivas, en general, pero, en ocasiones, lamentables. La globalización (o mun-
dialización) se refiere a un conjunto de procesos sociales, políticos, económicos
y culturales que han aumentado la interdependencia del mundo.
El fenómeno de la globalización en Psiquiatría se manifiesta en aspectos teó-
ricos, técnicos, sociales y económicos. Desde el punto de vista teórico, la mun-
dialización ha tenido sobre todo consecuencias positivas para la Salud Mental.
La enorme difusión de los métodos de información bibliográfica a través de
fuentes de datos difundidas por Internet ha favorecido el intercambio científico
y la formación de los profesionales de la Salud Mental en todo el mundo. Sin
embargo, la mitad de las páginas Web que se refieren a temas de Salud no cum-
plen los requisitos científicos mínimos. Aunque existen hoy dieciséis organis-
mos que certifican webs médicas, existe un peligro real para el ciudadano por-
que, aunque Internet proporciona mucha información, no explica cómo filtrar-
la ni quién valida los contenidos. De ahí la necesidad de revisiones críticas
periódicas que coloquen esos datos dispersos en contextos más amplios.
Por otra parte, la adopción casi universal de las clasificaciones universales
de la Psiquiatría, principalmente la DSM de la Asociación de Psiquiatría Norte-
americana, pero también la de la Organización Mundial de la Salud, nos ha

permitido por primera vez utilizar un lenguaje común. Todo ello ha llevado a
la generalización de la medición y de la orientación empírica como criterio de
la ciencia psiquiátrica, con la importancia creciente de los llamados procedi-
mientos de la “Psiquiatría basada en las pruebas” (“evidence”). Como conse-
cuencia, se han generalizado los temas de investigación y los instrumentos de
medida, tanto en Psiquiatría biológica como en la vertiente psico-social.
Esta insistencia en la medición ha producido, sin embargo, algunos efectos
negativos. El avance del pensamiento empiricista ha ido en detrimento del
método histórico-cultural que inspira las Terapias psicosociales. Siguiendo sin
espíritu crítico esa moda, se ha pretendido que sólo lo medible con el método
científico a través de estudios controlados es digno de ser tenido en cuenta,
olvidando que no es lo mismo la “falta de pruebas sobre la eficacia” de un pro-
cedimiento que la ineficacia del mismo. Este libro intenta ofrecer un panora-
ma más equilibrado de la utilidad de las distintas intervenciones, insistiendo
en la necesidad de aproximaciones empíricas, pero rescatando la importancia
de aquellas que no son fácilmente susceptibles de estudios controlados. Va
dirigido particularmente a los estudiantes de las disciplinas implicadas en la
Salud Mental (Psiquiatría, Medicina general, Psicología, Enfermería, Asis-
tencia social, etc.), pero también a otros profesionales que se interesen por una
evaluación de conjunto de las terapias psicosociales. Señalamos, sin embargo,
que excluimos de la discusión la evaluación de las terapias psicoanalíticas en
sentido estricto, sobre las que el lector puede informarse en el excelente docu-
mento que la Asociación Psicoanalítica Internacional ofrece online (www.ipa.
org.uk/research/complete.htm) (Leuzinger sals. 2004).
Las páginas que siguen no hubieran sido posibles sin la retroalimentación
inteligente y el apoyo paciente de mi mujer Elisabeth Basaguren y la ayuda edi-
torial de Desclée De Brouwer.
1 Salud Mental y Psicoterapia
Comenzaremos por definir algunos conceptos relacionados con los térmi-

nos “Salud Mental” y “Psicoterapia”. A continuación trataremos sobre el con-
cepto de anormalidad y finalizaremos discutiendo el carácter científico de las
concepciones en las que se basan actualmente las intervenciones diagnósticas
y terapéuticas en este campo.
1. ¿Salud Mental o Psiquiatría?
1.1. Salud Mental: Un empeño

El término “Salud Mental” se fue progresivamente imponiendo como alter-
nativo al de Psiquiatría, para subrayar el aspecto de prevención, en el que
comenzó a insistir la Organización Mundial de la Salud y el hecho de que la
tarea exigía la participación, además de los psiquiatras, de otros profesionales, de
algunos sectores de la población implicados, de los legisladores y de los políticos.
Se trata, pues, más que de una Ciencia o una simple actividad clínica de un
empeño, un tema candente (una “issue”), un compromiso social y humanitario.
La Declaración de Hawai de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA,
1992) se refiere al concepto de Salud Mental, al indicar que el objetivo de la
Psiquiatría es “tratar la enfermedad mental y promover la Salud Mental (...) lo mejor
posible, de acuerdo con los conocimientos científicos y los principios éticos aceptados”.
Los Principios de las Naciones Unidas para la protección de las personas
que padecen de una enfermedad mental y para la mejoría de la Asistencia en
Salud Mental (UN, 1991) definen la “Asistencia en Salud Mental” como “el
análisis y el diagnóstico del estado mental de una persona, el tratamiento, la asistencia y la
rehabilitación de una enfermedad mental o supuesta enfermedad mental”.
El término “profesional de la Salud Mental” significa un médico, un psicó-
logo clínico, una enfermera, un trabajador social u otra persona cualificada y
formada de forma adecuada que posea “habilidades específicas útiles para los cuida-
dos en Salud Mental”. Un “establecimiento en Salud Mental” es definido como
“un establecimiento cualquiera o una unidad de un establecimiento cualquiera que propor-
ciona, como función primaria, cuidados en Salud Mental”.
El campo de la Salud Mental es más amplio que el de la Psiquiatría clínica
porque incluye, además de las labores de ésta, la detección de los casos no diag-
nosticados de la población y la prevención en los sujetos normales para evitar
que contraigan trastornos psicológicos. En efecto, en la encuesta realizada
durante el proyecto ECA (estudio epidemiológico norteamericano), alrededor
del treinta por ciento de la población general había presentado, en los seis meses
anteriores, un trastorno psiquiátrico catalogable como tal en el DSM III. La
prevalencia aumentaría al menos en un diez por ciento más si se consideraran
los abusos de substancias. Sin embargo, sólo aproximadamente un dos por cien-
to de la población padece un trastorno psiquiátrico grave (p. ej., una psicosis).
Por otra parte, sólo un uno por ciento de los pacientes con un trastorno
mental consulta al psiquiatra. Ello quiere decir que el resto de los pacientes no
son vistos y, si lo son, acuden principalmente al médico general quejándose de
trastornos somáticos. Como la capacidad de detección de los médicos genera-
les no supera el sesenta por ciento, un gran porcentaje de la población con pro-
blemas psíquicos queda sin diagnosticar adecuadamente.
Esta situación no se puede mejorar sólo con la ayuda de los psiquiatras,
sino que se requiere el concurso de otros profesionales, como sociólogos, edu-
cadores, clérigos, etc. y de los propios pacientes y sus familias. Por su parte, los
poderes públicos tienen que interesarse por los problemas de esta parte consi-
derable de la población y facilitar los recursos necesarios para que estas labo-
res de prevención y rehabilitación puedan ser realizadas. Como, además, los
enfermos mentales encuentran barreras difícilmente franqueables para el acce-
so a los servicios y son estigmatizados por el resto de la población, es indis-
pensable que se promulguen leyes que eviten o palien esas desigualdades.
El término de “Salud Mental pública” se emplea a veces para programas
exclusivamente oficiales, en contraste con los de la “Salud Mental de la comu-
nidad” que reciben fondos no sólo gubernamentales, sino voluntarios o priva-
dos. El término de “Psiquiatría de comunidad” se ha utilizado como sinónimo
de “Salud Mental de la comunidad”, pero ha adquirido connotaciones más con-
cretamente asistenciales y relacionadas con la llamada “Psiquiatría de sector”.
SALUD MENTAL Y PSICOTERAPIA 15
1.2. ¿Qué es la Psiquiatría?

Aunque el concepto y el ámbito de la Salud Mental son más extensos que
los de la Psiquiatría, ésta forma la base fundamental de aquélla. Pero el mismo
concepto de Psiquiatría ha ido cambiando en los últimos decenios (J. Guimón,
1982a). Resulta, en efecto, ilustrativo contemplar las decisivas divergencias en
las definiciones propuestas por distintos autores, condicionadas por el paso del
tiempo y sobre todo por la orientación ideológica de cada autor.
Muchos autores evitan, simplemente, definir la Psiquiatría; otros aportan
definiciones de acuerdo, por una parte, con el valor científico que asignan a
ésta, y en relación, por otra, con lo que consideran objeto de su estudio; para
la mayoría, sería una rama de las “Ciencias médicas”.
Por su parte, los autores de orientación psicodinámica tienden a subrayar
en sus definiciones el concepto de la “relación interpersonal”, mientras que los
de orientación sociológica incluyen a la Psiquiatría entre las Ciencias de la con-
ducta (“Behavioural Sciences”). Señalan que éstas incluyen la Antropología, la
Sociología y la Psicología, excluyendo ciertos aspectos especializados de la
Psicología fisiológica, la Arqueología, la técnica Lingüística y la Antropología
física y añadiendo algunos aspectos de la Geografía social, la Economía, las
Ciencias políticas y el Derecho.
Algunos autores han intentado definiciones más globalizantes. La American
Psychiatric Association recoge la influencia de las transformaciones en la actividad pro-
fesional de los últimos treinta años: “La Psiquiatría es una especialidad médica. Un/una
psiquiatra es un médico entrenado en aportar servicios directos, liderazgo y responsabilidad para
el diagnóstico, tratamiento y manejo de quienes tienen trastornos de la conducta, de los sentimien-
tos o de las acciones. Estará específicamente entrenado/da en la consideración de la importancia
simultánea de los factores biológicos, psicológicos y sociales. Los psiquiatras reconocen que hay múl-
tiples caminos etiológicos que pueden llevar al desarrollo de síntomas. Cuando es necesario, el psi-
quiatra envía a los pacientes a otras personas para el tratamiento y manejo de sus casos”.
1.3. El “enfermo mental”

Los citados Principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) definen el térmi-
no de “paciente” como un individuo que recibe cuidados en Salud Mental e
incluye a todas aquellas personas admitidas en una prestación en Salud Mental.
Las Recomendaciones del Consejo de Europa (EU, 1998) consideran,
por su parte, que la definición de la enfermedad mental “es extremadamente difí-
cil”, dado que los criterios cambian y que ha aparecido toda una nueva gama
de trastornos psicológicos, en relación con la vida moderna. Apoyan, por
otra parte, la decisión de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Hawai
(WPA, 1992) que condena el mal uso de la Psiquiatría para la supresión de
la disidencia y aplauden la decisión de establecer un código ético internacio-
nal para la práctica de la Psiquiatría.
1.4. Quienes son los “profesionales” de la Salud Mental

En los años setenta, en el contexto del movimiento de la Psiquiatría comu-
nitaria, las diferentes especialidades de Salud Mental difuminaron sus diversas
áreas de actividad. En consecuencia, en el transcurso de las tres últimas déca-
das, y por todo el mundo, los psiquiatras han ido delegando la práctica de la
psicoterapia a otros profesionales, en especial a los psicólogos, pero también a
los asistentes sociales y, sobre todo en medios hospitalarios, a enfermeros, etc.
Por otro lado, en algunos países, los psicólogos han ido desarrollando sus cono-
cimientos biológicos y han intentado adquirir el derecho de recetar medica-
mentos. De forma similar, una nueva especialidad en Psicología clínica, la
“Psicología de la Salud”, se está introduciendo en un sector importante de la
Medicina psicofisiológica que tradicionalmente era el área de los psiquiatras de
“enlace”. Finalmente, los médicos generales están adquiriendo cada vez más
una formación en Psiquiatría y en algunas Universidades americanas, por ejem-
plo, han intentado crear una subespecialización en Psiquiatría para internistas.
Tabla 1.1. Categorias profesionales

1. MÉDICOS PSIQUIATRAS
Internos y Residentes
2. MÉDICOS NO PSIQUIATRAS
Dentistas
Ginecólogos
Radiólogos
3. PSICÓLOGOS
Psicólogos clínicos
Psicólogos investigadores
Logopedas
4. ASISTENTES SOCIALES
5. ENFERMEROS
6. AUXILIARES DE ENFERMERÍA
7. ERGOTERAPEUTAS
Asistentes de ergoterapia
8. FISIOTERAPEUTAS
9. SOCIOTERAPEUTAS
10. REEDUCADORES PSICOMOTRICES
11. TERAPEUTAS POR EL ARTE
Musicoterapeutas
Profesores de cerámica
12. EDUCADORES
Orientadores (consejeros y terapeutas)
Maestros socio-profesionales (talleres)
2. ¿Terapia o charlatanismo?
2.1. Las Psicoterapias
Distintos autores difieren a la hora de proponer una definición de la Psicote-
rapia. Así algunos (Storr, 1990) la describen como la actividad destinada a “ali-
viar las dificultades personales a través de la palabra y de una relación personal profesional”
mientras que otros (Holmes, 2001) proponen una definición más precisa como
“una forma de tratamiento basada en el uso sistemático de una relación entre el terapeuta y el
paciente (...) para producir cambios en el pensamiento, en los sentimientos y en la conducta”. El
“Aconsejamiento”, por su parte, ha sido definido como “una actividad voluntaria-
mente querida por la persona que busca la ayuda y que ofrece la oportunidad de identificar cosas
para el cliente (...) con un contrato específico y claro y con fronteras de relación identificadas. La
actividad ella misma está diseñada para ayudar en la autoexploración y el conocimiento propio.
El proceso debe ayudar a identificar pensamientos, emociones y comportamientos que, una vez
accesibles, pueden ofrecer al cliente un sentimiento mayor de los recursos personales y del cambio
autodeterminado”.
Muchos profesionales de la Salud Mental especialmente enfermeras psiquiá-
tricas comunitarias y asistentes sociales reciben ahora entrenamiento en Aconse-
jamiento y Psicoterapia cuyos límites no están muy claros (Freeth, 2001). Con
frecuencia se considera al Aconsejamiento como inferior a la Psicoterapia, aun-
que las diferencias se basan más que nada en la terminología: los psicoterapeu-
tas hablan más de paciente y de tratamiento y los consejeros de “clientes” menos
trastornados en general, y a quienes ven por menos tiempo.
En el contexto del Aconsejamiento se han incluido tendencias diversas como
“Aconsejamiento de resolución de problemas”, “Terapia cognitivo comporta-
mental” o “Terapia relacional emotiva comportamental”, que corresponden a
esas mismas variedades de las Psicoterapias.
Por otra parte, como herederas de las técnicas sugestivas, de larga historia,
en los últimos decenios han florecido numerosas “Medicinas paralelas” con
pretensiones terapéuticas (astrología diagnóstica, auriculoterapia, fitoterapia,
iridología, psicología neurofisiológica, etc.) que aprovechan el desencanto de
la población hacia una Medicina (o Psiquiatría) demasiado tecnificada, para
hacer su agosto. Más de doscientos son recogidas en una lista de la OMS y en
Francia (Rudinesco, 2004) cienmil “terapeutas” (médicos o no, diplomados o
no) han atendido alguna vez a treinta millones de pacientes.
2.2. La manipulación de los pacientes mentales por las sectas

Esta invasión del campo de la atención a la Salud (física y mental) es par-
ticularmente alarmante cuando proviene de las numerosas sectas que pululan
actualmente por el mundo transmitiendo a sus adeptos prejuicios contra la

Medicina y la Psiquiatría tradicionales.
Tal es el caso, en especial, de la la llamada Iglesia de la Cienciología o
Cientología, uno de los cultos más extendidos, que se basa en la “Dianética”
que pretende ser una “Ciencia Moderna de la Salud Mental” y que critica con
fuerza a la Psiquiatría, a los psiquiatras y a las medicaciones psicofarmacoló-
gicas (especialmente productos como el Prozac y la Ritalina).
Sus métodos para reclutar acólitos incluyen la realización de cuestionarios
a clientes potenciales en los que se les induce a realizar cambios vitales para
superar sus insatisfacciones. Se ha denunciado que las personas captadas son
sometidas a presiones psicológicas y técnicas de lavado de cerebro que llevan
al cientólogo a tener graves dificultades a la hora de tomar decisiones objeti-
vas y de mantener una mente abierta.
Por otro lado, la práctica de la Cienciología requiere mucho tiempo y dine-
ro y algunos ex-miembros han denunciado que cuando se acaba el dinero, se
convierte a los novicios en “empleados” de la secta y que, quienes osan salir-
se, son, a menudo, descaradamente perseguidos.
Las críticas de personas externas son consideradas ataques malévolos hacia
la secta que luego las perseguirán en los tribunales, utilizando todos los medios
a su disposición.
La llamada “Comisión sobre los Derechos Humanos de los Ciudadanos”
(una de las numerosas ramas de la Cienciología) describe a los psiquiatras no
sólo como criminales sino también como violadores que aplican a sus pacien-
tes tratamientos abominables. Tal Comisión (CCHR) no tiene ninguna vin-
culación con la famosa Comisión sobre los Derechos Humanos de las Nacio-
nes Unidas, pero con frecuencia los no iniciados las confunden.
Para luchar contra los efectos causados por este tipo de sectas, los psiquia-
tras, los psicólogos, los asistentes sociales, los clérigos, los abogados y otros
líderes comunitarios con experiencia en fenómenos grupales deben trabajar
juntos. El contacto con profesionales experimentados y con ex-miembros de
sectas ayuda a las víctimas a entender los métodos de adoctrinamiento de que
han sido objeto, y a empezar a llevar una vida más libre.
3. ¿Es posible un concepto universal de anormalidad psíquica?
3.1. Criterios cuantitativos y cualitativos

Las barreras entre lo normal y lo anormal en la conducta y en la experien-
cia humanas no son fáciles de establecer. Se ha pretendido describir la norma-
lidad de forma estadística considerando anormales los rasgos que se apartan
de ella. Sin embargo, existen numerosas limitaciones a esta aproximación a la
normalidad: no todas las conductas y experiencias humanas siguen una dis-

tribución en campana de Gauss; tan anormales serían los individuos que se
apartaran de la curva por exceso como por defecto; existen variaciones cultu-
rales importantes respecto a lo que es deseable en términos de conducta, etc.
Se han propuesto también criterios cualitativos de anormalidad, como la pre-
sencia de ansiedad, infelicidad, culpa o ineficiencia, pero son obvias las excep-
ciones a esos criterios que limitan un abordaje de ese tipo. Un criterio cualitati-
vo de normalidad más aceptable sería la adquisición de una conducta “madu-
ra”, caracterizada por una independencia suficiente, la capacidad para establecer
relaciones emocionales estables y la suficiente adaptabilidad a los cambios.
En un intento por definir los fenómenos psíquicos anormales, a partir de
los trabajos de Jaspers (Jaspers, 1946) y de sus seguidores, se potenció la des-
cripción de las experiencias conscientes y de la conducta observable de los
seres humanos para lograr la explicación (objetiva) o la comprensión (subjeti-
va) de los fenómenos psíquicos. Se llegó a la delimitación de “desarrollos” y
“reacciones psíquicas”, anomalías cuantitativas del psiquismo, de origen psico-
lógico, accesibles a la comprensión, frente a “enfermedades”, que serían de ori-
gen somático y constituirían anomalías cualitativamente incomprensibles.
Estas últimas se presentan en forma de “fases” o “brotes” cuando adquieren
forma pasajera, o en forma de “procesos” cuando son persistentes.
Los estudios psiquiátricos europeos y americanos anteriores a la II Guerra
Mundial tendieron a adoptar el concepto de normalidad como Salud. Poste-
riormente se emplearon los criterios utópico y de promedio, que también fue-
ron bastante cuestionados por su falta de objetividad. La Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) se interesó más por el componente de incapacidad de
estos trastornos y en 1960 un comité de expertos sugirió la siguiente definición
operacional de “caso” en Salud Mental: “Un trastorno manifiesto del funcionamiento
mental suficientemente específico en su carácter clínico para ser reconocido de forma constan-
te por su conformación a un patrón estandard claramente definido y suficientemente grave
como para causar la pérdida de la capacidad laboral o social, o ambas, en un grado que
puede especificarse en términos de ausencia del trabajo o de la puesta en marcha de acciones
legales o de otras acciones sociales”.
En cualquier caso, uno de los hallazgos básicos de las investigaciones sociales
en Salud Mental es el de la relatividad del concepto de “anormalidad psíquica”.
3.2. Normalidad y Psiquiatría transcultural

La corriente antropológica de la Psiquiatría considera que las alteraciones
mentales, aunque pueden tener una base biológica, se deben con frecuencia a
procesos secundarios o compensatorios, influenciables por factores culturales
y sociales. La existencia de estos factores explicaría las diferencias de los sín-
tomas de las enfermedades de una sociedad a otra, de un grupo social a otro

dentro de la misma sociedad y de un momento histórico a otro diferente.
Los sociólogos tienden a considerar a la enfermedad psiquiátrica como
una forma de desviación social. El paciente es considerado enfermo porque
ha transgredido el código local de normas o conductas sociales. Si bien es
cierto que las respuestas culturales ante una conducta considerada como des-
viante pueden influenciar el que un paciente empeore o mejore, resulta abu-
sivo considerar a la violación de los códigos sociales como una condición
sine qua non para la existencia de una enfermedad. El contexto cultural influ-
ye en la forma de presentarse (“patoplastia”) la enfermedad y en ocasiones
en el desencadenamiento de un trastorno o en su prolongación en el tiem-
po, pero es necesario invocar factores biológicos o constitucionales, una diá-
tesis básica o propensión individual, para explicar la producción de muchos
trastornos.
El concepto de Psiquiatría transcultural proviene de la apreciación de dife-
rencias en los cuadros clínicos de diversas enfermedades según se observen en
una u otra cultura. Algunos autores emplean el concepto de “Psiquiatría meta-
cultural” para designar un método de diagnóstico útil para cualquier cultura que
permite hacer abstracción de los aspectos peculiares de la cultura de cada
Sociedad. Devereux (Devereux, 1961) empleó el concepto de “Etnopsiquiatría”
como equivalente al de Psiquiatría transcultural, aunque etimológicamente e his-
tóricamente había sido utilizado para designar el discutible concepto de la
influencia de las razas en la presentación de los cuadros clínicos.
Cualquiera que sea el término que empleemos, tres son los conceptos bási-
cos a que se refieren los hallazgos en la Psiquiatría transcultural: la relatividad
del concepto de norma, la existencia de padecimientos típicamente vinculados
a determinadas culturas y la mayor incidencia de determinados síndromes en
una Cultura que en otra.
El concepto de normalidad psíquica posee, pues, profundas connotaciones
culturales. Rasgos del comportamiento que en una determinada Sociedad
podrían ser considerados como normales o incluso deseables, son considerados
en otras como netamente patológicos. Sin tener que recurrir a parámetros trans-
culturales, la relatividad del concepto de “normal” en Psicopatología se nos
hace evidente al considerar la distinta valoración que hoy se da en comparación
a hace treinta o cuarenta años en nuestra Sociedad a la actividad sexual de las
personas adolescentes o jóvenes o al comportamiento homosexual, etc.
3.3. Los conceptos actuales de trastorno y enfermedad mental

La definición de Spitzer (R. L. Spitzer & Endicott, 1978) diferencia los térmi-
nos de enfermedad y “trastorno” mental. El primero se refiere a alteraciones con
proceso patofisiológico observable, como los síndromes cerebrales orgánicos y el

retraso mental. Para la mayoría de las categorías el Manual Diagnóstico y
Estadístico de la APA (DSM III, III-R y IV) habla de “trastorno mental” y lo
define bastante adecuadamente. Sin embargo, la tercera de las condiciones de su
definición, es decir, que el trastorno sea distinto de otros trastornos, no se cum-
ple, como es sabido, frecuentemente en Psiquiatría, lo que obliga a diagnosticar
categorías fronterizas. Ya ciertos autores (Kendell, 1975a) habían subrayado su
preocupación por la falta de fronteras entre unos síndromes y otros en las
modernas clasificaciones.
Se ha distinguido (Wing, 1978) entre dos significados del término “enfer-
medad mental”. El primero es un concepto amplio que incluye todas las des-
viaciones y anormalidades que llevan al paciente a acudir a un profesional y
que resulta de la conjunción de dos procesos: desviación estadística y atribu-
ción social. El otro es mucho más específico y exige la existencia de un sín-
drome clínico y de un trastorno biológico subyacente. En muchos casos, como
en los trastornos de la personalidad, no existen ni síndrome ni etiología com-
probables.
El DSM IV (Frances, First & Pincus, 1997) afirma que, por razones de polí-
tica profesional, no se pueden proponer términos como “trastorno psiquiátri-
co” o “trastorno psicológico” que serían preferibles al de trastorno mental. En
esa clasificación, para cada diagnóstico, los síntomas por los que la persona
alcanza el umbral de los criterios deben causar “malestar (...) o discapacidad (...),
no deben ser una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (...)”. Y
añade “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la Sociedad son
trastornos mentales (...)”
El modelo biológico de la Salud Mental (ver capítulo 2) mantiene que los
trastornos psiquiátricos son verdaderas enfermedades y que deben ser diag-
nosticadas como tales. Sin embargo, la definición de enfermedad psíquica tam-
poco ha sido adecuadamente formulada. Desde esas concepciones, se ha pro-
puesto que la existencia de sufrimiento es necesaria para definir una enferme-
dad, lo que, sin embargo, fue criticado por algunos autores (Kendell, 1975a,
1975b).
4. ¿Son científicas las concepciones en que se funda la Salud Mental?
La Salud Mental pretende ser un movimiento, un empeño que se nutre

de diversas Ciencias por lo que es conveniente discutir brevemente sobre el
carácter científico de las concepciones en que se basan las intervenciones que
realiza.
4.1. Ciencia y Salud Mental

La Ciencia ha sido definida en un sentido lato como el “conjunto de conocimien-
tos objetivos acerca de la Naturaleza, la Sociedad, el Hombre y su pensamiento” (J. Guimón,
1981). Con un criterio restrictivo, se ha definido a la Ciencia como el conjunto
de conocimientos obtenidos a través del llamado “método experimental”. Resul-
taría, en cualquier caso, abusivo pretender que todos los conocimientos que el
hombre había adquirido antes de Galileo y Bacon (los fundadores de ese méto-
do, en la primera mitad del siglo XVII) no puedan ser considerados como cien-
tíficos, aunque la forma de adquisición y su misma formulación no reúnan ese
requisito restrictivo que se pretende exigir a las Ciencias.
En atención a esta última consideración, algunos autores recientes han
intentado establecer criterios más amplios de distinción entre Ciencia y otras
indagaciones cognitivas, superando, en especial, la necesidad del requisito de
causalidad como indispensable para considerar una tarea como científica. La
Psiquiatría puede, según esos criterios, ser considerada como una Ciencia (J.
Guimón, 1986). Si exigimos el criterio más restrictivo, comprobamos que se
han realizado numerosas investigaciones con el llamado “método científico-
natural” (Dilthey, 1948) (llamado también procedimiento “nomotético” por
Windelband) no sólo en el campo de las llamadas “psicosis de fundamento
corporal conocido”, sino en otras alteraciones. Si superamos, con criterios más
amplios, la necesidad de referirnos a nociones de “causalidad”, podemos con-
tar con un número de investigaciones inspiradas en modelos y métodos psico-
lógicos o sociológicos, basadas en lo que algunos autores llaman método “his-
tórico-cultural” (o método “idiográfico” de Windelband). Ese método se basa
en la “puesta en conexión de sentido” de un hecho con otro.
En cualquier caso, es evidente que las Ciencias del Hombre han progresa-
do menos de lo que se esperó en un principio. En ese sentido, Ayer (Ayer,
1964) reflexiona sobre las limitaciones que surgen cuando se toma al hombre
como sujeto de una Ciencia. Revisa el optimismo de los autores positivistas de
principio de siglo XIX, que consideraban que las Ciencias de la Naturaleza
podrían ser emuladas por las Ciencias del Hombre. Tales esperanzas no se
cumplieron en las Ciencias Sociales, lo que es explicable por numerosas razo-
nes (Ayer, 1964): los factores que gobiernan la conducta humana son excesi-
vamente complejos; por razones morales y prácticas, el número de experi-
mentos que pueden ser realizados en seres humanos es limitado; se han utili-
zado métodos equivocados; todavía no se han planteado las preguntas ade-
cuadas. Sin embargo, muchos pensadores acaban aceptando que la razón de la
dificultad reside en que el Hombre está, de alguna manera, más allá del orden
de la Naturaleza, debido al “libre albedrío”, que anula cualquier generalización
sobre su conducta.
Esta particular limitación de la Psiquiatría como Ciencia del Hombre, sus

difusos confines y el hecho de que tiene que recurrir con frecuencia, como antes
comentábamos, a la metodología de las Ciencias históricas, condiciona una
cierta vulnerabilidad de su bagaje teórico. Ello permite que, con frecuencia, su
campo sea invadido por concepciones seudocientíficas (Guimón, 1998b).
4.2. Las tendencias doctrinales en Salud Mental

Si inventariamos las muy diversas actividades de los profesionales de la
Salud Mental (pero especialmente de los más caracterizados de entre ellos, los
psiquiatras) en un mismo país o incluso dentro de un mismo centro de traba-
jo, podríamos catalogarlas mediante la realización de una tipología de las deno-
minadas de los “tipos extremos”.
Se considera como un “tipo extremo” en la escala al grupo de actividades
que suponen que la Salud Mental (sobre todo la Psiquiatría) tiene como obje-
to de su estudio y de sus intervenciones al cerebro humano, sin hacer ningu-
na mención del ambiente que lo circunda. En el otro extremo, se encontrarían
las concepciones que suponen que debe estudiar los fenómenos sociales en
conjunto y modificarlos. Esta bipolaridad, naturalmente, es artificiosa y nin-
gún profesional ni ninguna Escuela psiquiátrica se adheriría a una u otra de las
concepciones. Si establecemos una tipología serial, veríamos que, cercana a la
concepción extrema que toma como objeto de estudio el cerebro humano, se
situaría la corriente “biológica” de la Psiquiatría actual. Avanzando un paso en
la escala, podríamos referirnos a la aproximación de los conductistas reduc-
cionistas, ejemplarizados por Eysenck (Eysenck, 1960). Más allá en la escala se
podría situar la posición de los conductistas no reduccionistas, como Skinner
(Skinner, 1953). A continuación podríamos situar a los partidarios de doctri-
nas introspectivas, como la Fenomenología o el Psicoanálisis. En un lugar cer-
cano de la escala podrían situarse las doctrinas de las relaciones interpersona-
les, como las propuestas por Sullivan (Sullivan, 1967). Más allá se situarían
todas las aproximaciones que relacionan los trastornos psíquicos con la inte-
racción de las personas en sus distintos grupos de pertenencia y que proponen
para su curación técnicas de tratamiento grupales. En un lugar más apartado
de la escala se situarían las corrientes que suponen que no se debe tratar al
individuo como tal, que no consideran a la persona como enferma, sino a todo
el sistema familiar como alterado, concepción básica en la Terapia de familia.
En un extremo ya final de la escala se plantearían los abordajes de los llama-
dos antipsiquiatras, con Laing (Laing, 1967), Cooper (Cooper, 1967), Szasz
(Szasz, 1961a), etc., que consideran que lo que se debe tratar es la situación
alienante de la Sociedad y no el “supuesto enfermo mental”.
Si esta tipología pone en evidencia las diferentes posiciones en cuanto a la

aceptación de uno u otro objeto de la Salud Mental, sirve también para clari-
ficar un tanto la diversidad de tareas que los profesionales realizan y la diver-
sidad de teorías a las que pueden adscribirse. Las “teorías” (Baselga, 1975) pue-
den ser consideradas como conjuntos de leyes y reglas sistemáticamente orga-
nizadas que son la base de una Ciencia y sirven para relacionar y explicar un
determinado orden de fenómenos. Un conjunto de teorías puede dar lugar a
la formación de “modelos conceptuales”, que se podrían definir como un con-
junto de presuposiciones, axiomas o premisas fundamentales que orientan la
investigación posterior al señalar los aspectos inmediatamente relevantes de los
fenómenos que se estudian.
Los espectaculares progresos de la Psiquiatría biológica, el avance de la
Psiquiatría de Comunidad y la creciente participación de la Sociedad en los
programas de Salud Mental originan distintas tendencias de pensamiento y
diferentes formas de operar del sistema asistencial (J Guimón, 1997), que se
suelen agrupar en tres modelos básicos: el llamado modelo “médico”, el mode-
lo “psicológico” y el modelo “social”. Nosotros creemos necesario añadir los
modelos “mágico” y “político-administrativo”. Estos grandes modelos teóricos
por los que se rige la Psiquiatría actual, se fueron, como veremos en el próxi-
mo capítulo, desarrollando progresivamente a lo largo de los siglos.
2 ¿Existe un modelo universal de
Terapia en Salud Mental?
Quien esté en contacto habitual con la literatura psiquiátrica es frecuente

que presente dos actitudes contradictorias. Por una parte, la admiración y tal
vez incluso el agobio por el cúmulo de tratamientos que, a partir de la utiliza-
ción de las técnicas de las Ciencias médicas básicas (Genética, Neurobio-
química, Psicofarmacología, Neurofisiología), han ido enriqueciendo, desde el
modelo médico, el arsenal terapéutico para los trastornos psíquicos. El recelo,
por otra, ante la impresión de que tales hallazgos pueden hacer desvalorizar la
importancia que otras intervenciones, principalmente psicológicas y sociales,
tienen en la evolución de los padecimientos mentales.
De hecho, los que trabajan en el campo de la Psiquiatría parecen enfrenta-
dos en dos facciones opuestas: los que aplican preferente o exclusivamente tra-
tamientos biológicos a sus pacientes y los que se aproximan a ellos con abor-
dajes psicosociales. Esas concepciones terapéuticas se basan en distintos mode-
los teóricos sobre el origen de la enfermedad mental (Tabla 2.1.) (Guimón,
2001e).
Tabla 2.1. terapias y modelos teóricos en salud mental
CONCEPCIÓN MODELO TENDENCIAS DOCTRINALES TERAPIAS
MÁGICA SOBRENATURAL 1.- Genética SUGESTIÓN

2.- Metabólicas
3.- Trastorno cerebral FÁRMACOS
4.- Enfermedad física que disminuye la adaptación
BIOLÓGICA MÉDICO 5.- Aprendizaje CONDUCTISMO

6.- Motivación
7.- Excesiva reacción al estrés COGNITIVISMO
8.- Trastornos cognitivos
PSICOLÓGICO 9.- Características de los padres y de los hijos PSICOANÁLISIS

10.- Fijación, Regresión RELACIONES
11. Objetos, Continente OBJETALES
RELACIONAL SOCIAL 12.- Familia (doble vinculo) TEORÍA GENERAL

13.- Patología comunicacional DE SISTEMAS
14.- Aislamiento o cambio social SOCIOLOGÍA

15.- Clase social y movilidad
16.- Alienación ANTIPSIQUIATRÍA
POLÍTICA ADMINISTRATIVO 19.- Discriminación PSIQUIATRÍA LEGAL

20.- Derechos humanos
21.- Managed Care GESTIÓN
1. Las concepciones “mágicas” en la psicoterapia
1.1. Formulación y estado actual

La concepción mágica de la enfermedad mental prevaleció en la llamada
“Paleomedicina”. Se pensaba que los fenómenos sobrenaturales, en particular la
influencia de los espíritus de los antepasados de la tribu, eran de vital impor-
tancia a la hora de condicionar la conducta. Romper un tabú, la falta de cum-
plimiento de los ritos tradicionales o la posesión demoníaca eran causa de locu-
ra. Durante siglos, la enfermedad mental fue considerada como posesión demo-
níaca y para su tratamiento se proponían prácticas exorcistas (Guimón, 1998b).
Las creencias en la causas mágicas y morales de la enfermedad mental son
hoy menos frecuentes en todo el mundo. Así, en estudios realizados en Alemania
(M.C. Angermeyer & Matschinger, 1994; M.C. Angermeyer & Matschinger,
1996a, 1996b, 1996c; J. Guimón, Fischer & Sartorius, 1999) sólo una pequeña
¿EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL? 27
minoría evocó en los trastornos esquizofrénicos la influencia de poderes sobre-

naturales (la voluntad de Dios, brujería, posesión por espíritus malignos, signos
del zodiaco o el horóscopo). Contra lo esperado, lo mismo ocurre en países
menos desarrollados y, así un estudio (Eker & Oner, 1999) no confirmó el
hallazgo tan frecuentemente mencionado de una explicación predominante-
mente sobrenatural o mística de la enfermedad en el pueblo africano. En el
mismo sentido, otro estudio (Eskin, 1989) llevado a cabo en un área rural de
Turquía no reveló la existencia de una creencia en la etiología sobrenatural/mís-
tica de la enfermedad mental. En lo que se refiere a las Terapias, las opiniones
de los campesinos sobre las causas y el tratamiento de la enfermedad mental
son parecidas a las conceptualizaciones de la Psiquiatría moderna.
En una investigación que realizamos en Ginebra (Fischer, Goerg, Zbinden
& Guimón, 1999), sin embargo, para un porcentaje importante de los encues-
tados, los remedios naturales poseerían cualidades que los harían preferibles a
la medicación psicotrópica.
1.2. Limitaciones y abusos

Si embargo, aunque no invoquen abiertamente a creencias sobrenaturales
o mágicas, diversas prácticas dudosamente científicas o francamente espúreas
son extraordinariamente frecuentes en los países occidentales (J. Guimón,
1986; Guimón, 1998b, 2001b; Guimón, 2002; J. Guimón et al., 1999). La
resurección de la Homeopatía se inició en los años ochenta y actualmente se
halla muy difundida, como lo demuestra el hecho de que en España, por ejem-
plo, existen cursos de postgrado de las Universidades de Barcelona, Sevilla,
Valladolid y Zaragoza. La acupuntura se practica hoy más allá de sus indica-
ciones razonables en todo el mundo. Curanderos de todas las tendencias
hacen su agosto en ciudades grandes y chicas.
Pero si los practicantes individuales de estas técnicas pueden resultar peli-
grosos para la Salud Mental, mucho más temibles son, como hemos comenta-
do en el capítulo 1, las sectas que pretenden obtener con sus actividades cotas
crecientes de control social. Aunque estas “sectas de culto” varían desde las que
proponen nuevas teorías psicológicas hasta las que predican creencias religio-
sas, políticas, o peculiares prácticas de salud y alimentación, suelen compartir
ciertos rasgos sociales y psicológicos: ofrecen todas nuevos “conocimientos”,
más o menos esotéricos, transmitidos por una autoridad indiscutible y arbitra-
ria; la mayoría de los líderes rechazan la Medicina moderna porque no quieren
ceder a los médicos ninguna parte del control que ejercen sobre sus seguidores;
emplean la técnica del “lavado de cerebro”, término que designa la manipula-
ción sistemática de la influencia social y psicológica sobre los individuos.
Numerosas sectas de culto reclutan a ciudadanos, frecuentemente pacientes

mentales, para endoctrinales y a la larga explotarles vital y económicamente.
Un rasgo general de todas ellas es la negación de la enfermedad mental y los
ataques hacia la Psiquiatría.
2. El modelo médico y la farmacoterapia

El modelo médico (J. Guimón, Fischer, Zbinden & Goerg, 1997; Maher,
1970) respecto a las enfermedades supone que el sujeto que muestra determi-
nadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una pobla-
ción (alteraciones conductuales cuando nos referimos a Psiquiatría), está enfer-
mo, debido a una causa o etiología demostrable (o que se supone se eviden-
ciará en el futuro), que produce unos síntomas, que permiten la aplicación de
una etiqueta diagnóstica.
En lo que se refiere a la terapéutica, una vez identificada la enfermedad, se
puede proponer un tratamiento sintomático e idealmente etiológico y presu-
ponerle un curso determinado, lo que permite establecer un pronóstico. Como
consecuencia de este proceso realizado por el médico, el paciente adquiere la
situación de enfermo ante la Sociedad, lo que le sitúa en condiciones de exigir
de ésta determinadas prerrogativas: abandono de algunas responsabilidades,
atención afectiva particular, protección económica, etc. Por su parte, la
Sociedad le exige que cumpla los requisitos que conlleva el rol de enfermo:
aceptación de sus limitaciones, observancia cuidadosa de los consejos del
médico, etc.
Aunque el modelo médico de la enfermedad mental apareció en Grecia, las
primeras referencias “científicas” aparecieron en el siglo XVIII. En el siglo XIX
adquieren estas concepciones un vigor importante. Tras la Segunda Guerra
Mundial, el modelo biológico cayó en prestigio en parte por la falta de hallaz-
gos novedosos que lo sustentaran y en parte por una corriente ideológica psi-
cosocial que se extendió por el mundo. En los cincuenta, con la aparición de los
neurolépticos, comenzó un avance imparable de las concepciones biológicas
que dura hasta nuestros días en los medios científicos. Se obtuvieron hallazgos
notables que permiten diferenciar algunos cuadros de otros por sus respuestas
diferentes a distintos tratamientos. Se comenzó, además, a encontrar marcado-
res biológicos potenciales, susceptibles de validar el diagnóstico clínico.
A pesar de los deslumbrantes progresos del modelo médico en Salud
Mental, su prestigio no es tan grande en la población general. Por ejemplo, en
el mencionado estudio en Alemania (Angemeyer, 1997), sólo una de cada dos
personas entrevistadas identificaba una dolencia cerebral o una debilidad cons-

titucional como la causa de un trastorno esquizofrénico y los factores genéti-
cos eran invocados aún menos a menudo.
En lo que se refiere a la terapéutica, en un estudio que realizamos en
Ginebra (Danielle Goerg, Fischer, Zbinden & Guimón, 1999), el público con-
sideraba favorablemente algunas formas de tratamiento tales como técnicas de
relajación, meditación o yoga y medicinas naturales, pero tan sólo en contadas
situaciones tomaba en consideración la farmacoterapia. Lo mismo parece ocu-
rrir en otros países menos desarrollados (Eskin, 1989).

Incluso dentro de las profesiones relacionadas con la Salud, el mismo con-
cepto de modelo médico está sujeto a enconados debates. Sin embargo, las crí-
ticas más substanciales hacia los indudables progresos obtenidos por estas con-
cepciones médicas, se centran en el hecho de que, hoy por hoy, estamos aún
muy lejos de poder hablar de validaciones biológicas.
La Psiquiatría biológica trabaja a niveles muy variados: molecular (neuro-
mensajeros y receptores) y celular; a nivel de los conjuntos neuronales, aisla-
dos o en interacción. Por ello, no estamos todavía en un momento en que
podamos poner en relación las alteraciones neurológicas estructurales o fun-
cionales con un diagnóstico.
El Sistema Nervioso Central es muy complejo. Los datos bioquímicos sólo
pueden dar clasificaciones locales porque no hay una unidad de medida
común que sirva para caracterizar la información producida a escala local y
molecular y la que se produce a escala del comportamiento. Los criterios ofre-
cidos para cada nivel de organización difieren desde el punto de vista taxonó-
mico (Bourguignon, 1989). Se pueden observar muchas diferencias entre los
individuos a nivel psíquico y comportamental, mientras que, a nivel biológico,
el número de diferencias es todavía bastante restringido. Existe una gran espe-
cificidad psíquica de cada individuo y, en cambio, una débil coherencia de los
datos bioquímicos.
Es necesario subrayar además la objetividad relativa de los métodos de
medida en Psicopatología. Se ha subrayado que un investigador en Psicopa-
tología, cuando estudia entidades nosológicas, como las enfermedades orgá-
nicas cerebrales (p. ej., demencia senil), busca criterios físicos y que, cuando
se centra en psicosis funcionales (p. ej., la esquizofrenia), se tiene que conten-
tar con buscar “indicadores”, no “criterios” de las psicosis que, como entida-
des nosológicas, son sólo construcciones hipotéticas. La Psicopatología, por
su misma naturaleza, nunca se caracteriza por anomalías físicas, estructurales.
Sus desviaciones son siempre funcionales y no pueden ser expresadas com-

pletamente a través de medios instrumentales. Toda exploración instrumental
de la Psicopatología es fragmentaria. Esto no quiere decir que la Psicopato-
logía sólo pueda ser estudiada por métodos subjetivos, pero sí que todas sus
medidas directas y objetivas se relacionan sólo con su expresión física (movi-
mientos, ruido, etc.) o con su substrato físico (hallazgos serológicos, electro-
encefalográficos, bioquímicos, radiológicos, etc.).
Los síntomas, síndromes y entidades nosológicas, si son de naturaleza fun-
cional, no pueden ser medidos objetivamente. Lo que podemos medir objeti-
vamente son sólo indicadores, es decir, variables que se relacionan con el fenó-
meno psicopatológico. Los fenómenos mismos no pueden ser medidos objeti-
vamente. Siempre quedan separados de una verdadera medida “de criterio”
por un residuo inferencial. El problema es semejante al de los meteorólogos
que no pueden dominar todas las variables para predecir el tiempo. El tiempo
no significa presión barométrica o dirección del viento. La gente se interesa por
cuánto sol lucirá y qué temperatura y humedad habrá, lo que, en combina-
ción, determinará el tiempo bueno o malo. Los psiquiatras, como meteorólogos
dependen también, pues, de indicadores.
3. Las bases conceptuales de las terapias dinámicas

Por su parte, el modelo psicoanalítico (Guimón, 2001c; Maher, 1970) se basa
en ciertas suposiciones formales. El hecho de que el comportamiento humano
pueda ser representado como resultado de un sistema de energía, constituye
una primera suposición. Esta energía surge principalmente de los instintos
sexuales y recibe el nombre de “libido”. Puede variar en intensidad incluso en
el mismo individuo; está siempre presente, incluso en la primera infancia; no
está limitada sólo a los órganos sexuales, sino que se ve vinculada sucesiva-
mente a una variedad de zonas del cuerpo relacionadas con la nutrición, la
excreción y también la procreación. La vinculación a una de esas zonas deter-
minará el carácter del individuo por un proceso que se llama “fijación”.
Como veremos más adelante, son muchos los psicoanalistas actuales que,
a la hora de aplicar el modelo dinámico a la Salud Mental, se interesan menos
en el aspecto “intrapsíquico” (proveniente de la teoría “económica” de Freud)
y se adscriben preferentemente a la aproximación de la “Escuela británica”
de Psicoanálisis que comporta un mayor interés por las relaciones objetales.
Se habla hoy, en consecuencia, de una “teoría relacional” (Coderch, 2001;
J. Greenberg, 1996; J. Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988, 1993).
Hasta cierto punto ya desde la “Paleopsiquiatría” ciertas prácticas religiosas

alentaban lo que ahora consideramos un enfoque psicodinámico al tratamiento
de las enfermedades mentales. Actualmente, en los países occidentales, la pobla-
ción general considera que los problemas psicológicos juegan un papel decisivo
en la génesis de los trastornos mentales. En Alemania (M.C. Angermeyer &
Matschinger, 1994), se atribuye la causa de las psicosis a los conflictos intrapsí-
quicos, a ausencia de voluntad o a demasiada ambición, en proporción mayor
que a los factores biológicos. Los norteamericanos tienden a ver los problemas
psíquicos como causados por dificultades vitales y susceptibles de ser mejorados
mediante esfuerzos terapéuticos (Hillert et al., 1999). En Suiza, un porcentaje
importante de la población destaca la importancia de factores psicológicos per-
sonales, como falta de fuerza de voluntad, demasiada exigencia hacia sí mismo,
etc. (Danielle Goerg et al., 1999). Lo mismo parece ocurrir en otros países menos
desarrollados. Así, por ejemplo, en un trabajo antes citado (Eskin, 1989) se vio
que en un área rural de Turquía prevalecía la creencia en la importancia de las
causas psicológicas, seguidas de las sociales y las médicas.
En lo que se refiere a tratamientos, el público tiene marcada preferencia, en
sus creencias y representaciones, por el uso de la Psicoterapia (Danielle Goerg
et al., 1999). Existe de hecho una sector del público entusiasta (D. Goerg,
Zbinden, Fischer & Guimón, 1997) que Kadushin llamó “los amigos y paladi-
nes de la Psicoterapia”.

Sin embargo, en ciertos medios, la utilidad del tratamiento psicoanalítico de
los trastornos mentales se pone seriamente en tela de juicio, pese a que nume-
rosas investigaciones atestiguan sobre su eficacia (Fonagy, 2000). La responsabi-
lidad de la caída del prestigio del Psicoanálisis como técnica terapéutica nos
incumbe, en parte, a nosotros los psicoanalistas que hemos pretendido durante
décadas emplearlo sistemáticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a cau-
sa del “furor curandis”), a la vez que nos mostrábamos enérgicamente en contra
de someter nuestra teoría y nuestra práctica a un examen científico minucioso.
En realidad, para los enfermos psiquiátricos, el Psicoanálisis se revela largo
y doloroso y sus resultados son difíciles de evaluar (Guimón, 1998b; Guimón,
2001c; Guimón, 2001f). Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis repre-
senta todavía una de las mejores indicaciones, los pacientes piden un alivio rápi-
do de su sufrimiento y, para la mayoría de los trastornos, los fármacos y cier-
tas Terapias no-analíticas ofrecen resultados sintomáticos más evidentes. Pero no
es menos cierto que una actitud informada desde un punto de vista dinámico
representa un beneficio para la mayoría de los pacientes psiquiátricos.
Al igual que todas las materias humanas, la Ciencia está de todas formas
sujeta a las influencias de modas y a los factores económicos. En este sentido,
sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquiátricas que subrayan más bien
los síntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores eco-
nómicos (Tuttman, 1997), la Psicoterapia analítica individual a largo término
se encuentra hoy en día desvalorizada (Rutan, 1993). El Psicoanálisis ya no es,
tampoco, como hace algunos años, el modelo alrededor del cual se desarrolla
la mayor parte de la formación de los profesionales en Salud Mental. Se bus-
ca ofrecer Terapias “rentables” (comportamentales, cognitivas) con la ayuda de
un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.
Por otra parte, desde el punto de vista teórico, el modelo psicoanalítico atra-
viesa por una crisis en los últimos decenios. Fonagy y cols. (Fonagy, 1996),
revisando el Social Science Citation Index, vieron que las dos revistas psicoanalíti-
cas más importantes (International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the
American Psychoanalytic Association) eran citadas por otras revistas muchos menos
que la revistas importantes de Psiquiatría o Psicología, lo que era un indicio de
que el impacto científico del Psicoanálisis sobre otras disciplinas puede estar en
declive. Ello no era debido a que los no-analistas (que publican en revistas de
estudios psiquiátricos) estén menos interesados que hace unos años, sino que
fueron precisamente los psicoanalistas quienes citaban poco a sus colegas en
las revistas psicoanalíticas. Se puede argumentar que las importantes Escuelas
psicoanalíticas que surgieron a lo largo de la última mitad del siglo XX se
están fragmentando: “Los psicólogos del Yo ya no son psicólogos del Yo; los Winnicottianos
ya no son sólo Winnicottianos; los psicólogos del self se han fragmentado; los Kleinianos-
Bionianos cada vez tienen menos en común más allá de estos dos gigantes en el campo; los
partidarios de Anna Freud fueron probablemente, ya incluso durante su vida, un grupo
improbable; y los inter-personalistas nunca tuvieron un tema coherente más allá de la cita de
Harry Stack-Sullivan (...). En ausencia de un lenguaje común, nos vemos forzados a ocupar
un territorio intelectual cada vez menor (...). Finalmente, nos quedaremos solos, protegiendo
ferozmente nuestra parcela psicoanalítica personal” (Fonagy, 2000).
Fonagy señala, por otra parte, que los psicoanalistas, al discutir sobre datos
obtenidos en sus investigaciones, no nos planteamos la consideración seria de
explicaciones alternativas procedente de marcos teóricos diferentes del que
adoptan. No hay, dice, “una tradición de “estudios psicoanalíticos comparativos”, donde
los marcos alternativos sean considerados uno al lado del otro dentro de un contexto específi-
co. Si eso ocurre con teorías psicoanalíticas discrepantes, el problema es mayor cuando nos
referimos a explicaciones alternativas provenientes de otras Ciencias”.
Kandel (1998) cree, en cambio, que, lejos de ser una amenaza para el
Psicoanálisis, una integración más estrecha con la Psiquiatría biológica podría
reforzar los ricos insights del Psicoanálisis. Basa su argumento en ciertos princi-
pios generales. Por una parte, todas las funciones de la mente reflejan funcio-
nes del cerebro, pero Kandel demuestra de forma convincente que la habilidad
de un gen determinado para controlar la producción de proteínas específicas
en una célula está sujeta a factores ambientales y el hecho de que tan sólo el
10-20% de los genes sean transcritos o expresados en cada célula deja mucho
capacidad explicativa a los factores sociales: “Por otra, los genes pueden contribuir a
la enfermedad mental pero la conducta en sí también puede modificar la expresión genética.
En efecto, estudios de aprendizaje en animales simples han demostrado que la experiencia
puede producir cambios duraderos en la eficacia de las conexiones neurales mediante la alte-
ración de la expresión genética. Estas interacciones sugieren que las distinciones tradicionales
entre trastornos funcionales y orgánicos no se sostienen. Hay que preguntarse cómo los proce-
sos biológicos modulan los sucesos mentales y cómo la estructura biológica es modulada por
los factores sociales. En buscar la respuesta a la segunda de estas preguntas, dice Kandel,
está el papel de un Psicoanálisis científico”.
A pesar de las críticas, la teoría y la práctica psicodinámicas siguen próspe-
ras. Las contribuciones de las Escuelas modernas de teoría dinámica son
importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y
mejoras de las teorías originales de Freud sobre la personalidad y algunas de
ellas, como hemos visto anteriormente, han obtenido excelentes resultados en
sus aplicaciones clínicas.
4. La utopía en las intervenciones sociales

El modelo social de la enfermedad mental, alimentado por los datos epide-
miológicos que sugieren la influencia de determinados factores sociales en el
desencadenamiento o en la génesis de algunos trastornos, propone en su for-
mulación más extrema que quien está enferma es la Sociedad y que el proce-
so diagnóstico no es sino un intento de etiquetar a las personas que intentan
librarse de la alienación general de aquélla. Derivados de este modelo serían
los modelos llamados “conspiratorio” y “psicodélico”.
La radicalización del modelo social llevó en los años sesenta al movimien-
to que dio en llamarse “Antipsiquiatría” (Guimón, 2001b; Guimón, 2002). Se
trató de una tendencia minoritaria de la Psiquiatría que, tomando cuerpo en
Inglaterra, aglutinó las concepciones sociológicas acerca de la Salud Mental y
la Asistencia psiquiátrica. En sus trabajos, al referirse a la enfermedad mental,
los antipsiquiatras estudiaron más particularmente la esquizofrenia, bajo tres
aspectos fundamentales: la esencia misma del trastorno, sus causas y el posi-
ble tratamiento.
La desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años cincuenta,

no sólo abrió una puerta para los pacientes al mundo exterior y a la Sociedad
sino que multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas
consideradas normales (Guimón, 2002; Guimón et al., 1999). La estigmatiza-
ción que, en un primer momento, se centró en una entidad, un concepto
–la locura– y en su campo casi exclusivo –el hospital psiquiátrico–, cambió,
influenciando la conducta pública hacia los enfermos mentales en la comu-
nidad y las actitudes hacia ellos.
Actualmente, el público profano expresa respecto a la Salud Mental preo-
cupaciones diferentes a las de los antipsiquiatras. Considera que en la Sociedad
postindustrial estamos expuestos a una cantidad de estrés cada vez mayor que
sería la causa de los trastornos psiquiátricos (incluso aquellos de la gravedad
de una psicosis esquizofrénica) y que ello explicaría por qué los trastornos psi-
quiátricos han aumentado recientemente en lugares donde el proceso del cam-
bio social ha ido particularmente lejos. En cambio (M. C. Angermeyer &
Matschinger, 1999), otras influencias decisivas en la socialización del niño
(hogar roto, ausencia de padres, hiperprotección) o el impacto en el adulto del
cambio social (destrucción de formas de vida naturales, decadencia de los valo-
res tradicionales, explotación de las personas en la sociedad industrial) son
consideradas menos importantes. Las influencias de la socialización llegan en
cuarto lugar. En ese estudio se observa que la situación de hogar roto es con-
siderada etiológicamente como la más significativa, seguida de una ausencia de
afecto parental y padres excesivamente solícitos.
En nuestro estudio en Ginebra (Danielle Goerg et al., 1999), los factores
vinculados a la socialización infantil (ausencia de afecto por parte de los
padres, separación de los padres durante la infancia, padres excesivamente
solícitos) son considerados muy importantes por un sector de la población que
excluyen otros factores.

La crítica radical que supuso la Antipsiquiatría respecto a la existencia mis-
ma de la enfermedad mental, al poder excesivo de los psiquiatras en la
Sociedad y a la justificación de los tratamientos, especialmente los realizados
en los hospitales psiquiátricos, ha tenido una importancia decisiva sobre algu-
nos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquiátricos y de las Terapias
en Salud Mental.
Por una parte, especialistas en enfermería psiquiátrica, psicólogos, asisten-
tes psiquiátricos y otros trabajadores en el campo de la Salud Mental, com-
parten ahora buena parte de las responsabilidades terapéuticas antes detenta-
das en exclusiva por los psiquiatras. Por otra, el hospital psiquiátrico tradicio-
nal se ha visto sujeto a importantes modificaciones en la mayoría de los países
occidentales, transformándose progresivamente desde un simple reservorio de
enfermos más o menos “alienante” a un medio terapéutico activo. Pasados los
años, aceptada la existencia de trastornos mentales, las cuestiones puestas
sobre el tapete por la Antipsiquiatría fueron más allá de la discusión sobre el
valor heurístico de los distintos modelos de locura (biológico, psicológico,
social o incluso religioso y literario) que hemos mencionado antes. Psicólogos,
enfermeros y asistentes sociales comparten ya el “poder psiquiátrico” y son
ahora también objeto de las criticas actualizadas en las que no se pone en duda
si existe o no la enfermedad mental o si puede o no tratarse, sino “si debe” un
enfermo ser catalogado como enfermo o “si ha de” ser tratado.
Llegados a este punto, dice Berrios, es poco lo que la Ciencia, a través de
nuevas investigaciones, puede hacer. Los problemas que se plantean son de la
índole del “derecho a estar loco”, del “poder del paciente”, de la “democratiza-
ción de la gestión”, del derecho de la Sociedad a obligar a tratar al loco en vez
de dejarle “a su aire”, aunque se pueda demostrar que éste es un enfermo. El
psiquiatra, concluye, no sólo tendrá que convencer a los ciudadanos de que
hay enfermedades mentales, sino de que éstas deben ser tratadas, por el bien
del paciente y de la Sociedad.
5. Los abordajes políticos-administrativos
Merced al fenómeno de la globalización, la Psiquiatría se pretende practicar

de manera semejante en los distintos países del mundo. Esto es ya casi una rea-
lidad en el exitoso campo de los tratamientos biológicos, difundidos por las
compañías farmacéuticas, que subvencionan estudios y alientan la utilización
de medicamentos, creando academias invisibles y grupos de presión. En el
campo psicosocial, sin embargo, el grado de desarrollo de las distintas tera-
péuticas depende enormemente de factores sociopolíticos (Brandli, 1999).

El modelo administrativo podría formularse como sigue:
a. La Política es el conjunto de operaciones encaminadas a garantizar la
convivencia social, y es obvio que la Salud Mental tiene importantes con-
notaciones políticas.
b. Los enfermos psíquicos, por sus problemas específicos, no defienden
bien sus derechos.
c. El poder político, definido como la capacidad de modificar la voluntad

de los otros, debe utilizar en beneficio de los pacientes mentales los
recursos de que dispone: información, dinero y legislación.
d. Las legislaciones deben recoger algunas disposiciones específicas para las
personas con estas dificultades y aplicar distintas estrategias para digni-
ficar su asistencia.
Aunque los pacientes mentales no están en buenas condiciones para defen-
derse, los profesionales, ciertas órdenes religiosas y más recientemente las
Asociaciones de sus familiares hicieron oír su voz en el concierto de demandas
de todo tipo dirigidas a los órganos de poder de todo el mundo.
Tras siglos de descuido de los locos, los Gobiernos de los países occidenta-
les se fueron dando cuenta de las alarmantes dimensiones sociales de los pro-
blemas de Salud Mental. Lamentablemente, sin embargo, los políticos, en
general, se preocupan más por disminuir el crecimiento de los costos que por
asegurar la calidad de los servicios y los derechos de los pacientes. Por otra
parte, el poder de algunas empresas relacionadas con la Salud Mental es mayor
hoy que el de algunos estados.
Por una parte, las compañías farmacéuticas han hecho progresar de forma
extraordinaria los tratamientos biológicos pero han adquirido un control exce-
sivo sobre aspectos como la investigación y la prescripción de medicamentos.
En efecto, marcan las prioridades en los estudios que subvencionan, difunden
a veces de forma parcial los resultados de las investigaciones, y alientan en
exceso la utilización de medicamentos.
Por otra parte se están desarrollando en exceso algunas técnicas de con-
tención de costos. En los últimos decenios la preocupación principal de todos
los Gobiernos fue la contención de los costes de la Salud que habían aumen-
tado en espiral y la Salud Mental se resintió de forma especial. La consiguien-
te reforma de los cuidados médicos iniciada en Estados Unidos hizo que com-
pañías especializadas, especialmente desarrolladas y diseñadas para enfermos
mentales estén actualmente dictando el curso del tratamiento psiquiátrico en
aquel país. Aunque los abordajes de gestión rígida de los costos no están muy
desarrollados en ciertos países europeos, es de temer que se generalicen rápi-
damente en el mundo entero. (Guimón, 2003)
En efecto, nuevas formas de reembolso están siendo introducidas ya en
numerosos países. La aplicación del reembolso en relación con “grupos ligados
al diagnóstico” (DRG) (Siegler, Axelband & Isikoff, 1993) las “escalas de valor
relativa basada en los recursos” (RBRVS), la revisión de la utilización, la“capi-
tación”, caracterizan el “Managed Mental Health Care” (“sistema de Medicina ges-
tionada”). Este sistema ha sido objeto de controversias apasionadas entre
críticos encarnecidos y defensores entusiastas no sólo en el seno de nuestra
profesión, sino también entre el público (England & Goff, 1993). Los psiquiatras
deberán en el futuro profundizar sus conocimientos en estos campos.

Tal vez sea posible que, a través de transformaciones de este tipo, la calidad
pueda mejorar debido a la eliminación de tratamientos inútiles o inadecuada-
mente restrictivos para el enfermo; también pudiera ser que el consumidor ten-
ga una mejor información que le permitiría poder elegir mejor los servicios dis-
ponibles. Sin embargo, los modelos de tratamiento están siendo modificados por
razones económicas ya que el comportamiento de los proveedores responde ine-
vitablemente a las leyes de la competencia y los psiquiatras están sometidos a
decisiones comerciales que violan frecuentemente su autonomía clínica.
Se subraya que las “directrices de las prácticas clínicas” (practice guidelines),
desarrolladas a lo largo de los últimos años y bajo los auspicios de instituciones
profesionales como la APA, son generalmente aceptadas por las Compañías de
Seguros y permiten clarificar los métodos de tratamiento. Sin embargo, dado
que las directrices son presentadas en bloque con las regulaciones de las
compañías de Psiquiatría gestionada, la resistencia de los psiquiatras hacia ellas
es mayor que si hubieran surgido en un contexto independiente. Sin embargo,
la sinergia creada por estos desarrollos puede dar poder a los médicos a la hora
de aportar sus prestaciones ya que, sin una participación médica en cada etapa
del desarrollo de las directrices, éstas no serían ni eficaces, ni utilizables.
La mayoría de los profesionales han reaccionado ante los sistemas de
Medicina gestionada con resistencias que se han manifestado de muy diversas
maneras (Lazarus, 1996): injurias verbales a los psiquiatras que trabajan para
las compañías de Medicina gestionada; la implicación de pacientes con sus
familias en disputas sobre los Seguros; el envío de pacientes inestables desde
el punto de vista psiquiátrico a otros profesionales; el rechazo a cooperar con
los procedimientos de la Medicina gestionada; y la aparición de litigios legales.
Las críticas han recaído sobre varios aspectos, como la probabilidad de trata-
mientos insuficientes o inadecuados; el riesgo de deshumanización en la Asis-
tencia en Salud Mental; la pérdida de autonomía de los profesionales, etc.
6. Modelos integradores
La casi desaparición de las escuelas nacionales de Psiquiatría (principal-

mente la francesa y la alemana pero también la escuela británica y la rusa) en
favor de una Psiquiatría basada en la escuela norteamericana, ha favorecido en
exceso el avance del modelo biológico en los tratamientos.
6.1. El peligro de reduccionismo

Como comenta Quitanilla (Quitanilla, 1986) uno de los motivos racionales
implícitos en el biologismo reside en la idea, aceptable, de que el nivel orgáni-
co de organización del individuo humano es más básico que el nivel psicoso-
cial. Pero el error del biologismo reduccionista consiste en considerar que tal
carácter básico sólo se puede garantizar si se le considera excluyente.
Para Tizón y cols. (Tizon, Salamero, de la Alama & Diez Munguira, 1985)
se puede entender por reduccionismo “biologista” la generalización abusiva de
explicaciones y modelos biológicos al campo de otras Ciencias y tecnologías
(en particular al campo de las Ciencias psicosociales) con la finalidad de ocul-
tar la significación consciente o inconsciente de determinadas prácticas. Este
autor busca la raíz de la ideología biologista en un intento de negación de las
limitaciones del conocimiento del mundo, a base de proporcionar “pseudoco-
nocimientos” falsamente explicativos.
En relación con lo anterior, como comenta Castillo del Pino (Castilla del
Pino, 1993; Castillo del Pino, 1986), “dado un acto de conducta específico, es perfec-
tamente legítimo que el investigador se proponga, en un caso determinado, estudiar las modi-
ficaciones que acontecen en el nivel molecular, dado que todo hecho es de naturaleza mate-
rial. Sin embargo, también es legítimo que el investigador desdeñe ocuparse de los cambios
que tienen lugar en el nivel de las estructuras biológicas que hacen posible el mencionado acto.
Finalmente, dicho acto, en tanto conducta significante, es susceptible de codificación y es, por
tanto, un hecho social, que como tal puede ser tratado, con independencia de su rango psico-
lógico o biológico”. En cualquier caso, como dice ese autor, ninguna investigación
debe pretender usufructuar la totalidad de los saberes provenientes de los
grandes campos teóricos de la Psiquiatría, sino precisar a qué nivel epistemo-
lógico se mueve.
En la adopción por un profesional de uno de esos marcos de referencia de
cara a la terapéutica, influyen, además de aspectos cognitivos, otros aspectos
sociológicos, como las creencias religiosas, las concepciones metafísicas y
socioeconómicas y determinados aspectos de la política interna del campo de
acción de la Ciencia en cuestión. Generalmente, tales aspectos han sido igno-
rados, pero la nueva Sociología de la Ciencia sugiere que existen determina-
dos principios que influyen en forma importante en las transformaciones del
pensamiento y del quehacer científico: la literatura científica aumenta expo-
nencialmente; por el “efecto Mateo” 50% de todas las citas son de artículos
publicados por 10% de los autores en un campo determinado; existen “cole-
gios invisibles” que, a través de su poder político, facilitan el que se produzcan
cambios en la Ciencia (Guimón, 1998b).
6.2. ¿Eclecticismo o sincretismo?

Adoptando una concepción pragmática de la Salud Mental, la mayoría de
los profesionales en todo el mundo tienden a adscribirse a una visión del cam-
po centrada en el ejercicio terapéutico. Se ha podido, en efecto, constatar que
factores comunes pueden explicar la mayoría de los beneficios de las inter-
venciones terapéuticas. La orientación teórica de los clínicos tan sólo explica
de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con frecuencia, los tera-
peutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes, que
justifican después utilizando la jerga de sus modelos teóricos (Guimón, 2001c).
Los estudios empíricos demuestran (M. L. Smith, Glass & Miller, 1980),
por ejemplo, que los diferentes modelos de Psicoterapia conducen, desde un
punto de vista sintomático, más o menos al mismo resultado. Se ha propuesto
por lo tanto un modelo “genérico” (Orlinsky & Howard, 1986), basado en
datos universales de todas las Psicoterapias, con independencia de su orienta-
ción teórica (Bergin & Garfield, 1994).
En cualquier caso, la orientación dinámica permite un enfoque genérico
adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos
(farmacológicos, cognitivo-comportamentales, sistémicos, etc.) que se prescri-
ben (Gabbard, 1995), porque los conceptos de inconsciente, de transferencia,
de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier Terapia, sea en el
hospital o en los centros ambulatorios.
3 El diagnóstico de cara a las Terapias
Aunque la crítica del furor “etiquetador” en Psiquiatría ha tenido indudables

efectos beneficiosos para los pacientes mentales, contribuyendo a su desestigma-
tización, lo cierto es que, por otra parte, un excesivo celo por evitar y desacredi-
tar los diagnósticos y las clasificaciones por parte de algunos grupos puede tener
consecuencias negativas. En efecto la Psiquiatría biológica, que ha avanzado en
forma notable, pero también la Psicoterapia, necesitan de esos agrupamientos, a
veces arbitrarios, pero que permiten tratamientos cada vez más específicos.
La clasificación de las enfermedades mentales se halla sujeta a importantes
condicionamientos históricos y personales. El diagnóstico psiquiátrico ha inten-
tado, durante siglos, seguir fielmente los presupuestos del diagnóstico médico,
lo que ha supuesto un sesgo importante en el desarrollo científico de nuestra
especialidad. Por otra parte, el proceso de elegir una etiqueta diagnóstica para
situar a un paciente en una clasificación se ve afectado, de manera decisiva, por
la orientación teórica del entrevistador.
En las páginas siguientes se comentarán las limitaciones del diagnóstico psi-
quiátrico y la evolución histórica de la utilización de los diversos criterios (etio-
lógico, descriptivo y evolutivo) de clasificación. Se intentará ilustrar cómo,
pese a pretender basarse en criterios descriptivos o evolutivos, tanto los auto-
res clásicos como los contemporáneos, condicionados por su formación médi-
ca, han intentado basar sus clasificaciones en criterios etiológicos. Por último,
se discutirá hasta qué punto la orientación teórica de los psiquiatras e incluso
determinadas disposiciones de su personalidad pueden influir sobre los diag-
nósticos que emiten.
1. El diagnóstico según el modelo médico
El diagnóstico psiquiátrico, como cualquier diagnóstico médico, es un

proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de
la pertenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un
paciente a una clase o a una dimensión dentro de una determinada clasifica-
ción de referencia. Los propósitos del diagnóstico son: diferenciar el cuadro
observado de otros cuadros; otorgarle un nombre que permita comunicarnos
fiablemente acerca de él; establecer pronósticos respecto a su evolución
(espontánea o con tratamiento); medir los cambios que se producen en esa
evolución; y realizar estudios sobre su etiología. Las clasificaciones en
Medicina suelen, por ello, basarse en la etiología, la descripción y la evolu-
ción de las enfermedades.
Una clasificación de referencia única no puede satisfacer todas las necesi-
dades, por lo que algunos autores admiten la necesidad de una clasificación
“científica” y de otra clasificación “práctica”. El tipo de clasificación que se ha
de utilizar depende de la finalidad del estudio. Por ello, toda descripción enca-
minada a situar un objeto en una clasificación es reductora. El diagnóstico y la
clasificación conllevan sucesivas pérdidas de información.
La pertenencia a una clase en una Nosología debería, siguiendo las con-
cepciones biologistas, como mínimo, darnos informaciones en relación con la
etiología, la patogenia, la terapéutica o el pronóstico de una enfermedad. De-
safortunadamente, es bien sabido que, en Psiquiatría, una etiqueta diagnósti-
ca suele tan sólo informar acerca de un síntoma o de un conjunto de sínto-
mas, más o menos correlacionados, que se presentan en un paciente. Pese a
lo anterior, algunas clasificaciones psiquiátricas reposaban enteramente en cri-
terios etiológicos, como en el caso de la Nosología alemana tradicional.
Meyer (Meyer, 1957), asimismo sostuvo una clasificación de algún modo etio-
lógica, manteniendo que los trastornos mentales son tipos de reacción resul-
tantes de causas múltiples. Freud, en el concepto de neurosis, presupone tam-
bién un proceso etiológico específico.
Algunas clasificaciones modernas como la CIE-9 hacían intervenir criterios
etiológicos hipotéticos. Sin embargo, la mayoría de las clasificaciones psiquiá-
tricas contemporáneas reconocen que sólo logran, en general, agrupar sínto-
mas o síndromes. Así, en el DSM III, la utilización de criterios etiológicos pre-
tende limitarse a trastornos en los que existen factores orgánicos (biológicos,
genéticos, tóxicos) o psíquicos (estrés psicosocial en relación temporal con el
trastorno) demostrables. Sin embargo, es obvio que en otros numerosos tras-
tornos se hace referencia a criterios etiológicos.
EL DIAGNÓSTICO DE CARA A LAS TERAPIAS 43
1.1. A la búsqueda de clasificaciones etiológicas

Sydenham (1624-1689) (Sydenham, 1966) creía que cada enfermedad
tenía una causa específica y proponía investigaciones sobre la especificidad de
las enfermedades, en forma semejante a la búsqueda que hace el botánico de
las “especies” en las plantas. Pinel (1745-1826) (P. Pinel, 1809), volviendo a
un sistema hipocrático de clasificación, consideró todas las enfermedades
mentales como enfermedades originadas por causas físicas, sin fiebre, infla-
mación, hemorragia, ni lesión anatómica. En el siglo XIX se acentuó la im-
presión de que la patología mental era manifestación de la patología física y
se intentó buscar, para explicarla, lesiones específicas.
Kahlbaum (1828-1899) se interesó más en los complejos de síntomas que
en la enfermedad subyacente, pero estaba convencido de que se podría Ilegar
al diagnóstico etiológico de las enfermedades psiquiátricas, como lo demuestra
el subtítulo de su libro sobre las esquizofrenias: “Patología del lóbulo frontal”.
1.2. Clasificaciones basadas en la descripción clínica y en la evolución

Kraepelin (Kraeplin, 1920a) sintetizó los planteamientos clínico-descriptivo,
etiológico y del curso. Aunque, como Griesinger (Griesinger, 1861) y sus segui-
dores, creía que se podría mostrar que las categorías diagnósticas estaban vin-
culadas a hallazgos neuropatológicos en la autopsia o que estarían relacionadas
con el bagaje genético de los pacientes, Kraepelin pensó que el paso inicial más
productivo sería realizar una descripción conductual cuidadosa de los pacientes
para buscar semejanzas y diferencias sistemáticas. Se interesó en diferenciar en
algunos trastornos aquellos síntomas que, aunque fueran llamativos, podían
aparecer y desaparecer en distintos momentos, de aquellos síntomas que per-
manecen y que, según él, son los que permiten realizar diagnósticos adecuados.
El espíritu de Kraepelin persiste hoy en día. Se asiste, en efecto, de nuevo
a un intento denodado de realizar la detección fiable de determinados síndro-
mes psiquiátricos por sus síntomas y por su evolución. Sin embargo, se les
intenta de inmediato elevar al rango de enfermedades, procurando adscribir-
los a alteraciones biológicas o incluso cerebrales. Recuerdan estos intentos los
que hemos comentado que realizó la escuela organicista alemana. Los autores
contemporáneos que se consideran seguidores de Kraepelin caen, de hecho, en
el abuso que este autor criticó en sus antecesores: el establecer una verdadera
mitología cerebral localizacionista con pies de barro.
Bleuler (Bleuler, 1924), influido por Freud, que defendía una etiología
común en todos los trastornos psíquicos, se interesó, de cara a su clasificación,
por la detección de un supuesto proceso psicopatológico subyacente, como el
trastorno en el proceso asociativo en el caso de la esquizofrenia. Otros autores,
como Bonhoeffer (Bonhoeffer, 1917) en el caso de las psicosis orgánicas, pre-

tendieron, de modo semejante, reducir la multiplicidad de la psicopatología a
formas básicas de reacción del cerebro (la reacción exógena aguda y el psico-
síndrome orgánico de ese autor).
1.3. Oscilaciones del interés por el diagnóstico y la clasificación en Psiquiatría

Durante los años siguientes, el diagnóstico cayó en descrédito, en parte por
la influencia del Psicoanálisis que proponía una etiología única a los trastornos
psíquicos, pero, sobre todo, debido al fracaso de la Psiquiatría biológica para
encontrar nuevas etiologías específicas y tratamientos eficaces para los trastornos
psiquiátricos. En efecto, se perseguía realizar el diagnóstico de una enfermedad
psiquiátrica mediante la formulación de una hipótesis y someterla a una valida-
ción clínica, lo que permitiría un diagnóstico sindrómico. Si se lograse una vali-
dación de laboratorio, el diagnóstico podría ser considerado etiológico. En reali-
dad, es bien sabido que habitualmente en Psiquiatría no hemos llegado sino al
establecimiento de síntomas que covarían, validados a veces por la clínica en for-
ma de síndromes, pero que pueden provenir de diversos factores causales.
Sin embargo, en los años cincuenta creció el interés por el diagnóstico. Al
aparecer nuevos tratamientos eficaces, se pensó que ciertos marcadores po-
drían proporcionar la validación concurrente de los diagnósticos que permiti-
rían unos tratamientos más adecuados.
Por otra parte, con el progreso de la Psicofarmacología y de la investigación
biológica se ha venido a subrayar la importancia de lograr replicar los resulta-
dos de las investigaciones en distintos medios y de elegir muestras homogéne-
as de pacientes. Ambos requisitos resultaban difíciles de cumplir por la falta de
fiabilidad de los diagnósticos, como lo pusieron en evidencia estudios como el
proyecto USA-UK.
El desarrollo de entrevistas más o menos estructuradas como el Present Status
Examination (PSE), los Research Diagnostic Criteria (RDC), los criterios Feighner y
el Diagnostic Interview Shcedule (DIS) mejoraron la fiabilidad, como lo demostró
el proyecto internacional de esquizofrenia de la OMS del año 1976 que se rea-
lizó con el PSE.
Otras razones de índole económico-político influyeron en la modificación
del interés respecto al diagnóstico: la corriente de la Psiquiatría de comunidad
y la progresiva implantación de la Seguridad Social en la atención al enfermo
mental en el mundo aproximaron a un gran número de pacientes mentales,
antes recluidos en hospitales psiquiátricos, a los hospitales generales. Ello con-
tribuyó a que los médicos generales y los psiquiatras de las consultas externas,
públicas y privadas, se interesaran por tratar y medicar a estos pacientes.
Por otra parte, los administradores de los fondos de pensiones de invalidez

y los jueces requerían diagnósticos precisos de los peritos psiquiatras. Pero esa
inclusión de los enfermos psíquicos en el sistema médico general exigió pagar
el tributo de un mayor acercamiento al llamado “modelo médico”.
En los años sesenta, varias escuelas de pensamiento criticaron la necesidad
de la clasificación de las enfermedades mentales. Así, tanto Szasz (Szasz, 1961b,
1970), que hablaba de “el mito de la enfermedad mental”, como Menninger (K.
Menninger, 1963), que supuso que hay sólo una enfermedad mental con distin-
tos grados de desorganización, atacaron la teoría del “etiquetamiento”. Desde
otra perspectiva, Bandura (Bandura, 1971) y otros teóricos del aprendizaje social
criticaron el diagnóstico clásico, subrayando la importancia de los factores
ambientales. Otros autores propusieron diagnósticos conductuales.
En vista de todo ello, se intentó obtener diagnósticos más precisos y se
comenzó a subrayar la importancia de la fiabilidad en un momento en que una
nueva generación de psiquiatras biologistas entró a la cabeza de los departa-
mentos de Psiquiatría de las universidades de Estados Unidos, sustituyendo a la
de orientación psicoanalítica. Los psiquiatras se encontraron con medicamentos
eficaces que, a su vez, producían beneficios a las industrias farmacéuticas, quie-
nes las promocionan mediante un eficaz marketing que influye en que algunas
etiquetas diagnósticas se afiancen.
1.4. Los neokraepelinianos y el DSM III

En Estados Unidos surgió, pues, en los años sesenta un conjunto de inves-
tigadores que se interesaron por una aproximación científica al diagnóstico
que evitara referencias etiológicas e intentara la descripción fina de los cua-
dros clínicos, como Kraepelin había hecho, de cara a la consecución de diag-
nósticos fiables. Este movimiento llamado por Klerman (Klerman, 1978) de
los “neokraepelinianos” defiende la importancia de la clasificación en Psi-
quiatría, la vuelta de la Psiquiatría “a sus bases”, la oposición a la perspectiva
psicoanalítica y el interés en la investigación. Un suceso importante en ese
movimiento fue la publicación de los “criterios diagnósticos para la investiga-
ción” por el grupo de S. Luis en Archives (Feighner et al., 1972), que produjo
setenta y cinco veces más citas que el resto de los artículos publicados en esa
influyente revista. El credo de ese movimiento, según Klerman (Klerman,
1977), reza que la Psiquiatría es una rama de la Medicina, que se debe utili-
zar el método científico, que, dado que hay fronteras entre lo normal y lo
enfermo, hay enfermedades mentales. Subraya, asimismo, que el foco de la
Psiquiatría debe de estar en lo biológico y que es necesario validar los diag-
nósticos con métodos estadísticos.
Se puede atribuir a estos autores el mérito de la gestación del “Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”, en su tercera edición
(DSM III y sucesivas), que ha marcado un hito importante en la Nosología
psiquiátrica. Además de mejorar la validez y la fiabilidad de los diagnósticos,
este sistema incorpora una clasificación de las alteraciones en varios ejes, lo
que permite juicios más globales. Sin embargo, este sistema es susceptible de
serias críticas. La finalidad fundamental de la APA al promover el DSM III
fue reflejar, de la mejor manera posible, el estado del conocimiento psiquiá-
trico en aquellos años, debido a que se apreciaba un mayor interés en fun-
darse en el estudio de los datos de cara a la comprensión de los trastornos
mentales.
El DSM III (Malt, 1986), está basado en estudios empíricos, y la com-
prensión psicológica, basada en la intuición y en la interpretación subjetiva, no
se considera, en ese sistema, científica. La bondad del DSM III depende de la
utilidad que se le quiera dar. Malt acepta que sirve para facilitar la comunica-
ción entre los clínicos e investigadores pero considera que tiene sólo un valor
limitado como ayuda para planificar y comparar los resultados de los trata-
mientos.
Sin embargo, encontrar criterios totalmente objetivos para el diagnóstico
sólo es posible si se conoce y se puede detectar (al menos potencialmente) una
causa objetiva de la enfermedad. Entre tanto, lo más que podemos hacer es
establecer métodos, lo más válidos y fiables posible, aunque no sean entera-
mente objetivos. Como hemos dicho en el capítulo 2, sólo dos tipos de medi-
das son totalmente objetivos como criterios o indicadores correlacionales de
Psicopatología: a. medidas físicas o químicas, tomadas cuando el individuo
está en un estado “de reposo”, como radiografía de cráneo y hallazgos bioquí-
micos e inmunológicos; y b. medidas fisiológicas tomadas en reposo, como
rasgos electroencefalográficos y de neuroimagen funcional.
En la utilización de los criterios de diagnóstico, hay que tener siempre en
cuenta, en cualquier caso, variables que interfieren, como ruido experimental,
motivación, afecto, adaptación, elaboración introspectiva, tipo de personali-
dad, estatus socioeconómico, etc. Finalmente, no es suficiente estudiar la sig-
nificación de un indicador objetivo de Psicopatología sólo en relación con un
determinado cuadro patológico. Será necesario posteriormente clarificar si
puede ser utilizado para distinguir entre distintas enfermedades.
1.5. La sobreestimación de la fiabilidad

Además de la validez, el otro requisito para un diagnóstico adecuado,
según el modelo médico del diagnóstico, es, como hemos dicho anterior-
mente, la fiabilidad, es decir, la consistencia con que los sujetos son adscritos
a determinadas clases en la clasificación de referencia. Tradicionalmente, se
aceptaba que las clasificaciones psiquiátricas clásicas tenían una baja fiabilidad.
El primer trabajo que se centró exclusivamente en el estudio de la fiabilidad
entre jueces (Ash, 1949) abundó en que la fiabilidad era baja, aunque mejor en
las categorías más amplias que en los diagnósticos específicos. En un estudio
posterior (Schmidt & Fonda, 1956) se observaron correlaciones altas en sín-
dromes orgánicos cerebrales y en algunas de las psicosis funcionales y bajas en
las neurosis y los trastornos de personalidad.
Se estudió también (Hunt, Wittson & Hunt, 1953) la fiabilidad “test-
retest”, es decir, la estabilidad del diagnóstico, que resultó ser relativamente
alta para las categorías más amplias y menor para las específicas. En una
revisión crítica de la literatura (Kreitman, 1961) concluyó que la aparente fal-
ta de fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico había sido exagerada y que se
había sobrevalorado la importancia de la fiabilidad al analizar la clasificación
psiquiátrica.
Se realizaron una serie de investigaciones en las que, utilizando el DSM III,
se entrenó a los psiquiatras y se uniformó el procedimiento de entrevista. Se
obtuvieron buenas correlaciones, especialmente cuando los clínicos evaluaron
su certeza de la presencia de una enfermedad como “alta”. El acuerdo peor se
obtuvo en los trastornos de personalidad. En cambio, en un estudio metodo-
lógicamente bien realizado en trastornos depresivos, se llegó a correlaciones
entre jueces de 57% que podrían haber alcanzado 84% si se hubieran solucio-
nado ciertos desacuerdos previos.
Varios estudios en los años sesenta y setenta investigaron la fiabilidad trans-
cultural entre jueces, como el célebre proyecto Gran Bretaña-Estados Unidos.
El mejor conocido de los estudios es el de Kendell y cols. (Kendell et al., 1971)
quienes demostraron que los americanos diagnosticaron más frecuentemente
esquizofrenia que los británicos y que éstos diagnosticaron más frecuentemen-
te psicosis depresiva.
Spitzer y Fleiss (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974) subrayaron que la fiabilidad es
una característica necesaria a cualquier sistema de clasificación. Mostraron que
los estudios realizados antes de 1974 no eran fiables por la ambigüedad inhe-
rente al DSM I y al DSM Il y propusieron la utilización de la estadística kap-
pa como medida del acuerdo entre diagnosticadores. Sus afirmaciones fueron,
sin embargo criticadas por otros autores (Carey & Gottesman, 1978; Maxwell,
1977) porque una categoría diagnóstica determinada puede ser utilizada fia-
blemente con un propósito pero puede resultar no fiable si se utiliza con otro
propósito. Sin embargo,hay un acuerdo general en que, aunque no es siempre
necesaria la fiabilidad entre jueces al aplicar un diagnóstico, es muy importan-

te, en especial si se desea utilizar un sistema de clasificación para facilitar la
comunicación.
1.6. Críticas desde lo social

Es desde el modelo social que se han formulado las críticas más importan-
tes a la utilización del diagnóstico en Psiquiatría con formulaciones que cons-
tituyen la llamada “teoría del etiquetamiento”. La teoría del etiquetamiento sos-
tiene, como es sabido, que la predicción conlleva una tal fascinación por el
resultado esperado, que el predictor creería observarlo en todos los casos. Se
trataría de profecías que se autocumplen y que afectarían al porvenir de los
pacientes. Tales críticas provienen generalmente de personas ajenas a la prác-
tica clínica que, por lo tanto, no se darían cuenta de que en nuestro campo
algunas anticipaciones son inevitables.
Por otra parte, en los estudios en que se compararon los diagnósticos rea-
lizados por psiquiatras británicos y americanos se demostró la influencia de
variables tales como el entrenamiento, la clase socioeconómica y la raza de los
entrevistadores en el tipo de diagnóstico emitido. Se demostró, en ese mismo
sentido, que entrevistadores de diferentes marcos culturales que sus pacientes
tienden a aplicarles diagnósticos más graves (Blashfield, 1984; Blashfield &
Draguns, 1976). También, comparando diagnósticos de investigación con
diagnósticos corrientes del hospital en los mismos pacientes, se vio que para
los negros el diagnóstico del hospital tenía una proporción más alta de eti-
quetas graves que el diagnóstico de investigación (Simon, Fleiss & Gurland,
1973).
Las disciplinas que aportan sus conocimientos a los distintos modelos con-
ceptuales psiquiátricos pueden ser consideradas como “Ciencias psiquiátricas
básicas”. Sus objetos de estudio difieren y el grado de exigencia de los criterios
de verdad que piden para la verificación de sus asertos es muy diverso.
Existen, en efecto, Ciencias “duras”, como la Física necesaria para algunos psi-
quiatras que trabajan con el modelo biológico y Ciencias “blandas” como la
Antropología y la Sociología, etc., que inspiran a menudo el modelo socioló-
gico de la Psiquiatría. Es comprensible que psiquiatras de distintas orientacio-
nes se aproximen al conocimiento de las enfermedades mentales con perspec-
tivas distintas. En ese sentido, el diagnóstico psiquiátrico se contemplará, tam-
bién, de muy distinta manera cuando se aproxima el psiquiatra con un marco
de referencia biológico, psicológico o social. Se corre, con ello, el riesgo de
incurrir en posiciones diagnósticas reduccionistas basadas en los prejuicios que
hemos comentado antes.
Hemos ya subrayado, por otra parte, la importancia que en el adscribirse a

una determinada orientación teórica tienen determinadas características afecti-
vas de la personalidad del psiquiatra (autoritarismo, benevolencia, tolerancia a
la frustración y a la ambigüedad, etc.) y su forma de aproximarse a los pacien-
tes, a los colegas y a la vida en general. Así, factores como la raza, el nivel edu-
cacional y económico de los psiquiatras, etc., han sido repetidamente puestos
en relación con sesgos en los diagnósticos emitidos a pacientes diversos. En un
terreno perteneciente más plenamente a la ética profesional, habría también que
mencionar los condicionantes políticos de los diagnósticos emitidos en deter-
minados países y los abusos de diagnóstico cometidos por complacencia.
Las investigaciones sobre el papel desencadenante de los sucesos vitales sig-
nificativos sobre algunas enfermedades llevaron como hemos visto a incluir en
algunas clasificaciones multiaxiales un eje de factores estresantes. La capacidad
de los mecanismos de apoyo comunitario de evitar la aparición de otras lleva-
ron, por otra parte, a incluir esos conceptos en algunas clasificaciones y se han
puesto a punto sistemas para diagnosticarlos, por ejemplo, como hemos visto,
cuestionarios sobre redes sociales. Finalmente, el modelo social ha subrayado
la importancia del estudio del ambiente en que el paciente se desenvuelve para
la comprensión de su trastorno y ha propuesto determinadas tipologías para
describirlo.
2. Diagnóstico relacional: lo dinámico
El concepto de diagnóstico en Psicoanálisis se relaciona íntimamente

(Widlocher, 1984) con la noción de “analizabilidad”. Freud, por ejemplo,
habló, inicialmente, por una parte, de las “psiconeurosis”, en las que el con-
flicto subyacente se refiere a la historia infantil del sujeto y que serían subsi-
diarias de tratamiento psicoanalítico, y las “neurosis actuales”, cuya causa sería
un trastorno de la vida sexual actual y que no serían susceptibles de ser psi-
coanalizadas. Por otra parte, contrapuso las “psiconeurosis de defensa” a las
“narcisistas”, en las que la fijación de la libido sobre el Yo condiciona una difi-
cultad de producción de una transferencia y, por lo tanto, la imposibilidad de
la aplicación del Psicoanálisis.
El Psicoanálisis ha descrito, por otra parte, entidades clínicas nuevas más
o menos extensamente utilizadas en Psiquiatría (“neurosis fóbica”, “neurosis
de carácter”, “neurosis de fracaso”, “estados límites”, etc.). Estos y otros con-
ceptos coexistieron y rivalizaron en ocasiones con los de la Psicopatología
descriptiva. En cualquier, caso, en general, los psicoanalistas mostraron poco
interés por sistematizar esos hallazgos semiológicos en construcciones diag-
nósticas, aunque ha existido algún intento de diagnóstico y clasificación.
3. Diagnóstico relacional: lo social
Se han ido proponiendo determinadas descripciones de la familia y la red

social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contac-
to. Como hemos comentado, se han propuesto métodos, más o menos objeti-
vos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la
validez y la fiabilidad necesarias.
3.1. Diagnóstico de las familias

Es difícil definir cuáles son las familias que funcionan bien y prestan un apo-
yo adecuado. Así, Stachowiak comparó las opiniones de terapeutas sobre la nor-
malidad de dos conjuntos de familias. Unas eran familias de los pacientes psi-
quiátricos de un consultorio público. Otras habían sido elegidos por médicos,
maestros y otros consejeros comunitarios como muy bien adaptadas en su
comunidad. Los terapeutas evaluaron sin excepción a las familias de los pacien-
tes como las que mejor funcionaban y a las otras como las alteradas. Stachowiak
piensa que los errores provenían de sesgos como el tomar equivocadamente el
llamado “modelo democrático” como equivalente a un funcionamiento adecua-
do. Este autor concluye que las familias realmente bien adaptadas eran capaces
de llegar a decisiones grupales con mucho más facilidad y tenían una tendencia
definida a presentar una estructura “matriarcal” o “patriarcal” y un “liderazgo
flexible”. En las familias mal adaptadas había poca o excesiva “expresión de los
conflictos” (expressed emotion) y una “comunicación” inadecuada.
Minuchin (Minuchin, 1982, 1998) describe, como es sabido, a las familias
en términos de estructuras, de estadios del desarrollo y de adaptación. El tera-
peuta, para realizar un diagnóstico, debe participar en la comunicación de la
familia haciendo observaciones y planteando preguntas. De esta manera, va
detectando los módulos y las fronteras transaccionales y planteando hipótesis
sobre qué módulos son funcionales y cuáles disfuncionales. Realiza así como
una especie de “mapa” de la familia.
Ackerman (Ackerman, 1982) se aproxima al diagnóstico evaluando hasta
qué punto la familia se estanca en diferentes valores de la curva de crecimien-
to, hasta qué punto logra o se queda corta en la consecución de sus propias
expectativas sobre sí misma, de las expectativas que la Sociedad tiene sobre
ella y, finalmente, de los logros profesionales con que se suele definir a una
“familia sana”. Intenta entonces averiguar en qué grado las alianzas y las esci-
siones del grupo familiar influyen sobre la expresión de los afectos y sobre el
desarrollo emocional y la salud de sus miembros individuales. De esta forma,
busca establecer un cuadro lo más claro posible del balance de fuerzas en la
familia, distinguiendo entre las fuerzas que predisponen a la enfermedad y

aquellas que protegen la salud y el crecimiento.
Por su parte, M. Bowen (Bowen, 1961, 1976) subraya la importancia de lo
que él llama mayor o menor “diferenciación del self” en el origen y en el diag-
nóstico de los trastornos emocionales del individuo y de la familia. Propone
una escala para evaluar a las personas en un continuo de cero a cien que va
desde el funcionamiento humano más bajo hasta el nivel más alto.
García Badaracco (J. García Badaracco, 1978; J. E. García Badaracco, 1964,
1990) supone que un desarrollo sano requiere una estructura familiar asenta-
da sobre el interjuego de las funciones materna y paterna, capaz de brindar a
los hijos un clima emocional adecuado, donde éstos puedan vivir situaciones
vinculantes estructurantes de su Yo. El resultado sería conseguir una riqueza
de recursos yoicos y una integración de la personalidad que conduciría al
logro de la individualización y autonomía mediante la superación de las crisis
vitales y de los conflictos inherentes a ellas. La inadecuación de esta estructu-
ra crearía patologías diversas.
3.2. El diagnóstico de la red social

Diversos autores han pretendido detectar qué características de la red social
de los pacientes son las que permiten prestar el citado apoyo protector.
Algunos estudios epidemiológicos subrayan la existencia de peculiaridades en
la estructura y función de la red social para explicar las diferencias psicopato-
lógicas en diferentes poblaciones y áreas geográficas.
3.3. Diagnóstico de las instituciones

3.3.1. Psicoanálisis aplicado a la evaluación de instituciones
Algunas instituciones recurren, en ocasiones, a consultores externos que
conozcan bien la teoría psicodinámica y que tengan una experiencia organiza-
tiva. Existen, en efecto, autores que han aportado datos útiles para el diag-
nóstico institucional. Otros autores han trasladado sus conocimientos de la
evaluación de los grupos al diagnóstico de las organizaciones. Así Kaplan
(S. R. Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolución de una organiza-
ción, basándose en su experiencia en grupos terapéuticos y en la recolección
de datos sistemáticos sobre instituciones por él creadas. Otto Kernberg
(Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando establece el diagnóstico del síndrome
que él llama “regresión organizacional”, el establecer un diagnóstico diferencial
entre los efectos que la desorganización institucional puede producir sobre un
líder, y los problemas creados por la regresión del propio líder. Foulkes pro-
pone, para el diagnóstico en las instituciones, la utilización de la técnica gru-

poanalítica por él creada, de acuerdo con ciertos principios generales. El
Instituto Tavistock de Londres goza de un merecido prestigio en el análisis ins-
titucional con orientación analítica. Kaës y su grupo, en Francia, han pro-
puesto interesantes conceptos sobre patología institucional (Kaës, 2000c).
Pese a la indudable utilidad de las aproximaciones de estos autores de
orientación psicoanalítica, hay que subrayar que los avances más fructíferos
para la evaluación de las instituciones se deben sin duda a la moderna ciencia
de la organización institucional. Todo hace pensar que, aunque en el futuro
será de utilidad contar con una taxonomía de la patología organizacional,
resultará muy distante de las tipologías que aporta el diagnóstico psiquiátrico.
4. Las opiniones del público sobre el diagnóstico
Mechanic (Mechanic, 1967) sostiene, en una perspectiva interaccionista, que

si bien es la Psiquiatría la que confirma el estatus del paciente mental, son gene-
ralmente los miembros de la Comunidad quienes primero perciben la existen-
cia del trastorno. La identificación pública de algunos tipos de conducta des-
viada, las creencias profanas acerca de la intervención adecuada, la posible estig-
matización por el público, todas juegan un papel importante en las intervencio-
nes que se deciden para las personas que manifiestan dicha conducta.
Varios estudios demuestran que el conocimiento que la gente tiene de la
enfermedad mental es a menudo limitado y que el reconocimiento de ciertos
trastornos psiquiátricos es inadecuado. Según diversos estudios la esquizofre-
nia paranoide es el trastorno más frecuentemente identificado. A otros tras-
tornos se les conoce menos bien o se les diferencia menos. En el gran público,
el espectro de trastornos parece reducirse a dos extremos: la locura por un lado
y por el otro los trastornos psicológicos, una categoría en la que el público
coloca ciertos problemas graves, tales como la depresión. Los conceptos que el
público tiene del tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales están
a menudo lejos del estado actual de la ciencia psiquiátrica.
En un estudio reciente que realizamos en Ginebra (Danielle Goerg et al.,
1999), intentamos saber si la gente, confrontado a determinadas conductas
consideradas como “desviadas”, propone formas similares de tratamiento o
intervenciones bien diferenciadas en función de las distintas anomalías y cuá-
les eran las características de los sujetos que prefieren una u otra forma de
intervención. Las situaciones de violencia, conducta extraña y retraimiento
suscitaron respuestas muy similares y la agitación algo diferentes, lo que habla-
ría, en conjunto, en favor de una cierta inespecificidad de las intervenciones
terapéuticas propuestas. Como hemos dicho anteriormente, las representacio-

nes que la gente tiene de las conductas desviadas se estructuran a lo largo de
dos ejes: uno que tiene que ver con situaciones de violencia y de conducta
extraña y el otro con situaciones de retraimiento. Las formas de intervención
propuestas se relacionan frecuentemente con esas representaciones y son, en
general, compatibles con las actitudes más generales hacia la enfermedad men-
tal y hacia los pacientes psiquiátricos.
5. Protección contra los abusos en el diagnóstico en Salud
Para evitar los posibles abusos que puedan derivarse del establecimiento
de un diagnóstico psiquiátrico, diversas organizaciones señalan las exigencias
a tener en cuenta para realizar un diagnóstico sin lesionar los Derechos Huma-
nos del paciente
Los principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) manifiestan que el diag-
nóstico de enfermedad mental debe hacerse “de acuerdo con los criterios médicos inter-
nacionalmente aceptados” y nunca “en base a un estatus político, económico o social, o a la
pertenencia a un (...) grupo, o cualquier otra razón no directamente pertinente”. Subrayan
que “la no conformidad (...) no será nunca un factor determinante a la hora de diagnosticar”
y que “(...) un tratamiento pasado (...) no (...) justificará (...) una determinación futura”.
Además, no se debe diagnosticar “que una persona padece una enfermedad mental
excepto por propósitos directamente relacionados con la enfermedad mental”.
En el mismo sentido, la Asociación Mundial de Psiquiatría, en Viena
(WPA, 1983), estableció que el diagnóstico indicando que una persona está
mentalmente enferma debe ser hecho de acuerdo con los criterios médicos
aceptados internacionalmente. La gravedad de la enfermedad mental y la gra-
vedad del daño que el paciente puede causarse a él mismo o a terceros debe-
rá poder evaluarse con criterios definidos por la legislación estatal. La dificul-
tad en adaptarse a valores morales, sociales, políticos u otros, no debe consi-
derarse en sí una enfermedad mental.
6. Hacia una clasificación relacional
La vulgarización de los nuevos conocimientos psicopatológicos ha llevado

a un importante confusionismo a la hora de denominar los diversos padeci-
mientos psiquiátricos porque los términos clásicos, consagrados por el uso
durante siglos, coexisten con los recientes no sólo en el lenguaje del profano
sino en el de la Medicina. Así, con frecuencia, oímos emplear el término “psi-
cosis” para designar una moda o una tendencia; utilizar el término de “psicó-
pata” como equivalente al de psicótico; designar con la palabra “neurosis” un

sinfín de desarreglos o de meras actitudes. Los especialistas en Psiquiatría no
escapamos a ese confusionismo: el caos nosológico, sólo parcialmente rectifi-
cado por los esfuerzos clasificatorios de la APA y de la O.M.S., es sólo un
aspecto del problema.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Norte-
americana de Psiquiatría, en su cuarta versión (DSM IV), incluye diversos
diagnósticos principales y la CIE 10 de la OMS otros, muy semejantes pero no
completamente superponibles. Aunque ambas clasificaciones se pretenden ate-
óricas incluyen, sin reconocerlo abiertamente, criterios etiológicos biológicos.
Como hemos comentado al principio de este capítulo, una clasificación de
referencia única no puede satisfacer todas las necesidades porque el tipo de cla-
sificación que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Para una
consideración relacional de la Psiquiatría es necesario una agrupación algo dis-
tinta de los trastornos
Nosotros hemos propuesto (Guimón, 2001e) para ordenar los trastornos
una tipología de “tipos extremos”. En un extremo se sitúan los trastornos psí-
quicos más genuinamente relacionales, los trastornos por estrés. En el opues-
to aquellos en que las alteraciones psíquicas son debidas al efecto de substan-
cias tóxicas sobre el cerebro.
Tabla 1. Agrupación “relacional” de los trastornos psíquicos.
factores biológicos
Grado de influencia de
Estrés y trastornos traumáticos
Trastornos neuróticos (de ansiedad, disociación)
Trastornos psicosomáticos
Trastornos de la personalidad
Grado de influencia de
Trastornos del estado de ánimo

factores psicosociales
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Delirium, Demencia (Psicosis orgánicas)
Trastornos relacionados con substancias

4 La Salud Mental comunitaria
1. Concepto
El término de “Psiquiatría comunitaria” se utiliza, como sinónimo de

“Psiquiatría comprensiva de comunidad” y “Salud Mental de la comunidad”,
para subrayar un trabajo que reúna las siguientes condiciones: a. Centrar el
interés más en las poblaciones (que incluyen sujetos enfermos y sanos) que en
los pacientes ya detectados. b. Prestar igual atención a los factores sociales, psi-
cológicos y físicos como causantes de la enfermedad mental. c. Considerar
igualmente importante el corregir la patología como el evitar la enfermedad o
mantener la salud. d. Utilizar tanto locales intrahospitalarios como extrahos-
pitalarios. e. Emplear recursos tanto estatales como comunitarios o privados.
f. Emplear, además de psiquiatras, a personas de otras profesiones clínicas y a
profesionales provenientes de las ramas de las ciencias sociales y de la admi-
nistración (Guimón & Rojas Marcos, 1976).
El término “Psiquiatría social” se emplea, para señalar el estudio de los fac-
tores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, así como las
dimensiones socioculturales de los programas curativos y preventivos, tales
como la organización de comunidades terapéuticas, Terapia del medio y pro-
gramas de acción social, etc. El término de “Higiene mental” se puede descar-
tar porque es demasiado impreciso.
El concepto de “comunidad terapéutica” surgió por primera vez en Ingla-
terra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encami-
nados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permi-
tiera la readaptación de los soldados. La noción fue desarrollada en forma más

amplia por Maxwell Jones y llegó al gran público a través de un libro de este
autor (M. S. Jones, 1952).
Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeñas de grandes hospita-
les psiquiátricos o bien en pequeñas instituciones aisladas y se denominaron tam-
bién “comunidades terapéuticas”. Las actividades terapéuticas incluían reuniones
de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, par-
ticipación en las responsabilidades de la comunidad a través del “comité de
enfermos”, etc. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados, en
mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales.
2. El movimiento de Psiquiatría comunitaria
En los años cincuenta, los nuevos psicofármacos permitieron a los equipos

terapéuticos liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un
esfuerzo más intenso a su tratamiento psicológico. Así, primero en Inglaterra,
y bastante más tarde (después de 1960) en los Estados Unidos, Italia, Holanda,
Francia, Alemania y, en menor proporción, en España, surgieron centros en
los que se concedió más libertad y se proporcionó responsabilidades a los
pacientes, difuminando las diferencias de roles entre ellos y el personal encar-
gado de su tratamiento y se realizó un gran esfuerzo por integrar la dinámica
así producida como un elemento esencial en el tratamiento.
Terminada la Segunda Guerra algunos psiquiatras, sobre todo ingleses y
americanos, sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento res-
pecto al público, adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prác-
ticas de guerra a las necesidades de la vida civil.
El movimiento de Psiquiatría comunitaria hizo hincapié en la “desinstitu-
cionalización”, es decir la disminución del número de pacientes hospitalizados
psiquiátricos y la “sectorización” es decir la atribución a unos equipos asen-
tados en un territorio determinado (sobre todo en las grandes ciudades) de
las responsabilidades globales de la asistencia psiquiátrica: la prevención, las
urgencias, la intervención en crisis, la desinstitucionalización (Guimón, 1982b)
y la rehabilitación (Jones, 1952).
En los últimos años, el renovado interés por la Salud Mental se ha plas-
mado en la promoción de la política del sector a nivel europeo (Lehtinen,
Rikonen & Lahtinen, 1997) en importantes inversiones, tanto en servicios,
como en programas de evaluación de los sistemas asistenciales, en algunos
países, como el Reino Unido (Mental Health Framework, National Health Service,
1999). Estos cambios han coincidido con una presión importante de las aso-
LA SALUD MENTAL COMUNITARIA 57
ciaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fon-

dos para investigación en Salud Mental
No obstante, la reforma ha tenido objetivos y métodos muy diferentes en
los diversos países e incluso en las diferentes regiones de un mismo país, de
manera que son más las diferencias entre estos movimientos reformistas que
sus semejanzas. Sin embargo, sí pueden trazarse algunas características comu-
nes a nivel internacional: la reforma se ha caracterizado por un predominio de
modelos teóricos sobre los empíricos; el proceso ha llevado implícita una fuer-
te carga ideológica, ha carecido de una secuencia lógica de planificación tem-
poral y se ha procedido al cierre de los servicios residenciales hospitalarios
antes de la implantación plena de una red asistencial comunitaria alternativa;
el proceso se ha acompañado del trasvase de la responsabilidad de una parte
substancial de la atención desde el sector sanitario público a otros sectores, sin
una dotación adecuada de recursos o un estudio de los costes y de la carga
familiar asociada.
En efecto, el trasvase económico se ha efectuado fundamentalmente a ser-
vicios sociales que cuentan con menos capacidad logística para hacer frente a
las necesidades y demandas de esta población.
Los datos preliminares del estudio GNP en Italia, por ejemplo, indican un
aumento de la atención psiquiátrica residencial privada con estándares de calidad
cuestionables, coincidiendo con el proceso de reforma en este país. Este proceso
es contrario al experimentado en otras especialidades médicas (GNP, 2000).
Los estudios de carga familiar indican que un peso considerable de la aten-
ción se trasvasa a las familias, sin una dotación de sistemas de supervisión para
ese colectivo.
Finalmente, ha faltado una evaluación sistemática de los resultados (Salvador-
Carulla, Atienza & Romero, 1999). Salvo algunos casos concretos en el Reino
Unido (p.ej. el proyecto TAPS) y en países del norte de Europa, la evaluación
de los procesos de reforma se ha retrasado al menos veinte años desde el
comienzo de la misma. Así, como señalan Salvador y col., el primer estudio de
coste-oportunidad de un programa comunitario en EE.UU no se publicó has-
ta diecisiete años después de iniciada la reforma en dicho país (Weisbrod, Test
& Stein, 1990)
3. La Salud Mental en España

3.1. El desarrollo de la Psiquiatría comunitaria
En España, los intentos precoces de reforma psiquiátrica en varias provin-
cias adquirieron pronto en la dictadura un significado político y fueron boico-
teados desde la Administración.
Sin embargo, el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en

1985, con la publicación del “Informe de la Comisión Ministerial para la
Reforma Psiquiátrica” (AEN, 2000), redactado por varios psiquiatras (entre
ellos el autor de estas páginas). En síntesis este informe recomendaba: a. Que
la Asistencia psiquiátrica se integrara en el sistema sanitario general y que se
comportase como un dispositivo de apoyo a la Atención Primaria; b. Que la
Asistencia se practicara con un enfoque integral, es decir teniendo en cuenta
los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad; c. Que, en la
medida de lo posible, el enfermo se tratase en su medio, es decir, sin hospita-
lizar o con hospitalización breve; d. Que se atendiera a las necesidades de gru-
pos diagnósticos específicos hasta entonces desatendidos, tales como los niños
y adolescentes, los ancianos y los drogodependientes.
Ese modelo que rige en desde entonces en España es el de la “Psiquiatría
comunitaria” que corresponde al propuesto por la OMS. El artículo 20 de la
Ley General de Sanidad (1986), recogiendo las Recomendaciones del mencio-
nado Plan de Reforma, propuso la integración de la Psiquiatría en la Sanidad
general, aceptando un modelo de Psiquiatría de Comunidad consagrado más
tarde oficialmente por la OMS para la región europea. Y señalamos que esos
consejos valen para la región europea porque, evidentemente, no son necesa-
riamente adecuados para otras regiones.
Por su parte, el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de
1995 señala a la Salud Mental como una de las áreas prioritaria y el catálogo
de prestaciones (Real Decreto 63/1995) incluye el diagnóstico y seguimiento
clínico, la Farmacoterapia y las Terapias individuales, de grupo o familiares,
la hospitalización en hospitales generales para procesos agudos y para la rea-
gudización de procesos crónicos. Sin embargo, recientemente, se han puesto en
evidencia las dificultades que encuentra el Ministerio de Salud para incluir en
sus presupuestos prestaciones tan necesarias.
En conjunto, la Asistencia psiquiátrica española se ha modificado en muy
numerosos aspectos: la aceptación de un marco de referencia común (la
Psiquiatría comunitaria) para la organización de los sistemas de Asistencia psi-
quiátrica; la generalización del trabajo en equipo de los profesionales de la
Salud Mental y la unificación de los distintos tipos de profesiones; las actitu-
des ante la enfermedad mental que se han hecho semejantes en nuestro país a
las de la mayoría de los países del mundo; la universalización de la formación
de los profesionales de la Salud Mental; el enorme poder de las compañías far-
macéuticas que difunden los resultados de las investigaciones, subvencionan
estudios y alientan la utilización de medicamentos. Esto último ha originado
un detrimento de las aproximaciones psicosociales, lo que constituye el princi-
pal inconveniente de la globalización en nuestro ambiente.
LA SALUD MENTAL COMUNITARIA 59
3.2. La Salud Mental en España

Aunque se han realizado pocos estudios epidemiológicos en nuestro país,
en varias estadísticas internacionales España figura, entre otros países euro-
peos, con una Salud Mental más bien buena (número intermedio de casos de
Trastornos mentales, número bajo de ingresos psiquiátricos, consumo de alco-
hol intermedio y tasa baja de suicidios).
Ese estado favorable de Salud Mental y de la utilización de servicios no se
debe a la idoneidad de los recursos, que son manifiestamente escasos y se sitú-
an entre los más bajos de los países de la UE. La escasez de recursos es más
flagrante aún en sectores como las personas mayores, los adolescentes, los
delincuentes con problemas psíquicos, los inmigrantes y las personas con retra-
so mental y problemas psíquicos. Por otra parte los recursos están irregular-
mente distribuidos en las distintas Comunidades Autónomas.
Para explicar aquellos datos favorables hay que recurrir a la consideración
del tejido social relativamente adecuado en nuestro país y a la implicación de
las familias (en especial de las mujeres) en el cuidado de los pacientes graves.
Sin embargo, la implicación de las familias tiene un alto costo en infelicidad y
patología psíquica entre los que se involucran. Es necesario que el Estado ayu-
de con medios económicos y de formación a estos sectores de población y que
se prepare a asumir las funciones de apoyo que ahora prestan porque esa dis-
ponibilidad irá irremisible y rápidamente disminuyendo.
Como ya lo subrayaba el informe SESPAS 2001 (Salvador-Carulla et al.,
2003), hay una carencia de mecanismos eficaces de coordinación (tanto entre
las redes de servicios de Salud Mental como con los Servicios Sociales), infor-
mación y evaluación.
Por otra parte, es necesario aumentar el número de profesionales que tra-
bajaban en los centros psiquiátricos. Sus condiciones de trabajo deben ser
mejoradas, en particular los salarios, que resultan más bajos que en el resto de
la Unión Europea, en la que existe una penuria de esos profesionales. En los
últimos años psiquiatras y enfermeros están acudiendo a trabajar a otros paí-
ses como Inglaterra o Francia, donde las condiciones son netamente mejores
que en nuestro país. Si no se normaliza su situación en España, disminuirá el
número de profesionales que se interese por la Salud Mental y tendremos tam-
bién una escasez como en el resto de países.
3.3. La Psicoterapia en España

En una investigación que realizamos en España (Azcunaga, Sacanell &
Guimón, 1986), era sólo en los servicios privados donde se realizaban trata-
mientos individuales descritos como “Psicoanálisis” aunque una proporción
elevada de los psiquiatras realizaba Psicoterapias dinámicas.
Es probable que las modificaciones muy importantes que actualmente cono-

cen los sistemas de Salud (restricciones de gastos, introducción del “managed
care”, etc.) así como las dificultades económicas y las amenazas sobre el empleo
que vive una parte importante de la población en Europa seguirán influencian-
do la práctica psiquiátrica y psicoanalítica. En estas condiciones, se puede augu-
rar que los psiquiatras-psicoanalistas se verán obligados a trabajar de forma
diferente, según las particularidades de los países o de las regiones en donde tra-
bajen, la diversidad de los equipos psiquiátricos y la importancia de las dife-
rentes categorías de terapeutas, psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas.
Los psiquiatras españoles practican poco frecuentemente la Psicoterapia.
En España hace quince años tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que
trabajaban en el sector público utilizaban la Psicoterapia dinámica (Azcunaga
et al., 1986). Las cifras actuales (Ylla, Hidalgo & Guimón, 2003) son inferio-
res. La mayoría de los psicoterapeutas españoles son psicólogos (J. Guimón,
2002).Tanto los psiquiatras como otros profesionales que practican Psicotera-
pia en España prefieren una orientación dinámica.
En una encuesta dirigida a los miembros de la Federación Española de
Psicoterapeutas (Ehrensperger, Goerg, Fischer & Fredenrich) se observa la varie-
dad de actividades terapéuticas desarrolladas por terapeutas que provenían de
personas de distintas profesiones, la mayoría del sexo femenino. Realizaban su
actividad más frecuentemente en el sector privado, lo que puede explicar que
formaran parte de una Federación Asociaciones de Psicoterapeutas (con objeti-
vos en parte acreditadores de la actividad liberal), que resulta de menos interés
para quienes practican preferentemente en el sector público. Los profesionales
declaraban seguir una o varias orientaciones teóricas, siendo la dinámica con
gran diferencia la más mencionada, sin grandes diferencias entre las diversas
profesiones. Casi la mitad de los encuestados tenían una práctica de grupo, aun-
que dedicaban una parte pequeña de su tiempo a esta actividad, sin que hubie-
ra grandes diferencias entre las profesiones.
5 Los contextos terapéuticos
en Salud Mental
1. Del diván al círculo
1.1. Precursores no psicoanalíticos

Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el Psicoanálisis.
J.H.Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Boston, después de inaugurar su clínica des-
tinada a tratar enfermos tuberculosos, utilizó formalmente con ellos por la pri-
mera vez un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos.
Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde en estos procedi-
mientos a los que se llamó procedimientos “psicoeducativos”. Por otra parte,
en Psiquiatría, el método de Pratt sirvió de elemento precursor a los trabajos
de Maxwell Jones (M. Jones, 1968; Maxwell Jones, 1972; M. S. Jones, 1952).
Las concepciones de sus trabajos sobre las comunidades terapéuticas han sen-
tado las bases de la “Terapia del medio” actual, cuyo ingrediente terapéutico
esencial lo constituye la Psicoterapia de grupo.
1.2. Las concepciones psicoanalíticas sobre los grupos y las Instituciones

Como se ha dicho de manera tan frecuente, aunque fue Freud el primero
en hacer una aproximación psicoanalítica a la Psicología de ciertos grupos
importantes como la Iglesia y el Ejército, él no hizo sugerencias en cuanto a la
eventualidad de una Terapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo que, en
las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discípu-
los, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo “en

la sombra” de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, tuvo una experien-
cia de primer orden de los fenómenos grupales y debió intentar lidiarlos, a
veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurri-
dos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus concepciones
sobre los grupos sobre todo en sus obras Totem y Tabou (S. Freud, 1913) y
Psicología colectiva y análisis del Yo (S. Freud, 1922).
Tan sólo al final de los años veinte se interesó Trigant Burrow (Burrow,
1927) por la aplicación del Psicoanálisis individual a grupos reducidos. Unos
años más tarde, a principio de los años treinta, el psiquiatra catalán Mira y
López (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra
Civil española, hizo todo lo posible para que los miltrescientos pacientes del
hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo
de él el precursor de las comunidades terapéuticas.
Slavson (R. F. Slavson, 1945; S. R. Slavson & Scheidlinger, 1947), consi-
derado el “padre de la Psicoterapia de grupo”, es quien ha tenido la mayor
influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanalítico a gru-
pos infantiles.
Paul Schilder realizó discusiones libres sobre los conflictos de pacientes gra-
ves en el hospital Bellevue de Nueva York, donde fue por lo tanto precursor
de las comunidades terapéuticas psiquiátricas (Schilder, 1936). Posteriormente,
se decidió a llevar a cabo la misma experiencia, con grupos reducidos de
pacientes que padecían neurosis, en su consulta ambulatoria (Schilder, 1939).
En los Estados Unidos, a finales de los años treinta, un gran número de psi-
quiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron aplicar los descubrimientos
de la Psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la Salud Mental.
2. Del círculo a la institución
2.1. La Psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial

Durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfer-
medades psiquiátricas debidas al estrés, condujo a la utilización de técnicas de
Terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio
una importante economía en tiempo y dinero. Había igualmente que tratar en
grupos, en medio extra-hospitalario, a los ex-combatientes que padecían con
frecuencia trastornos mentales. En Gran Bretaña dos experiencias importan-
tes, a menudo citadas hoy en día (Roberts, 1980, 1995), tuvieron lugar en el
Northfield Military Hospital. La primera, que sólo duro cinco semanas, fue diri-
LOS CONTEXTOS TERAPÉUTICOS EN SALUD MENTAL 63
gida por Bion y descrita por este autor en “Experiences in Groups” (W. Bion,
1959). La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo
y duró hasta el final de la Guerra.
Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explo-
sión de la Psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees
& Glatt, 1956) y de los Estados Unidos (W. C. Menninger, 1942) sintieron la
necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al público adaptando
las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las
necesidades de su trabajo cotidiano.
En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melanie
Klein en la teoría de los grupos. Wilfred Bion estableció una analogía entre la
relación del niño con la madre y la del “grupo como un todo” con el líder.
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1985) en los Estados Unidos desarrolló
un método de Terapia de grupo pragmática y poco teórica en la que se pres-
taba un interés fundamental a las relaciones interpersonales de los miembros
del grupo dentro y fuera de la sesión
Foulkes, (S. H. Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) describió el “grupoanálisis”
como “el análisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor”. Los fun-
damentos teóricos (basados en la Neurofisiología, el Psicoanálisis, la Medicina,
la Neurología, la Psiquiatría, la Psicología de la gestalt, la Sociología) no están
aún muy desarrollados (Roberts, 1995). Para él, la enfermedad psíquica pro-
viene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la
familia; estas dificultades son después reforzadas en los diversos grupos de per-
tenencia del sujeto a lo largo de la vida; resulta, por ello, que la Terapia del
adulto se haría mejor en un grupo (“Teoría reticular de la neurosis”).
Las ideas de Bion y de Foulkes abrieron camino a otros desarrollos impor-
tantes, como el trabajo llevado a cabo en las instituciones, que ampliaron las
nociones de estos autores respecto los fenómenos regresivos en los grupos
pequeños, al estudio de los procesos grupales, al rol del líder, a la autoridad y
a la estructura en las grandes organizaciones sociales. Se ha desarrollado tam-
bién un enfoque “sistémico” para la comprensión de las organizaciones.
Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teo-
ría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pequeños
a una teoría de la administración hospitalaria. Estas nociones inspiraron igual-
mente los trabajos de Maxwell Jones y de otros autores (Rickman, 1935;
Sivadon, Follin & Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad, en los hospi-
tales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre
los enfermos y los responsables de su tratamiento.
Paralelamente a los desarrollos anteriormente enunciados, a principios de
los años cincuenta, en Francia (Diatkine, 1958; Kestemberg & Decobert, 1964;
Lebovici, 1953) se hicieron Psicoterapias de grupo a partir de experiencias con

el Psicodrama infantil. Anzieu (Anzieu, 1984, 1985; Kaës, 1974, 1976) y sus
colaboradores empezaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoa-
nalítica de grupo en su Institución (el CEFFRAP).
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados
Unidos y, en menor proporción en Sudamérica, servicios psiquiátricos con
actividades grupales que adquirían la forma de “comunidades terapéuticas”.
Kurt Lewin (Lewin, 1935; Lewin, Lippitt & White, 1939) estudió, en lo que
vino a llamar “teoría del campo” (field theory), la influencia de la motivación y
de la personalidad en la interacción humana. A partir de sus experiencias, se
desarrollaron en Bethel unos “grupos T” (“training” o “entrenamiento”), desti-
nados a sensibilizar a la dinámica de grupo (Yalom, 1985) a educadores, hom-
bres de negocio y personas que ejercían en diversos centros comunitarios. Se
intentó obtener efectos terapéuticos al evolucionar hacia técnicas concretas
como los “maratones”, los “encuentros”, los “grupos de sensibilización” y los
“laboratorios” que tuvieron una gran importancia en el posterior desarrollo de
algunas comunidades terapéuticas novedosas.
Los esfuerzos hechos por los científicos sociales que, inspirados por Kurt
Lewin, estudiaban los diferentes aspectos de la dinámica grupal, quedaban fue-
ra del conocimiento de los clínicos y sólo más tarde fueron incorporados a la
corriente principal de la Terapia de grupo.
Moreno (Moreno, 1955) fue quien, primero en Viena y luego en los
Estados Unidos, describió el Psicodrama y el Sociodrama, basados los dos en
principios más sociológicos que psicoanalíticos. En ellos utilizaron técnicas
activas, otorgando la primacía a todo aquello que podía favorecer las expe-
riencias emocionales respecto a la verbalización. A través del Psicodrama, ani-
maba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontá-
nea desempeñando diversos “roles” ligados a su experiencia pasada o a su
situación vivida en el momento.
A lo largo de los años sesenta y setenta y en relación con el movimiento de
la “Contra-cultura”, un gran número de técnicas grupales “experiencialistas” pro-
cedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas
estaban basadas en el Psicoanálisis; otras tenían una fuerte connotación oriental;
otras aún estaban centradas sobre el cuerpo, lo que obligó a una reflexión teóri-
ca sobre la dimensión “narcisista” desde un punto de vista psicoanalítico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que
daba a veces lugar a descompensaciones psicológicas. Por otra parte, podían
constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empíricos sobre los
procesos grupales, lo que permitió la publicación de un gran número de inves-
tigaciones que han influido mucho en los psicoterapeutas grupales.
A partir de ahí, no sin levantar ciertas polémicas, al lado de técnicas

directamente basadas en el Psicoanálisis, se han desarrollado otros enfoques
grupales, apuntando algunos a disminuir el nivel de excitación del Sistema
Nervioso (meditación, entrenamiento autógeno, relajación); otros (compor-
tamentales, sugestivos, hipnóticos) buscando eliminar síntomas y mejorar la
adaptación social (realización de tareas, adopción de roles); otros aún bus-
cando estimular la expresión de la emoción (Gestalt Therapy, Scream Therapy,
Psicodrama).
3. Los problemas de las instituciones
Los avances más fructíferos para la evaluación de las instituciones se deben

sin duda a la moderna ciencia de la organización institucional. Desde esa ópti-
ca, las instituciones psiquiátricas no son muy diferentes que el resto, como ya
hemos comentado anteriormente.
Sin embargo, a la hora de considerar las relaciones de los profesionales con
las instituciones de Salud Mental en las que colaboran resulta indudable la uti-
lidad de las aproximaciones de algunos autores de orientación psico-socio-ana-
lítica, que resumimos en este capítulo.
3.1. Grupos e instituciones

El punto común de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud
Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit & Dubois, 1998) es el
estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a
lo largo de los días, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran
en un estado de interdependencia no sólo funcional –por el trabajo– sino tam-
bién psicológica. Se pueden describir (Lapassade 1970), citado por Petit (Petit
& Dubois, 1998) tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a. grupos (por
ejemplo, un equipo de Salud Mental); b. organizaciones (por ejemplo, un hos-
pital psiquiátrico); c. instituciones (por ejemplo, una dependencia ministerial
que define todo lo que está establecido a través de una Ley de Salud mental
que brinda a la institución su fuerza legal).
3.1.1. Grupo
Kaës (Kaës, 2000a) define al grupo como “un conjunto de individuos que inte-
raccionan (con roles, estatutos, etc) y comparten ciertas normas en la realización de una tarea”.
Considera que en todo grupo existe un tipo de relación que, “paradójicamente,
es una no-relación, es decir una no-individualización” que se impone como la matriz o
la base de todo grupo y persiste de manera variable durante toda la vida.

Llama a este tipo de relación “sociabilidad sincrética”, para diferenciarla de la
“sociabilidad por interacción”. (...) La interacción es la figura de una Gestalt sobre el
fondo de la “sociabilidad sincrética”.
El individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte
opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo).
Pero el conformismo no tiene siempre un carácter tan coercitivo: el individuo
puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin
de conseguir un objetivo personal, por ejemplo satisfacer su necesidad de rela-
ciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al indivi-
duo defenderse de manera más eficaz contra las presiones de la organización.
Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas instituciona-
lizados dentro de la organización, para reforzar sus mecanismos de defensa
contra la ansiedad (Jaques, 1977).
La afiliación al grupo aporta a sus miembros además una cierta seguridad
que se afianza por el hecho de que sus miembros “viven juntos y simultáneamente
el mismo proceso de acceso a la identidad” (Sainsaulieu, 1977, citado por Petit [Petit &
Dubois, 1998]).
3.1.2. Organización
La corriente de la “Organización Científica del Trabajo” consideraba que
las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajus-
tan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos conse-
cutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, las llamadas teorías de
las “Relaciones humanas” enriquecidas por la corriente de las “Neo-Relaciones
humanas” muestran que las organizaciones originan una serie de satisfaccio-
nes e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan.
En una organización, los individuos, grupos, locales y servicios que la com-
ponen se articulan en una interdependencia necesaria para la realización del
objetivo común de producir un bien o un servicio. Toda modificación de un
elemento conlleva la modificación de todos los demás.
El trabajo puede ser una fuente de expansión y de realización personal
cuando la organización funciona conforme a un ideal de “familia feliz”.
3.1.3. Institución
Una institución (que puede ser tanto un grupo como una organización) se
define como (Mendras, 1979, citado por Petit [Petit & Dubois, 1998]) “un conjun-
to de normas que se aplican en un sistema social, y que definen lo que es legítimo y lo que no
lo es en ese sistema”. Para resumir la distinción entre organización e institución

Petit y Dubois (Petit & Dubois, 1998) toman como ejemplo la educación que
“es, por excelencia, una institución, es decir un conjunto de ideas, de creencias y de normas
de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad deter-
minada. Pero, un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un
ministerio de educación o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución edu-
cación brindándole al mismo tiempo una base concreta de existencia”.
Kaës (Kaës, 2000a, 2000b) señala que el concepto de institución ha sido uti-
lizado con significados muy diversos y él lo emplea al referirse “al conjunto de las
normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales”.
Aunque la institución podría también definirse como una organización, en el
sentido de una disposición jerárquica de las funciones que se llevan a cabo gene-
ralmente en el interior de un edificio, de una área o de un espacio delimitado,
él utiliza la palabra organización, exclusivamente, para la otra acepción.
Para Kaës toda organización tiene tendencia a mantener la misma estruc-
tura que el problema que trata de enfrentar o para el cual ha sido creada: “Así,
un hospital termina teniendo, como organización, las mismas características que los enfermos
(aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones
psiquiátricas, nuestras terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también las mis-
mas estructuras que el fenómeno que tratamos de enfrentar. Se han convertido en organiza-
ciones; llevan a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y control del cliva-
ge: una tendencia a la burocratización. (...) el staff técnico o el equipo administrativo de un
hospital tienen también tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jaques ha afir-
mado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicóticas. Esta afirma-
ción es limitada, y es más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son deposi-
tarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica, y que eso explica bien la tendencia
a la burocracia y la resistencia al cambio”.
3.2. La dinámica institucional

Antes de empezar una consultoría en una organización de Salud Mental, es
indispensable realizar un diagnóstico sobre los sistemas organizacionales en su
conjunto, y los sub-sistemas que la componen (Kaës, 2000a, 2000b): los gru-
pos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerárquico par-
ticular, el equipo de dirección y los ejecutivos de un nivel medio, etc.
Concretamente, un diagnóstico de esta índole, consiste en cuestionarse acerca
del funcionamiento de la organización. ¿Cómo se toman las decisiones?
¿Cómo se elaboran los objetivos y los planes? ¿Cómo se comunican los pro-
fesionales y los grupos? ¿Cuál es el estado de las relaciones entre los grupos?
¿Cómo solucionan sus conflictos?
3.2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones de Salud Mental

En el método socioanalítico el consultor vive con la organización conside-
rada en su totalidad, una relación “profesional” que excluye todo vínculo pri-
vado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organización y
les impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos que exista un
acuerdo explícito del sistema organizacional para la publicación de ciertos
resultados. Por otro lado, el procedimiento socioanalítico se refiere a nociones
psicoanalíticas para esclarecer ciertos fenómenos: a. la ambivalencia de los pro-
fesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el hecho de tener
que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva por la que los profe-
sionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia
negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad
que esconden, de hecho, la resistencia al cambio.
Dubost propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa
contra las ansiedades que pueden analizarse y vencerse mediante un método
llamado “perlaboración” o “elaboración interpretativa” (equivalente al “wor-
king through” psicoanalítico): un consultor, con una formación en métodos de
grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones, que conciernen hechos
conocidos por todos, sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su
progreso. El consultor, dice Kaës (Kaës, 2000c) “debe aprovechar todas las oportu-
nidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar “aquí y ahora” el sig-
nificado de los sentimientos (miedo, culpabilidad, desconfianza) que provocan cambios que son
percibidos a la vez como necesarios y amenazantes por el grupo”.
Las referencias psicosociológicas surgen a partir de los trabajos de Jaques
(Jaques, 1977) quien, a su vez, se inspiró en Bion y Lewin que, en la frontera
del Psicoanálisis y la Psicosociología, estudiaron el desarrollo de los procesos
inconscientes dentro de los pequeños grupos. Por su parte, Rapoport en el
Instituto Tavistock, con su procedimiento de “investigación-acción”, inten-
tó aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones proble-
máticas (Rapaport, 1974).
3.2.2. Las referencias psicoanalíticas

Comenta Kaës que “aún no disponemos de los medios necesarios para el estableci-
miento de una teoría psicoanalítica de la institución, comenzando por la constitución de su
objeto”. Las primeras reflexiones de Jaques al respecto surgieron en el contex-
to de un proyecto de investigación del gobierno laborista inglés en el que par-
ticipó como consultor en el dominio de los conflictos en el trabajo inmediata-
mente después de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones
desde un punto de vista socio-analítico, Jaques distinguió dos conceptos: el de
“estructuras sociales” que son el conjunto de roles ocupados por las personas
y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarquía
ejecutiva; y el de “mecanismos culturales” que son las normas, tabúes, hábitos
que estructuran una institución determinada (Fornari, 2000).
El modelo de la Escuela Kleiniana considera a las instituciones como meca-
nismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las
nociones de continente-contenido (Bion) y de función de contenedor (Kaës)
han promovido la reflexión acerca de la necesidad de encontrar un lugar (la
supervisión o la intervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsí-
quicos e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualizados,
escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el Yo-piel
y las envolturas psíquicas han fomentado investigaciones sobre las envolturas
grupales e institucionales (Anzieu, 1985).
La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el “clima” característico de
cada institución: “la historia y la estructura de la institución, la naturaleza y las dificul-
tades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en
búsqueda de satisfacciones” (Kaës, 2000c). En ese sentido, la “familia” surge como
referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificación y legitimación
del recurso al análisis (Vidal, 2000).
Señala Kaës que las instituciones infligen a los profesionales varias heridas
narcisistas: deben darse cuenta de que la institución no “está hecha para cada uno
de ellos personalmente, como la Providencia”; por otra parte han debido admitir que
“la vida psíquica no está exclusivamente centrada en su inconsciente personal (...) su incons-
ciente no les pertenecen a ellos mismos sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y
que dependen de este apuntalamiento”. Sin embargo, dice “las instituciones no son inmor-
tales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios
y niegan lo que las fundamenta”.
3.3. Patología institucional

Kaës (Kaës, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe poseer ideal-
mente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre
sus miembros, de asegurar la existencia de “un espacio de simbolización que acoja,
administre y transforme los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones
psíquicas comunes”. Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) propone que los fenóme-
nos de alteración (deliaison o “des-enlace”) de los lazos institucionales son pues-
tos en evidencia por una falta de esa regulación económica grupal, tanto por
un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una caren-
cia de esa capacidad mencionada por Kaës para el aparato psíquico grupal.
Para comprender los movimientos de “des-enlace y re-enlace” en las insti-
tuciones se ha propuesto recurrir a la “teoría de las catástrofes”, que ofrece una
interpretación de las disociaciones, en términos de accidentes morfológicos, y

la reconstrucción de dinámicas catastróficas subyacentes.
Kaës (Kaës, 1996) habla de la existencia en las instituciones de “ansiedades
paranoides, del miedo a lo desconocido o a la situación nueva (...) el miedo se produce fren-
te a lo desconocido que cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de no-
identidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino
también lo desconocido que existe al interior de lo conocido”.
En las instituciones asistenciales se pueden observar distintos mecanismos
de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y síntomas disfuncionales (ata-
que contra los pensamientos; exclusión de algunos profesionales; inmoviliza-
ción), que comentamos a continuación.
3.3.1. La hipertrofia de la memoria

Se ha descrito (Correale, 1996) un fenómeno que otros autores han anali-
zado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las insti-
tuciones, especialmente cuando éstas están atravesando fases en las cuales los
procesos de institucionalización son importantes. Consiste en que hay ciertos
hechos que “tienen tendencia a fijarse y casi a petrificarse en el patrimonio colectivo de los
recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y difícilmente modificables”.
Se trata de recuerdos colectivos, casi siempre de acontecimientos relaciona-
les que se han producido en un pasado lejano y que son contados siempre de
una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una afir-
mación de la cual tienen que ser la prueba.
Se ha afirmado que son (Correale, 1996) verdaderas “alucinaciones retros-
pectivas” puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivaci-
dad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser
suceptibles de una evolución y de una interpretación distintas a las ya incor-
poradas al recuerdo en sí. El objetivo fundamental de estos recuerdos sería la
“evacuación” (W.R. Bion, 1965) de alguna cosa para liberar al grupo, aunque
sea de manera parcial o incompleta de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse también el fantasma de “los primeros
fundadores” (Enriquez, 2000): “En tales conjuntos, dice Enriquez, ronda el fantas-
ma de los primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado permitiendo así la
fundación de la institución”. Las funciones del fantasma son: a. expresar que en el tiempo
primordial, en el origen, existía un equipo cohesionado, sin problemas internos, puesto que
estaba movido por un proyecto coherente, de donde la aparición de un sentimiento de culpa-
bilidad entre los nuevos, que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b. mantener el
poder de los fundadores, que están presentes todavía en la institución; c. no cuestionar
el proyecto inicial, que si fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e inconsis-
tencias que presentaba desde la génesis y que son el origen de las dificultades actuales; d.
fomentar las historias, las leyendas, las contra-verdades, los rumores más locos que atesti-
guan, por una parte la presencia subterránea de una escena primitiva insoportable reprodu-
cida con añadiduras de carácter dramático, y por otra parte la perpetuación de una serie de
“crímenes” diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irriso-
rios en tanto que acontecimientos, pero que han servido para dar un aire trágico al conjunto
de la vida institucional”.
3.3.2. El pseudo-igualitarismo
Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven bajo la utopía
de una ideología “igualitaria”. Cada uno de los trabajadores sería un terapeu-
ta. La idea de una “cooperación entre iguales” se plantea (Enriquez, 2000)
como una necesidad que es, sin embargo, desmentida enseguida: “cada especia-
lista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos únicamente
a la técnica específica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una traba.
Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las técnicas y en averiguar quién es
el “propietario” del enfermo”.
3.3.3. Los rituales de grupo

Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones
a preservar los momentos rituales y los hábitos de grupo en general, consa-
grados por el uso hasta convertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hábi-
tos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo
y que frecuentemente han perdido en un pasado lejano las raíces de su origen.
Deben ser interpretados como “una forma de patología obsesiva de la institución, en
relación con necesidades estrictas de conservación y de autoconservación”.
Las instituciones intentan (Enriquez, 2000), por ejemplo, resolver los con-
flictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en común sobre casos
clínicos y reuniones de regulación del equipo. Sin embargo, las intervenciones
de algunos profesionales (por ejemplo los psicoanalistas) suelen tener más peso
institucional que las de otros (por ejemplo, los educadores); las de los más anti-
guos (los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reuniones en
las que se debería “hablar de los problemas” se convierten en un ritual vacío.
Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara
vez son abordadas, porque, si lo fueran, podrían originar conflictos que pon-
drían en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).
Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) señala que “las múltiples reuniones organi-
zadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen más que reforzar las
vivencias paranoides o de vaciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan
a la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación, que no hacen más que
reforzar el proceso de entropía. La única “ventaja” que obtienen los profesionales de tanta
reunión es evitar la relación con los pacientes”.
3.3.4. El ataque contra el pensamiento y la inmovilización
El profesional mantiene relaciones ambivalentes con la institución porque

se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renun-
cia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relación con la institución
moviliza afectos negativos como el odio y sobre todo la envidia. El profesional
puede verse afectado por una auténtica “parálisis psíquica del pensamiento” (Pinel,
1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso común son atacados
y destruidos”.
Para Pinel las instituciones de asistencia ponen en evidencia su fragilidad
por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas cri-
sis pueden provenir de un exceso o de una falta de investimiento (“usura insti-
tucional”) que hace que la institución ya no pueda ejercer “sus funciones esenciales
de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde
al conjunto de instancias institucionales” (Jaques, 1977).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profe-
sionales que temen las posibles agresiones de la institución contra su seguridad
y supervivencia. Deroche denomina “el mito del paraguas” a la tendencia a
evocar algún acontecimiento fortuito que habría ocurrido en la historia de la
institución, como la omisión de una formalidad por inadvertencia o ignoran-
cia, con consecuencias catastróficas infladas por la imaginación. Aunque se
sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no está arries-
gando su empleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de protección: multiplicación de los for-
mularios, de los duplicados, de las visas y firmas de los superiores jerárquicos,
de las referencias a la reglamentación, etc.
3.3.5. La exclusión de algunos profesionales

En cualquier caso, se produce un sufrimiento de los profesionales (J. P.
Pinel, 1996) que se manifiesta en la aparición de chivos expiatorios o en episo-
dios de sacrificio ritual de algún profesional. Señala este autor que “el sacrificio
puede tomar la forma de una exclusión manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a
que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero más fre-
cuentemente de la aparición de síntomas psíquicos o somáticos en ciertas personas que se con-
vierten en los porta-síntomas del conjunto”. Con frecuencia, se observan ataques envi-
diosos contra la institución idealizada o contra alguno de sus miembros, que
pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes.
Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas “des-
tructoras de los enlaces más elaborados y de la creatividad” (Klein, 1968).
3.3.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales

Señala Eugène Enriquez (Enriquez, 2000) que la relación que los profesio-
nales mantienen con sus clientes está moldeada de acuerdo a la relación que
mantienen con su institución: “Como pueden encontrase atrapados por la repetición, el
secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentación de utilizar a sus
pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad conti-
nuamente amenazada. A veces se dedican solamente a discutir (...) sobre teorías analíticas,
prácticas educativas, problemas legales, sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específi-
co, y la relación que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. Si, por casualidad los
mencionan, es para usurpar la palabra de los pacientes, presentándose como los portavoces
de sus pedidos, sin que aquellos con su cortejo de angustias y violencia puedan expresarse
directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada”.
6 Desinstitucionalización
y sectorización
La principal característica de la Psiquiatría comunitaria fue el paso de los

pacientes desde los tradicionales manicomios hacia la comunidad, en la que se
crearon (demasiado tarde) determinados recursos (demasiado escasos) para
atenderlos.
1. La “desinstitucionalización”
La política de desinstitucionalización perseguía disminuir el número de

pacientes psiquiátricos hospitalizados mediante la limitación del número de
nuevos ingresos hospitalarios y el incremento de las altas de los pacientes.
Como consecuencia de esa estrategia, tanto en EE.UU como en Europa, el
número de camas psiquiátricas descendió drásticamente (Guimón, 1982b).
Por ejemplo, los psiquiátricos estatales norteamericanos vieron decrecer su
población de pacientes internados de los 560.000 existentes en 1955 a los
170.000 censados en 1977. En el conjunto del Reino Unido, la media diaria de
ocupación de camas psiquiátricas descendió en un 27% durante la década 1971-
1981. En 1980 existían 160 unidades psiquiátricas en hospitales generales que,
durante el año 1981, recibieron el 40% de ingresos psiquiátricos del Reino
Unido, en comparación con el 15% en 1971. Se estimaron en 15.000 las plazas
en hospitales de día (33 plazas por 100.000 habitantes) para 1981. El Gobierno
de los Países Bajos estableció, mediante el “Acta Hospitalaria” de 1971, unas
líneas de actuación en pro de la desinstitucionalización y la Asistencia extra-

mural de los pacientes mentales, Sin embargo, no se llevaron a cabo acciones
conducentes a establecer servicios comunitarios alternativos. En Italia, el movi-
miento social en pro de la desinstitucionalización de los enfermos mentales,
denominado “Psiquiatría democrática” y liderado por Franco Basaglia, se desa-
rrolló, en la práctica, con grandes variaciones regionales en cuanto a proveer
Asistencia comunitaria alternativa a la Asistencia hospitalaria preexistente. En
todo el mundo, en fin, la transformación del rol hegemónico tradicionalmente
representado por el hospital psiquiátrico constituyó una de las características
fundamentales de las nuevas tendencias de la Asistencia psiquiátrica.
En España, como hemos dicho en el capítulo 4, la desinstitucionalización
de los enfermos mentales se incluyó, aunque tardíamente, entre los objetivos
del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. En la
introducción del informe, el Ministro Ernest Lluch señalaba: “Es preciso ampliar
y desarrollar la asistencia psiquiátrica en nuevas estructuras vinculadas con la propia comu-
nidad”. En los años posteriores, en todas las Autonomías, los compañeros con
responsabilidades en la Asistencia en Salud Mental han mostrado su empeño,
con éxito variable, en desarrollar los sistemas comunitarios y traspasar los
enfermos de los hospitales a la comunidad.
Lamentablemente, no siempre se desarrollaron suficientemente los servi-
cios comunitarios indispensables para acoger a los pacientes.
2. La sectorización
El movimiento de Salud Mental comunitaria hizo hincapié en la sectoriza-

ción, el trabajo en equipo, la participación de la población en las responsabili-
dades de gestión de los servicios, la prevención, la intervención de crisis y la
desinstitucionalización.
2.1. La Psiquiatría de sector en Europa

La llamada “Psiquiatría de sector” ha representado en Europa el más des-
tacado intento de “Salud Mental de la Comunidad”. Algunas grandes ciudades
fueron divididas en sectores de mayor o menor extensión, según las caracte-
rísticas de su población y un equipo terapéutico completo fue asignado a cada
sector.
Los hospitales psiquiátricos tradicionales podían servir de centros de inter-
namiento para uno o varios de los sectores, pero el énfasis del tratamiento se
puso en la Asistencia extrahospitalaria. Equipos multidisciplinarios atendían a
DESINSTITUCIONALIZACIÓN Y SECTORIZACIÓN 77
la población en servicios ambulatorios. En algunos sectores se crearon unida-

des extrahospitalarias de tratamiento intensivo y casas a medio camino, así
como talleres protegidos para facilitar la reintegración de los pacientes a su
medio laboral normal.
Inspirándose en los trabajos de Querido (Querido, 1968) en Amsterdam,
se organizaron en algunos sectores distintos sistemas de tratamiento a domici-
lio. La creación de equipos volantes llevó a los responsables de algunos sectores
a interesarse por la detección precoz de los trastornos psiquiátricos (especial-
mente en los grupos más expuestos) y a intentos de mejorar la Salud Mental de
la población sana, lo que obligó al equipo terapéutico a un gran intervencionis-
mo dentro de la población, como en algunos de los sectores de París.
De una manera o de otra, se hizo patente la necesidad de una cierta “sec-
torialización” de la población en orden a su adecuado tratamiento y en la
mayoría de los países se han realizado notables esfuerzos al respecto.
2.2. Los centros comunitarios de Salud Mental norteamericanos

Si bien es en Europa donde se realizaron los primeros intentos de
Psiquiatría de comunidad que no cuajarían en los Estados Unidos hasta la
década de los años sesenta, durante las siguientes décadas fue en ese país don-
de se registraron los movimientos más interesantes de Salud Mental de la
comunidad. El aumento en el costo de la hospitalización de enfermos psiquiá-
tricos, condicionó con un interés creciente del Gobierno de ese país por la reso-
lución de los problemas de Salud Mental. Más de 25.000 psiquiatras, líderes
de profesiones afines y administrativos participaron en la elaboración de dis-
tintos tipos de servicios para los futuros centros: a. Hospitalización breve. b.
Servicio de asistencia de ambulatorio. c. Servicio de hospitalización parcial
(día, noche o fin de semana). d. Servicio de urgencias durante las veinticuatro
horas. e. Servicio de consultas y de educación para los responsables de distin-
tos aspectos de la comunidad (maestros, clérigos y policía).
Todos los servicios descritos se concibieron como integrantes de una red
que procuraba reducir al mínimo los trastornos en la vida del paciente o de sus
familiares. Dos aspectos de suma importancia fueron, por una parte, la presta-
ción de servicios en cada centro para todos los residentes en la comunidad a
la que sirven sin relación con la duración de su residencia, su status económi-
co, su raza o sus creencias y, por otra, la inclusión en los equipos terapéuticos,
además de psiquiatras, de una amplia gama de trabajadores en el ámbito de la
Salud Mental (psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, etc.).
Muchos críticos consideraron, sin embargo, improcedente el establecimiento
de sectores de población de base estrictamente geográfica.
2.3. El paradójico aumento de los prejuicios

La desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años cincuenta
multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas considera-
das normales, con lo que, en ocasiones, contra lo previsto inicialmente, aumen-
taron los prejuicios. La estigmatización que en un primer momento se centró
en un concepto –la locura– y en su campo casi exclusivo –el hospital psiquiá-
trico–, se extendió a las actitudes y las conductas del público hacia los enfer-
mos mentales en la comunidad, condicionando la aparición de estereotipos
negativos respecto a diferentes conductas sintomáticas de algunos trastornos.
Los prejuicios encontraron un nuevo elemento sobre el que apoyarse por-
que la mayoría de los pacientes “desinstitucionalizados” mostraron signos de
apatía, aburrimiento, depresión y afecto embotado. Se habló de “hospitalismo”
y luego de “neurosis existencial” para definir esa actitud.
En un estudio de ese “síndrome” (Warner, 1999, 2001) se observó que la
mitad de los enfermos mentales en la comunidad no tenían más de una hora
de actividad estructurada durante el día, y que los pacientes psicóticos tenían
una puntuación más baja que cualquier otro grupo en un test que evalúa los
“objetivos en la vida”. En otro estudio, los enfermos crónicos se quejaban más
de aburrimiento y de desempleo que de sus síntomas psicóticos. La preva-
lencia elevada de alcohol y de abuso de drogas entre los enfermos mentales
(30-40% en la mayoría de las muestras) es, en parte, consecuencia de este
aburrimiento. La depresión, otro rasgo de la “neurosis existencial”, también es
corriente en la esquizofrenia.
Por todo lo anterior, se insiste actualmente en que, antes de establecer un
programa de Salud Mental comunitaria es necesario conocer bien las actitudes
de la población y emprender acciones encaminadas a que el público acepte
mejor a los enfermos mentales. Pero se recuerda también que resulta ilusorio
pretender obtener rápidamente un nivel adecuado de actitudes positivas
(Eker & Oner, 1999).
3. ¿Programas sectoriales o especializados?

3.1. Ventajas y desventajas de la sectorización
La sectorización ha hecho progresar notablemente la Asistencia psiquiátri-
ca permitiendo la desinstitucionalización de numerosos pacientes psiquiátricos
y evitando la hospitalización de numerosos nuevos casos. La sectorización ha
permitido mejorar la continuidad de la Asistencia entre el ámbito hospitalario
y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200.000 habi-
tantes, en los cuales el tamaño reducido de los equipos permite una comuni-
cación suficiente.
Se han descrito las ventajas de la sectorización, destacando que es un sistema

basado en la población; que puede por lo tanto aumentar la accesibilidad, la dis-
ponibilidad y la colaboración con otros agentes comunitarios; que permite una
evaluación y un control basado en la población; que aumenta la detección de los
pacientes; que facilita la interacción de los servicios; que permite apoyar y edu-
car mejor a las familias y al paciente; y que promueve servicios generales más
bien que especializados. Entre las desventajas se han señalado que limita la elec-
ción del servicio y del profesional por parte del paciente (Hansson, 2001).
El estudio PRiSIM (Thornicroft, Strathdee, Phelan, Holloway & al., 1998)
que evalúa la introducción de equipos de Salud Mental en un sector atendido
por el Maudsely Hospital (citado por Hansson [Hansson, 2001]), mostró que
estas formas de tratamiento comunitario resultaron algo más eficaces que los
servicios orientados hacia el hospital y no se observaron efectos negativos
importantes. El funcionar con un solo equipo para los pacientes agudos y para
los crónicos, era casi tan eficaz y claramente menos costoso que el utilizar dos
equipos subespecializados. Los beneficios globales de la experiencia fueron, sin
embargo, algo menores que los que se había obtenido en algunos estudios pilo-
to experimentales (“efecto de dilución”).
El establecer el tamaño óptimo de un sector es difícil porque la prevalencia
no es la misma en todos los sitios. Se han dado (Hansson, 2001) algunas cifras
orientativas.
Pese a los excelentes resultados de la sectorización a lo largo de los últimos
años, se han podido detectar ciertos problemas:
a. El concepto mismo de “sector” se ha tornado menos evidente en las
grandes ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras características de
urbanización hacen que ciertos grupos de población no tengan ventaja
en buscar una asistencia cerca de su domicilio. Incluso se indica que, con
el desarrollo de Internet, las redes sociales a las que acuden los indivi-
duos están a veces muy distantes de su lugar de vida.
b. Cuando los sectores son demasiado pequeños, existen algunos progra-
mas especializados (abuso de substancias, detección de ciertas psicosis
precoces, tratamiento específico para patologías poco frecuentes) que
deben ser inter-sectoriales.
c. La distribución irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces
hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados.
A pesar de estas dificultades, se recomienda mantener todavía la sectoriza-
ción, asegurando a la vez la coherencia de los sectores a fin de poder, por ejem-
plo, disponer de una paleta de asistencia homogénea, basada en resultados
científicos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquiátricas a las
que pueda pertenencer el responsable del sector.
3.2. El desarrollo de Servicios y programas especializados

Hoy en día existe una tendencia al desarrollo de diferentes subespecialida-
des en el campo de la Psiquiatría comunitaria, en función de la edad (niño,
adolescente, adulto, persona mayor), de la patología (Neuropsiquiatría, Psico-
somática, Abuso de sustancias) o incluso del género (Psiquiatría para las muje-
res por ejemplo). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes teóricas
(biológica, psicológica, sociológica). Por otro lado, se están desarrollando
programas muy especializados para patologías específicas, sobre todo en los
Estados Unidos.
En ciertos países, la Psiquiatría geriátrica, la Psiquiatría infantil y la Psiquiatría
adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las correspon-
dientes prerrogativas académicas y financieras (por ejemplo, especifidad para el
reembolso de los servicios). En otros países, se han retenido criterios para el man-
tenimiento de una única especialidad. Suiza, que reconoce desde hace tiempo las
dos especialidades de Psiquiatría y de Psicoterapia del adulto y del niño, ha recha-
zado, después de largas discusiones, la idea de aceptar otras subespecialidades.
En una época en la que el rol del médico general está en vías de revalori-
zación después de décadas de una tendencia excesiva a la especialización, abo-
gamos también por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra
generalista. Es evidente que, conforme a lo que se ha dicho, su formación lle-
ga a ser muy larga pero es cierto que el período de cuatro ó seis años, actual-
mente aceptado en la mayoría de los países para la formación, debe ser sufi-
ciente para asegurarlo. Por otra parte, está claro que la amplitud demasiado
extendida de este campo y la confluencia de diferentes modelos teóricos engen-
dran con frecuencia una impresión de inseguridad que resulta del sentimiento
de no poder comprender todo en profundidad. Por estas razones, una aptitud
para la síntesis y una capacidad de frustración forman parte de las caracterís-
ticas que el futuro psiquiatra debe poseer.
Los servicios especializados, aunque más costosos (Priebe & Gruyters, 1993),
son necesarios a nivel “terciario”, suprasectorial. El Royal College of Physcicians bri-
tánico cita, por ejemplo, como esenciales, los de Rehabilitación (con residencias
y programas de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria), los forenses
(de seguridad media y mínima) y los de abuso de substancias (incluyendo de
“doble diagnóstico”). Tiene que haber además equipos especializados en niños,
adolescentes, adultos y geriátricos, sea nivel asectorial o suprasectorial, así como
de enlace y urgencias en los hospitales generales. Ocasionalmente pueden haber
también servicios para niños con sus madres, trastornos de la alimentación, y
Psicoterapias especializadas. Multisectorialmente o a nivel nacional pueden exis-
tir servicios de borderlines, minorías étnicas, Psicoterapia hospitalaria, sordos,
daño cerebral, etc.
La mayoría de los pacientes psiquátricos graves han tenido experiencias

desafortunadas de marginación y desencuentro por lo que es básico establecer
una relación de respeto y confianza. El abordaje “genérico” (Burns, 2001a) evi-
ta que el paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un
acuerdo mutuo en la elección del tratamiento de acuerdo con la singularidad
del paciente. El desarrollo de equipos genéricos de Salud Mental seguirá reci-
biendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abor-
daje relacional al trastorno mental con un foco en la alianza terapéutica (Priebe
& Gruyters, 1993).
7 Los programas sectoriales básicos
La responsabilidad del psiquiatra de comunidad no se limita a los enfer-

mos, sino que incluye a la población sana, entre la que se intenta aumentar la
Salud Mental y detectar cualquier signo de anomalía que pueda alertar sobre
la proximidad de una enfermedad. Esto exige la utilización de métodos diver-
sos para completar los del psiquiatra clínico, siendo de capital importancia la
sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos relacionales inhe-
rentes al funcionamiento de una comunidad.
Por otra, los campos de investigación se refieren especialmente al estudio
de las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y prevalencia de las
enfermedades mentales, de los métodos y técnicas de acción directa e indirec-
ta para reducir los niveles de trastorno de la comunidad y a elaborar índices
de prevalencia de trastornos mentales en la comunidad, etc.
1. La prevención
Existen tres principales tipos de programas preventivos en Salud Mental.
1.1. Prevención primaria

Los programas de “prevención primaria” (la más genuinamente llamada
prevención) intentan disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchan-
do contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dañinas (Guimón
& Rojas Marcos, 1976).
La estrategia de prevención más amplia y sencilla sería el aplicar procedi-

mientos (vacunas en Medicina física) para aumentar la inmunidad de todos los
individuos, al margen de su predisposición. Sin embargo, para ello necesitarí-
amos conocer la etiología de los trastornos y aplicar un agente de bajo riesgo
a todas las personas, lo que obviamente hoy en Salud Mental, sólo es posible
para muy contados padecimientos. Se podría, alternativamente, aplicar medi-
das relacionadas indirectamente, como mejorar el nivel de la Salud Mental en
la población para disminuir la incidencia de determinados trastornos, pero se
trataría de programas poco específicos por lo que sería un dispendio excesivo.
En la práctica, actualmente hay que contentarse con medidas tales como
realizar campañas para disminuir el consumo de substancias adictivas, mejo-
rar los hábitos higiénicos, aumentar la detección de fases precoces de algunos
trastornos (esquizofrenia, p.e.) y disminuir las actitudes negativas hacia los
enfermos y los tratamientos psiquiátricos.
Esos programas de prevención primaria pueden centrarse en niños y ado-
lescentes (prevención de trastornos prenatales, educación de los futuros padres
y de los maestros, evaluación sistemática de todos los recién nacidos, creación
y asesoramiento de guarderías infantiles), en adultos (creación de centros asis-
tenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que, enfrentados a un
estrés no serían capaces de mantenerse compensados psíquicamente, etc.) y los
ancianos (evitación de la soledad, creación de centros que favorezcan el desa-
rrollo de actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensación de
inutilidad, etc.).
1.2. La prevención secundaria

La “prevención secundaria” puede ser definida como la identificación pre-
coz de los trastornos psíquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz
(Guimón & Rojas Marcos, 1976). Se debe prestar mayor atención a los signos
de trastornos emocionales que se pueden presentar en distintas edades. En los
niños recién nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueño;
en la edad escolar por hiperactividad, apatía o aislamiento; en la adolescencia
por enfrentamientos a la autoridad, posibles primeros signos de trastornos
psicóticos, etc.; en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias
estresantes (nacimiento de un hijo, cambio de trabajo o de comunidad, pér-
dida de un sujeto querido, etc.), manifestadas por insatisfacción intensa con
el trabajo o con el propio modo de vida, desesperanza, incapacidad de satis-
facerse en actividades recreativas antes agradables, sentimientos de culpa,
etc.; en el viejo con sensación de inutilidad ante la jubilación, sentimiento de
soledad y aislamiento, etc.
LOS PROGRAMAS SECTORIALES BÁSICOS 85
La estrategia en la prevención secundaria se centra, como hemos dicho, en

la actuación sobre grupos de alto riesgo. Por ejemplo, como los niños de esqui-
zofrénicos tienen también riesgos para otras enfermedades, sería justificado un
programa para prevenir enfermedades psiquiátricas en general. Pero sólo se
justifican programas de prevención si se identifican individuos o familias par-
ticularmente vulnerables (Guimón, 2001a).
1.3. La prevención terciaria

Los programas de “prevención terciaria” (llamados clásicamente de “reha-
bilitación”) van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos
causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del indi-
viduo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comuni-
dad. Ello exige la organización de servicios de rehabilitación para el periodo
post-cura para evitar que el paciente, al finalizar su hospitalización, encuentre
que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios de reha-
bilitación incluyen clubs de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.
2. Programas en Asistencia Primaria de Salud
2.1. Modelos de vinculación de los equipos de Atención primaria

Según estudios ECA, en seis meses padecerán algún trastorno mental diag-
nosticable con el DSM-III-R al menos el 19,1% de la población. Por otra par-
te, se sabe que entre un tercio y un quinto de los sujetos que consultan al
médico general presentan síntomas psiquiátricos, especialmente neuróticos.
Tizón (Tizón, 1992) dice que según las cifras del área de atención primaria de
Barcelona en que colabora, la demanda en Salud Mental se acerca al 10%
de la población.
Como hemos comentado, la capacidad de identificación de los pacientes
psiquiátricos del médico general es muy baja, aproximadamente de un 60%.
En nuestro país, el médico envía al psiquiatra a un excesivo número de pacien-
tes y, si los trata él mismo, lo hace principalmente con psicofármacos y vita-
minas, lo que no siempre es adecuado.
Las relaciones de los equipos de Salud Mental (cuando existen) y los de
Atención Primaria se desarrollan en los paises avanzados bajo tres modelos:
“consulta”, “derivación” de pacientes y “enlace”. El modelo de consulta con-
siste en discutir de casos con el médico de familia y proponerle pautas o reco-
mendaciones. El modelo de derivación consiste en que el médico de familia
envía el paciente con problemas psíquicos al equipo de Salud Mental y éste lo

devuelve una vez tratado a aquél para que lo siga viendo. El modelo de enla-
ce (el que prefieren la mayoría de los profesionales consultados) consiste en
que el equipo de Salud Mental se involucra en la atención primaria junto al
médico de familia.
2.2. Terapias en la Asistencia Primaria

La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la Asistencia Primaria.
En cambio, el Psicoanálisis puede ser de gran ayuda para formar a los médi-
cos generales en la práctica de técnicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo
para favorecer la capacidad de contención de los médicos de cabecera y los
pediatras.
En efecto (Tizón, 1992), los pacientes que acuden a los servicios de Atención
Primaria habitualmente han padecido numerosas pérdidas y frustraciones y
“se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas, en especial confusionales y persecuto-
rias; en su estructura existen importantes núcleos autísticos, indiferenciados, simbióticos y psi-
cóticos”.
Los pacientes acuden con una transferencia “oralizada” hacia nosotros,
pidiendo soluciones que ellos recibirán de forma pasiva: pastillas. Las institu-
ciones sanitarias le provocan frustraciones como listas de espera, asistencia
“contra-reloj” a través del representante del Estado que es el médico. Los
pacientes con más núcleos psicóticos (Rosenfeld, 1976), inclinados a relacio-
narse mediante la identificación proyectiva y la proyección, tienden a vivirnos
como “padres perversos” que, en vez de “darles”, les quitamos lo que les per-
tenece, les rechazamos. A la mayoría de los pacientes el psiquiatra del equipo
les puede dedicar un máximo de ocho a diez minutos.
Un “médico suficientemente bueno” en el sentido de Winnicot (Winnicott,
1971) debe de ser un elemento “contenedor” pero, en la práctica, las organi-
zaciones sanitarias son, demasiado frecuentemente, poco contenedoras, por lo
que producen más bien efectos “desintegradores” sobre el paciente. Las insti-
tuciones, las normas sociales y morales, la cultura tienen un papel contenedor.
La mayor parte de las veces, sin embargo, dice Tizón, nuestro trabajo no pasa
de “ayudarles a que no se hagan más daño”, lo que es difícil de creer para los admi-
nistradores.
La Asistencia a la Salud Mental clásica trabaja casi exclusivamente con las
realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinámico, es necesario modi-
ficar, aunque sea mínimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la
modificación de las relaciones interpersonales.
Como comenta Tizón, los mecanismos de defensa con que se presentan el
paciente y su familia son la escisión-disociación, la somatización y la identifica-
ción proyectiva masiva. “El predominio de la somatización, dice ese autor, se entiende por
el hecho de que el medio médico a través de su “labor apostólica” a menudo biologista favore-
ce el que los pacientes expresen sus ansiedades y conflictos por esa vía”. La primera parte del
trabajo con estos pacientes ha de basarse, pues, en la descontextualización de la
somatización de los conflictos para poderlos encarar después más directamente
en el ámbito intra e interpersonal.
Es necesario, luego, “identificar cuadro clínico, estructura de personalidad (vulnera-
bilidades) y el soporte social para influir donde podamos, aunque sólo las transformaciones
intrapersonales proporcionan la continuidad de la mejoría (...). Incluso en los casos más gra-
ves se puede proporcionar una contención y se pueden crear espacios para pensar y sentir sobre
uno mismo que actúan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando
algunos de los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la personalidad (Meltzer,
1975), favoreciendo el desarrollo de “la tercera piel contenedora”. Señala este autor que
“la labor básica del equipo en Salud Mental en la Atención Primaria es la de “médico de
cabecera”, ayudando en la integración del self corporal y sus perturbaciones,
favoreciendo la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel con-
tenedora (Bick, 1968). En las consultas de Asistencia primaria, dice, dominan las
ansiedades persecutorias y las confusionales-primitivas o de diferenciación-indiferenciación, es
decir, los conflictos psicóticos, persecutorios y/o confusionales, estimulados por la transferencia
institucional y la masificación. A veces se elaboran esas ansiedades hacia ansiedades repara-
torias y depresivas, más relacionadas con la preocupación amorosa hacia el objeto y la culpa
reparatoria sentida hacia él”.
Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en la atención
primaria de salud (Goldberg, Mann & Tylee, 2001) por lo que deben ser rea-
lizados en dispositivos “secundarios”. En Atención Primaria hay que aplicar
nuevas estrategias asistenciales como (Coderch, 1991; Pérez Sánchez, 1996)
Psicoterapias breves y focales, entrevistas de contención, entrevistas de elabo-
ración de duelos concretos, seguimientos psicológicos, los procesos de flash
psicoterapéutico, etc. Hay técnicas mixtas con referencia psicoanalítica utili-
zando elementos técnicos conductistas, cognitivos conductuales o psicodiná-
micos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonomización progre-
siva o para las técnicas de relajación.
Tizón recomienda la utilización en la práctica clínica diaria la llamada “téc-
nica del flash” que mencionaron al final de sus vidas los esposos Balint (Balint,
Omstein & Balint, 1972). Mediante determinadas técnicas, se activa la produc-
ción en la entrevista de irrupciones repentinas y generalmente breves de senti-
mientos que colocan al médico y al consultante en la misma longitud de onda.
Ocasionalmente el paciente es capaz de aceptar un contacto emocional inten-
so, como el creado por el flash pero, por temor a la dependencia, se retrae lue-
go, por lo que el médico debe dejarle “retraerse”. La capacidad para desarro-
llar las disposiciones para el flash está descrita en algunas obras, pero ideal-
mente se adquiere a través de la participación de grupos Balint o mediante
Psicoterapias personales. El flash permite el establecimiento de una confianza
mutua, aunque su utilización inadecuada masiva puede ser peligrosa.
2.3. “Contención” y relación

La relación profesional-paciente debe estar imbuida de “empatía” por la
que “comprendemos” al otro, “sentimos como el otro”, proyectando en él, a
nivel de fantasía inconsciente, partes de nosotros mismos (“identificación pro-
yectiva”), como lo describieron Klein y Bion. Este “ponerse en lugar del otro”
implica también recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros
mismos y que, sin embargo, nosotros sentimos como nuestro (“identificación
introyectiva”).
Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos
por los temores, ansiedades, actitudes y fantasías del otro lo que establece con
él una comunicación más profunda que la verbal. El conocimiento de la trans-
ferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos
que permiten “observarse mientras se observa” (Salzberg, 1990; Salzberger-
Wittenberg, Henry & Osborne, 1983).
Como dice Tizón, “los pacientes tienden a introducir en nosotros lo que no pueden sopor-
tar en ellos: la ira, la depresión, la rabia, los deseos vengativos, etc., por lo que el trabajo en la
Asistencia Primaria es agotador ya que nos convierte en portadores de lo que a los pacientes les
resulta difícil soportar. Todos tenemos la experiencia de hasta qué punto son contagiosas la
depresión, la alegría, el miedo. Sabemos también lo difícil que es estar en compañía de alguien
muy deprimido o de un paciente terminal, porque requiere “meternos dentro al otro”.
La madre es la persona primera que ha sido capaz de aceptar y contener
nuestras emociones. Por eso las personas a las que les ha faltado esa figura
primordial padecen posteriormente graves alteraciones de las relaciones inter-
personales. Señala ese autor que la contención se favorece mediante una serie
de cuidados psicológicos externos (personalizar la consulta, con fichas que
incluyan nombre, trato de usted, reseña de acontecimientos psicosociales impor-
tantes, cuidado de encuadre) e internos (capacidad de recibir y sostener el dolor
y la ansiedad ajenos).
Winnicott (Winnicott, 1971) tomó como arquetipo de estos procesos la
situación de la madre con el bebé en brazos (Holding), en la que recoge la ansie-
dad y se pregunta qué es lo que le pasa, se emociona y fantasea con y por él
(“reverie” [W. R. Bion, 1989]). Bion utilizó las ideas de continente y contenido:
la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contene-
dor, en el que el mismo puede sentirse o no contenido.
Del mismo modo, a veces, señala Tizón, “algunos pacientes nos piden exploracio-
nes para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con
dolores que se calma cuando le cogemos la mano”. Sin embargo, añade, “el tolerar proble-
mas sin solución crea un sentimiento de impotencia, una herida narcisista. El profesional se
siente desesperanzado o despreciado pero el paciente puede seguir acudiendo a él porque ha
captado cierta capacidad de contención. Hay además que evitar que el paciente pierda su auto-
nomía, favorecer sus capacidades de autocuidado, de elaboración del dolor, la impotencia, la
frustración. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las téc-
nicas psicosociales y los consumidores buscan en Medicinas alternativas esotéricas esa conso-
nancia emocional”. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente.
El médico (J. L. Tizón, 1990; J. L. Tizón, 1992) “puede tener tendencia a la actua-
ción ante las dificultades de mentalización del conflicto, pasando a recomendar exploraciones,
cambios de medicación, críticas a los otros profesionales o más sutilmente favorecer en el con-
sultante esas mismas actuaciones. Debe evitar la actuación conteniendo la frustración y la
impotencia, la culpa y la depresión, la ira y la agresividad”.
3. Los programas de urgencias psiquiátricas
Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los

hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estan-
cia muy breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas)
de parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiá-
tricas. En este sentido, en el futuro, aumentará el número de servicios de
urgencias hospitalarias que funcionen como verdaderos “centros de crisis”, con
personal específico y bien formado.
Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las gran-
des ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitala-
rios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de
CTB –Centros de Terapias Breves– y que comentamos en el siguiente aparta-
do, son muy útiles aunque de costosa gestión en el plano económico, razón
por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado de las urgencias de
los hospitales generales.
El modelo de atención a las urgencias más frecuente actualmente es el de la
relación de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar
el caso y a proponer un tratamiento. En la sala de urgencias, con su acento en
el tratamiento rápido y su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son
vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espe-
ra del psiquiatra que “los quite pronto de en medio”. Un lugar de urgencias
separado, con personal específico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite
desarrollar mejor las habilidades específicas y aumenta el prestigio de la

Psiquiatría, aunque es costoso y plantea competencia de recursos con otros ser-
vicios. Otro inconveniente es que los pacientes y sus familias pueden sentirse
estigmatizados al ser enviados a un lugar específico (Breslow, 2001).
Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de
urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos días, p.e.) y para
dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de
un número reducido de ese tipo de camas (de dos a doce holding beds) situadas
en el servicio de urgencias o muy cerca (Breslow, 2001) que permiten que se
queden por la noche o por unos días algunos pacientes: trastornos de la per-
sonalidad; pacientes crónicos con buena red social pero con estrés importante
que se han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por abuso de
substancias, etc. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades.
4. La intervención en crisis
Una característica muy específica de la Psiquiatría comunitaria es la “inter-

vención en los momentos de crisis” (crisis intervention) que idealmente exige
detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para esta-
blecer a su alrededor una verdadera red humana que les ayude a superarla.
No se trata sólo de contar con un número reducido de camas muy bien aten-
didas para tratamientos de corta duración, como hemos comentado en el apar-
tado anterior. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan
directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquiátrico.
Su labor consiste en contactar con los amigos y familiares significativos para el
paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en íntima rela-
ción con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un interven-
cionismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo
El primer paso en la intervención en crisis es crear una “alianza terapéuti-
ca” o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterápico
(Luborsky, Crits-Christoph, Mintz & Auerbach, 1988). Los pacientes hablan
al principio de sus síntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que
a menudo presentan como la única causa de su sufrimiento. Piensan frecuen-
temente que bastaría con eliminar los síntomas para que todo volviera a la nor-
malidad.
El modelo de intervención en crisis desarrollado por Andreoli y cols. tiene
como primer objetivo establecer una alianza de trabajo suficiente, disminu-
yendo la “barrera al tratamiento” (R. D. Scott, 1973) y favoreciendo un com-
promiso activo del paciente con su plan terapéutico (A. Andreoli et al., 1989;
A. Andreoli et al., 1992). La cuestión de cómo favorecer este compromiso
merece una atención particular en los servicios de Psiquiatría que tratan con
pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio después
de un episodio psiquiátrico agudo es mucho más elevado que el riesgo exis-
tente en la población general (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez & Andreoli,
1994) y esto en especial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento
psiquiátrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mühlebach,
Gognalons-Nicolet, Abensur & Andreoli, 1993).
A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco, se intenta facilitar
la introspección, modificando la actitud del paciente en relación a los síntomas,
de forma que estos sean percibidos como elementos a comprender más que a
eliminar (A. Andreoli et al., 1992). Se procura que comprenda que los sínto-
mas son en gran parte producto de la interacción con las personas significati-
vas del entorno. Esta condición previa permitirá luego favorecer el desarrollo
de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al día, al final de
la intervención en crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o exis-
tenciales latentes que han desembocado en la descompensación psiquiátrica
actual (Dazord, Gérin, Reith, Iahns & Andreoli, 1992).
La intervención en crisis es, pues, considerada como un “pre-tratamiento
dinámico” limitado en el tiempo, cuya finalidad es la explotación de los procesos
psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia
implica una intervención inmediata debido al peligro potencial para el paciente
o para los demás, la situación de crisis permite un plazo (hasta veinticuatro horas)
en la respuesta. Si un paciente puede esperar más tiempo, su estado ya no será
considerado como una crisis psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínse-
camente la idea de una abertura posible a reajustes intrapsíquicos de importan-
cia (De Coulon, 1999). Es pues potencialmente un “momento fecundo” (An-
dreoli, Lalive & Garrone, 1986), y no sólo una descompensación psiquiátrica. El
objetivo de una intervención en crisis es preparar el terreno a un enfoque tera-
péutico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo
trabajo de introspección. En la crisis, las relaciones interpersonales pueden ser
utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicológicos.
5. La hostipalización
5.1. Unidades en los hospitales generales

La transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por
el hospital psiquiátrico constituye una de las características fundamentales de
las nuevas tendencias de la Asistencia psiquiátrica en los países occidentales
(Guimón, 1985).
A partir de los años sesenta, en parte por la crítica antipsiquiátrica de los

hospitales psiquiátricos, y gracias a la aparición de los modernos psicofárma-
cos, en la mayoría de los países occidentales, se han creado pequeñas unidades
de corta estancia en los hospitales generales. En países como Italia incluso se
ha exigido que la primera hospitalización de pacientes psiquiátricos se haga
obligatoriamente en un hospital general.
La hospitalización psiquiátrica en el hospital general ha contribuido a ate-
nuar la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de
la Salud Mental y al desarrollo de la Psiquiatría biológica. Por otro lado, la
entrada en un hospital general presenta también para el enfermo la ventaja de
ser menos traumática que una hospitalización en un centro psiquiátrico mono-
gráfico. Además, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser más
cortas que las estancias en un hospital psiquiátrico tradicional, con indepen-
dencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes hospitalizados
por estancias breves presentan mejor evolución ulterior que aquellos que son
hospitalizados por períodos largos.
En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exce-
so el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervención relacional.
Además, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a
desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento bio-
lógico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocu-
rre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolución crónica
de estos pacientes en el exterior (Guimón, 2001a).
Este enfoque médico, “mecanicista”, orientado hacia los protocolos, ha
favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia
de contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a
realizar estancias cortas (“short-terminism”). Los psiquiatras que ejercen en los
hospitales psiquiátricos a veces se quejan de la selección hecha por esos servi-
cios entre los enfermos (Psiquiatría “a dos velocidades”), sobre todo cuando se
trata de centros universitarios donde, para justificar esta selección, se invocan
razones ligadas a la enseñanza y a la investigación.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general
o en un Hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la
evolución de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatría a dos
velocidades.
5.2. El rol del Hospital psiquiátrico

Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de cronicidad de las
enfermedades psiquiátricas después de su estancia en el psiquiátrico (“hospita-
lismo”) y, más recientemente, de la política de “contención” de costes, se han
hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos pacientes que

habían pasado largos años en los hospitales psiquiátricos, mediante el contro-
vertido proceso de “desinstitucionalización”. En ciertos países, como Italia, la
ley prohíbe incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales clásicos.
En los años cincuenta, los avances de la Farmacología y la utilización de ins-
trumentos de diagnóstico y de terapéutica complejos, así como la voluntad
expresada de acortar la duración de la hospitalización de los enfermos, han
acentuado la dimensión médica del trabajo del psiquiatra, respondiendo con
prioridad a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de
corta estancia.
Aunque numerosos países, sobre todo occidentales, hayan realizado enor-
mes esfuerzos tendientes a la desinstitucionalización de los enfermos y a su
retorno a la comunidad, gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos
en todo el mundo siguen estando ocupadas en permanencia por pacientes que
presentan más bien discapacidades sociales que enfermedades psiquiátricas.
En el futuro, gran parte de estas personas deberían poder vivir en estableci-
mientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos socia-
les más que por los organismos de Salud. Pero, a pesar de esto, siempre habrá
cierto número de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales cróni-
cas, de síndromes demenciales, etc., para quienes serán necesarias estancias pro-
longadas en hospitales psiquiátricos, que tendrán entonces que ser reajustados
para poder ofrecer actividades terapéuticas eficaces. Si no, habrá que crear nue-
vas instituciones para responder a estas necesidades (J. Guimón, 1985).
Es difícil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales debido a las
particularidades inherentes a su organización. Dos modelos de organización
(el de la “institución total” y el de la “burocracia”) han guiado las investiga-
ciones sobre el funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquiátrico es un
modelo típico de la institución total responsable de graves restricciones en la
libertad y en la existencia de los pacientes. En la dinámica de estas institucio-
nes, el etiquetaje es una función de base. El objetivo principal de organización
de un hospital psiquiátrico acaba resumiéndose únicamente a la vigilancia, ya
que los pacientes hospitalizados durante un período muy largo, acaban por no
recibir tratamiento. En este tipo de centros existe una tendencia a prolongar
las estancias de manera excesiva dado que tienen una organización tendiente
a la burocratización que enlentece su funcionamiento
Debido a todo lo anterior, se ha llegado a dudar de si está justificado con-
servar Hospitales psiquiátricos “monográficos” (Guimón, 1985).
Es probable que éstos seguirán jugando cierto rol en el futuro. En efecto,
es cierto que algunos pacientes crónicos (incluso una parte de los “sin techo”)
pueden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de Salud
Mental. Sin embargo, el número de los que no pueden sobrevivir en la comu-

nidad suele ser sobreestimado en los estudios de intervenciones comunitarias
a corto plazo. La experiencia demuestra que, a medio plazo, esa minoría de
pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (Burns,
2001b; Szmukler & Holloway, 2001; Szmukler & Thornicroft 2001).
En el futuro, seguirán, pues, siendo necesarias, a pesar de todo, algunas
camas de hospitalización prolongada. El número dependerá de las conductas
de los profesionales, de las expectativas de la sociedad sobre el control de los
enfermos, de la aceptación de su vuelta a la comunidad, de la epidemiología
local y de la disponibilidad de recursos alternativos. Si no se dispone de esas
camas, pueden aumentar paradójicamente los costos.
Pero ¿qué papel jugarán en el futuro esos centros monográficos?
En primer lugar, un rol de protección del paciente mismo (“asilo”), en el
caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevi-
vir en un mundo cada vez más conflictivo. También un rol terapéutico para un
determinado número de pacientes cuyo estado exige la conjunción de diversos
instrumentos de tratamiento en un “entorno” determinado, únicamente obte-
nible en algunos centros psiquiátricos especializados y difíciles de poner en
marcha en un hospital general. Es evidente que, si el hospital psiquiátrico ha
de seguir existiendo más allá de su rol “custodial”, debe pasar por una serie de
reformas que lo transformarán en un verdadero instrumento terapéutico.
5.3. Alternativas residenciales

Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes,
estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una “resi-
dencia familiar” (home-like facilitie) llevada según el programa “Soteria” vio que
los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en
una unidad de hospital general (Mosher, Vallone & Menn, 1995). Los centros
de ese tipo (“de segunda generación”) proporcionan alojamiento durante una
crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento para
evitar hospitalizaciones.
Uno de esos centros, la “McAuliffe House” es un “hogar” de ocho camas de
crisis situado en Rockville, Maryland en una zona residencial. El psiquiatra
que trata al paciente en el exterior atiende también a éste durante su estancia
y además hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opinión
y supervisa al personal. El programa está basado en el de Soteria. El 87% de
los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable y vol-
vieron a la comunidad. La mejoría psicosocial y la utilización de servicios fue
comparable, con un costo 49% menor.
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas

por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia, por lo que, hoy por
hoy, están poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede substituir a
todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarán como
una alternativa interesante.
5.4. Hospitalización parcial

En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite un puente
entre la comunidad y la hospitalización total. Sin embargo, el porcentaje de
pacientes admitidos para hospitalización que podrían alternativamente ir a un
hospital de día no es mayor del 30-40% por lo que son deseables unidades inte-
gradas que ofrezcan una u otra alternativas.
En el futuro se realizarán algunos programas como alternativa a la hospi-
talización en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de
crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas como los
que comentaremos para los trastornos de personalidad con duraciones de
entre cuatro meses y un año, con orientación mixta dinámica y cognitivo-com-
portamental.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambu-
latorio es conveniente instaurar más bien programas asertivos de comunidad
de orientación psicoeducativa, con base cognitiva.
6. Los programas de rehabilitación
6.1. Cronicidad e incompetencia

Solemos emplear el término “enfermedad crónica” para aludir a tanstornos
persistentes a menudo con períodos de remisión y exacerbación. Se utiliza
generalmente para trastornos para los cuales la Terapia mejora más que cura,
tales como la diabetes, la artritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y muchos de los trastornos psiquiátricos.
Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repetidas ocasio-
nes por su estado marital turbulento, su baja posición en la escala social, su
incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (al menos
noventa días dentro de un mismo año) o largas (un año en los cinco años ante-
riores) en psiquiátricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraron que la
incapacidad de mantener un trabajo está significativamente relacionada con
una mayor probabilidad de re-hospitalización.
En cualquier caso, la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos

sólo tiene éxito cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto
que, en caso contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga,
una resistencia en la población a la aceptación de estos enfermos en su seno.
6.2. La mejoría de las habilidades sociales

Stein y Test (1980) establecieron una serie de requisitos que, según su expe-
riencia, deben reunir los programas de tratamiento psiquiátrico comunitario.
Para cumplirlos diseñaron un programa que denominaron TCL (Trainning in
Community Living, es decir, “entrenamiento para la vida comunitaria”). Los pro-
gramas eran diseñados individualmente para cada paciente y se basaban en la
evaluación de las dificultades del enfermo en enfrentarse a la vida diaria. Los
tratamientos tenían lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad
o, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo terapéutico les asistían en
las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la economía
doméstica y el uso de los transportes públicos. Además se les ayudaba a encon-
trar un trabajo y, si se conseguía, a superar las dificultades que surgieran.
En la línea de los anteriores abordajes, en los años setenta se pusieron en
marcha dos tipos de mecanismos (J. E. Scott & Lehman, 2001): La “gestión de
casos” (case management) y el Assertive Community training, derivado del T.C.L the
Stein y Test. El “Entrenamiento asertivo en la comunidad” (A.C.T) es un
intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo exis-
tentes para los pacientes graves y la investigación de los últimos veinticinco
años aporta muchas pruebas de su utilidad: reduce la utilización de la hospi-
talización y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de
determinados pacientes seleccionados.
6.3. El apoyo comunitario

Las “redes de apoyo social” de los pacientes, en especial las naturales o
“informales” (principalmente la familia), son la alternativa principal al apoyo
institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia.
El movimiento de desinstitucionalización debe ir acompañado de la idea
de crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la práctica, se han
erigido dos obstáculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen
la capacidad de asumir esta dura labor de apoyo, a medio o largo plazo. Por
otro, la psicopatología de los pacientes, en particular cuando toma la forma
de retraimiento social, delega un fardo real en las familias y en general en el
entorno social.
Las estrategias de desinstitucionalización han de tener en cuenta la necesi-

dad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difícil ya que
(Link, Phelan, Bresnahan, Stueve & Pescosolido, 1999) el estigma de la enfer-
medad mental sigue complicando las vidas de los pacientes, incluso después de
que desaparecen los síntomas.
El concepto de “red social” se halla inherente a la noción más general de
“sistemas de apoyo sociales o comunitarios” que se ha visto que tiene efectos
muy importantes en el pronóstico de las enfermedades mentales (Mosher y
Keith, 1980).
Su efecto, diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida del
apoyo social (por muerte, divorcio, separación, emigración, etc.) han demostra-
do que, cuando una persona no tiene vínculos sociales activos o cuando los pier-
de, es mucho más probable que enferme física o mentalmente. Las redes socia-
les “que apoyan” han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopa-
tología de distintos trastornos psíquicos, pero principalmente de la esquizofrenia.
Parece lógico que les intervenciones dirigidas a modificar las características
de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronóstico
de la esquizofrenia, como ha sido demostrado por Cohen y Sokolovsky
(1978); Garrison (1978); Hammer (1981), etc. En el mismo sentido parecen
abundar los hallazgos (Sartorius y col. 1977) de que los países en desarrollo
son más favorables para el pronóstico de la Esquizofrenia que los países desa-
rrollados, debido a la calidad protectora de los sistemas de apoyo.
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las características
indeseables de las redes sociales de los pacientes mentales se pueden intentar
intervenciones profesionales como la llamada “terapia de red” (Speck) pero
habrá que contar, de manera preferente, con los llamados “grupos de ayuda
mutua”.
8 La Farmacoterapia
Las actividades terapéuticas que se realizan en un contexto individual son

muy variadas y la frecuencia con que se utilizan es distinta también en distin-
tos paises y contextos culturales.
1. Tratamientos biológicos
Los tratamientos biológicos, especialmente la Psicofarmacología, han expe-

rimentado un extraordinario progreso en las últimas décadas del que dan
cuenta todos los textos de Psiquiatría. En este manual nos interesa más bien
comentar los problemas que se encuentran con excesiva frecuencia en obtener
un buen cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y proponer formas de
combatirlos
1.1. La frecuente falta de cumplimiento

Desde su descubrimiento a mediados del siglo pasado, los psicofármacos se
han desarrollado de forma espectacular y su eficacia en distintos trastornos ha
transformado el panorama de la Salud Mental. Es evidente que las substancias
farmacológicas han demostrado su utilidad en el tratamiento paliativo de las
psicosis, de algunas neurosis y de otros trastornos emocionales. Se podría afir-
mar que estas substancias han representado una de los más grandes descubri-
mientos en la larga historia de lucha de la Ciencia para aliviar el sufrimiento de
la Humanidad. A pesar de todo, hay profundos desacuerdos dentro de impor-

tantes sectores de la población en cuanto a la justificación de la utilización de
productos psicofarmacológicos. Ello favorece la mala observancia de las pres-
cripciones por parte de los pacientes, lo que disminuye dramáticamente el
valor de la Psicofarmacología como intervención aislada.
Diversas investigaciones demuestran que la continuidad en la toma de
una medicación adecuada es el mejor factor de buen pronóstico en muchos
pacientes, especialmente en los de evolución crónica. Un estudio (Hogarty &
Goldberg, 1973; Hogarty, Golberg, Schooler & Ulrich, 1974) que comparó la
evolución de pacientes esquizofrénicos tratados con neurolépticos y placebo
mostró que, al cabo de dos años, las recaídas en pacientes medicados oscilaron
alrededor del 40%; en los no medicados, alrededor del 80% y sólo fueron de
un 25% cuando el paciente recibía neurolépticos y Psicoterapia.
Sin embargo, el nivel de observancia con los fármacos psicotrópicos es
pobre. Por ejemplo, tan sólo el 40-50% de los pacientes esquizofrénicos siguen
correctamente las indicaciones terapéuticas relacionadas con la medicación y
este índice de fracaso se eleva hasta el 75% en pacientes que padecen un pri-
mer episodio. La continuidad de la toma de antidepresivos tricíclicos varía
(Jamison, 1984) entre el 32 y el 76% y ambos mejoran de forma apreciable
cuando al tratamiento médico le acompaña la Psicoterapia. Los estudios publi-
cados acerca del tratamiento con litio mostraron un índice de no observancia
que variaba entre 18 y 47% en buena parte por las actitudes desfavorables
(Jamison, Generner & Goodwin, 1979).
Para explicar esa falta de cumplimiento hay que recordar la anosognosia
característica de muchos pacientes. A ello se unen los efectos indeseables rea-
les y serios de muchos de los fármacos y los prejuicios por parte de la pobla-
ción, que vamos a recordar a continuación.
1.2. Efectos indeseables de los psicofármacos

Los efectos secundarios de los tratamientos biológicos y los riesgos que pre-
sentan para la salud de los consumidores han sido ampliamente difundidos y
exagerados por los medios de comunicación.
1.2.1. Antipsicóticos
Los efectos colaterales de algunos medicamentos fueron señalados desde el
principio de su utilización. Es así que, por ejemplo, los primeros medicamen-
tos eficaces para tratar la esquizofrenia recibieron la denominación de “neuro-
lépticos” en razón de sus efectos secundarios, lo cual ha hecho resaltar aún más
los inconvenientes.
LA FARMACOTERAPIA 101
Aunque con los neurolépticos pueden presentarse, algunos efectos indeseables

cardio-vasculares y de otro tipo, los más frecuentes son los trastornos extrapira-
midales, responsables en gran parte de la reducida cumplimentación con esos
productos. Las “distonías agudas” son contracciones musculares prolongados
que provocan posturas anormales (5% de pacientes tratados con antipsicóticos),
molestas pero, en general, benignas excepto en los raros casos de espasmos de
laringe. El “parkinsonismo” (alrededor de 10% de casos) con bradicinesia, rigi-
dez, facies inexpresiva, marcha a pequeños pasos y la “acatisia”, que hace que el
paciente sea incapaz de quedarse tranquilo, son los trastornos que llevan más fre-
cuentemente a los enfermos y a sus familiares a interrumpir el tratamiento. Las
“disquinesias tardías”, que pueden aparecer luego de largos periodos de trata-
miento antipsicótico, no tienen un tratamiento eficaz y dan lugar en ciertos paí-
ses a denuncias por mala práctica. Esas disquinesias (movimientos involuntarios
anormales principalmente bucolinguofaciales) se producen con una incidencia
aproximada del 4% al año de tratamiento antipsicótico, al menos durante los pri-
meros cinco años y, en un pequeño subgrupo de pacientes, aparece en forma gra-
ve. Entre los factores de riesgo, al margen de una predisposición genética proba-
ble, el más importante es la edad avanzada, en especial en las mujeres. La reduc-
ción de la dosis disminuye los síntomas, pero la interrupción no es posible en todos
los pacientes, lo que plantea la necesidad de informar al enfermo de los riesgos.
El síndrome neuroléptico maligno se manifiesta con fiebre, rigidez, confu-
sión, disfunción autónoma y rabdomiólisis, y evoluciona hacia la muerte en el
20% de los casos.
Entre otros efectos colaterales se encuentran los vegetativos (debilidad,
sequedad de boca, estreñimiento, trastornos urinarios, hipotensión ortostática),
cutáneos (alergia, fototoxicidad, pigmentaciones), endocrinos, hematológicos
(agranulocitosis en algunos casos) y hepáticos. Los neurolépticos “atípicos”,
comercializados estos últimos años, presentan significativamente menos efec-
tos colaterales.
1.2.2. Antidepresivos
Por otra parte, los efectos indeseados de los antidepresivos tricíclicos son,
en general, bien tolerados pero difíciles de evaluar objetivamente, ya que algu-
nos de entre ellos (fatiga, somnolencia, estreñimiento, sequedad de boca, dis-
funcionamiento sexual) remedan los síntomas depresivos. Se manifiestan en 10
a 15% de los pacientes pero solamente 5% de entre ellos se ven forzados a sus-
pender o a reducir el tratamiento a causa de esos efectos. Los antidepresivos
comercializados estos últimos años reducen al mínimo los efectos indeseables.
En lo que se refiere a los inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO),
fueron objeto de serios rechazos iniciales debidos a la hepatotoxicidad de
ciertos productos precursores y por su peligrosa interacción con los alimentos
que contienen mucha tiramina (“reacción al queso”). En otros tiempos el meca-

nismo de esta interacción era desconocido pero actualmente, al ser conocido,
se puede evitar su aparición siguiendo un régimen alimenticio simple. Además
un nuevo producto de esta “familia”, desprovisto de estas reacciones indesea-
bles ha sido comercializado.
Hasta fines de los años cuarenta, nadie había descrito el potencial terapéuti-
co y tóxico del litio. En 1949, se introdujeron las sales de litio en el tratamien-
to de estados maniacos; el mismo año, se describió su neurotoxicidad debida a
la mala utilización del cloruro de litio como sal de substitución en los pacientes
cardíacos. Si embargo, a pesar de esta alarma, algunos estudios posteriores han
demostrado que el litio es una substancia psicofarmacológica bien tolerada.
Otras sustancias que se han propuesto estos últimos años (carbamazepina,
valproato sódico, etc.), para evitar recaídas en pacientes bipolares, son casi tan
útiles como el litio y mejor toleradas.
1.2.3. Ansiolíticos
En general, las benzodiazepinas son productos seguros, eficaces, y bien tole-
rados. Solamente 10% de sujetos presentan efectos secundarios, poco impor-
tantes dentro del conjunto, pero crean dependencia lo que obliga a prescribir-
los con prudencia.
2. Prejuicios y cumplimiento
El cumplimiento del tratamiento con los fármacos psicotrópicos están estre-

chamente vinculadas con las actitudes hacia ellos. Diferentes estudios eviden-
cian que los prejuicios lo dificultan y, en cambio, la información adecuada lo
favorecen (A. Frank & Gunderson, 1990).
El mal cumplimiento puede ser un indicio de negación de la enfermedad o
de una insuficiente conciencia de ella. El paciente puede interrumpir la medi-
cación para probar cómo se encuentra si la abandona. La medicación confir-
ma la enfermedad, recordando al paciente –aun cuando se sienta mejor– su
existencia, de forma constante. Además, cuando la responsabilidad del cumpli-
miento recae en el entorno, se pone en entredicho la autonomía del paciente.
Las advertencias acerca de la no observancia se añaden a otros juicios de inca-
pacidad, reforzando los estereotipos sociales.
En ese sentido es conveniente extender el análisis del problema del cum-
plimiento a las personas del entorno del paciente, estudiando sus propias acti-
tudes. Las actitudes hacia la prescripción de medicamentos forman parte de
un contexto colectivo que condiciona tanto como el prejuicio personal las
decisiones que toman los pacientes acerca de su medicación. Así, el incum-
plimiento no puede sólo considerarse como una falta de sumisión por parte
del paciente a la autoridad del médico sino que debe situarse en el contexto
de una negociación entre ambos.
En cualquier caso, la disonancia que existe entre la convicción terapéutica y
la conducta real del paciente respecto a la toma de medicación es tan grande que
las habituales recomendaciones (una relación de confianza, un lenguaje com-
prensible a la hora de comunicar con el paciente, la implicación del entorno) no
parecen ser suficientes para mejorar el cumplimiento. Hay que implicar lo más
posible al paciente en las decisiones que tome el médico, discutiendo con él sus
dudas acerca de la relación entre eficacia y riesgos del fármaco, los problemas
reales para cumplir la prescripción (por ejemplo, incompatibilidad con activida-
des diarias) y el apoyo familiar y social (DiMatteo, Reiter & Gambone, 1994;
Donovan & Blake, 1992; Lorenc & Branthwaite, 1993).
En una investigación (Lorenc & Branthwaite, 1993) se vio que tanto factores
cognitivos (comprensión y creencia en la conveniencia de la prescripción), como
afectivos (respeto hacia el médico, excesivo temor a la enfermedad), sociales (el
hecho de que el paciente no viva solo) o puramente prácticos (capacidad de leer
la etiqueta del frasco) estaban vinculados a un buen cumplimiento.
Angermeyer y Matschinger (Angermeyer, Däumer & Matschinger, 1993)
encontraron que la probabilidad de abandonar el tratamiento era mayor si el
paciente dudaba de los efectos beneficiosos del mismo. En ese mismo sentido,
con Georg y al. (Goerg et al., 1997), en Ginebra, vimos que la probabilidad de
dejar la medicación era también más elevada cuando los pacientes no compartí-
an los mismos valores que la institución psiquiátrica y cuando existía poca con-
gruencia entre las actitudes de los pacientes y las de los terapeutas. El hecho de
que un cierto número de pacientes mantuvieran el tratamiento a pesar de una fal-
ta de congruencia fue interpretado más en términos estructurales (conformidad,
sumisión, presiones diversas) que culturales (valores, expectativas, normas).
La falta de cumplimiento tiene relación con las prácticas prescriptivas de los
terapeutas, en particular de los médicos generalistas: posología, modo de admi-
nistración, dosis óptima para disminuir en lo posible los efectos secundarios, etc.
Se han llevado a cabo un número de estudios con la finalidad de identifi-
car los predictores de la conducta de cumplimiento. Hasta hoy, se ha centrado
la atención principalmente en las características del paciente (su estatus social,
su personalidad, su grado de insight), el tipo y la gravedad del trastorno men-
tal y los efectos deseados y no deseados de la Terapia farmacológica. El con-
texto social del tratamiento psiquiátrico y en particular las opiniones del públi-
co sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico apenas han sido
puestos en relación con el cumplimiento.
Angermeyer y Matschinger estudiaron la actitud del público alemán hacia
el tratamiento de la esquizofrenia y vieron que la Psicoterapia e incluso trata-
mientos “alternativos” eran recomendados antes que los fármacos psicotró-

picos. Entre los efectos indeseables atribuidos a los fármacos psicotrópicos, la
adicción venía en primer lugar, aun cuando es sabido que éste no es un riesgo
con los neurolépticos.
Los resultados de nuestro estudio con Fischer (Fischer et al., 1999) mues-
tran que el incumplimiento está relacionado con las actitudes del paciente, de
la familia y de su entorno hacia los fármacos psicotrópicos pero también hacia
la medicación en general, lo que abunda en la impresión de que estas actitu-
des están ancladas en ideologías más generales sobre la salud.
En ese sentido a señalado (Thorne, 1990) que algunos pacientes diabéticos
explicaban su mal cumplimiento de las recomendaciones médicas como el
resultado de una mayor responsabilización personal respecto a su propia salud.
Al irse familiarizando con sus propias respuestas psicológicas y físicas ante la
enfermedad habrían llegado a cuestionar parcialmente la autoridad del médi-
co y a responsabilizarse de las decisiones respecto a su tratamiento. En el mis-
mo sentido, en nuestro estudio (Fischer et al., 1999) nos pareció que los pacien-
tes dudaban acerca de la autoridad de los psiquiatras en el campo de la enfer-
medad crónica, y empezaban a discutir y a negociar las decisiones.
El que los pacientes pongan en duda la posición de expertos de los espe-
cialistas crea conflictos en la relación médico-paciente. Las actitudes negativas
de los miembros de la clase trabajadora hacia los fármacos psicotrópicos, la
Psiquiatría y la Medicina en general se oponen a la lógica del mundo médico
y científico. Tienden, en cambio, a desplazar la sumisión a las personas que
toman decisiones en las diferentes esferas de sus vidas.
3. Intervenciones para mejorar el cumplimiento
Es evidentemente necesario intentar modificar el sesgo del público en gene-

ral en relación con la utilización terapéutica de sustancias psicofarmacológicas.
Las campañas en los medios de comunicación sobre los efectos de estos pro-
ductos, sus indicaciones y contraindicaciones, podrían ayudar a disminuir el
prejuicio que predomina, como hemos visto, entre personas de bajo nivel cul-
tural. Sin embargo, si deseamos ser eficaces, deberíamos empezar por modifi-
car las actitudes de las mismas personas que proporcionan la asistencia.
Se ha visto que no se produce un cambio significativo en las actitudes hacia
las sustancias psicofarmacológicas de los estudiantes de Medicina después de
sus cursos de Psiquiatría. Pero no determinaron si esta modificación perdura-
ba en sus carreras posteriores. Un estudio reciente entre estudiantes de Medi-
cina mostró que los estereotipos, que al principio de los estudios de Medicina
eran comparables a los que tenía el público en general, decrecían progresiva-
mente a medida que aumentaban sus conocimientos.
Aunque creemos que es posible modificar ciertos aspectos cognitivos de las

actitudes hacia los psicofármacos, somos más pesimistas respecto de la posibi-
lidad de influenciar todos los demás aspectos que están basados en reacciones
afectivas y que a menudo son inconscientes y muy difíciles de modificar. En
efecto, el rechazo de la medicación puede provenir de factores psicológicos pro-
fundos que surgen en la relación entre el paciente y su psiquiatra. Un ejemplo
de esto consiste en el “efecto placebo negativo”, que puede tomar la forma de
síntomas colaterales que no pueden explicarse desde un punto de vista farma-
cológico. Estos efectos son causados con frecuencia por resistencias profunda-
mente arraigadas del paciente. Van Putten y al. (Van Putten & May, 1976) han
mostrado, por ejemplo, que un sentimiento egosintónico de “grandeza” psicó-
tica era el factor más importante que distinguía a los pacientes esquizofrénicos
que mostraban un cumplimiento pobre de aquellos que tenían un buen cum-
plimiento. De la misma manera, una tendencia excesiva a negar la enfermedad
lleva a muchos pacientes a oponerse a la Farmacoterapia. Otros pacientes tie-
nen un mal cumplimiento debido a la existencia de “beneficios secundarios”
que hacen que prefieran inconscientemente la enfermedad a la salud. Pueden
entonces “aferrarse a los síntomas” y hacer que la medicación resulte ineficaz.
La prescripción de la medicación por un psiquiatra podría, por otro lado,
activar una transferencia parental inconsciente que puede conducir al paciente
a un mal cumplimiento. Esto es particularmente cierto de pacientes a los que
se les ha llamado “manipulative help-rejectors”. Cuando los psiquiatras adoptan
con estos pacientes un tono autoritario, contribuyen en realidad a aumentar la
oposición del paciente. Algunos pueden incluso amenazar con abandonar a los
pacientes que no cumplen sus indicaciones o pueden infundir sentimientos de
culpa, de forma que los pacientes sólo obedecen para evitar ofender a su psi-
quiatra. Algunos psiquiatras también pueden aceptar que los pacientes inte-
rrumpan la medicación para demostrarles qué mal se sentirían sin ella. En con-
traste, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir una medicación muy
necesaria porque temen, desde una actitud narcisista, que pudiera poner en
cuestión la eficacia de su técnica.
La información pública es por lo tanto insuficiente a la hora de mejorar la
observancia de la medicación y por ello se han propuesto cierto número de
intervenciones específicas (Salvador & Melgarejo, 2002).
4. Intervenciones sobre los pacientes
A la vista de tales datos, varios autores se han preguntado sobre la mejor

forma de asegurar el cumplimento de la medicación. Parece más fácil mejorar
los aspectos cognitivos de las actitudes ante los psicofármacos, que influir en
aspectos anclados en elementos efectivos, frecuentemente inconscientes y difí-

ciles de modificar. Como quiera que las actitudes tienen componentes afecti-
vos, las campañas sanitarias basadas únicamente en la información se hallan
abocadas a resultados pobres.
Se ha intentado, por todo lo anterior, modificar las actitudes a través de la
acción entrevistas individuales, en las que cada paciente era visto por un psi-
quiatra durante una entrevista de treinta minutos, una vez al mes, respecto a
revisiones de medicación grupales en las que entre cinco y siete pacientes eran
vistos en grupo durante una sesión de setenta y cinco minutos, una vez al mes.
Se concluyó que el programa de revisión grupal era significativamente más efi-
ciente y tenía unos niveles de aceptación y satisfacción semejantes al individual.
En la misma linea, otro estudio (Pakes, 1979), había obtenido buenos resultados
con un programa de orientación sobre la medicación realizado en grupo con
métodos no directivos.
En un estudio controlado sobre la evolución de pacientes esquizofrénicos tra-
tados en un hospital de día a través de grupos, mostramos una mejoría de la acti-
tud hacia el consumo de psicofármacos (J. Guimón, Eguiluz & Bulbena, 1993).
La duración de los grupos era de hora y media, con una frecuencia de una
vez por semana, durante ocho semanas. Durante los diez primeros minutos el
conductor describía las finalidades y las características de las sesiones de gru-
po. En los siguientes treinta minutos, los pacientes, ayudados por el terapeuta,
iban describiendo individualmente en forma de “rueda” los posibles conflictos,
dificultades, abandonos, etc., surgidos a lo largo de la última semana y siem-
pre en relación con la toma de medicación. A continuación, el terapeuta, reco-
gía las principales incidencias, que eran comentadas grupalmente, invitando
vivamente a la participación de todos los miembros. Durante los treinta minu-
tos siguientes los pacientes respondían por escrito, mediante fichas que se habí-
an entregado a cada uno, a una sugerencia formulada por el terapeuta acerca
de los problemas que tenían en medicarse adecuadamente. Las respuestas eran
luego leídas en voz alta y puestas en común grupalmente. Para finalizar y por
un período de quince o veinte minutos, el terapeuta realizaba una breve expo-
sición teórica acerca de los psicofármacos (neurolépticos, antidepresivos y
ansiolíticos) haciendo hincapié en los efectos terapéuticos, efectos secundarios,
indicaciones y contraindicaciones. La exposición era seguida por una rueda de
preguntas y una discusión destinada a la aclaración de conceptos y a los pre-
juicios al adecuado cumplimiento de la medicación del paciente.
Se realizaron, así mismo, a lo largo del programa, dos sesiones grupales de
noventa minutos de duración, uno al comienzo de los grupos de los pacientes
y otro al finalizar los mismos, con los familiares de los pacientes pertenecientes
al grupo experimental. En los primeros minutos se explicaba la finalidad de
estos grupos. Luego, en forma de rueda, los familiares narraban las principales
dificultades observadas en cada caso, para el cumplimiento del tratamiento.

Posteriormente se realizaba una puesta en común por parte del terapeuta. A
continuación, el terapeuta, procedía a la explicación de la importancia de la
toma de psicofármacos, haciendo hincapié también en las indicaciones, con-
traindicaciones, efectos secundarios y sobre todo en la gran responsabilidad de
los familiares en el adecuado cumplimiento del plan terapéutico. La sesión fina-
lizaba con una serie de preguntas y aclaraciones sobre lo anteriormente tratado.
Los familiares del grupo control acudieron a dos grupos de la misma duración
pero que no se centraron en el tema de la toma de medicación.
En el grupo experimental se observó una mejoría significativa en la escala
de actitudes hacia los psicofármacos (elaborada por Guimón y cols. (Guimón,
Ozamiz & Viar, 1979) tres meses después del programa, que se mantuvo al cabo
de un año. En el grupo control, no se observaron diferencias significativas ni
durante los tres primeros meses ni al cabo de un año. En el grupo experimental
se observó una mejoría significativa en el cumplimiento de la medicación a par-
tir de los seis meses, manteniéndose al cabo de un año. En el grupo experimen-
tal se observó una diferencia significativa en la sintomatología psicótica (medida
con el BPRS) los tres primeros meses posteriores, que se mantuvo al cabo de un
año. En el grupo control no se observaron diferencias durante los seis primeros
meses pero se evidenció un empeoramiento significativo al cabo de un año.
Nuestro estudio demuestra la eficacia de técnicas grupales en las que se
introducen elementos terapéuticos mixtos verbales y afectivos para modificar
las actitudes. Es a subrayar, sin embargo, el hecho de que las actitudes mejo-
raron también en los pacientes que no fueron introducidos en los grupos pro-
gramados. Ello se puede explicar por el mero hecho del contacto con el medio
terapéutico. En efecto, se ha visto que un elemento importante de cambio en
las actitudes negativas respecto a la enfermedad mental, es, precisamente, el
contacto con los enfermos mentales. En ese sentido, el contacto con otros
enfermos y con la medicación sería suficiente para modificar las actitudes
negativas ante el consumo terapéutico de los neurolépticos. Pero en cualquier
caso, ya hemos visto que la modificación es significativamente mayor en los
pacientes que se sometieron al programa experimental.
Los resultados son dudosos en lo que se refiere al cumplimiento de la pres-
cripción en relación con el cambio de actitudes. Observamos, en efecto, que los
pacientes del grupo control que tenían una actitud previa mejor que los del gru-
po experimental tuvieron un cumplimiento peor de la prescripción medica-
mentosa. Como es sabido, no existe una correspondencia estricta entre la con-
ducta de los sujetos y las actitudes que sustentan respecto a determinados aspec-
tos de la vida. Así, alguien puede declararse profundamente contrario al abor-
to y, sin embargo, realizar un aborto en una circunstancia comprometida de su
vida, mientras que otra persona, en principio favorable a la práctica del aborto,
puede no realizarlo en un momento decisivo. Nosotros tenemos la impresión
de que lo que se consiguió con los grupos es una disminución de las actitudes
desfavorables y que el mismo hecho de la disminución está en relación con la
conducta adecuada de cumplimiento. Lo que llevaría a buen cumplimiento es
el proceso de reflexión sobre el hecho de medicarse y no la actitud en sí.
Es difícil saber el papel jugado por los grupos realizados con las familias de
los psicóticos en el resultado terapéutico. Por una parte, observamos que la
actitud negativa ante el consumo terapéutico de psicofármacos mejoró en los
familiares de ambos grupos de pacientes aunque sólo en uno de ellos se inten-
tó directamente modificarla. Sin embargo, en las entrevistas realizadas con el
resto de los padres dentro del programa terapéutico habitual del hospital de
día, el tema de la medicación era, obviamente, también discutido. No se hizo
un grupo de control en los que los padres no fueran entrevistados. Sin embar-
go, la mayor eficacia de las sesiones que realizamos con las familias hace pen-
sar que incluso sólo dos sesiones pueden tener un efecto significativo.
Otro factor a valorar es el que los efectos secundarios de la medicación,
ampliamente discutidos en el contexto de los grupos que se realizaban en el
programa experimental, pudieron ser mejor tolerados en los pacientes que
acudieron a ellos.
Finalmente, se ha subrayado la importancia de implicar lo más posible al
paciente en las decisiones que tome el médico, y que se le otorgue el derecho
a ser un personaje activo en cuestiones de consentimiento y de elección infor-
mada (DiMatteo et al., 1994). En cuanto a estos aspectos, en analogía con los
hallazgos (Schurmans & Duruz, 1999) acerca de las representaciones que los
padres tienen del trastorno psiquiátrico de su hijo, se ha definido (Thorne,
1990) la no observancia, no en términos de un acto sin sentido, sino más bien
como una elección racional basada en la experiencia y en el conocimiento del
paciente. En este campo, los pacientes también tienen una pericia obvia.
Dichas cuestiones no pueden considerarse ya como una falta de sumisión por
parte del paciente al mayor conocimiento y autoridad del médico; se han trans-
formado en elementos de negociación entre el terapeuta y el paciente a la hora
de decidir sobre los diferentes aspectos de la enfermedad donde el manejo de
la medicación deviene una cuestión integrante.
Estos cambios de perspectiva conciernen al cumplimiento del paciente y a
su relación con el tratamiento y con los medicamentos psicotrópicos en parti-
cular. Son un elemento del viraje que reducirá la brecha, ampliamente docu-
mentada en la literatura, entre enfermedad mental y normalidad.
En un estudio posterior (I. Eguiluz, González Torres & Guimón, 1999),
pudimos mostrar, mediante técnicas similares, que los pacientes que participa-
ban en una Terapia de grupo psicoeducacional presentaban menos casos de

readmisión que los del grupo de control.
También hemos defendido la idea de que el tratamiento óptimo para la
esquizofrenia implica una combinación de intervenciones psicofarmacológica
y psicosocial. Ciertos aspectos de la Psicoterapia de apoyo (fortalecimiento de
las relaciones interpersonales, ayuda para manejar las tensiones vitales, mejo-
ra del funcionamiento social, construcción de la autoestima) pueden estar pre-
sentes en los grupos e influenciar claramente su desarrollo, porque la base para
una Psicoterapia de apoyo, como en todas las relaciones médico-paciente, es
una alianza terapéutica, la piedra angular de la práctica médica en general y
del tratamiento de las enfermedades crónicas, en particular.
Finalmente, otro aspecto fundamental en la práctica médica actual es el del
análisis del coste y cualquier actividad terapéutica dirigida a la prevención de
las recaídas y, por consiguiente, a la reducción del número de ingresos psi-
quiátricos coincidirá con los modernos modelos de gestión sanitaria hacia los
cuales inevitablemente nos encaminamos.
5. Tratamientos combinados, Fármacos y Psicoterapia
La utilización combinada de la Psicoterapia y de la Farmacoterapia es muy

apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola per-
sona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relación terapéutica y una
intervención biológica específica. En efecto, los medicamentos sólo tienen
valor cuando los pacientes cumplen con el tratamiento y, para asegurar este
cumplimiento, debe existir una buena relación con el psiquiatra, quien no sólo
prescribe los fármacos sino que también ayuda al individuo a intentar resolver
los conflictos emocionales y los problemas cotidianos.
Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmacólogos parezca
agrandarse, un número importante de investigaciones ha demostrado que el
tratamiento combinado (Fármacos y Psicoterapia) es generalmente más eficaz
que el simple tratamiento con uno u otro. Es más, resulta imposible no tener
en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves
como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, y la depresión mayor que exigen
enfoques múltiples. Saber cómo integrar la Psicoterapia y la Psicofarmacología
es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional,
particularmente en el marco de la enseñanza de nuestros médicos residentes.
La utilización combinada es habitual y su frecuencia varía según el lugar en
el que trabaja el psiquiatra y en relación con otros factores como su orienta-
ción teórica.
9 Las Psicoterapias
individuales verbales
1. Psicoanálisis y Terapias postanalíticas
1.1. Evolución teórica

Freud describió la técnica psicoanalítica como un procedimiento verbal (no
corporal) para resolver conflictos inconscientes a través de la utilización de la
transferencia y tuvo gran cuidado de mantenerse alejado de métodos sugesti-
vos. Sin embargo, en 1918, en Budapest (S. Freud, 1918), Freud sabía ya que,
en el futuro, para que el Psicoanálisis fuera accesible a una mayor proporción
de la población sería necesario mezclar “el oro puro del análisis con el cobre de la suges-
tión”. Los discípulos de Freud siguieron yuxtaponiendo Psicoanálisis con suges-
tión, dando a esta última una connotación peyorativa. Sin embargo, en los años
cincuenta se vieron obligados a aceptar el hecho de que otras técnicas específi-
cas, tales como las derivadas del conductismo, tenían su lugar en Psiquiatría,
pero las consideraban “Terapias” más bien que “Psicoterapias”. No obstante,
no era fácil mantener esta distinción ya que incluso las formas más radicales
de modificación de conducta mostraban sin duda alguna implicaciones emo-
cionales y este matiz terminológico ha desaparecido hoy en día.
Podemos agrupar las Psicoterapias no psicoanalíticas de acuerdo a los obje-
tivos que se proponen: a. las que buscan disminuir el nivel de excitación del
Sistema Nervioso (meditación, entrenamiento autógeno, relajación); b. las que
buscan la eliminación de síntomas (conductuales, sugestivas, hipnóticas) y la
adaptación social (realización de tareas, adopción de roles); y, c. las que bus-
can estimular la expresión de la emoción (gestalt, scream, psicodrama).
Si queremos, por otra parte, detectar lo que hay de novedoso en esas moder-
nas aproximaciones psicoterápicas, es conveniente caracterizarlas de acuerdo
con su derivación teórica. Algunos procedimientos psicoterápicos recientes deri-
van del Psicoanálisis y utilizan teorías de la personalidad humana cercanas a las
propuestas por Freud: Psicoterapia dinámica breve; Psicoterapia basada en las
relaciones objetales; Psicoterapia del desarrollo; Psicoterapia del self; y, en bue-
na medida la terapia gestáltica, la transaccional y la logoterapia. Otras propo-
nen modelos teóricos nuevos: conductismo; Terapia familiar sistémica; Terapia
centrada en el cliente. Muchas no son sino técnicas en busca infructuosa de una
teoría: Terapia de la realidad; Terapia racional-emotiva; y Terapia “primaria”.
Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden, de hecho, ser Terapias ni
contar con una base teórica propia y se limitan a ofrecer “experiencias de cre-
cimiento personal” (Guimón, 2001c).
En los años sesenta aparecieron numerosas técnicas de auto-actualización y
crecimiento personal. Un denominador común a todas estas técnicas es el anti-
intelectualismo, el acento que ponen en el desarrollo emocional y la involu-
cración más o menos intensa de la corporalidad. Algunas de estas técnicas
están basadas en el Psicoanálisis; otras tienen un fuerte sabor oriental. Algunas
técnicas centradas en el cuerpo han incluso introducido el uso de drogas y el
contacto sexual con los clientes.
1.2. La técnica psicoanalítica

En este apartado describimos sucintamente una versión, derivada de distin-
tos textos clásicos de la técnica psicoanalítica clásica, en la que se basan todas las
aproximaciones dinámicas, excepto la Psicoterapia breve de orientación analítica
(Alexander & French, 1946; Greenson, 1967; Etchegoyen; Weiner, 1975; Garma,
1993; Langs, 1981). Muchos de los fenómenos descritos en ella se presentan
también en las demás terapias no analíticas, por lo que, en realidad la analítica
debe de tomarse como un práctica de base para todas ellas.
1.2.1. La primera fase

Todos los textos de técnica psicoanalítica coinciden en la necesidad de una
evaluación precisa del paciente al que se ha de tratar y en el establecimiento
explícito del llamado “contrato terapéutico” (Alexander & French, 1946);
(Greenson, 1967; Weiner, 1975)
En la sesión psicoanalítica, cuya finalidad, como se sabe, es obtener el
mayor número de datos relevantes inconscientes para el paciente, ayudándole
a comprender intelectual y afectivamente sus conflictos y a resolverlos con la
ayuda del terapeuta, se siguen unas llamadas “reglas básicas” que conciernen
LAS PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES VERBALES 113
tanto al paciente como al terapeuta. El papel del analista consiste en escuchar

al paciente (en una actitud que algunos han llamado de “atención flotante”), lo
que le convertiría en lo que algunos han denominado “un sujeto con un tercer
oído”, comprenderle y elegir el momento de interpretar. El papel del paciente
consiste en el cumplimiento de la llamada “regla fundamental”: Ser sincero con
el analista, revelándole incluso cosas “que no sabe que sabe”, sucesos o ideas
que vengan a su cabeza aunque sean desagradables, parezcan poco interesan-
tes o sin sentido. Implícito en la regla fundamental se halla el énfasis en la ver-
balización de los contenidos, ideas, impulsos, conflictos y emociones psíquicas
y el evitar realizar acciones impulsivas sin previa consideración de sus causas,
facilitando la comprensión de éstas y evitando su repetición sin conocimiento
de causa (“acting-out”).
Todo esto lleva a la necesidad de la llamada “asociación libre”, término abu-
sivo ya que, en realidad, tales asociaciones es evidente que están dirigidas de
algún modo por tres tipos de fuerzas inconscientes: los conflictos patogénicos
de las neurosis, el deseo de mejorar y el deseo de agradar al analista.
Se aconseja también la verbalización detallada de los sueños que tiene el
paciente.
Aunque en su momento el término de “abstinencia” se refería a la privación
sexual y alimenticia, se refiere hoy la evitación de la relación personal con el
analista fuera de la entrevista y a la consecución por parte de éste de un cierto
grado de frustración que lleve al paciente a experimentar un llamado “nivel
óptimo de ansiedad”, necesario para el avance del tratamiento.
1.2.2. La fase media

Posteriormente se entra en lo que se suele llamar la fase media que implica la
comunicación de la comprensión del paciente por parte del terapeuta (interpre-
tación), el análisis de las interferencias con la comunicación (resistencias) y el
establecimiento de la relación psicoterápica (transferencia y contratransferencia).
1.2.2.1. Intervenciones
La interpretación consiste en un intento de expandir el conocimiento del
paciente sobre sí mismo, señalándole algunos determinantes de su conducta.
Con este objeto el terapeuta realiza una serie de intervenciones (preguntas,
clarificaciones, exclamaciones, confrontaciones) para llegar a lo que se puede
denominar, en sentido estricto, interpretaciones. Se interpreta aquello que pro-
duce ansiedad aguda o crónica al paciente; aquellas situaciones que, debidas a
la ansiedad, maneja mal el paciente, y aquello que percibe en forma distorsio-
nada. Las interpretaciones presentan complicaciones porque son afirmaciones
nuevas para el paciente, le producen ansiedad y pueden resultarle contradic-
torias o irracionales.
En el proceso de interpretar es necesario interpretar las defensas (situacio-

nales, caracterológicas, del conflicto); interpretar antes los procesos (cómo y
por qué se dice) que los contenidos (lo que se dice). En cualquier caso, se pre-
ferirá interpretar contenidos cercanos que remotos.
Es necesario tener una idea clara de cuándo se debe interpretar: cuando el
paciente está a punto de darse cuenta de lo que se le va a interpretar; cuando
está bien dispuesto hacia el terapeuta; cuando el terapeuta tiene documenta-
ción suficiente para ilustrar la interpretación; y cuando tiene la certeza de que
ésta es adecuada.
En cuanto a la dosificación de las interpretaciones, conviene ser cauto más
que persistente; evitar interpretar al final de la sesión o si se desea que el pacien-
te hable más sobre determinado tema. En la forma de interpretar suele ser acon-
sejable preparar al paciente primero con interpretaciones de moderada profun-
didad antes de proponerle otras más profundas, formular las interpretaciones en
forma hipotética y, en ocasiones, formular las interpretaciones en forma parcial,
con afirmaciones llamadas “elípticas”.
Las frases interpretativas deben ser tentativas y concisas. Una vez de reali-
zada la interpretación el terapeuta debe preguntarse si la interpretación ha sido
acertada. Un buen índice de aceptación es la existencia de un silencio reflexi-
vo posterior.
El paciente que, por el contrario, continúa hablando de inmediato y el que
acepta sumisamente lo que se le dice es probable que no haya aceptado la inter-
vención. Debe también preguntarse el terapeuta si la interpretación ha sido
comprendida y utilizada por el paciente. Un buen índice de esto último es que,
en su discurso posterior, el paciente trabaje sobre la interpretación.
1.2.2.2. Las resistencias

La resistencia representa una paradójica dificultad del paciente para par-
ticipar en el tratamiento. Aunque, en un principio, Freud supuso que era úni-
camente negativa para la técnica, investigadores posteriores han subrayado
algunos beneficios: ayudarle a comprender las fuentes en que se originan, los
conflictos en que se basan y aprovechar el que precisamente la resistencia se
produce en el “aquí y ahora” de la sesión para tener un material de primera
mano que interpretar.
Se han clasificado las resistencias de diferentes maneras y aquí nosotros uti-
lizaremos la propuesta por Weiner (1975):
a) Resistencias al cambio: Derivan del temor a perder las ganancias secun-
darias de la enfermedad; del miedo a la ruptura del equilibrio neurótico (equi-
librio al fin, aunque anormal); de la repugnancia a ser considerado “paciente”,
lo que hiere la autoestima; de instancias superyoicas, como sentimientos de
culpa, que harían ver la mejoría con alarma y sospecha.
b) Resistencias caracteriales: Se refieren a veces a mecanismos de defensa

específicos (aislamiento, represión, formación reactiva); en otras ocasiones deri-
van de maneras anómalas de enfrentarse a los problemas vitales (pacientes
excesivamente activos-pasivos o abstractos-concretos); otras veces conciernen a
problemas caracterológicos más profundos (pacientes: masoquistas o con “neu-
rosis de éxito”).
c) Resistencias al contenido: Son las menos complejas pues se presentan en
el momento en que la fuente de la resistencia (discusión de un tema, anticipa-
ción de un tema que se pretende evitar, etc.) está siendo manejada en la sesión.
d) Resistencias de transferencia: La transferencia positiva o negativa, de la
que luego hablaremos, dificulta la comunicación. La transferencia negativa
hace que los pacientes se muestren pasivos (con muestras de desilusión), acti-
vos en sus reproches, depresivos en la sesión o agresivos (lo que manifiestan
no acudiendo al tratamiento o desvalorizándolo). El terapeuta debe plantear-
se siempre honestamente cuánto hay de realidad en las quejas del paciente.
Tanto si hay elementos de realidad como si predomina el componente de
transferencia negativa, es necesario absolutamente analizar las resistencias de
transferencia.
e) Indicativos de las resistencias: Numerosos índices en la conducta del pacien-
te pueden hacer sospechar al terapeuta la existencia de una resistencia: reducción
del tiempo de tratamiento, reducción de la cantidad o amplitud de la conversación,
aislamiento de la Terapia de la vida real, acting out y “huida hacia la salud”.
Ante la seguridad de que existe una resistencia, el terapeuta debe permitir
que se cree, llamar la atención sobre ella, explorarla, interpretarla y luchar con-
tra ella.
1.2.2.3. Transferencia y contratransferencia

El término transferencia se refiere al desplazamiento de sentimientos, acti-
tudes e impulsos previamente relacionados con otras figuras a personas a las
que no corresponden (amigos, etc.) pero, en especial, al analista. La transfe-
rencia es pues una percepción distorsionada del terapeuta y una visión inade-
cuada del mismo cualitativa o cuantitativamente (Etchegoyen, 1978).
Es necesario salvaguardar la transferencia de factores de realidad “conta-
minantes”, entre los que se encuentran los contactos entre el paciente y el tera-
peuta en la vida real. La transferencia positiva permite el establecimiento de la
llamada “alianza terapéutica”, consistente en el acuerdo mutuo de trabajar en
beneficio del paciente. La transferencia está sujeta a variaciones en intensidad,
tono y expresión. Se denomina neurosis de transferencia al proceso por el que
el interés primordial del paciente llega a ser la relación con el terapeuta, más
incluso que sus relaciones reales en la vida.
La neurosis de transferencia existente en toda terapia exitosa, es de instala-

ción rápida y fácil de romper en los pacientes histéricos (por lo que requieren
menos frecuencia de sesiones semanales) y más difícil de romper aunque más
lenta de establecerse en los pacientes obsesivo-compulsivos (que necesitan más
número de sesiones semanales). Los pacientes psicóticos desarrollan la llama-
da “psicosis de transferencia”, no favorable al tratamiento, por lo que éste debe
derivarse hacia el apoyo más que hacia la interpretación profunda, procuran-
do disminuir progresivamente el número de sesiones.
En general, toda transferencia negativa debe ser interpretada y, en cambio,
es preferible no interpretar en exceso la positiva.
La contratransferencia se define como el conjunto de reacciones inapropia-
das o irracionales del terapeuta ante la conducta del paciente. Puede tener posi-
bles beneficios para el terapeuta en orden a conocer conflictos personales y
para ayudarle a detectar sentimientos y actitudes no verbalizados del paciente.
Hay que distinguir la contratransferencia de las reacciones adecuadas des-
pertadas por el paciente en el terapeuta, derivadas del verdadero interés por
ayudar al paciente en la alianza terapéutica. La contratransferencia puede, en
cambio, ser un impedimento en el tratamiento si es excesivamente negativa.
El curso de la contratransferencia es uniforme en comienzo y tono y deri-
va, en su sentido negativo, de las expresiones de hostilidad y enfado del pa-
ciente que producen la misma reacción en el terapeuta. Hay que recordar que
el terapeuta es menos eficaz para comprender en sus pacientes los temas que
para él le son conflictivos.
Una ausencia de contratransferencia indica un insuficiente interés del tera-
peuta hacia el paciente. A la larga, la forma de reacción del terapeuta con
el paciente se hace semejante a la que utiliza con sus amigos o conocidos. Hay
que evitar que la contratransferencia interfiera en la vida real del paciente y en
la propia vida del terapeuta, así como en la misma alianza terapéutica.
Las manifestaciones de contratransferencia pueden mostrarse como reaccio-
nes generalizadas que denotan tendencias personales o reacciones específicas ante
hechos particulares (p.e. ansiedad o irritación ante comentarios del enfermo).
Si prevalece la contratransferencia positiva excesiva, el tratamiento puede
resentirse y se observa a veces pocas interpretaciones y mayor duración de las
entrevistas. Si es excesivamente negativa, puede interferir al tratamiento y se
producen, por ejemplo, actitudes sistemáticas de no responder, o de reñir al
paciente, o de considerar prematuramente la terminación del tratamiento.
La contratransferencia se puede manifestar en forma directa con senti-
miento de amor, odio, envidia, enfado, repugnancia, excitación sexual, etc., sea
en fantasías o sueños. En forma indirecta se expresa la contratransferencia por
un aumento del interés por los pacientes.
1.2.3. La fase final

La duración necesaria de un Psicoanálisis es aquélla que lleve a cumplir
adecuadamente las finalidades perseguidas, aunque tales finalidades no siem-
pre están bien marcadas desde el principio. Se aspira a una total comprensión,
control y ausencia de síntomas, finalidades excesivamente ambiciosas, lo que
llevaría a Freud a hablar de “Psicoanálisis interminable”. Unas aspiraciones
más razonables serían las de realizar los progresos suficientes en los fines que
se marcaron y obtener una mejor comprensión de cómo se debería funcionar
para desenvolverse mejor en el futuro.
Entre los factores que afectan a la duración del análisis están la profundi-
dad (a más profundidad generalmente mayor duración), la orientación y habi-
lidad del terapeuta y las necesidades y capacidades del paciente.
Los criterios mínimos para considerar el final de un Psicoanálisis son la
observación de progresos sustanciales, la capacidad del paciente de poder tra-
bajar en sus propios conflictos y la resolución de la transferencia.
1.2.3.1. Final voluntario

El final de una Terapia puede ser propuesto por el paciente. En ocasiones,
tal propuesta es indicio de resistencias, pero en otras ocasiones los logros del
paciente han sido mayores que lo que el terapeuta cree.
Si el paciente hace propuestas indirectas de terminación hay que aclarárse-
las y discutirlas. Es frecuente que se haya alcanzado lo que se denomina el
momento en el que los progresos no son ya evidentes.
El final puede ser propuesto por el terapeuta, sea con la aceptación o sin
ella del paciente. Cuando el paciente no acepta finalizar el tratamiento puede
ser que sea porque las ganancias secundarias de seguir en tratamiento le hagan
reticente a finalizarlo. En otras ocasiones una transferencia positiva puede
hacer que el paciente sienta un recrudecimiento de sus síntomas al final del tra-
tamiento con objeto de no separarse del terapeuta.
Para planear la finalización voluntaria conviene primero consolidar el
deseo de terminar, reforzar luego las habilidades de autoanálisis y elegir entre
interrumpir el tratamiento proponiendo una fecha límite o ir espaciando las
sesiones durante un tiempo más largo.
Conviene también resolver la transferencia, en la medida de lo posible,
aportando, por ejemplo, al paciente más elementos de la realidad del propio
terapeuta, etc.
1.2.3.2. La terminación forzada

Puede ocurrir por circunstancias del paciente o del terapeuta. Si el pacien-
te se ve forzado por razones válidas reales a terminar precozmente, conviene
establecer cierto número de sesiones para arreglar aspectos que no han que-
dado suficientemente tratados y considerar la posibilidad de un futuro trata-
miento, sea con el mismo o con diferente terapeuta.
Cuando son circunstancias del terapeuta las que le hacen interrumpir pre-
cozmente una Terapia la situación es siempre vivida como un abandono por par-
te del paciente. Es indispensable dejar que exprese sus sentimientos agresivos y
preparar adecuadamente la manera de referir al paciente a otro terapeuta
1.3. Terapias post-analíticas

Numerosos procedimientos surgieron los años setenta tras el empuje del
movimiento contracultural. Tras el movimiento de los grupos de “encuentro”,
entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibiliza-
ción, etc. determinadas técnicas, frecuentemente iniciadas por antiguos psicoa-
nalistas, comenzaron a tener un gran predicamento en los EEUU y luego en
el mundo entero.
La terapia de la Gestalt fue creada por Frederick Perls (Perls, 1978) quien,
nacido en Berlín, y tras trabajar con W. Reich (Reich, 1949), publicó, en 1951,
el libro Gestalt Therapy, que introdujo su enfoque terapéutico en Estados Unidos.
Su reconocimiento internacional se produjo cuando hizo confluir el método con
la Psicología humanista, representada por C. Rogers (Rogers, 1970), A. Maslow
(Maslow, 1983) y E. Fromm (Fromm, 1947).
Estos abordajes perseguían intensificar las experiencias emocionales median-
te técnicas que presentaban ciertas características comunes: suponían que la diná-
mica de la personalidad y del cambio de la conducta residía en el contacto emo-
cional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el “aquí y ahora”; daban gran
importancia a ejercicios corporales; proponían que el cambio tenía lugar antes del
insight y que la cognición (al revés que lo que defiende el Psicoanálisis) interferi-
ría con el proceso terapéutico; por otra parte, los materiales históricos (transfe-
rencias) no tendrían interés, y habría que romper directamente las resistencias; la
duración, en fin, estaban limitada a algunas horas o a algunas sesiones. Se pro-
dujeron muchos abusos que perjudicaron el prestigio de estos abordajes, por lo
que algunos terapeutas, como los de la Gestalt, se reunieron en asociaciones que
exigieron paulatinamente normas técnicas y éticas rigurosas para la formación.
Actualmente, el campo de aplicación de la Gestalt es muy amplio. Como
experiencia de crecimiento personal se utiliza en individuos en busca de una
mejora de calidad de vida y de una realización de su potencial latente. Como for-
ma de Psicoterapia puede practicarse en un encuadre individual, familiar o gru-
pal, por un terapeuta o en terapia conjunta. Con algunos ajustes metodológicos,
puede utilizarse en cuadros psicopatológicos graves en centros psiquiátricos.
El Psicodrama, iniciado en 1914 por Moreno (Moreno, 1955) en Viena,

representa el paso del tratamiento por métodos verbales al tratamiento
mediante métodos de acción, a través, en palabras de su autor, “de la construc-
ción de un encuadre terapéutico que utiliza la vida como modelo, de integrar en el encuadre
todas las modalidades del vivir –empezando con las universalidades del tiempo, espacio,
realidad, y cosmos– y de descender a todos los detalles y matices de la vida”. El Psicodrama
nació con presupuestos ajenos al Psicoanálisis pero, en los decenios siguientes
se fueron desarrollando, sobre todo en Francia, técnicas psicodramáticas de
orientación psicoanalítica en especial en el tratamiento de niños y pacientes
psicóticos.
Françoise Sacco (Sacco, 1997) señala que el Psicodrama psicoanalítico es
una modalidad complementaria de gran importancia para el terapeuta que
acepta el principio de la formación personal a través del Psicoanálisis. Es un
instrumento para tratar al amplio grupo de pacientes con trastornos compor-
tamentales con dificultades verbales y de representación. La propensión a
actuar es el rasgo común a todos estos pacientes.
Por otra parte, el Psicodrama psicoanalítico ha encontrado sus mejores indica-
ciones en la Psicoterapia de niños en las Escuelas de París y de Ginebra que
han hecho de esa técnica una de sus indicaciones cruciales.
El Análisis transaccional es un movimiento, proveniente del Psicoanálisis
y fundado por Eric Berne (Berne, 1975). Intenta mejorar la comunicación
de los pacientes con la ayuda del análisis estructural. Obtuvo, sobre todo en
los Estados Unidos, un éxito importante y ha dado lugar a publicaciones
numerosas que incluyen una revista de calidad. Pese a que sus propuestas,
con el tiempo, se hicieron más ricas y matizadas (Berne, 1971), sus procedi-
mientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado sim-
plistas.
Mención aparte merece la Terapia interpersonal que se emparenta con el
Psicoanálisis de H. S. Sullivan (Sullivan, 1953). Basada en las concepciones de
Klermann y Weismann (Klermann, Weissman, Rounsaville & cols., 1984), y
cercana a los procedimientos cognitivos pero con algunas implicaciones diná-
micas, es sobre todo utilizada, y con resultados muy favorables, en los trastor-
nos depresivos.
3. Las Terapias cognitivo-conductuales
Los terapeutas conductuales clásicos, en el sentido de Skinner (Skinner,

1953) consideran que, dado que los síntomas neuróticos proceden de un mal
aprendizaje, debería bastar con modificar la conducta a través de técnicas
como la desensibilización sistemática, la “inmersión” o la “inoculación” para

tratar la neurosis. En cambio, ignoran lo que ocurre en el interior del psiquis-
mo humano, considerado como la “caja negra” del modelo de condiciona-
miento. A lo largo de los últimos años, como veremos en el apartado 6 de este
capítulo, el comportamentalismo ha abandonado poco a poco el paradigma
rígido estimulo-respuesta y se ha interesado cada vez más, en la teoría como
en la práctica, por lo que ocurre en la famosa “caja negra”.
La utilización de técnicas más complejas, como por ejemplo la técnica de
“entrenamiento para el manejo de la ansiedad”, está hoy más en boga: se pro-
voca la aparición de la ansiedad verbalmente o bien solicitando la imagina-
ción del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajación, a la vez que
se le pide que distraiga su atención y que formule afirmaciones reasegurado-
ras respecto de la situación vivida. En estas técnicas, fenómenos dinámicos,
como el inconsciente, las resistencias y la transferencia son ya más o menos
tenidos en cuenta.
Se añaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposición “in vivo”, téc-
nicas de entrenamiento de la respiración diafragmática y relajación muscular.
El enfoque cognitivo, o más bien cognitivo-comportamental, resulta el más
empleado hoy en día para todo tipo de diagnóstico, sobre todo en las Terapias
breves. Constituye, por otro lado, la base de la mayoría de los enfoques psico-
educacionales (Guimón, 1998a).
A finales de los años sesenta, a partir de los trabajos de Beck, se subrayó
la importancia que puede tener la apreciación cognitiva que el sujeto tiene de
la situación estresante, en el momento en el que percibe la angustia y actúa
bajo su influencia (Beck, Rush, Shaw & al., 1979; Beck, Sokol, Clark, Berchick
& Wright, 1992). Esta influencia, se debería según determinados investigado-
res, a la sensación del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situa-
ción amenazadora (“locus of control”). Por otra parte, por el simple hecho de que,
ante la presencia del objeto o de la situación generadora de angustia, el pacien-
te está ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situación a par-
tir de su propia experiencia, existe una interferencia en su percepción de la
ansiedad. Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar
técnicas que incluyen, entre otros medios, la reformulación de la situación
angustiante con connotaciones positivas y la representación mental, por parte
del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de
angustia.
En cualquier caso, como veremos en el apartado 6, se han ido aceptando
progresivamente muchos aspectos provenientes de la orientación psicoanalí-
tica.
4. Las Terapias sistémicas
Las Terapias de familia y de pareja de orientación sistémica, son tratamien-

tos que datan de los años cincuenta, que han tenido un rápido crecimiento des-
de los sesenta. Están bien conceptualizados, pero sus técnicas terapéuticas, en
general, han sido dejadas a la elección del terapeuta (Guimón, 1982a).
Parece opinión común el que lo realmente novedoso en la orientación sis-
témica familiar son sus estrategias terapéuticas, tanto en lo que se refiere al rol
que el terapeuta asume, como en las tácticas que utiliza para producir cambios
en el sistema.
En la terapia familiar (Minuchin, 1998), el objetivo del tratamiento es tor-
nar menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la fami-
lia. La interpretación de los fenómenos inconscientes no se utiliza, lo que hace
que ni el análisis de los sueños, ni la asociación libre revistan importancia. Las
intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez
del sistema, mejorando la percepción de las comunicaciones entre los indivi-
duos (con la ayuda de técnicas como el “role playing”, el “sculpting”, etc.), la modi-
ficación de la comunicación viciada y su efecto sobre el sistema (gracias a téc-
nicas como la connotación positiva, la prescripción del síntoma y las afirma-
ciones paradójicas). Como el terapeuta juega un papel activo y está por entero
disponible, los verdaderos fenómenos de transferencia no aparecen, o cuando
menos no se utilizan para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre
todo del miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura del
equilibrio neurótico en Psicoanálisis). Ya que no hay interpretación del conte-
nido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no
se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella también son ignoradas.
Las técnicas de orientación sistémica se realizan casi siempre con familias
aisladas o con varias agrupadas. Las intervenciones se han vuelto poco a poco
menos radicales, sobre todo en lo concerniente al hecho de considerar al
paciente como el “chivo expiatorio” de la patología familiar, lo cual tendía a
culpabilizar injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos
adicionales.
La Terapia de familia ya fue probada por autores de orientación analítica,
pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teoría General de los
Sistemas pueden considerarse como aportaciones originales. Sin embargo, las
diferencias entre la Psicoterapia familiar orientada hacia el Psicoanálisis y la
Terapia familiar sistémica son, como hemos visto, numerosas.
Por otra parte, las nociones sistémicas han sido utilizadas con frecuencia
durante estos últimos años para la comprensión de la dinámica de las institu-
ciones.
5. Las Psicoterapias breves
La política de contención de costes ha hecho que en los programas de

Psiquiatría de comunidad se procure reducir el número de sesiones de Psico-
terapia que se ofertan a los pacientes. Por otra parte, en los programas priva-
dos, las compañías de seguros no reembolsan más que un número cada vez
más reducido de sesiones.
Algunos trabajos han evaluado las consecuencias de esta tendencia a acor-
tar las prestaciones. Un estudio muestra que más del 80% de los pacientes no
psicóticos realizan menos de ocho sesiones y que, después de seis meses,
menos del 15% continúan. Esta evolución es la misma en aquellos pacientes
que han aceptado realizar una Psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge &
Nadelson, 1991), (Garfield & Kurz, 1986).
Cuando se considera la mejoría de los pacientes, se observa que es rápida
para el 50% de ellos durante los dos primeros meses, seguida por una mejoría
de todavía el 25% a lo largo de los cuatro meses siguientes. Después, la curva
sube mucho más despacio durante el período que sigue hasta los dos años. La
tasa de respuesta final asciende al 85%, cifra relativamente comparable con
varios estudios meta-analíticos de la literatura sobre la eficacia de los psicofár-
macos. Incluso aquellos pacientes que aún están en tratamiento uno o dos años
después, tienen una primera respuesta sintomática en concordancia con esa
curva, que refleja una mejoría muy importante en relación con la curva de los
pacientes de control no tratados.
En los estudios de medicamentos, el criterio de “tasa de respuesta” del 50%
es utilizado como un criterio de exposición eficaz al agente terapéutico. Al uti-
lizar este mismo criterio para la Psicoterapia, observamos que estas curvas
indican que seis a ocho sesiones en un período de doce semanas suponen ya
una “exposición eficaz al tratamiento”. Los terapeutas, por otro lado, tienen
tendencia a acordarse de los pacientes que han visto durante cierto tiempo,
mientras que aquellos que han tenido pocas sesiones con ellos son olvidados
más fácilmente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, incluso un
encuentro breve que tiene lugar durante pocas sesiones es a veces descrito
como punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se
enfrenta a los retos de la vida.
Por otro lado, el estudio de la evolución de las Terapias planificadas para
ser de duración breve ha demostrado que, para la media de los pacientes, la
evolución ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados. No se
ha demostrado por ahora (lo cual no significa que no sea así) que las Psicote-
rapias largas den mejores resultados (Koss & Shiang, 1993).
Sin embargo, un metaanálisis de diversos estudios muestra mayor eficacia en
tratamientos de duración prolongada respecto a breve (Jane-Llopis, Hosman,
Jenkins & Anderson, 2003) y otros estudios que resumimos en el capítulo 7 de

este libro confirman esa impresión. En ese mismo sentido, incluso, un estudio
muestra que los terapeutas que pensaban que la Terapia que debían realizar sería
larga eran más eficaces que aquellos que la predecían corta (Blatt, Sanislow,
Zuroff & Pilkonis, 1996).
En la Psicoterapia breve (Levenson & Butler, 1994) se utilizan criterios de
selección específicos y se realiza un contrato detallado. Se admite habitual-
mente que veinticinco sesiones representan el límite superior para Terapias
dinámicas breves, pero se tiene más bien tendencia hoy en día a hablar de “efi-
caz en cuanto a la duración” (time-effective) que de breve (Guimón, 1998a).
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz & Levenson,
1995) mostró que el 84% de todos los clínicos declaraban practicar una forma
cualquiera de Terapia breve. Los terapeutas de orientación psico-dinámica pre-
ferían aplicar Terapias a largo plazo o de duración moderada y ocupaban menos
horas en Terapia breve que aquellos que tenían otras orientaciones teóricas. Eran
en cualquier caso responsables de un cuarto de todas las Terapias breves realiza-
das en los Estados Unidos, a la vez que se sentían menos hábiles para utilizarlas
y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban
menos formados en esas técnicas. Estas reflexiones llevan a la conclusión de que
un número importante de terapeutas dinámicos se hallan en conflicto, ejecutan-
do un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma espe-
cífica, lo que puede llevarles a desmoralizarse (“burn-out-syndrome”).
De hecho, la Terapia breve no es considerada positivamente por aquellos
terapeutas acostumbrados a trabajar en profundidad y a largo plazo y que pose-
en, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que “más es mejor” y
deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes.
6. Hacia una integración de las Psicoterapias
6.1. Un progresivo acercamiento técnico

Un estudio hecho con cuatromil profesionales de Salud Mental (Davidovitz
& Levenson, 1995) ha mostrado que la mitad de los psiquiatras así como un
cuarto de los psicólogos y de los trabajadores sociales se han identificado como
teniendo en sus actividades terapéuticas una orientación psicodinámica pura.
El 40% restante tenía una actitud ecléctica o integrativa. En efecto, en nume-
rosos centros de Asistencia comunitaria, profesionales que tienen orientaciones
muy diversas (farmacológica, psicodinámica, comportamentalista, cognitivista,
etc.) han tomado conciencia del hecho de que no puede aplicarse de forma
adecuada un solo enfoque a todos los problemas y de que los resultados de las
diferentes técnicas son comparables. Ello les ha llevado a la búsqueda de com-

ponentes comunes de las diferentes técnicas y a la puesta en evidencia de la
importancia de las características del paciente y de la relación terapéutica.
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicotera-
peutas dinámicos y los cognitivo-comportamentales. En efecto, en una encues-
ta (Dies, 1994), el 30% de los terapeutas cognitivo-comportamentales decía
que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en compara-
ción con el 88% de los clínicos de orientación psicodinámica) y el 20% tenía
en cuenta los procesos mentales latentes (en comparación con el 82% de estos
últimos). Según Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento debería intensificarse. En
efecto, estas terapias al principio de su desarrollo, no se interesaban en abso-
luto por la “black box”; hoy en día, en cambio, los terapeutas cognitivo-com-
portamentales se interesan por la transferencia, por la constratransferencia y
por otros procesos dinámicos.
Al estudiar la literatura que se ha escrito sobre el tema (J. Guimón, 1997),
se constata que, aunque, durante los años sesenta, los comportamentalistas tra-
taban la ansiedad a partir de un modelo “estímulo-respuesta”, vieron pronto
que ni la hipótesis de la extinción por exposición, ni las formulaciones cogni-
tivas explican fenómenos tales como la mejoría por abreacción de ciertos cua-
dros neuróticos, la aparición de verdaderas crisis de ansiedad agudas en cier-
tos pacientes a lo largo del entrenamiento autógeno o la tendencia de ciertos
fóbicos a buscar los objetos llamados “objetos acompañantes”. Para explicar
estos fenómenos, tuvieron que referirse al inconsciente. La ansiedad está rela-
cionada con terrores internos que se apaciguan con la remisión del síntoma,
pero que persisten si no se les aborda de una manera más global. Ignorar esta
visión interna o psíquica de la ansiedad y reducirla a fenómenos observables
o a los “sucesos internos” es simplificarlos de manera excesiva.
Los autores cognitivo-comportamentales han debido por lo tanto aceptar el
rol jugado por lo que han llamado con pudor “los sucesos privados” en la géne-
sis de los síntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la prác-
tica, la terapia de la conducta estaba de hecho muy cerca de ciertas Psicoterapias
de orientación psicoanalítica. Se ha demostrado que factores como la relación
terapéutica, la sugestión y la manipulación de las expectativas del paciente res-
pecto de la mejoría de sus problemas juegan un papel importante. De forma pro-
gresiva, la Terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias,
los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes.
La Terapia de familia, como hemos comentado en el apartado 4, ha desa-
rrollado numerosas aproximaciones originales, ciertos elementos procedentes
de la Teoría General de los Sistemas pueden considerarse como aportes ori-
ginales: el principio de “equifinalidad” (Miller, 1975), el concepto de estado
estable (von Bertalanffy, 1968), el concepto de “negantropía”, etc. Ciertos

aspectos teóricos y técnicos del enfoque sistémico provienen del Psicoanálisis:
existe un paralelismo entre la idea de los “secretos de familia” y el incons-
ciente freudiano; la técnica de la “reformulación” (subrayando las connota-
ciones positivas de mensajes negativos) ya había sido utilizada en Psicoterapia
con el fin de facilitar la aceptación de una interpretación difícil de asumir,
enseñando su lado más “digerible”; la “prescripción del síntoma” se utilizaba
ya con frecuencia en Psicoterapia analítica en la lucha contra las “defensas
masoquistas”; la recreación de conductas más apropiadas que las que se mani-
festaron (“sculpting”) en una situación determinada proviene del Psicodrama,
etc (J. Guimón, 1982a).
A la larga, ha ocurrido con frecuencia que se adopten programas terapéu-
ticos en los que figuran actividades que siguen orientaciones variadas a veces
realizadas por terapeutas diferentes, lo que a menudo hace aparecer problemas
de límites. Pese a todo, este es el enfoque, plural, en el sentido que le da Juan
Coderch (Coderch, 2001), que hemos elegido en los programas que hemos
desarrollado a lo largo de nuestra práctica profesional en distintos lugares.
Somos por supuesto plenamente conscientes de que nuestro enfoque ecléctico,
que consiste en utilizar técnicas provenientes de diferentes sistemas de pensa-
miento psiquiátrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos,
puede desembocar en cierta confusión en el plano teórico. No obstante, en la
práctica, los enfoques terapéuticos se tornan cada vez más eclécticos cuando
los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos
del conocimiento científico, sus propios límites. Es entonces cuando surge, de
una manera totalmente pragmática, el interés que existe en aplicar estos cono-
cimientos a campos concretos.
En nuestra práctica institucional, no hemos conseguido reconciliar o com-
binar los diferentes sistemas teóricos para suprimir sus contradicciones con
un enfoque sincrético, que a nuestro parecer no es todavía posible hoy en día.
Es por esta razón que, en nuestros programas, cada terapeuta aplica su propia
técnica a lo largo del proceso terapéutico, a la vez que intenta no crear inter-
ferencias. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias teóricas e inter-
ferencias prácticas, es la decisión que ha sido tomada por nuestros equipos de
tratamiento.
6.2. La necesidad de que las distintas Ciencias confluyan

La creación de sociedades mundiales como la Asociación Mundial de
Psiquiatría, la Asociación Internacional de Psicoanálisis, la Asociación Mundial
de Psiquiatría social, etc. está haciendo desaparecer las particularidades de las
profesiones de la Salud Mental en diversos países. Por otra parte, la enorme

difusión de los métodos de información bibliográfica a través de fuentes de
datos difundidas por Internet ha obligado al público y a los profesionales a
conocer los diferentes abordajes existentes en Salud Mental, mitigando las dife-
rencias ideológicas.
Referiéndose al Psicoanálisis, Fonagy (Fonagy, 2000) subraya la necesidad
de aumentar nuestra sofisticación concerniente a las influencias sociales. El
foco clásico del Psicoanálisis era lo intrapsíquico, el self individualizado. Las
explicaciones relacionales se limitaron al principio a menudo a culpabilizar a la
madre de las dificultades del hijo, aunque posteriormente se fue admitiendo
que las influencias entre el niño y el ambiente son recíprocas.
Con algunas notables excepciones que discutiremos en otro capítulo, el
contexto cultural y social más amplio en el que se desarrollan las relaciones de
objeto es ignorado por los teóricos psicoanalíticos. Al generalizar los modelos
individualizados a otras Culturas, dice acertadamente Fonagy “podemos estar
ignorando hasta que (...) en Culturas no occidentales, el self relacional está mucho más
ampliamente representado que el self individualizado (Sampson, 1988). El self relacional se
caracteriza por límites self-otro más permeables y fluidos y por un énfasis en el control social
en el que está incluida la persona pero que va más allá de ella. La unidad de identidad para
el self relacional no es una representación interna del otro o su interacción con un Ideal del
Yo, sino más bien la familia o la comunidad. En las teorías psicoanalíticas tradicionales, por
ejemplo, una persona excesivamente dependiente de, e influenciada por, cambios momentáne-
os en sus experiencias inter-personales puede ser considerada inmadura o incluso patológica.
Sin embargo, no hay nada universal acerca de este punto de vista del self. Estas ideas han
surgido sólo de forma gradual incluso en el mundo occidental a lo largo de los últimos dos-
cientos ó trescientos años (Baumeister, 1987)”.
Para Fonagy la ausencia de sofisticación psicoanalítica respecto del ambien-
te social representa un reto importante para la evolución del Psicoanálisis más
allá de la cuestión de su estatus científico. En cualquier caso, dada la naturale-
za intensiva del tratamiento psicoanalítico, su influencia siempre estará reduci-
da a un número relativamente pequeño de individuos que puedan beneficiar-
se de esta forma intensiva de Psicoterapia.
6.3. Lo dinámico, lo relacional y lo comunicacional

Resulta importante recordar que actualmente, todas las tendencias doctri-
nales concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones
en la formación de la personalidad, en la etiología de la psicopatología, y en el
tratamiento de los síntomas psiquiátricos. Aunque pongan en relieve diferentes
aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicar-
lo, todas lo hacen resaltar. Hay que señalar, en relación con esto, que Foulkes
(S. H. Foulkes, 1964) había hablado ya de “hambre social” (social hunger) para
describir una verdadera pulsión de interrelación.
Empleamos en este texto el concepto de “Psiquiatría relacional” para refe-
rirnos a los abordajes que se interesan especialmente por las teorías psicodiná-
micas y sociales en Salud Mental. Jorge Tizón (J. Tizón, 1982) había ya titula-
do uno de sus libros “Psicología basada en la relación”, como un concepto
alternativo al de “Psicología dinámica” y Juan Coderch (Coderch, 2001) des-
cribe ampliamente sus implicaciones en Psicoanálisis.
Además de la Psicología de orientación psicoanalítica, la Psicología de la
Gestalt y la derivada de la Bioenergética podrían ser consideradas también
“dinámicas”. El término de “Psicología dinámica” se apoya muy directamente
en el punto de vista de Freud y en la hipótesis energética. Esta hipótesis ana-
lógica de la energía psíquica debería para Tizón ser sustituida al menos en par-
te por postulados como los que Rapaport (Rapaport, 1960) llama “psicosocial”
y “adaptativo” con una intención “comunicacional”.
Por su parte, la Salud Mental relacional se apoya más bien en el paradigma
de las relaciones objetales, aunque mantiene como básicos los postulados del
determinismo psíquico, genético, dinámico estructural, interaccionista y de
“sobredeterminación por lo inconsciente”.
La Salud Mental relacional estudia las alteraciones de la conducta, pero
con “un nivel de minuciosidad interrelacional diferente” y realizando posteriormente
hipótesis respecto a la realidad intrapersonal (representacional) e interperso-
nal. Se basa, sobre todo, en las vivencias de relación con el medio interiori-
zadas (la “realidad interna”) y no tanto como la Psicología dinámica en la
“representación”. La obra de Melanie Klein (M. Klein, 1971) ha sido decisi-
va al señalar la importancia del primer año de vida en la estructuración de
su identidad psicobiológica tanto de las “características psicobiológicas reaccionales
fundamentales” (la constitución) como de las “ansiedades y defensas básicas” (la per-
sonalidad). Hay quien habla incluso de “troquelado” (imprinting) para referirse
a la importancia y la persistencia de las adquisiciones sociales del bebé, meta-
bolizadas y organizadas por un mediador, una barrera de contacto con el
medio (Bowlby, 1979; Lorenz, 1970). Entre los autores precursores de la
“Teoría relacional” se ha mencionado además a Ferenczi (Ferenczi, 1967) y
Fairbairn (Fairbain, 1962) y entre los contemporáneos a Greenberg (Greenberg,
1996; Greenberg & Mitchell, 1983; Greenberg, 2001) y Mitchell (Mitchell,
1988, 1993).
Por otra parte, los campos de aplicación de la Salud Mental relacional no se
limitan a la relación con el paciente y su familia sino que deben abarcar las rela-
ciones entre los profesionales y las de estos y de los pacientes con la Comunidad.
10 Las Terapias corporales
Es importante definir las fronteras del concepto de Terapia corporal ya que

más de dosmil técnicas terapéuticas pretenden ser consideradas como verda-
deras Psicoterapias. Aunque teóricamente hay diferencias entre las Terapias
utilizadas en pacientes psiquiátricos y las utilizadas por individuos que buscan
mejorar la calidad de vida, a menudo, las líneas divisorias entre estas dos
poblaciones están desdibujadas (Fortini, 1997). Los abusos que se produjeron
en algunos ambientes con estas técnicas han favorecido un gran recelo hacia
su utilización. Sin embargo, investigaciones controladas demuestran hoy la efi-
cacia de algunas de ellas
1. Cuerpo y Psicoanálisis
El Psicoanálisis y las Psicoterapias psicoanalíticas proporcionan un contex-

to excepcional para la apreciación de la vivencia corporal de determinados
sujetos. Numerosos psicoanalistas han recogido, en sus publicaciones de casos
clínicos, las experiencias corporales de los pacientes en el diván. La dificultad
de reconocimiento de algunos sujetos de determinadas respuestas físicas pro-
vocadas en ellos por estímulos sexuales puede interferir en la relación psico-
terapéutica. Algunos terapeutas (Fisher, 1974) se sienten incómodos cuando
experimentan determinadas sensaciones físicas, incluyendo algunas de natura-
leza sexual y consideran que pueden interferir con la escucha al paciente, en

vez de ayudar a la comprensión de lo que estaba ocurriendo en su interacción.
A su vez, algunas sensaciones incómodas que el paciente tiene durante la
Psicoterapia no son síntomas casuales sino emociones sexuales o necesidad de
contacto que a menudo no son bien comprendidas por los terapeutas. Aunque
tales datos son poco objetivables, enriquecen, sin duda, nuestro conocimiento
sobre la vivencia del propio cuerpo en la salud y en la enfermedad.
Como dice Andreoli (Andreoli, 1997), el psicoanalista no suscribiría la
idea de que el cuerpo y el pensamiento entran dentro de una clase homogé-
nea de fenómenos. La desconfianza que tuvo Freud hacia cualquier exceso
filosófico o psicológico en el movimiento psicoanalítico fue únicamente igua-
lada por su constante defensa de la naturaleza específica y original de los pro-
cesos psíquicos, consistente en un diálogo imperfecto entre cuerpo y pensa-
miento. A diferencia de lo que ocurre en las técnicas corporales que comen-
taremos más adelante, el cuerpo objetivable, el que podemos ver, no es en
ningún caso el objetivo o el instrumento del tratamiento psicoanalítico. Al
otro cuerpo, el de nuestra subjetividad y el de nuestras emociones, no lo
podemos aprehender. Ésta es la razón, dice Andreoli, por la cual, “en el aná-
lisis, se consideran de forma indirecta estos derivativos que fuerzan un camino hacia la acti-
vidad psíquica consciente después de un largo rodeo vía el inconsciente: el discurso vivien-
te del afecto; el lenguaje corporal de la identificación; revivir, en su propia carne, la rela-
ción específica con el objeto de amor y odio; la insistencia de erotismos parciales, y la hue-
lla indeleble de experiencias de angustia pasadas”.
Para Francesco Barale (Barale, 1997) hay que tener en cuenta por un lado
la centralidad, y por otro la complejidad y la oscuridad de la experiencia cor-
poral en Psicoanálisis. San Agustín dijo una vez que nuestro cuerpo nos era
perfectamente familiar a cada uno, pero nadie puede explicarlo a los demás.
Pero, incluso, dice Barale: “El cuerpo no nos habla de manera abierta; nos habla a
veces; a menudo nos sorprende. Si habla, normalmente habla en un idioma extranjero con
múltiples dialécticos. Entender constituye una tarea delicada; en cualquier caso, el proceso de
transformación de la excitación somática en vínculo psíquico es por definición interminable
y deja importantes huellas. Sólo podemos esperar una gestión bien moderada. El origen y la
fuente de nuestros afectos y nuestro pensamiento, el cuerpo, no es ni totalmente transformable
o representable ni totalmente disponible o destituible. Hay otras formas (diferentes de las de
la esquizofrenia) de negación de ese límite y de dependencia de la cual el cuerpo es origina-
riamente el portador”. Por esta razón, concluye Barale con la advertencia hecha
por Freud a Groddeck en tono humorístico: “Te estás lanzando al misticismo, anu-
las la diferencia entre físico y psíquico. Me temo que eres también un filósofo, bajo el hechizo
de la unidad, llevado por tu tendencia monística a minimizar todas las finas diferencias de
la Naturaleza. ¿Pero crees que podemos, con esto, librarnos de las diferencias?”.
LAS TERAPIAS CORPORALES 131
Georges Abraham (Abraham, 1997) comenta que al considerar la partici-

pación del cuerpo en el Psicoanálisis es importante tener en cuenta algunos
cambios en el estado de conciencia. Nuestro estado de conciencia tiene dos
variaciones principales: una que puede definirse como diurna y otra que pue-
de definirse como nocturna. Nos vemos tan perseguidos por el hombre diur-
no que quiere prepararse para el trabajo del día siguiente, para esa atención
concentrada del día siguiente, que a menudo desperdiciamos algunos momen-
tos nocturnos extremadamente favorables que pueden ser muy creativos: “La
vida no empieza por la mañana sino más bien por la noche, cuando vamos a la cama.
Durmamos o no, la noche es el momento en el cual nuestra vida ‘tiene su diversión’, cuando
nuestra creatividad y nuestra personalización tienen rienda suelta”.
2. Hacia una tipología de las Terapias con mediación corporal
Willy Pasini (Pasini, 1997) realiza una tentativa de integración de las Tera-
pias corporales en un sentido analítico. Sugiere la existencia de cuatro niveles
sucesivos que corresponden, a la vez, al cuerpo y a su representación: a) un
nivel superficial en el que el cuerpo está presente por la piel y cuya principal
expresión es la sensualidad; b) un nivel muscular adyacente cuya función es la
movilidad; c) uno esquelético cuyo equivalente psicológico es la sensación de
estabilidad; y d) el representado por los órganos y cuyo equivalente psicológi-
co son las sensaciones profundas y la visceralidad.
Este esquema puede ser utilizado para la interpretación corporal desde un
punto de vista diagnóstico. Señala que más allá de la historia clínica, psiquiá-
trica y médica, puede ser de utilidad una evaluación del equilibrio, que es a
menudo descuidada. Desde un punto de vista terapéutico, piensa que puede
ser útil centrarse en utilizar algunos indicadores experienciales precisos: a)
renovación cenestésica con recuperación de sensaciones y su verbalización;
b) recuperación de energía corporal; c) regresión modulada beneficiosa en
momentos de expansión de uno mismo; y d) la utilización del cuerpo como
vehículo de comunicación verbal y no verbal.
K. Fortini y S. Tissot (Fortini & Tissot, 1997) distinguen dos tipos de Terapias
corporales. Por una parte, las terapias “a través del cuerpo” que se utilizan cuan-
do la Psicoterapia verbal es difícil de plantear, por ejemplo cuando no hay insight
suficiente. Se intenta entonces establecer un espacio intermedio que ayude al tra-
bajo terapéutico. Este espacio se construye en el contexto corporal de la relación
mediante una elección de material no verbal (apropiado por su naturaleza repre-
sentativa) que posibilite el tratamiento del área problemática y del conflicto
intrapsíquico del paciente. En contraste, las Terapias corporales se caracterizan

por el trabajo en el cuerpo. Implican la modificación de estados corporales y sus
manifestaciones de acción en el presente, permitiendo promover la expresión de
los registros sensoriales, imaginativos y simbólicos, así como observar las rela-
ciones que pueden existir entre las manifestaciones corporales y afectivas.
Describimos brevemente a continuación los distintos procedimientos tera-
péuticos, basándonos en los trabajos de un symposium que organizamos en
Ginebra al respecto (Guimón, 1997).
3. Masajes
3.1. Variedades
Al margen del masaje fisioterapéutico que no puede considerarse una
Terapia, existen una serie de técnicas de masaje que pueden ser utilizadas en
Psiquiatría y que consideran al individuo desde un punto de vista holístico,
tomando en consideración los niveles físico, emocional y psíquico. Su uso
está ampliamente difundido en relación con casi todas las patologías pero la
condición esencial para su eficacia es una evaluación rigurosa de las indica-
ciones.
Son numerosas las maniobras mecánicas que se pueden aplicar en diversos
masajes. El llamado “toque ligero” es una maniobra calmante que consiste en
un ligero contacto con la piel del sujeto dejando deslizar la palma de la mano
y la yema de los dedos sobre la piel. La técnica de la “presión” implica presio-
nar con ambas manos suavemente el área sobre la cual se ejerce el masaje y
luego, alternativamente, soltar la zona. En la “fricción”, la mano permanece
presionada sobre la zona del masaje, y ejecuta movimientos de forma circular
hacia superficies adyacentes. La “percusión” se hace mediante golpes rápidos
con las puntas de los dedos. Mediante el “kneading” se mueven las masas mus-
culares, se coge cada músculo con las dos manos, realizando un movimiento
de torsión la una con respecto a la otra. La “vibración” implica sacudir las
masas musculares transmitiendo sobre la piel rápidos y finos movimientos con
la mano o con la punta de los dedos.
Los masajes en sí adoptan diversas formas. El llamado masaje “california-
no” es el masaje de relajación más conocido. Pretende reducir las tensiones
conscientes o inconscientes del sujeto. Utiliza principalmente el masaje fino, la
presión profunda y el “kneading”. El “shiatsu” es un método japonés basado en
la Medicina china tradicional y pretende “armonizar la red de energía” corpo-
ral. Como resultado de la presión ejercida por los pulgares, las manos, los
codos y las rodillas sobre las diferentes partes del cuerpo, la ki (fuerza vital) cir-
cularía de forma más armoniosa. El llamado masaje “biodinámico” fue desa-
rrollado por G. Boyesen, un psicólogo noruego. Siguiendo la tradición de la
bioenergética, combina el enfoque corporal en forma de masaje con el enfoque
verbal analítico.
El “rolfing” fue desarrollado por L. Rolf y persigue llegar a una fase en la
cual todos los segmentos del cuerpo están en perfecta alineación en relación
con el centro de gravedad. Utiliza manipulaciones que tienen elementos del
modelling y del masaje profundo y es eficaz en el tratamiento de la tensión
muscular.
Por su parte, la “reflexología” es el estudio y la práctica del masaje especí-
fico de los pies y de las manos con la finalidad de estimular determinados pun-
tos o áreas que corresponderían a los órganos o partes del cuerpo que necesi-
tan ser reequilibradas.
El “Do-In”, técnica de automasaje derivada de la tradición china, persigue
mejorar la circulación de una supuesta “energía corporal”.
En la práctica se procura utilizar el masaje individualizado según el pacien-
te y su problema. Aunque no existen contraindicaciones absolutas para una u
otra de estas formas de masaje, hay que tener un cuidado especial en algunos
casos, por ejemplo, en pacientes alcohólicos, debido a la excitabilidad del cuer-
po; en pacientes en los cuales un contacto cercano puede ser una fuente de
erotización; en pacientes deprimidos debido al riesgo de descenso del tono
vital y en pacientes esquizofrénicos, en los que existe el riesgo de facilitar la
aparición de síntomas de despersonalización. También se debe tener cuidado
con pacientes con problemas histeriformes.
El término “pack” se refiere a una envoltura húmeda con propósitos terapéu-
ticos. El desarrollo de este método fue influenciado por las concepciones de S.
Ferenczi (Ferenczi, 1930, 1990), W. Reich (Reich, 1949) y D. W. Winnicott
(Winnicott, 1975), así como por la práctica de la psicoterapia de relajación de De
Ajuriaguerra (de Ajuriaguerra & García Badaracco, 1953).
La metodología del tratamiento con envolturas comunes se puede resumir de
la siguiente manera: en una habitación tranquila, cálida y con luz tenue, los
miembros del equipo profesional –de dos a cuatro– invitan al paciente a tum-
barse, desnudo, en una cama, cubierto de diversas sábanas y envoltorios. Las
sábanas que estarán en contacto con el cuerpo del paciente están empapadas en
agua fría. Utilizando estas sábanas se envuelven primero los miembros superio-
res e inferiores, seguidos del tórax y de la pelvis y luego se utilizan envoltorios
secos y finalmente mantas calientes. La cara del paciente permanece todo el tiem-
po al descubierto.
El contenido de la sesión viene determinado por el paciente y su estado

actual. En lo que respecta a los cuidadores, no tienen otra función específica
que la de prestar atención al paciente. Éste es un punto de partida esencial para
el desarrollo de una relación. Los terapeutas permanecen al lado del paciente.
Están muy atentos a su confort físico y a sus signos corporales. Durante la
sesión, se anima al paciente a hablar de su experiencia corporal. A veces el
terapeuta enumera las diferentes partes del cuerpo del paciente; otras veces
toca, a través de las múltiples envolturas, las partes. Se acepta cualquier mani-
festación relacionada con el cuerpo y cualquier asociación que surja en la situa-
ción.
Al final de la sesión, se quitan las sábanas rápidamente; se le da un albor-
noz al paciente, quien puede, después, o bien recibir un masaje, o bien ser fric-
cionado, o permanecer tranquilamente en presencia de un cuidador, o ser
acompañado a su habitación.
La frecuencia de las sesiones varía y se determina de forma individual, des-
de sesiones diarias a semanales. La duración oscila entre quince minutos y una
hora, pero generalmente no excede los cuarenta y cinco minutos. El trata-
miento consta desde sólo una sesión a varios meses.
Esta técnica poco usual intenta que el paciente viva toda una serie de expe-
riencias regresivas inducidas a través de la inmovilización y el maternaje (holding)
por el equipo implicado en el tratamiento. Se usa por lo tanto en pacientes que
pueden beneficiarse de una regresión terapéutica. Fortini y colaboradores pien-
san que debería de ofrecerse preferentemente a pacientes psicóticos con mani-
festaciones regresivas o con agitación. El segundo tipo de indicación son los tras-
tornos graves en la comunicación verbal o en las relaciones personales, en
pacientes psicosomáticos y en pacientes con síndromes de despersonalización.
3.2. Mecanismo de acción

Los masajes producen determinadas modificaciones fisiológicas que se pue-
den poner en evidencia mediante exploraciones específicas. Así se han descri-
to modificaciones en la frecuencia cardiaca, una activación del EEG en regio-
nes frontales izquierdas (Diego, Field, Sanders & Hernández-Reif, 2004), etc.
4. Terapia psicomotora
El término rehabilitación psicomotora se refiere en principio a la práctica por

determinados pacientes de deportes, educación física y relajación así como a
diferentes métodos basados en el ritmo, el baile, la expresión corporal, el mimo
y el arte dramático. Los primeros métodos de rehabilitación fueron sugeridos

por E. Guilmain, M. Vyl, G. Soubiran, P. Mazo, M. Degh, H. Wintrebert, P.
Vayer y J. Dublineau, a través de técnicas en las que los conceptos psicoanalíti-
cos brillaban por su ausencia.
Fue De Ajuriaguerra, desde 1947 en adelante, el principal propulsor de
estas técnicas en París y en Ginebra, y uno de los primeros en reclamar un
lugar para la Terapia psicomotora entre las Psicoterapias. A partir del reco-
nocimiento oficial de los primeros profesionales con certificado en rehabilita-
ción psicomotora, se afirmó en Francia y en Suiza la especificidad de esta nue-
va profesión que empezó a incluir referencias psicoanalíticas (de Ajuriaguerra,
1961, 1962)
Para J. Berges (Berges, 1997) el denominar a estas técnicas Terapias impli-
ca que los síntomas psicomotores no pueden asumirse únicamente como las
consecuencias de un daño cerebral orgánico. Existirían según él varias razones
para denominarlas incluso Psicoterapias: la actitud de la madre modula la
motricidad del niño, que es investido desde un punto de vista erótico; en la
Terapia psicomotora se establece una relación peculiar entre el terapeuta y el
paciente a través del tono muscular y de la flexibilidad postural lo que permi-
te una comprensión de sus deseos y conflictos con objeto de evitar la fijación
del síntoma.
La Terapia psicomotora experimentó, entre otras, las influencias de la
Psicología humanista, de la Bioenergética, de la Terapia gestáltica y del masa-
je californiano. También se beneficiaría de métodos inspirados por el Oriente
(yoga, tai chi chuan) y métodos de expresión por el cuerpo (Dropsy, 1973).
En su versión actual y tal como se practica en París, Ginebra y algunos
lugares de Italia, la Terapia psicomotora es una Terapia relacional con media-
ción del cuerpo. Su finalidad es ayudar al individuo a armonizar sus fun-
ciones psíquicas y corporales mediante el restablecimiento de una relación
fluida entre el cuerpo, las emociones y la representación mental. Estos pro-
cesos tienen lugar a través de la concienciación de sensaciones y percepcio-
nes y la movilización del cuerpo en el espacio de la habitación en que se rea-
liza la técnica, en el tiempo de la sesión y en la relación con el terapeuta,
quien también se implica en términos corporales, a través del juego y de la
expresión de las emociones.
El terapeuta, en esta variedad técnica, utiliza tres puntos de referencia: la
relación con el self; la relación con el otro, y la relación con el entorno (obje-
tos, espacio). Las técnicas empleadas pueden ser diferentes (masaje, relajación,
baile) dependiendo de la enfermedad del paciente y de la fase de la Terapia,
pero hacen referencia a conceptos psicomotores comunes (tono, diálogo tóni-
co, imagen corporal, tiempo y espacio, etc.).
Antes de empezar una Terapia psicomotora, se hace una evaluación psico-

motora del paciente (por lo general a lo largo de tres sesiones) que permitirá
apreciar la forma en la que el paciente experimenta su cuerpo, cómo se lo
representa, cómo se relaciona con el terapeuta, cómo son expresadas sus emo-
ciones y su imaginación a través de su cuerpo, y qué relaciones pueden existir
entre todo esto y el problema que le ha llevado a consultar.
En los años cincuenta, las indicaciones se centraban en torno a problemas
en el desarrollo psicomotor del niño. En la actualidad, las indicaciones englo-
ban todas las expresiones patológicas de la corporalidad, en individuos de
todas las edades (bebés, niños, adolescentes, adultos o ancianos) que, a través
de signos corporales, muestran su sufrimiento psíquico asociado con la pato-
logía original orgánica o psicoafectiva.
La Terapia psicomotora puede ser practicada en Terapia individual, grupal
o de pareja.
5. Meditación
5.1. Variedades
La meditación tiene características parecidas al sueño fisiológico pero se dife-
rencia de éste desde el punto de vista neurofisiológico (Naveen & Telles, 2003).
La meditación incluye técnicas como el escuchar la propia respiración, repe-
tir mantras, distanciarse del proceso de pensamiento, concentrarse en percibir el
self y la calma interior, etc. Algunas se han desarrollado para su utilización clí-
nica y otras provienen desde antiguo de casi todas las Religiones. Se supone
que producen una relajación y una reducción del estrés por lo que tendrían un
efecto profiláctico y curativo sobre distintos procesos.
5.2. Mecanismos de acción

Durante la relajación se producen variaciones en el EEG. (Canter, 2003;
Lehmann et al., 2001; Travis, Tecce, Arenander & Wallace, 2002), en el flujo
cerebral medido por el SPECT (Newberg, Pourdehnad, Alavi & d’Aquili) y otros
efectos psicofisiológicos como enlentecimiento cardiaco, alteraciones inmunita-
rias (aumento de anticuerpos contra la gripe) (Aftanas & Golocheikine, 2002;
Carlson, Speca, Patel & Goodey, 2003; Davidson et al., 2003; Smith, 2004).
Hay varios trabajos que muestran que la religiosidad o espiritualidad tiene
influencia sobre algunas variables psicofisiológicas (Seeman, Dubin & M., 2003),
aunque el intentar ligarlos a efectos positivos psicológicos necesitaría más estu-
dios (Barinaga, 2003).
6. Hipnosis
6.1. Variedades
Magnetizadores e hipnotizadores han utilizado a lo largo de los siglos la
capacidad para inducir estados de conciencia particulares (que se conocían
también entre animales) para fines lúdicos, religiosos y curativos. Es bien sabi-
do que Charcot fue el primero en dotar a esta técnica de un reconocimiento
científico oficial y que Freud la utilizó más tarde, tras aprenderla con aquél, en
sus primeras experiencias de “cura catártica”.
El cuerpo está siempre implicado a diferentes niveles en la hipnosis. Como
comenta Philipe Bourgeois (Bourgeois, 1997), en la relación hipnótica, hay una
sensibilidad acrecentada hacia percepciones cenestésicas, propioceptivas, inte-
roceptivas y táctiles muy especiales que a menudo son inesperadas y a veces
permiten enfocar rápidamente la raíz de un conflicto del paciente que puede
ser la causa de un síntoma.
El hipnotizador puede hacerse una idea de los aspectos psicodinámicos de
un síntoma utilizando la disociación inducida de una parte del cuerpo, por
ejemplo los brazos. Mediante sugestiones adecuadas, el sujeto es inducido, por
ejemplo, a no percibir sus brazos y a hacer que sus músculos sean indepen-
dientes de su voluntad consciente. La hipnosis implica un instrumento de diag-
nóstico que permite una indicación terapéutica que requiere ser capaz de per-
cibir, analizar y controlar los componentes transferenciales y contratransferen-
ciales.
La conciencia que el terapeuta tiene de los límites de sus poderes y conoci-
mientos es fundamental para evitar situaciones que rápidamente pueden vol-
verse incontrolables. En efecto, como comenta Bourgeois (1997), los profesio-
nales de la Salud Mental están luchando para que este fenómeno sea excluido
de ámbitos teatrales, y luchan contra aquellas personas (hipnotizadores o mag-
netizadores legos) que proclaman que tienen un don especial y manipulan a la
gente prometiendo curas ilusorias. La historia de la hipnosis con sus periodos
de entusiasmo seguidos de periodos de declive es testigo de este riesgo de tri-
vialización.

La hipnosis produce modificaciones fisiológicas (Chertok, 1980) que
favorecen los procesos inmunitarios (Gruzelier, 2002), como por ejemplo
la regulación de algunas subpoblaciones de linfocitos sanguíneos (Naito et
al., 2003).
7. Relajación
7.1. Variedades
La terapia de relajación se diferencia principalmente de la meditación (con
la que tiene muchos puntos en común) en que, aunque ambas pueden inducir
un efecto calmante o un estado particular de conciencia, la primera permite
que los pacientes, como decía De Ajuriaguerra, “pongan a prueba y sientan su cuer-
po mientras son mirados por el otro”. Marie-Lise Roux (1997) señala que esa situa-
ción constituye una experiencia compleja relacionada con lo que Winnicott lla-
mó la “capacidad de estar solo en presencia del objeto”.
7.1.1. El entrenamiento autógeno de Schultz

Este método fue desarrollado por J. H. Schultz (1884-1970) (Schultz, 1965),
psiquiatra berlinés quien se inspiró en la experiencia corporal de pacientes que
fueron tratados con hipnosis. Observó que era capaz de producir sensaciones
físicas similares cuando los pacientes se concentraban en diferentes partes del
cuerpo, y centró entonces su estudio en los subsiguientes y beneficiosos efec-
tos físicos y psíquicos.
El entrenamiento autógeno es, por lo tanto, el método de relajación más
antiguo basado en la percepción del cuerpo. Tiene la ventaja de ser simple pero
lo suficientemente consistente como para ser enseñado con rigor y buenos resul-
tados. Existe un grado de entrenamiento más avanzado que puede ser conside-
rado como una verdadera Psicoterapia a utilizar sólo por psicoterapeutas bien
formados.
Los médicos no psiquiatras están interesados en este método que es lo
suficientemente sencillo como para ser aplicado en diferentes campos de la
Medicina somática y que puede ser asimilado fácilmente por los pacientes. No
parece haber contraindicaciones en el campo de la Medicina general. Muchas
personas que padecen problemas funcionales, tales como trastornos del sueño,
algunos problemas cardiovasculares y digestivos, enfermedades reumáticas, y
ciertas enfermedades del Sistema Respiratorio y del Sistema Nervioso pueden
beneficiarse de este método utilizado en un contexto grupal o individual.
En Psiquiatría las indicaciones son muy amplias, aunque los pacientes con
neurosis obsesiva y los esquizofrénicos constituyen contraindicaciones relativas.
7.1.2. Método de relajación de Jacobson

El desarrollo del método de relajación de Jacobson (Jacobson & Richardon)
viene marcado por consideraciones fisiológicas porque actúa fundamentalmen-
te sobre los músculos a través de producir disminución en la actividad tónica

para luego utilizar este efecto calmante y reducir la excitabilidad cerebral.
El terapeuta se muestra activo y utiliza instrucciones muy precisas. El esta-
do de relajación en este modelo sería la ausencia de contracciones musculares,
lograda progresivamente en todos los grupos musculares del cuerpo. Esta téc-
nica consta de tres partes: relajación general o progresiva, relajación diferencial
y regulación en la vida diaria.
Este modelo puede ser muy útil a la hora de crear una alianza terapéutica
con pacientes que tienen ataques de pánico asociados o no con un problema
fóbico. Más adelante puede darse un proceso psicoterapéutico en el cual esté
implicado el resto del cuerpo o la comunicación verbal. Los problemas de
ansiedad en general son una buena indicación para la relajación de Jacobson.
7.1.3. Psicoterapia de relajación según De Ajuriaguerra

La Psicoterapia de relajación pertenece al grupo de las Psicoterapias psicoa-
nalíticas (de Ajuriaguerra & Cahen, 1964; de Ajuriaguerra & García Badaracco,
1953; de Ajuriaguerra & García-Badaracco, 1957). Su especificidad radica en
que favorece la aparición, en la relación terapéutica, de estados corporales seme-
jantes a los de la organización de la psique en el bebé.
De Ajuriaguerra estaba convencido de que la reanudación del diálogo tónico
(Ajuriaguerra & Angelergues, 1962) inicial –en el sentido de los intercambios
tonicoemocionales en la relación madre/hijo– en la situación terapéutica podría
resolver parcialmente los problemas planteados por el paciente con conducta psi-
cotónica patológica (de Ajuriaguerra & Cahen, 1960). La originalidad de esta
Psicoterapia proviene de la investigación que llevó a De Ajuriaguerra a intere-
sarse por todo un área normalmente ignorada por aquel entonces por el pensa-
miento analítico y neuropsiquiátrico (Ajuriaguerra & Angelergues, 1962).
A través de la relajación se intenta aclarar el impacto del mundo en el suje-
to, vincular la percepción al lenguaje. Como dice Monique Déchaud-Ferbus
(Dechaud-Ferbus, 1997; Dechaud-Ferbus, Roux & Sacco, 1994), la posibilidad de
experimentar el espacio corporal de uno mismo, y luego el propio cuerpo en un espacio rela-
cional, permite una nueva conciencia de la historia del sujeto. Marta Badoni (Badoni,
1997) señala, en ese mismo sentido, que el cuerpo no puede ser traducido más que desde el
interior de una relación. La especificidad de la Terapia de relajación es la creación de un
entorno en el cual el paciente es capaz de permanecer en contacto con una realidad tan cer-
cana como lo es su cuerpo y las sensaciones relacionadas con él. La calidad de la presen-
cia del terapeuta acompaña este proyecto: se habla muy a menudo del cuerpo
durante la Terapia de relajación y es aceptado como una realidad concreta; se
habla de él durante las sesiones para expresar cómo el paciente siente su cuer-
po en el momento en el cual una sensación se hace consciente. Según esa auto-

ra, la traducción del cuerpo tiene lugar a través de un proceso similar al que
tiene lugar cuando se cuenta un sueño. La cura de relajación es el trabajo de
base para que el cuerpo pueda ser sentido, experimentado y soñado.
Para Marie-Lise Roux (M. L. Roux, 1997; M. L. Roux & Dechaud-Ferbus,
1993), cuando el sujeto realiza solo la relajación tras haberla aprendido de alguien, se pro-
duce una realización del deseo alucinado (la representación de objeto ausente) y, cuando el
terapeuta se halla presente, se puede por el contrario producir una alucinación negativa, es
decir, la de fantasear su ausencia mientras está presente. Piensa Roux que el encuadre
analítico clásico, en el cual uno no ve al analista, presume la capacidad de una
alucinación negativa, permitiendo al paciente hablar de sí mismo, en presencia
del otro.
El aspecto técnico implica el establecimiento de un diálogo tónico entre el
terapeuta y el paciente. De Ajuriaguerra se inspiró en las instrucciones de la
formación autogénica de Schultz (evitar cualquier sugestión o juicio, y enfati-
zar la búsqueda y exploración libre) para favorecer la aparición de un estado
corporal que facilitará que sentimientos y asociaciones sean expresados y com-
partidos con el terapeuta. Este método permite el uso del tacto o de una movi-
lización moderada y prolongada para reactualizar sensaciones corporales así
como para una confirmación somática del diálogo tónico.
Las principales indicaciones de la Psicoterapia de relajación son los estados
borderline, problemas psicosomáticos y los sujetos con patologías narcisistas.
Se aplica en niños, adultos y ancianos, y puede ser practicado individualmen-
te o en grupo.
7.1.4. Eutonía
La Eutonía, método propuesto por Gerda Alexander (Alexander, 1981),
es una forma de búsqueda que emprende el propio individuo tomando como
punto de partida la experiencia corporal y tendiendo hacia una conciencia
cada vez más amplia del self, integrando gradualmente la experiencia mental
y afectiva. Tiene por objetivo el control del tono (la palabra eutonía signi-
fica “tono bien adaptado”) y proporciona al individuo que lo practica los
medios para ajustar su tono a todas las necesidades de la vida. Tanto en
Terapia como en formación, la Eutonía de Gerda Alexander se basa en tres
principios fundamentales que permiten al tono ser influenciado: tacto cons-
ciente (se refiere a la conciencia de la piel y de sus funciones), contacto cons-
ciente (se refiere a la relación consciente con los objetos, el espacio y los seres
humanos) y transporte consciente (significa uso consciente del reflejo de
enderezamiento).
La Eutonía es un tratamiento que pretende ser eficaz en muchos síntomas

y síndromes tales como dolores musculares, articulares, neurálgicos, insomnio,
estrés; secuelas de poliomielitis y hemiplejia, paraplejia; problemas respirato-
rios y circulatorios, digestivos, urinarios y genitales.
7.1.5. Relajación por varios tipos de inducción

Este método de Sapir (Sapir, 1993, 1996; Sapir et al., 1985), aunque consi-
dera las mismas funciones que las utilizadas por Schultz (tono muscular, vaso-
motricidad, respiración, calor, experiencia abdominal), fue diferenciándose de
él por los métodos utilizados por la persona que hace la relajación, así como
por la finalidad del tratamiento y por los presupuestos teóricos, basados en el
Psicoanálisis.
Después de la secuencia de relajación, se invita al paciente a hablar de sus
sentimientos. Las palabras dirigidas al paciente varían de una sesión a otra e
intentan despertar la imaginación. Estas llamadas “inducciones verbales” son
muy variables y dependen del estilo del terapeuta y de la fase del tratamien-
to. El tocar de diferentes maneras puede preceder o seguir a las palabras, estar
ausente de la inducción o, por el contrario, constituir la inducción misma. En
cualquier caso, la interacción de terapeuta y paciente permite el estableci-
miento de una relación psicoterapéutica que requiere del análisis de la trans-
ferencia.
El terapeuta intenta detectar la queja indirecta del paciente en una entre-
vista inicial en la que es fundamental el lenguaje no verbal y la vivencia que el
paciente tiene de la historia de su propio cuerpo (cuerpo de enfermedad, de
sufrimiento, de deseo, cuerpo a veces vivido como inadecuado).
Este método de relajación por inducción se practica en tratamiento indivi-
dual y en grupos de ocho a diez individuos, en este caso con varios terapeutas.
7.1.6. Sofrología médica

En esta técnica, desarrollada sobre todo a través de la metodología de
Caycedo, cada sesión comienza con la inducción de un estado de conciencia
modificado (estado sofrónico), vinculado a la conciencia de cada parte del
cuerpo.
A esto sigue una activación intrasofrónica, elegida según las indicacio-
nes de tratamiento, que acaba en una recuperación durante la que el indi-
viduo sale del estado de relajación. Sigue entonces el diálogo postsofróni-
co, que implica una conversación con el sofrólogo acerca de la experiencia
del sujeto.
La antes mencionada “activación intrasofrónica” puede realizarse median-

te técnicas inspiradas en la hipnosis para indicaciones tales como el estrés, las
fobias, la preparación al parto o la producción de analgesia. En ocasiones se
realizan intervenciones psicoterapéuticas más ambiciosas durante el llamado
“estado sofrónico”.
7.1.7. Psicoterapia autógena

J. L. González de Rivera (González de Rivera, 1991, 1995, 1997; González
de Rivera & García-Trujillo, 1991; González de Rivera, Montigny de, Remillard
& Andermann, 1981) señala que, iniciada por J. H. Schultz en Europa, la for-
mación autogénica es una forma de meditación que induce un estado de con-
ciencia ligeramente modificado por la concentración pasiva en sensaciones
propioceptivas seleccionadas. Schultz atribuía la acción terapéutica de la for-
mación autogénica a un aumento de las capacidades autorreguladoras del orga-
nismo, operando a través de modificaciones funcionales en el Sistema Nervioso
Central.
Durante mucho tiempo, se observó que muchos pacientes desarrollaban
síntomas transitorios, que consistían en breves descargas motoras, sensoriales,
emocionales o experienciales. Aquellos indeseados fenómenos fueron consi-
derados efectos secundarios inevitables, que ocasionalmente provocaban la
interrupción del tratamiento. Se avanzó considerablemente cuando, en 1961,
W. Luthe (Luthe, 1961, 1973; Luthe & Blumberger, 1977; Luthe & Schultz,
1970) descubrió el significado de estas descargas autogénicas, mostrando que
correlacionaban con los síntomas, el curso clínico y la historia traumática del
paciente.
Las complejas manifestaciones paroxísticas involuntarias, que podían apa-
recer en el estado de mayor relajación, fueron entonces consideradas como
reacciones de ajuste homeostático, permitiendo la eliminación de la excitación
neuronal asociada a los enagramas mnésicos de los sucesos traumáticos. Para
explotar el valor terapéutico potencial de este descubrimiento, Luthe desa-
rrolló una nueva técnica –“neutralización autogénica”– que fomentaba la apa-
rición de descargas autogénicas y aseguraba su control en un entorno técnico
seguro.
El método fue perfeccionado y posteriormente desarrollado en Canadá por
Luthe y González de Rivera, evolucionando progresivamente hacia una forma
de Psicoterapia compleja y eficaz. A pesar de las muchas diferencias en técni-
ca y en enfoque, la Psicoterapia autogénica y el Psicoanálisis comparten, has-
ta cierto punto, muchas similitudes conceptuales.
La verbalización continua de todas las sensaciones, pensamientos y senti-

mientos durante el estado autogénico es un requisito obligatorio en el méto-
do de la neutralización autogénica, como lo es en Psicoanálisis. Freud pensaba
que, para ser consciente, una idea ha de estar conectada al sistema lingüístico
o, dicho de otra forma, una idea consciente consta de la idea y de su repre-
sentación verbal. Por supuesto, esto no quiere decir que sólo las ideas verba-
lizadas pueden ser conscientes, pero que la idea ha de ser verbalizable, es
decir, llevada a expresión lingüística. Esto es exactamente lo que ocurre
durante la abreacción autogénica, cuando las imágenes visuales, los fenó-
menos motores y sensoriales y sus afectos acompañantes correspondientes a
la información neuronal almacenada pueden ser verbalizados y entrar así en
el campo de la conciencia.
Debido a las características psicológicas especiales del estado autogénico, el
insight se logra probablemente con más facilidad en este estado que en el esta-
do normal de vigilia. Las elaboraciones mentales verbalizadas durante una
abreacción autogénica a menudo son de una claridad diáfana en cuanto a los
deseos, conflictos e impulsos del paciente, hasta tal punto que la actividad
interpretativa, en el sentido psicoanalítico, se reduce a un mínimo.

La relajación produce modificaciones en algunos parámetros biológicos
del estrés como el TNF-alpha, las constantes cardiorrespiratorias y el nivel de
cortisol salival (Pawlow & Jones, 2002).
8. Gestalt y Psicodrama
8.1. Variedades
La metodología de la Terapia gestáltica (Perls, 1978) integra y combina
técnicas verbales (de origen psicoanalítico) y corporales (de procedencia en
parte psicodramática) con actividades creativas (escribir, pintar, modelar,
música, baile). Permite el trabajo basado en el material que surge de la expe-
riencia del momento tanto a nivel de la percepción y de la emoción como al
nivel de la idea dominante, el revivir una situación pasada, el resolver un sen-
timiento desagradable o una representación del futuro. Este método también
permite trabajar sobre sentimientos no expresados, tales como la soledad, la
ansiedad en torno al abandono, la falta de seguridad en uno mismo, el enfa-
do reprimido y otros aspectos tales como la necesidad de ternura y la expre-
sión de la alegría de vivir.
Dado que al terapeuta le interesa seguir el modelo de la vida misma, utili-

za, dentro de unos límites, la técnica del contacto corporal, para (Perls, 1978)
“aportar al paciente, no sólo con palabras sino también mediante la acción, la calidez y la
inmediatez de hacer vibrar la vida en un área en la cual está necesitado”.
Para Moreno la comprensión de la conducta humana que se obtiene en el
Psicodrama se explica a través del concepto de “rol”. Los roles y las relaciones
entre ellos son los fenómenos más importantes dentro de una cultura deter-
minada (Moreno, 1955). El rol puede ser definido como la forma actual y tan-
gible que el sí mismo individual adopta. El rol es la forma de funcionamiento
que una persona asume en el momento específico en el que reacciona a una
situación determinada en la que están implicadas otras personas u otros obje-
tos. La representación simbólica, a través de la dramatización corporal de esas
formas de funcionamiento es percibida por la persona y por los demás.
Los participantes en las sesiones de Psicodrama adoptan en distintas circuns-
tancias el rol de “yo auxiliar”. Pero para ello tienen realmente que ponerse en la
situación de la persona a la que pretenden representar. Como dice Moreno: “Una
persona puede ser un “yo auxiliar” –una madre, un padre, un hijo o lo que sea– mientras lo
viva. Si no lo vive, el rol se torna abstracto, no es sentido y no es terapéutico”.
Mediante la técnica del “juego de rol”, una persona se puede entrenar para
funcionar de manera más eficaz en un determinado papel, como patrón,
empleado, estudiante, profesor, padre, hijo, compañero, amante o amigo. En
el marco terapéutico del Psicodrama, el protagonista es libre de intentar e
incluso de fracasar en su rol, ya que sabe que le será dada otra oportunidad
de intentado de nuevo, de intentar una y otra interpretación, hasta que por fin
aprende nuevas formas de enfocar situaciones temidas por él, nuevas formas
que luego puede aplicar a la vida misma.
La “inversión de rol” es importante a la vez como técnica de aprendizaje
para niños y adultos y como método de Terapia para individuos y grupos
sociales. La inversión de rol es el corazón de la teoría del juego de rol como se
demuestra en el Psicodrama y en el Sociodrama
El psicodramatista emplea otras muchas técnicas que exigen la participa-
ción del cuerpo en forma más o menos activa, tales como la utilización de jue-
gos como la silla vacía (o la cuna vacía, o la cama vacía, etc.), la silla alta, la
tienda mágica, la representación de sueños, la representación de la figura de
Dios, la repetición para el futuro y la validación existencial.

Algunos escasos trabajos han destacado el papel que el Psicodrama puede
tener sobre la integración del esquema corporal de los pacientes (Quidu &
Tabary, 1981). Otros han aportado datos de mejorías de enfermos físicos (Tesar,
Baumhackl, Kopp & Gunther, 2003). Sin embargo, los mecanismos de acción y
la utilidad de estas técnicas están poco documentadas y sería conveniente la rea-
lización de estudios controlados.
9. Formación
Todos estos enfoques corporales sólo pueden ser utilizados por terapeu-
tas que los hayan experimentado ellos mismos y que hayan recibido una ade-
cuada formación teórica y la oportuna supervisión. Creemos, además, que
los individuos implicados en la Asistencia psiquiátrica pública que desarro-
llan estos tipos de Terapia deberían idealmente familiarizarse con varias téc-
nicas, de manera que pudieran adquirir un cierto grado de flexibilidad en el
tratamiento para no utilizar los enfoques corporales de una manera dema-
siado mecánica.
Sería de desear la creación de centros de formación que reúnan las anterio-
res condiciones, ya que permitirían el desarrollo de estas Terapias que, sin apo-
yo y supervisión institucionalizados, continúan viéndose rodeadas de un halo de
sospecha por parte de los profesionales y de cierta parte del público en general.
La existencia de un centro que aportara una formación variada permitiría,
por otra parte, facilitar el establecimiento de indicaciones adecuadas. En efec-
to, de cara a la indicación, hay que tener en cuenta: el diagnóstico; la perso-
nalidad; la demanda; las quejas; la forma en la que el paciente habla de su
enfermedad, y la capacidad de representación mental, simbolización y verbali-
zación. En el momento de la entrevista de evaluación se debe reunir, junto a
esa información, todo lo que pueda ser observado en la comunicación no ver-
bal, corporal (tono, respiración, esquema corporal, imagen corporal y relación
corporal en tiempo y espacio). Es sobre esta base que uno podrá decidir acer-
ca de una Terapia corporal así como respecto de los instrumentos y los objeti-
vos del tratamiento.
En la formación de los terapeutas, distinguen Fortini y Tissot (1997) cuatro
grandes grupos de abordajes:
• Formación en eutonía, bioenergética, yoga, Gestalt y en menor grado
sofrología.
• Formación en psicomotricidad, pudiendo elegir entre diferentes técnicas.
• Formación de psicoterapeutas, bien sean psiquiatras o psicólogos, pudien-
do también incluir varias técnicas.
• Práctica de una o varias técnicas con mediación corporal (masaje, reedu-
cación psicomotriz, envolturas) por personal no especialista bajo respon-
sabilidad médica.
11 La Terapia por el Arte
La idea de que la actividad artística tiene efectos terapéuticos en las enfer-

medades mentales está muy extendida en la población general y entre muchos
profesionales de la Salud Mental que colaboran en instituciones. Sin embrago,
los estudios sobre su eficacia son, como veremos, escasos y las técnicas emple-
adas están poco estandarizadas.
1. El Arte de los enfermos mentales: Autopsicoterapia
A principios de los años 20, el historiador de Arte y psiquiatra alemán H.

Prinzhorn (Prinzhorn, 1984) reunió una colección de casi 5000 pinturas, dibu-
jos, manuscritos, objetos y collages, hechos por pacientes de hospitales psiquiá-
tricos a través toda Europa, creados todos entre 1890 y 1920. Estas obras que
habrían surgido de una necesidad urgente de los pacientes de imponer un
orden al caos y de una pulsión hacia la expresión (como lo decía Prinzhorn)
presentaban temas repetitivos: invenciones mecánicas, imágenes religiosas,
fantasmas sexuales, dibujos con motivos obsesivos, bestias fantásticas, etc.
Ciertas obras de su colección fueron consideradas en la época como precoz-
mente expresionistas y más tarde se tornaron en fuente de inspiración para
numerosos artistas de vanguardia, tales como J. Dubuffet, M. Ernst, y los
surrealistas. Dubuffet (Dubuffet, 1967) “descubrió” el Arte “primitivo” (de las
barracas de las ferias y de los niños) y afirmó que la producción de los artistas
consagrados no era más que una degradación del Arte “brut”. Ciertos artistas
vanguardistas buscaron su inspiración en las obras de enfermos mentales y lle-
garon a considerar el Arte como una reactivación del delirio. A lo largo de los
años treinta, la revista Minotauro de Skira publicó numerosos trabajos sobre
este tema. En 1946, tuvo lugar una exposición en el hospital Saint-Anne de
París, siguiendo la iniciativa de algunos psiquiatras.
Con frecuencia se ha considerado que la libertad de creación de los artistas
plásticos provenía de una patología psiquiátrica. El nazi Goebbels, por ejem-
plo, llamó “Arte degenerado” a la exposición que organizó en 1937 en Munich.
S. Freud manifestó poco interés sobre este tema y se mostró más bien reser-
vado respecto a las aproximaciones de los surrealistas, como lo expresó des-
pués de la visita que le hiciera Salvador Dalí. Otros psicoanalistas se han mos-
trado reticentes a entrar en materia afirmando, como lo hizo Oscar Pfister
(Pfister, 1920), que un pintor puede, por ejemplo, ser cubista sin que se sospe-
che que es enfermo mental. Finalmente, ciertos autores (Günter Brus, Otto
Muehl, Hermann Nitsch y Rudolf Schwarzkogler), han utilizado, con una fina-
lidad provocativa, su propio cuerpo como instrumento de creación o de expre-
sión de pulsiones “prohibidas”: sadismo, masoquismo, necrofilia, coprofilia,
zoofilia, etc.
2. Arte y diagnóstico
Desde el siglo XIX, se han venido realizando numerosos intentos de esta-

blecer correlaciones entre ciertas características de estilo artístico y los dife-
rentes tipos de locura. Así, por ejemplo, Lombroso (Lombroso, 1889) (1835-
1909) en su célebre trabajo sobre “El genio en los locos”, pone en evidencia
ese tipo de relaciones. Por su parte, el psiquiatra Max había estudiado las
particularidades de los dibujos de los enfermos para confirmar sus diagnós-
ticos. Estas relaciones fueron al principio establecidas sobre la base de sospe-
chas cuando la existencia de una dificultad psicológica existía allí donde
la producción artística se alejaba de las reglas académicas que presiden el
“buen gusto”. Esto ha sido criticado por autores tales como Michel Thévoz
(Thévoz, 1974, 1978) que han visto en ello la expresión de “la moda del posi-
tivismo”, es decir de la objetivación pseudo-científica y de la clasificación, que
“hace estragos más aún en este campo que corresponde al estadio imperialista del poder
psiquiátrico: los expertos en Salud Mental (...), los primeros psiquiatras que se han inte-
resado a las producciones artísticas de sus pacientes (...) pensaron poder determinar corre-
laciones fijas entre ciertas características de estilo y las diferentes formas de locura homolo-
LA TERAPIA POR EL ARTE 149
gadas”. En el mismo sentido, Francoise Levaillant expone que “esos primeros

análisis estilísticos nos informan más acerca de la cultura artística de los médicos de los
manicomios que acerca de las obras presumiblemente patológicas. Y la cultura artística
médica parece ferozmente académica”. Varios psiquiatras han evolucionado a partir
de un interés inicial en estas producciones artísticas con fines diagnósticos,
considerándolas luego sobre todo o incluso exclusivamente desde un punto
de vista artístico.
En todo caso, también actualmente algunos autores utilizan las produc-
ciones de sus pacientes para mejorar el proceso diagnóstico (Steinbauer &
Taucher, 2001; Zaza, Sellick, Willan, Reyno & Browman, 1999).
3. El Arte como Psicoterapia
La “Terapia por el Arte” (“Art Therapy”) es un conjunto de prácticas muy

variadas en la enseñanza, rehabilitación, y la Psicoterapia cuyo objetivo es ayu-
dar a la integración o a la reintegración de la personalidad. Por su lado, el con-
cepto de “Terapia creativa” ha sido definido como una práctica dentro del hos-
pital psiquiátrico de la utilización creativa de la pintura y de la arcilla. En cuan-
to a la “Terapia expresiva”, sería la manifestación de la emoción en la relación
terapéutica. Finalmente, las “Actividades artísticas” corresponderían a la utili-
zación de materiales de Arte con pacientes crónicos.
Los vínculos entre Arte y Psicoterapia remontan a las primeras concepcio-
nes psicoanalíticas sobre la representación inconsciente a través de las imáge-
nes simbólicas de los sueños (Freud) y sobre los símbolos comunes del incons-
ciente universal (Jung). Sin embargo, la historia de la Terapia por el Arte como
tal empieza, como acabamos de comentar, con el descubrimiento por los psi-
quiatras, del Arte de los pacientes ingresados en los “asilos psiquiátricos” y
más concretamente, con la Colección de Heidelberg, obras de enfermos men-
tales, reunida en 1922 por Hans Prinzhorn (Prinzhorn, 1984).
La consideración de la expresión artística como modalidad de tratamien-
to se debe a las obras de ciertos psicopedagogos y artistas quienes, a partir de
los años cuarenta, subrayaron el efecto terapéutico bien sea del “insight”
(Naumberg, 1973), bien sea del proceso creador en sí (Kramer, 1950). Las
actividades de Terapia artística se reconocieron como profesión en 1960; se
creó un periódico (el American Journal of Art Therapy) y se crearon también cier-
tas asociaciones de profesionales. El Movimiento Potencial Humano incitó,
seguidamente, a la utilización de la producción artística para el conocimiento
de sí mismo.
4. Mecanismos terapéuticos
Pero ¿cuáles con los ingredientes que hacen que una actividad artística
pueda ser terapéutica?
En primer lugar, se ha subrayado el efecto terapéutico vinculado al paso del
inconsciente al consciente, a la expresión directa de experiencias internas que
pueden más fácilmente ser traducidas en imágenes que en palabras porque
están menos sujetas a las reglas de la gramática o de la lógica. En efecto, el Arte
es un vehículo de comunicación menos corriente y, de ahí, menos sujeto a con-
trol, y en la terapia por el Arte analíticamente orientada, un sueño o una fan-
tasía, por ejemplo, pueden fácilmente ser expresados como imágenes antes que
traducidos con palabras. Formas o temas inesperados que a veces favorecen el
insight pueden aparecer en una obra.
Por otra parte, se ha invocado el efecto que la sublimación de las pulsiones
prohibidas puede tener como motor de la creatividad artística. Algunos inclu-
so creen que la calidad del producto artístico es reveladora del grado de subli-
mación alcanzado. El efecto de síntesis de la fuerza creadora sería el que pro-
duciría el efecto beneficioso de la Terapia por el Arte. Sin embargo otros, no
comparten esta idea y señalan que ciertos pacientes obtienen mejorías impor-
tantes con producciones de calidad mediocre.
Se ha señalado también el rol del insight obtenido a partir de asociaciones
de ideas que la obra de Arte evoca en el paciente (y en los demás pacientes
cuando se trata de un grupo), lo cual permite al terapeuta enriquecer sus inter-
pretaciones.
En cualquier caso, son numeroso los trabajos que proponen que la Terapia
por el Arte favorece el ambiente terapéutico de las unidades. Así, un trabajo
reciente mostró que mejoraba el trabajo de enfermería (Tate & Longo, 2002)
y otro el clima terapéutico en una clínica de memoria (Rockwood, 2004).
Los efectos beneficiosos de la terapia del Arte pueden confirmarse, en cier-
ta medida, desde el punto de vista biológico, porque se ha visto que se pro-
ducen en los pacientes cuando la practican determinadas modificaciones psi-
cofisiológicas. También se han observado modificaciones del EEG en niños
normales tras musicoterapia (Luo, Wei & Weekes, 1999).
5. La Terapia por el Arte frente a la Terapia ocupacional
Si se quiere definir con precisión la identidad de la Terapia por el Arte, una

de las cuestiones clave es la de delimitarla frente a otras actividades vecinas; en
particular la Terapia ocupacional. En la Terapia ocupacional, se utilizan nume-
rosos objetos, incluidos materiales empleados para producir Arte, con finalidad
recreativa, reeducativa, y si se quiere, hedonista, ya que también se fomenta acti-
vamente la satisfacción superficial de deseos inmediatos. Para algunos autores,
este tipo de utilización de materiales de Arte puede crear una confusión inútil
entre estas actividades y una verdadera Terapia por el Arte, y provocar en los
pacientes resistencias en contra de un trabajo psicoterapéutico verdadero. Por
otro lado, parecería que el trabajo hecho con este tipo de objetos intermediarios
no resulta más eficaz, comparado con la utilización de otros materiales “neutros”.
El terapeuta por el Arte tolera utilizaciones defensivas de materiales “de
Arte”; pero su finalidad primordial no es crear obras de Arte sino poner a dis-
posición de los pacientes cierto material y ciertas técnicas de base, a partir de
los cuales el Arte puede ciertamente surgir. Pero su objetivo es terapéutico de
manera inherente y del contexto en el que la experiencia tiene lugar depende
el que la producción pueda devenir Terapia.
Por otra parte, a menudo se ha planteado el problema de la calidad del Arte
terapéutico. En efecto, junto a ciertos autores que defienden su excelencia,
están aquellos que subrayan que, a pesar de la fascinación inmediata que pue-
den despertar las producciones de los enfermos mentales, la presencia de una
característica de “demasiado acabado”, “demasiado rematado” produce final-
mente en el espectador una impresión de aburrimiento ante estas obras.
6. Las indicaciones de la Terapia por el Arte
En primer lugar hay que señalar que la mayoría de los estudios (ver capí-
tulo 15, apartado 4) muestran que la terapia por el Arte es útil en programas
integrados (Steinbauer & Taucher, 2001) con otros tratamientos.
La Terapia por el Arte se ha utilizado en la enseñanza de niños “normales”
y en experiencias de desarrollo personal de adultos mediante la auto-explora-
ción y la creatividad, en el contexto del Movimiento del Potencial Humano y
demás movimientos similares. De hecho, es cierto que toda Terapia exitosa
conduce a un aprendizaje y al crecimiento personal, y que toda buena ense-
ñanza conlleva un desarrollo en el individuo.
La Terapia artística se ha practicado con frecuencia (según la técnica de
Denner u otros procedimientos) con pacientes esquizofrénicos (Ruddy & Milnes,
2003; Ruddy & Milnes, 2003) y otros pacientes crónicos (B. Green, Wehling &
Talsky, 1987). Un ejercicio típico en los grupos terapéuticos con estos pacientes
consiste, por ejemplo, en coger un objeto (como una taza de café) como mode-
lo de dibujo. Tras la asimilación de la forma de la taza, el paciente hace ejerci-
cios repetitivos cuya finalidad es la de transferir el ritmo de las redondeces de
la taza sobre el papel. Cuando el control motor se encuentra seriamente limita-

do, el terapeuta puede guiar con su mano la del paciente. La percepción visual
puede igualmente ser estimulada al ver y al discutir los dibujos de tazas o los
esbozos que de ellas hacen los pacientes. Una sucesión de objetos y de ejerci-
cios relacionados progresa lenta y sistemáticamente hacia representaciones de la
figura humana. A media que el paciente aprende a ver y a dibujar objetos como
objetos reales y separados de él, se torna capaz de tratar temas humanos de la
misma manera. Con los miembros del personal que posan para él, es finalmente
capaz de tener una relación con ellos como personas.
Este tipo de tratamientos ha sido muy utilizado en niños y adolescentes
(Bode & Meyberg, 1992) para tratamiento de víctimas de abusos (Brandon,
Boakes, Glaser & Green, 1998; Glover, 1999; Hanney & Kozlowska, 2002),
para trastornos de la alimentación (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002) o
como alivio de enfermedades cancerosas (Scott JT, 2003).
Pacientes adultos con problemas físicos (Gabriel, 2001; Naumberg, 1973) o
con abuso de substancias (Breslin, Reed & Malone, 2003; Glover, 1999) se han
beneficiado de estas técnicas
Esta modalidad terapéutica también se ha aplicado con pacientes geriátri-
cos (Rockwood, 2004). Uno de los procedimientos es una modificación de la
técnica de Denner (Denner, 1980). Irene Dewdney ha concebido ejercicios de
dibujo que ponen en función todos los sentidos al avanzar de la figura huma-
na a la taza. Luego experimentó otros enfoques. “Empecé a descubrir que el
paciente geriátrico, aún cuando la senilidad era evidente, volvía a sentirse de vez en cuan-
do como la o el joven que fue, es decir, organizado y competente. A veces la remisión dura-
ba poco tiempo, pero de vez en cuando, se conseguía mantener un nivel de funcionamiento
más perfeccionado (...). Esta perspectiva también me permitía tener más compasión por las
frustraciones que experimentaban en las circunstancias presentes y ello me motivaba a la vez
para animarlos a mantener el contacto con la persona más competente y más joven que des-
cubría en ellos”.
La Terapia por el Arte también se ha utilizado como “Terapia de familia por
el Arte”, una forma particular de Terapia de grupo (Hanney & Kozlowska,
2002). La diferencia reside en que en esta variedad, se trata de un grupo real
que no se ha reunido sólo momentáneamente por un síntoma común. La fami-
lia ha vivido como grupo durante numerosos años. Sus miembros han desa-
rrollado a lo largo del tiempo su propio modelo de interacción y todo un sis-
tema de defensas entrelazadas Han formado subgrupos en el grupo familiar;
alianzas entre ciertos miembros de la familia contra otros, y han desarrollado
sus propios modelos de pensamiento que han generado la cultura o el clima
especial de una familia determinada.
7. Política institucional
Cuando se incluye con Psicoterapia en las instituciones, hay que tener en
cuenta que se debe trabajar no sólo sobre los pacientes sino con y sobre los
profesionales. En lo relativo a la Terapia por el Arte, los miembros del perso-
nal pueden sentirse doblemente amenazados, ya que si la Psicoterapia crea
temores, el Arte puede también ser amenazador para aquellos que no se sien-
ten cómodos con esta forma de expresión. Así, las personas más inseguras tie-
nen más riesgos de sentirse amenazadas.
Hoy en día, se empieza a aceptar mejor la Terapia por el Arte, gracias a la
estrategia que consiste en implicar al resto de los miembros del personal en el
trabajo con los pacientes. La política de la institución determina el lugar más
o menos relevante que ocupa la Terapia por el Arte. Los terapeutas han de
intentar transmitir a la administración la idea de que la Terapia por el Arte es
una parte importante del tratamiento. Como la posición del terapeuta por el
Arte en la jerarquía es, en general bastante ambigua, (la mayoría de los
Terapeutas por el Arte, por ejemplo, son mujeres), resulta interesante recordar
que en las instituciones existe una red de poder no oficial que no corresponde
a la estructura explícita y que se puede utilizar.
El medio físico y el material son menos importantes en otras Terapias, pero
para la Terapia por el Arte es indispensable poseer un entorno adecuado. Hay
que contar, en efecto, con un espacio amplio, una luz adecuada, materiales artís-
ticos idóneos, material de limpieza, y una sala que no debe estar protegida con-
tra las manchas, para poder trabajar en libertad. Calma e intimidad, distancia
física conveniente entre los miembros, muebles y un lugar para almacenar los
productos artísticos son también necesarios.
En cuanto a los materiales a utilizar, se recomiendan soportes relativamen-
te rápidos (pasteles, lápices o rotuladores). En cambio, se deberían evitar los
materiales “frustrantes”. Se aconseja combinar la posibilidad del control de las
producciones con el garabateado. Hay que reunir medios justos, y por lo tan-
to no excesivos: una sobreabundancia de materiales puede, por ejemplo, ser
vivida como apabullante.
Finalmente, se deberían tener en cuenta ciertos aspectos éticos. Por ejemplo,
Schweizer (1998) señala que el Arte producido por los pacientes en el contexto de
la Terapia por el Arte se reconoce a veces como producto de valor en su derecho
propio, y esto plantea cuestiones de propiedad intelectual y de confidencialidad.
8. Aspectos técnicos
Se han utilizado técnicas expresivas muy diversas en la Terapia por el Arte,
desde la pintura a la escritura (Bolton, 2000), pasando por la escultura, la música
(De Backer & Van Camp, 1999), la danza, el juego (Cattanach, 2001) o el teatro.
En cuanto a los aspectos técnicos de la Terapia artística individual, se han

utilizado con frecuencia procedimientos tales como los autorretratos directos,
el “dibujo automático”, propuesto por los surrealistas y el dibujo libre. Las pro-
ducciones artísticas representan a veces “auto-revelaciones” mediante las cua-
les el paciente da informaciones personales, que los demás no podrían proba-
blemente poseer. Otras veces, se trata de “descripciones de sí mismo” (Culber),
constituidas por datos de sí mismo que un individuo está en medida de reve-
lar a los demás de forma desenvuelta. En cualquier caso, existe una expresión
de sentimientos íntimos vehiculizados a través de representaciones visuales. Si
la Terapia por el Arte se hace en grupo (James M. Denny), se pueden organi-
zar grupos abiertos como en las unidades hospitalarias de corta estancia; gru-
pos cerrados de larga duración, tal y como es el caso en ciertas unidades de
larga o media estancia; grupos de duración limitada, más raros; y grupos “len-
tamente abiertos” que es una modalidad más frecuente en ambulatorio. La fre-
cuencia varía entre sesiones semanales o varias veces por semana, y la dura-
ción de los encuentros entre una y tres horas cada una.
Existen numerosas técnicas que combinan la expresión estructurada de
grupos de Arte con grupos de discusión verbal (Basaguren, et al., 1987). Una
vez que se ha conseguido establecer una relación, el terapeuta se centra en los
grupos en la mejora de las relaciones interpersonales. Un cierto número de
procedimientos permiten aumentar la interrelación, la comunicación y por
lo tanto la cohesión: la realización de retratos de miembros del grupo, el
retrato de grupo, la pintura mural del grupo. Ciertas técnicas facilitadoras de
la “catarsis” mejora la eficacia de la comunicación, permiten un aumento de la
auto-revelación y conducen a cambios de actitudes y de comportamiento.
9. Formación en la Terapia por el Arte
Para la formación en Terapia por el Arte, hay que enseñar todas las mate-
rias teóricas que cualquier psicoterapeuta debe aprender: desarrollo humano,
teoría psicológica, Psicopatología, sistemas de Psicoterapia, dinámica familiar
y grupal, etc. Además, es necesaria una supervisión del trabajo clínico. Pensa-
mos que son indispensables unas prácticas en un centro psiquiátrico para tener
conocimiento directo de la patología psiquiátrica. Por otra parte, el candidato
deberá poseer cierta competencia técnica en Arte.
Como experiencia personal, si no se ha tenido la experiencia de un análi-
sis, al menos se debería haber adquirido una experiencia de desarrollo de la
conciencia de sí mismo y una experiencia en la utilización del Arte para la
expresión de sí mismo. Ciertas universidades ofrecen programas para la obten-
ción de un título académico de tercer ciclo (masters u otros). En cualquier caso,

hay que tener en cuenta que ciertas aptitudes (improvisación, empatía) no pue-
den ser aprendidas y son en cierta medida innatas. Pueden sin embargo ser
desarrolladas con técnicas adecuadas no siempre accesibles en medios univer-
sitarios más o menos esclerosados.
12 Intervenciones grupales
en Salud Mental
Describiremos en este capítulo los tipos, modelos y programas de Psicote-

rapia de grupo más frecuentemente utilizados en la Psiquiatría de comunidad,
sin pretender una descripción detallada de los procedimientos.
1. Una tipología de las actividades grupales
Resulta útil intentar hacer una clasificación de la enorme diversidad de acti-

vidades grupales que pueden hoy en día observarse en el contexto de las ins-
tituciones públicas o privadas de Psiquiatría comunitaria en relación con dife-
rentes parámetros: finalidad, diagnóstico de los participantes, enfoque tera-
péutico, lugar en el que se desarrollan, tamaño, duración, etc. Se llega así a una
lista de más de un centenar de actividades, demasiado extensa sin duda, pero
que permite identificar “quién hace qué para quién” en una institución en el
plano grupal.
En lo concerniente a la finalidad, se puede hacer una distinción entre “gru-
pos psicoterapéuticos” (aquellos dirigidos por profesionales con el fin de tratar
los disfuncionamientos de los pacientes), actividades de “trabajo grupal” (aque-
llos grupos cuya función es ocupar, divertir y socializar a los participantes) y
grupos “didácticos” (para la formación de los responsables de la Asistencia).
Desde el punto de vista de la composición, los grupos pueden ser hetero-
géneos u homogéneos, en función de las características sociodemográficas y de
los diagnósticos de los participantes, que pueden ser diferentes o semejantes.

Un grupo multifamiliar de un centro público ambulatorio y un grupo de esqui-
zofrénicos crónicos en un Hospital serían ejemplos del primer tipo; mientras
que un grupo de Psicoterapia grupal analítica ambulatoria estaría compuesto
de una manera mixta, de pacientes heterogéneos en cuanto al diagnóstico,
pero homogéneos en cuanto a las variables socio-demográficas (edad, sexo,
nivel cultural y económico, etc.).
En lo concerniente al diagnóstico que presentan los participantes, resul-
ta posible seguir las categorías propuestas por ciertos autores (Chambless &
Ollendick, 2001; Chambless & Hollon, 1998; DeRubeis & Crits-Christoph,
1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las Psicoterapias. En efec-
to, han reagrupado los diagnósticos psiquiátricos no geriátricos, siguiendo la
nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clínicos: Trastorno de ansiedad
generalizada; fobia social; trastorno obsesivo-compulsivo; agorafobia; trastor-
no de pánico (con o sin agorafobia); trastorno de estrés post-traumático; tras-
torno depresivo mayor; esquizofrenia; abuso y dependencia del alcohol y de
las drogas. Proponemos reagrupar los seis primeros en trastornos de ansiedad,
a los que hemos añadido los trastornos de la alimentación, los trastornos de la
personalidad y los trastornos psicogeriátricos. Llegamos así a siete grupos de
problemas que retomaremos a lo largo de este capítulo.
Existen grupos pequeños que se reúnen solos (grupos sin líder) y que tie-
nen una finalidad de auto-ayuda, como los de los Alcohólicos Anónimos, etc.
No obstante, la mayoría de los grupos están dirigidos por uno o dos conduc-
tores. En este último caso, los dos pueden actuar como co-terapeutas o uno de
ellos puede actuar en calidad de simple observador y permanecer, en general,
“mudo”.
Los grupos se llaman “cerrados” si no aceptan la entrada de miembros nue-
vos una vez que están constituidos (una Psicoterapia breve para pacientes con
trastornos de pánico, por ejemplo); “abiertos” si miembros nuevos pueden
entrar libremente (grupos staff-pacientes en una unidad de corta estancia); y
“lentamente abiertos” si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el con-
ductor lo juzga necesario (grupo de Psicoterapia grupal analítica ambulatoria).
Existen por otro lado diferencias entre los grupos en cuanto a la duración,
como lo veremos en el apartado 5.
En lo concerniente al enfoque teórico, los grupos pueden ser clasificados
según el modelo teórico en el que se inspiran. Los primeros grupos realizados
en Psiquiatría comunitaria tuvieron una orientación o psicoanalítica o sociote-
rápica. Durante los últimos decenios, se han impuesto unos enfoques eclécti-
cos o “genéricos” (que preferimos llamar “dinámicos”) con programas de
duración frecuentemente limitada, al contrario que los primeros programas.
INTERVENCIONES GRUPALES EN SALUD MENTAL 159
2. Indicaciones y selección
2.1. Indicaciones
S. H. Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) había inicialmente propues-
to que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la
infancia en forma de neurosis de transferencia clásica, es mejor el Psicoanálisis
individual. Así mismo recomendaba atención individual cuando el trastorno
era de tal naturaleza que la ventilación y el análisis en presencia de otras per-
sonas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Dijo, por otra parte, que algu-
nas personas están “demasiado enfermas para tolerar una situación de grupo”. Por lo
demás, según él, el grupoanálisis podría resolver la mayoría de los problemas
si se realiza dos veces a la semana y sus indicaciones serían más amplias y sus
resultados mejores que con el Psicoanálisis individual. Consideró a los tras-
tornos neuróticos como multipersonales, creados en el contexto del “plexus
íntimo” del paciente, por lo que su tratamiento más directo sería el del “plexus
familiar”. Cuando no se pudiera reunir a la familia estaría indicada la Psicote-
rapia de grupo.
Toseland y col. (Toseland & Siporin, 1986), revisando la literatura al
respecto, dice que el tratamiento grupal estaría indicado para pacientes
social y psicológicamente aislados, tímidos e inhibidos. También para Northen
(Northen & Northen, 1983) el tratamiento grupal es el preferible cuando el
principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los demás.
Frances y col. (Frances, Clarkin & Karachi, 1980) son de la misma opinión en
cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento
individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsíquicos y
problemas en las relaciones de intimidad diádida.
2.2. Contraindicaciones
Yalom (Yalom, 1975) considera que son indeseables para la Psicoterapia
analítica grupal las personalidades esquizoides, los “yo caóticos”, los “iletrados
emocionales”, los monopolistas, los depresivos, los histéricos graves y los psi-
cópatas. Los trastornos psicosomáticos son contraindicaciones para algunos
autores, mientras que otros los han tratado con éxito. Los pacientes dementes,
paranoides, narcisistas, hipocondríacos, suicidas, adictos a las drogas o al alco-
hol, psicóticos agudos y sociópatas son también malos candidatos, dado que
no participan en la “tarea primaria” del grupo. Sin embargo, se han hecho gru-
pos homogéneos específicos para psicóticos, deficientes mentales, pacientes
crónicos y adictos al alcohol y otras drogas.
2.3. Probabilidad de abandono precoz

El abandono prematuro del tratamiento es nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un
alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad terapéutica.
Varios autores han aportado datos sobre las características de los paciente pro-
pensos a abandonar un grupo. En el estudio más completo existente al res-
pecto, (Yalom, 1966), estudiando los primeros seis meses de nueve grupos de
Psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%) que ter-
minaron antes de haber realizado doce sesiones, concurrían tres clases de fac-
tores principales:
a. Factores externos: La presencia de estrés grave hacía, por ejemplo, difícil
al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando
veía que los otros miembros discutían problemas menos acuciantes. Aunque, a
menudo, se veía que las dificultades externas eran producidas por problemas
internos, el autor concluyó que en el proceso de selección debe considerarse des-
favorable el que el paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas.
b.“Desviación” del grupo: la tercera parte de los que abandonaron se des-
viaban significativamente del resto del grupo en varios aspectos y tenían la sen-
sación de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de “sofis-
ticación psicológica”, sensibilidad interpersonal e insight psicológico; por la uti-
lización masiva de la negación; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia
a la frustración.
c. Problemas de intimidad: muchos de los que abandonaron manifestaban
dificultades en la intimidad de varios tipos: aislamiento esquizoide, autodesve-
lamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad. Sin embargo, los
pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros fac-
tores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al
terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en Terapia combinada, la
actitud “provocadora precoz”, problemas en la orientación teórica de la Terapia
y la formación de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmen-
te más a fallos técnicos que a una selección defectuosa.
2.4. Predictores de buena adecuación

Aunque la mayoría de los autores piensan que todos los pacientes que no
presentan las mencionadas características para ser excluídos pueden ser incor-
porados a un grupo si tienen buena motivación, es conveniente intentar elegir
a los que se preve que se adaptarán adecuadamente. Con objeto de predecir el
comportamiento de un individuo en una situación grupal, se ha recurrido a
distintos procedimientos.
En la entrevista diagnóstica, además de evaluar la motivación, la “fortaleza

del Yo”, el estrés ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar
predecir su conducta futura en el grupo a través de inferencias que provienen
de su comportamiento en la vida diaria. Yalom y col. (Yalom, 1966) detecta-
ron dos factores en la pre-terapia que podían predecir el éxito: la atracción del
paciente hacia el grupo y la “popularidad” del paciente en el grupo. La popu-
laridad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspección.
En procesos como la selección de oficiales de las fuerzas armadas de algunos
países, en la contratación de ejecutivos para empresas, etc. se había utilizado la
introducción del sujeto en un grupo para ver su capacidad de relación con los
demás. Partidario de este procedimiento para seleccionar a futuros miembros de
un grupo psicoterapéutico, Sadock (Sadok & Kaplan, 1969) recuerda que, inclu-
so si se realiza una indicación correcta, el éxito o el fracaso del tratamiento pue-
de depender del grupo en el que es colocado. Foulkes (S.H. Foulkes, 1975) sugie-
re que los pacientes candidatos visiten el grupo como un ensayo, de manera que
los miembros del grupo puedan realizar su propia selección. Sin embargo, este
procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha compro-
bado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo.
Es prometedora, alternativamente, la realización de un grupo con los
pacientes que se encuentran en lista de espera, aunque, en ocasiones, los
pacientes muestran luego resistencias a abandonar tal tipo de grupos e inte-
grarse en los de Psicoterapia.
El reclutamiento para Terapia de grupo, al revés que para la individual, no
puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de los compañeros
del grupo y las necesidades y limitaciones del terapeuta.
2.5. Criterio personal

Durante veinte años he conducido, solo o en coterapia, ininterrumpidamen-
te, varios grupos con una orientación grupoanalítica. En los pacientes que aban-
donaron, fueron muy diversas los factores que me parecieron fundamentales. Del
conjunto de fracasos y éxitos, he llegado a considerar la Psicoterapia de grupo
como un tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos neuróticos cró-
nicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neuróticos evolucionan mejor a través del establecimiento de
una neurosis de transferencia clásica que no se puede desarrollar en el contexto
grupal, por lo que prefiero indicarles una Psicoterapia analítica. Pero, cuando por
razones prácticas, esta indicación no se ha podido seguir, les he visto evolucionar
bien en grupos (Guimón, 1999).
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. Sólo

excepcionalmente introduzco algún paciente psicótico compensado y a toxicó-
manos después de que llevan al menos un año de abstinencia. Para los pacien-
tes borderline prefiero aconsejar Psicoterapia analítica individual o grupos ad hoc
(ver más adelante) aunque he tratado con éxito algunos en grupos heterogé-
neos. He tratado pacientes psicosomáticos sin mayores dificultades en los gru-
pos y no he visto la necesidad, señalada por algunos, de que se incluyan al
menos dos con esos diagnósticos con objeto de no dejarles aislados del resto
de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos para-
noides y prefiero tratar individualmente (o enviar a grupos ad hoc) a enfermos
con antecedentes de intentos de suicidio repetidos.
En cuanto a la búsqueda de la adecuación de un determinado paciente para
un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de veinte años en gru-
pos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta
sesenta si tienen cierta flexibilidad psicológica. Aunque, en algunas ocasiones,
he mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extracción socioeconó-
mica y cultural, mis grupos suelen constituirse con pacientes de clase media y
la desviación de los miembros de ese patrón suele constituir un inconveniente
para su funcionamiento en el grupo.
3. Tamaño de los grupos
En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se tiene en cuenta

la tipología que hemos esbozado al principio de este capítulo, se puede hacer
una diferenciación, en lo concerniente al tamaño, entre los grupos que reúnen
un número reducido de participantes (“grupos pequeños” o grupos “reduci-
dos”) y aquellos de tamaño intermedio (“grupos medianos”) o grande (“gru-
pos grandes”). El tamaño del grupo condiciona características de funciona-
miento muy diferentes que requieren una descripción separada. Tan sólo dare-
mos aquí algunos ejemplos.
3.1. El grupo pequeño

El grupo de tamaño reducido (“grupo pequeño”) se desarrolla en el seno
de consultas ambulatorias públicas pero, con mayor frecuencia, privadas y es
el prototipo de la Psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores.
Permite numerosos intercambios entre los individuos y, por esta razón, los pro-
cesos grupales clásicos que resumimos en el siguiente apartado, aparecen en
este tipo de grupo con una mayor claridad (Guimón, 2001b).
El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o menos dos,

ya que con un número más bajo que cinco, los intercambios disminuyen y
con más de nueve, es difícil comunicar. Se reúnen entre una o cinco veces
por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos, pero lo más
frecuente es una sesión semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los
mismos.
En estos grupos, lentamente abiertos, de composición heterogénea, de
duración indeterminada y de orientación dinámica, el líder adopta una actitud
analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la interacción
entre los miembros. En general, no interpreta la transferencia hacia él pero sí
la que se desarrolla entre los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer fren-
te a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos e interviene basán-
dose más en el “aquí y ahora” (“here and now”) que en el “allí y entonces” (“the-
re and then”).
En la evolución de este tipo de grupo se observa una fase inicial en la que
los miembros intentan integrarse, lo que da lugar a ciertas rivalidades para
encontrar un lugar en la jerarquía. Durante una segunda fase de “estado”,
aparecen fenómenos de resistencia y terapéuticos y se produce un proceso
más o menos largo y profundo (según la duración del programa) de elabora-
ción. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo
que se produce.
3.2. Los grupos de mediano y gran tamaño

Los grupos de mediano y gran tamaño se realizan normalmente en expe-
riencias terapéuticas hospitalarias o en estructuras intermedias.
El prototipo de grupo de mediano tamaño es el que se realiza entre los
pacientes de una unidad y los profesionales presentes en ese momento en las
salas. Se trata normalmente de grupos de discusión en los que se evita hablar
del pasado o de acontecimientos privados cargados emocionalmente. Ello no
excluye una lectura dinámica de los procesos inconscientes que aparecen con
más o menos claridad y que involucran a las relaciones entre los pacientes y el
personal. De hecho en comunidades terapéuticas de orientación psicoanalítica
se presta una gran importancia a estos fenómenos y por ello estos grupos han
sido llamados en esos ambientes “grupos de proceso” (process groups).
Por su parte, los grupos grandes fueron utilizados históricamente en las
asambleas de los hospitales psiquiátricos (en Francia e Italia sobre todo) y hoy
se emplean como encuadre privilegiado para algunos grupos multifamiliares
de orientación psicoanalítica (Ayerra, 1997; Ayerra & López Atienza, 1993;
García Badarracco, 1990).
4. Los fenómenos grupales
Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abor-

dajes grupales operan múltiples fenómenos que parecen ser reconocidos por la
mayoría de los terapeutas al margen de su orientación teórica. Se han deno-
minado “procesos grupales” a esa serie de fenómenos que surgen en los gru-
pos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo terapéutico. Algunos de los
procesos grupales habían sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la
corriente de “dinámica de grupos”. Otros fueron descritos progresivamente
por los mismos psicoterapeutas de grupo a través de su propia experiencia
clínica. Sin embargo, es Yalom (Yalom, 1975) quien con más precisión los ha
descrito. Una clasificación útil de estos factores es la que los agrupa en facto-
res terapéuticos y factores defensivos
4.1. Procesos terapéuticos

Un primer efecto del grupo es el de la “difusión de información” a través
de la interacción entre los componentes, que aumenta a lo largo de la Terapia,
en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto pro-
gresiva que conducirá a una cierta “cohesión” entre los miembros. Todo esto
lo facilita el terapeuta a través de técnicas de “socialización”. La cohesión va
pareja a una cierta “homogeneización” del grupo en cuanto a la adopción de
normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones más o
menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la “conducta imitativa”.
La homogeneización condiciona la existencia de cierto radical común en cada
grupo, particular y propio de él, al que se ha venido a llamar la esencia, el espí-
ritu, el “alma” del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneiza-
ción quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que repre-
senta un serio obstáculo para su avance terapéutico. La homogeneización y la
identificación de los individuos con sus compañeros y con el terapeuta llevan
a una cierta regresión de los individuos y del grupo en su totalidad, que tien-
de a organizarse según módulos que reproducen los de una familia.
Todo ello permite la aparición del proceso que Yalom (Yalom, 1975) llama
“recapitulación colectiva del grupo familiar primario”. Pese a la homogeneiza-
ción, existe una cierta diferenciación por roles de los participantes (el pregun-
tón, el crítico, el callado). Un criterio relativo de salud de un individuo es su
capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin pérdida
de su identidad. La interacción lleva como consecuencia una cierta hipervalo-
ración de los integrantes del grupo y de los temas en él tratados (“autoestero-
tipia”), con una consiguiente desvalorización de los fenómenos y de las perso-
nas ajenos al grupo (heteroesterotipia). El grupo, por su parte, para la conse-

cución de sus fines, tiende a “buscar un eje”, representado, en un principio, por
el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes del grupo.
La cohesión del grupo permite la “instilación de esperanza” de los miem-
bros respecto a las posibilidades de curación. Por otra parte, el ver que otros
miembros del grupo tiene problemas que antes cada uno de los componentes
consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha reci-
bido el nombre de “universalización”. Con todo ello se crea una actitud de
compañerismo que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en
determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar a otro miem-
bro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom
ha llamado “altruismo”.
Con la interacción, se promueve la aparición de “catexis” o investimientos
afectivos de los miembros del grupo hacia los demás miembros, pero particu-
larmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la “transferen-
cia” de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidas a personajes signifi-
cativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la Psicoterapia de grupo es más débil que en la
Psicoterapia individual y resulta además múltiple, por cuanto se hace partícipe
de ella además de al terapeuta a algunos de los demás componentes del gru-
po. Es discutida la existencia o no de auténticas “neurosis de transferencia” en
Psicoterapia de grupo.
En el curso de la Psicoterapia grupal surgen, también, fenómenos de
“insight”, es decir de comprensión más o menos brusca de situaciones hasta
entonces inconscientes. La aparición del insight sigue caminos algo distintos
que en la Psicoterapia individual. Es más difícil en grupo hacer insight sobre
determinadas situaciones referidas a la relación padres-hijos que en la Psicote-
rapia individual, de la misma manera que en ésta se realiza mejor una com-
prensión pormenorizada de la génesis de los síntomas neuróticos. Sin embar-
go, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la Psicoterapia
individual y que facilitan la aparición de insights. Por el llamado “fenómeno del
espejo”, consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos
más o menos verbalizados por un miembro producen en los demás, el pacien-
te puede hacer insight sobre la adecuación o inadecuación de algunas de sus
percepciones distorsionadas. Con el término de “catarsis” se designan determi-
nados fenómenos de eclosión masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresión. En ocasiones, los fenómenos catárticos son peligrosos (como
cuando inciden sobre sujetos con Yo débil, o histéricos). El “cambio” o trans-
formación en alguna característica psicológica del paciente, es la consecuencia
del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda naturalmente más en hacer
su aparición. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de apa-

rente insight o al menos sin reconocimiento consciente del insight.
Otros procesos grupales son la “condensación” (de sentimientos incons-
cientes comunes a muchos miembros del grupo con tendencia a la descarga)
que produciría, tras la descarga, fenómenos (semejantes a los de “carambola”)
de “cadena” por los que, tras la eclosión de sentimientos en un miembro, se
producen descargas en cadena de sentimientos en otros miembros del grupo.
Con el nombre de “resonancia” se designa a un proceso grupal por el que
determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan
también a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el
temor vivido por un miembro de ser devorado afectivamente por su cónyuge
puede ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre y por
otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivirá respectiva-
mente a niveles orales, genitales, y anales.
Se conoce con el término de “carambola” al fenómeno por el que una inter-
pretación realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a
la vez.
Se llama “asociación reactiva” al proceso por el que se producen asociacio-
nes espontáneas de sucesos de la vida pasada en algún miembro del grupo. En
ocasiones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse,
mediante la asociación, del aquí y ahora del grupo.
Foulkes introdujo conceptos relacionados con los procesos grupales tera-
péuticos como “ubicación”, “traducción” y “matriz grupal”, de delimitación
imprecisa. Con el término de procesos de “gestalt ” describió la presencia en los
grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o deter-
minado tema pasan a ocupar el lugar más preeminente, destacando sobre el
resto de los miembros o temas.
4.2. Procesos grupales defensivos

Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos
figuran la utilización por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defen-
sa descritos en Psicoanálisis individual. En el mismo sentido, se consideran los
“acting out”. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones,
comienzan a ser evidentes ciertos fenómenos de resistencia que, en grupo, se
consideran principalmente debidos a la angustia que produce la posibilidad de
la aparición de fenómenos catárticos individuales o colectivos.
Personalidad especial reviste el “ataque al terapeuta” por uno o varios
miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del
terapeuta pero, la mayoría de las veces, tiene un carácter defensivo, destinado
a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros

del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesión grupal en
grupos con peligro de desintegración o pérdida de la homogeneización y de la
cohesión de los miembros. El fenómeno de la “desintegración” puede, aunque
en raras ocasiones, llevar a la destrucción del grupo y a la finalización de la
Terapia intempestivamente.
Vecino al proceso de desintegración se hallaría el de “formación de sub-
grupos” entre conjuntos de los miembros de un grupo, subgrupos que, con
frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre sí.
El fenómeno de “meseta” se refiere a un cierto estancamiento en la dinámi-
ca grupal con aparición de contenidos indiferentes, poco significativos, en un
cierto número de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a
evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se pueden tam-
bién observar en los estadíos finales de la evolución de un grupo terapéutico y
pueden ser un indicativo de la conveniencia de terminar pronto el tratamiento.
5. Grupos de duración limitada
5.1. Aspectos técnicos

Como la Psicoterapia individual, la Psicoterapia de grupo se entendió, ini-
cialmente, como un tratamiento de larga duración limitado al modelo psicoa-
nalítico. Esta orientación se ha ampliado estos últimos decenios con la apari-
ción de grupos basados en la teoría del aprendizaje, en el cognitivismo, en la
dinámica grupal y en la Teoría de los Sistemas (Guimón & Weber, 2002).
Por otro lado, en buena parte debido a la política de contención de costes,
han aumentado estos últimos años las necesidades de Psicoterapias de grupo
a corto plazo. Se han organizado, en general, con objetivos terapéuticos espe-
cíficos, que determinan la selección de los pacientes y las técnicas.
Mientras los grupos a largo plazo están constituidos habitualmente de mane-
ra heterogénea con el fin de obtener un gran abanico de estilos y caracteres,
mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnósticas, los grupos
breves se constituyen de forma homogénea. Mientras que, en los grupos tradi-
cionales, el terapeuta debe realizar un largo trabajo para asegurarse de que la
cohesión es suficiente, en la Psicoterapia grupal breve, el hecho de que todos los
miembros del grupo se centren sobre un problema común, reduce los conflictos
entre ellos, asegurando un apoyo mutuo más fuerte desde el inicio.
Se han hecho igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas
psiquiátricos tales como la psicosis, el duelo (Piper, McCallum & Azim, 1992),
la ansiedad, la agorafobia o la depresión.
La duración del tratamiento de este tipo de grupos es de dos días a quince

semanas, con un número de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de
una o dos veces por semana (generalmente una) y una duración que oscila entre
ochenta minutos y varias horas (generalmente noventa minutos). Aunque sea
difícil considerar breve un grupo que dura un año o más, este tiempo resulta
mucho más corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades inter-
personales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline.
A partir de los años ochenta se han aplicado algunas de esas experiencias
a unidades de hospitalización psiquiátrica breve (Guimón, Luna, Totorika, Diez
& Puertas, 1983; Yalom, 1983), grupos de “encuentro” (Lieberman, Yalom &
Miles, 1972) y grupos de apoyo para pacientes físicos (McCallum, Piper &
Morin, 1993).
Se han hecho también pruebas para recortar la duración de las Terapias
grupales analíticas en el trabajo ambulatorio. MacKenzie (MacKenzie, 1997),
por ejemplo, afirma que las técnicas de grupo psicodinámicas e interpersona-
les tradicionales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el
tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia suficiente. En esta
línea de pensamiento, (McCallum et al., 1993) han desarrollado un programa
de Terapia grupal breve psicoanalíticamente orientado.
Tuttman (Tuttman, 1997), señala que la eficacia del tratamiento de grupo
está en relación con la calidad y la solidez de la “alianza terapéutica” y que el
poder de los administradores-proveedores de determinar la disponibilidad del
tratamiento puede deteriorar ese vínculo tan necesario para que una Terapia
sea eficaz.
Sin embargo, a pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utiliza-
dos en los programas de managed care porque la logística necesaria para su pues-
ta en marcha, la formación de los terapeutas y la aceptación de los pacientes
pueden plantear dificultades.
En la Psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objeti-
vos realistas, susceptibles de ser alcanzados de forma gradual y, sobre todo,
reconocidos por los pacientes como significativos, porque su éxito se ve com-
prometido en caso contrario. Diversos estudios han comparado los diferentes
modelos técnicos y han concluido que, si los objetivos son bien precisos, todos
los enfoques tienen una eficacia similar.
5.2. Aplicaciones en Psiquiatría comunitaria

Por nuestra parte, como hemos comentado en el capítulo anterior, a lo
largo de los últimos treinta años, hemos desarrollado (Guimón, 1986; Guimón,
Ayerra & al., 1985) un cierto número de programas de grupo en diferentes uni-
dades psiquiátricas en España y en Suiza.
Aquí describiremos sólo la estructura del programa grupal que hemos esta-
blecido en un sector de Ginebra.
5.2.1. La puesta en marcha de un programa

Un gran número de grupos se desarrollan en las diferentes unidades para
adultos de Psiquiatría del Departamento de Psiquiatría de los Hospitales
Universitarios de Ginebra, con orientaciones teóricas diferentes y coordinados
por diversos profesionales de la Salud Mental.
En 1998, establecimos un catálogo de los grupos existentes. En un primer
tiempo, uno de los psiquiatras responsables del sector se reunió con todos los
colaboradores que dirigían diferentes grupos con el fin de discutir sobre el
plan, el contenido y las finalidades de sus grupos. En esa encuesta se pudo
constatar que los profesionales realizaban dos tipos de actividades grupales.
El primer tipo, al que se denominó “Psicoterapia de grupo”, permite reunir
los grupos que tienen un modelo teórico (psicodinámico, cognitivo o psicoe-
ducacional) común claro. Habitualmente son conducidos por psicoterapeutas
individuales (médicos o psicólogos) que tienen ya o están realizando formación
de grupo.
El segundo, se llamó “trabajo grupal”, reagrupa a la mayoría de grupos rea-
lizados en las unidades del sector. Los conductores son terapeutas de diferen-
tes formaciones profesionales, enfermeras, reeducadores de psicomotricidad,
ergoterapetuas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su práctica
y la formación en trabajo de grupo son variables. Estos grupos, complemen-
tarios a los anteriores, permiten al paciente retomar contacto con la realidad
exterior, frecuentemente olvidada en el curso de las crisis, a través de diferen-
tes medios (expresión artística, escucha de música, Terapia corporal, etc.). El
cuerpo es tomado en cuenta, sobre todo en los grupos de psicomotricidad. Los
aspectos sociales son igualmente tratados (Guimón, 2001b).
Con el fin de integrar las distintas actividades terapéuticas, en especial gru-
pales, del sector, los jefes de clínica responsables de cada unidad se reunieron
dos veces por mes con el jefe de servicio, con el fin de crear una cultura común
entre atención en grupo y cuidados individuales.
5.2.2. Grupos hospitalarios

En cada unidad de corta estancia del hospital psiquiátrico monográfico o del
hospital general se organizó todas las mañanas un grupo que reunía a todos
los pacientes y a los miembros presentes del equipo médico. Era conducido
conjuntamente por el jefe de clínica y el enfermero responsable de la unidad
(Guimón, 2001b).
Existía en todas las unidades un grupo sobre medicamentos un día a la

semana, que permitía responder a las preguntas de los pacientes con relación
a la enfermedad y su evolución sobre el tratamiento a seguir. Así mismo, cada
semana, tenían lugar un grupo de psicomotricidad y un taller de ergoterapia .
5.2.3. Centro de crisis (CTB)

El paciente participaba en varios grupos elegidos “a la carta” en función de
su problemática personal. Su programa era individualizado. Las indicaciones
eran realizados por un médico, después de un acuerdo con el equipo.
El grupo “verbal”, cinco veces a la semana, estaba centrado sobre la crisis
que había conducido al paciente a pedir ayuda. El grupo de Arte se celebra dos
veces por semana. Los aspectos sociales (grupo social) eran igualmente trata-
dos en grupo, de la misma manera que los aspectos corporales (grupo de psi-
comotricidad y grupo de relajación).
En esta unidad existían algunos grupos cognitivos que se podían articular
con los que se realizaban en la unidad de tratamiento ambulatorio.
5.2.4. Hospital de día

El programa grupal para pacientes psicóticos incluía un grupo de todos los
pacientes con todos los terapeutas presentes (cinco veces por semana); un gru-
po pequeño de Psicoterapia verbal (dos veces por semana); un grupo de medi-
camentos (una vez por semana); y varias actividades de trabajo grupal.
Además, una vez por semana, tenía lugar un grupo multifamiliar.
5.2.5. La consulta ambulatoria

Los pacientes podían ser atendidos en dos programas diferentes según su
patología.
En el programa de trastornos afectivos se hacían algunos grupos breves
cuyo modelo teórico era la Terapia cognitiva. Eran principalmente dirigidos
por un psicólogo y un médico. Trataban de algunos aspectos específicos de la
patología depresiva.
13 Las comunidades terapéuticas
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, se produjo una verdadera

revolución en lo que se refiere a los cuidados prestados en las instituciones psi-
cosociales: la aparición de las comunidades terapéuticas y la generalización del
trabajo en equipo modificaron el ambiente de las unidades transformándolas
en lo que se ha llamado verdaderos “medios terapéuticos”
El concepto de “comunidad terapéutica” surgió, por primera vez, en
Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos
encaminados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que
permitiera la readaptación de los soldados. El término ha sido utilizado como
sinónimo de “tratamiento de medio”, “Terapia administrativa”, “Psiquiatría
social”, para definir la modalidad terapéutica que recalca la importancia del
análisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al máximo el poten-
cial terapéutico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad
de actuar como su propio “agente de cambio”.
Las concepciones y técnicas psicoanalíticas ya habían sido aplicadas en
los años veinte a pacientes hospitalizados en Alemania, y, como veremos más
adelante, en Estados Unidos. No fue, sin embargo, hasta los cincuenta en
que se teorizó la importancia de la comunicación abierta y las dificultades
que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que
favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton & Schwartz,
1954).
1. La experiencia británica
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres habían ya participado

en los War Office Selection Boards en grupos sin líder organizados a partir de 1940
por Bion (Harrison, 1999). Con posterioridad en el Reino Unido se desarro-
llaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos
en Northfield y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones
(Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield
formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que
presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rápido
al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atendía en
Northfield considerando que en un hospital parecido se había atendido a sete-
cientos pacientes en diez meses: la mitad correspondía a casos de ansiedad, un
cuarto presentaban síntomas histéricos, un décimo trastornos antisociales de la
personalidad y un grupo más pequeño comprendía psicosis, psicosis maniaco-
depresivas, epilepsias y problemas somáticos, como la enuresis por ejemplo.
Los tratamientos iban del electroshock a la Psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital se hicieron dos intentos,
conocidos como las “experiencias” de Northfield, que inauguraron el movi-
miento de las “comunidades terapéuticas” en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, había recalcado la importancia que las teorías
de las relaciones de objeto tenían para los grupos, llegó a Northfield en 1942
para hacerse cargo de una unidad médica de dieciséis pacientes, en la que
introdujo discusiones de grupo cotidianas. Bion llegó en 1943 y aplicó aque-
llas ideas en la institución Northfield en su totalidad, iniciando lo que se ha lla-
mado “la primera experiencia Northfield”.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapéutico del grupo
no provenía del hecho de que hiciera resurgir material del pasado a través de
los recuerdos individuales, sino de la resolución explícita de la dinámica intra-
grupal mediando la experiencia del “aquí y ahora” que permite al individuo
explorar el impacto de su comportamiento sobre los demás y modificar sus
relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el Hospital no se circunscribían a
los pacientes ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de tras-
tornos del comportamiento.
Los grupos, tanto verbales como de actividades, se multiplicaron en
Northfield. Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos
los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia
LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 173
desde el exterior “to see how the rest of the world lives”. Es a partir de ese rol que,
con posterioridad, se incluiría, en ciertas en ciertas actividades didácticas, la
figura del “hombre frontera”. Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman
tenían una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de
Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institución. No
tomaron en cuenta, pues, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la
primera experiencia de Northfield, tan sólo seis semanas después de su inicio.
En efecto, súbitamente, los tres oficiales médicos responsables fueron transfe-
ridos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La “segunda experiencia Northfield” tuvo en cuenta este error y Foulkes,
que la lideró, hizo participar al comandante en jefe, buscando, además, el apo-
yo externo de Rickman que, aunque se había marchado de Northfield seguía
teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables
Foulkes llegó a Northfield un mes después de la marcha de Bion. Comenzó
a enseñar la Terapia social al personal y pasó de un servicio a otro como un
terapeuta de grupo “peripatético”, iniciando, por ejemplo, discusiones espon-
táneas en las unidades a través de las actividades artísticas que los pacientes
realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado pre-
sentó la banda de música del centro. Se creó un club social y se iniciaron acti-
vidades artísticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras
experiencias de Terapia por el Arte en el Reino Unido y aparentemente en el
mundo (Cunningham & al., 1978). Es a través de estas iniciativas que comen-
zó la “segunda experiencia de Northfield”. Trabajando mediante una forma
precoz de “Teoría General de Sistemas”, introdujeron métodos de Psicoterapia
grupal con un interés particular en el “aquí y ahora” y en el examen de las
relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia
grupal (Harrison, 1999). Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que
se realizaban con duración breve y, a menudo con una orientación práctica,
como grupo-análisis (Foulkes, 1946a), pero, más tarde (Foulkes, 1964), los des-
cribió como tales.
El término de “comunidad terapéutica” fue propuesto para designar a las
instituciones que contaban con un “medio terapéutico” obtenido gracias al
empleo de técnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el
tratamiento más eficaz que existía por entonces para individuos inadaptados.
Maxwell Jones (Jones, 1952) puso en marcha en el Mill Hill Neurosis Center un
programa con pacientes que presentaban síntomas cardiacos de origen psico-
lógico y después, en el hospital Henderson, otra experiencia en la que se tra-
taba, sin prescripción de productos psicofarmacológicos ni electroshock, a cer-
ca de setenta enfermos de ambos sexos, jóvenes en su mayoría, que presenta-
ban personalidades psicopáticas (que llevarían hoy la etiqueta de trastornos de

la personalidad). Las actividades terapéuticas comprendían reuniones de la
comunidad, una Terapia de grupo con un médico, actividades sociales, trabajos
en talleres, la participación en un comité de enfermos para repartirse las tareas
de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades terapéuticas se encontraría en la mayoría de comu-
nidades terapéuticas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los
miembros de la comunidad debían responder a exigencias tales como partici-
par en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o,
por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de un hipocondriaco y res-
ponder a todas las preguntas de los pacientes.
Los puntos comunes más importantes que caracterizaron a la Terapia comu-
nitaria a lo largo de estas tres experiencias son la consideración de la institu-
ción como una totalidad, la capacidad de negociar con la jerarquía, la intro-
ducción de cambios, la práctica del trabajo en grupos grandes y el hecho de
aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse más los unos a los
otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud.
Además, las experiencias de Northfield influyeron en la formación de las
Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la
rehabilitación de los soldados en el Reino Unido.
Por otra parte, entre los años cincuenta y setenta, se desarrolló en el Reino
Unido una “aproximación de comunidad terapéutica” (más laxa que la de las
“comunidades terapéuticas” stricto sensu) para los pacientes crónicos de los hos-
pitales psiquiátricos, constituyendo lo que se llamó la “Psiquiatría social britá-
nica” (Clark, 1974), que tuvo una resonancia internacional importante. El hos-
pital Cassel de Londres es un ejemplo emblemático de comunidad terapéutica
basada en principios psicoanalíticos, que funcionó durante cerca de cincuenta
años en el British National Health Service. Una red compleja y un equipo de enfer-
mería con una supervisión psicoterápica intensiva facilitaron el tratamiento de
una serie de familias e individuos que padecían trastornos graves (Coombe,
1995, 1996).
2. La Psicoterapia institucional francesa
En Francia (Chanoit, 1995) se desarrollaron, por otra parte, durante cerca

de medio siglo, nuevos abordajes terapéuticos con una orientación a la vez
sociológica y psicoanalítica, a los que se les dio el nombre de “Psicoterapia
institucional”.
El movimiento de la Psicoterapia institucional se enriqueció con los aportes

de diferentes autores que podrían agruparse en tres tendencias (Chanoit, 1995):
los psicoanalistas que intentaron aplicar el análisis a las situaciones grupales, los
psiquiatras que trataron de comprender las psicosis a través del Psicoanálisis y
los psicoterapeutas que trataron de articular la enfermedad mental y la aliena-
ción social (Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron observar
progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la institución, en el
de las modificaciones del contexto institucional, necesarias para poner en prác-
tica tratamientos psicoanalíticos de pacientes graves, y en relación a ciertas
modificaciones de la teoría psicoanalítica a propósito de las psicosis.
La Psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan la singulari-
dad del enfermo, el trabajo en equipo, el sistema de reunión y las Terapias acti-
vas. Se realizan reuniones para facilitar la transmisión de la información y
reducir la intensidad de los “rumores de pasillo” que pueden provenir de diver-
sas reuniones de los profesionales, pabellones, enfermos, equipos de dirección,
etc. Las Terapias activas estaban basadas en métodos de animación como
la Terapia ocupacional, la ergoterapia, la socioterapia, realizadas en grupos.
Los clubs terapéuticos, creados para fomentar una gestión autónoma del tra-
bajo ocupacional (Tosquelles, 1995) y manejados por los enfermos, tenían
igualmente un rol terapéutico a través de los grupos.
Tosquelles (Tosquelles, 1995), de hecho, se interesaba en el análisis y la
interpretación de las transferencias del conjunto del personal del hospital, que
se manifestaban de manera diferente que en la Psicoterapia dual. Las concep-
ciones de “transferencia y contra-transferencia institucionales” propuestas por
este autor fueron cuestionadas por diversos autores psicoanalíticos que reco-
mendaron utilizarlas con prudencia. Se tuvo que aceptar también que, como el
paciente no se encuentra ligado a la institución más que durante su hospitali-
zación (Racolt, 1970), había que diferenciar la interpretación psicoanalítica
–que rara vez debía ser formulada– de la comprensión psicoanalítica que el
terapeuta adquiere sobre los fenómenos de grupo y de la relación institucional.
De esta manera, para los enfermos psicóticos, Racamier (Racamier, 1983) pro-
puso un tratamiento “bifocal” entre un psiquiatra que tomaría a su cargo los
aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista que trabajaría a nivel de lo
imaginario.
Algunos años más tarde, en 1985, se dictó en Francia una ley sobre la sec-
torización, basada más en la población general que en las instituciones, con el
fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en dife-
rentes periodos de tiempo. Se pensó que esta estrategia de continuidad de cui-
dados permitiría que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospi-
tal y en el ambulatorio y una mejor atención con una óptica dinámica.
3. Otras experiencias
La Psiquiatría de sector representó en Europa el antecedente más impor-

tante de la Psiquiatría de comunidad.
La liberalización del medio hospitalario comenzó en Estados Unidos a prin-
cipios de los años cincuenta. El equipo terapéutico de Woodbury había lleva-
do a cabo una investigación en un pabellón, el Chestnut Lodge. En el sector pri-
vado, el más brillante ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado en la
clínica Menninger en Topika (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los últimos treinta años, los nuevos
tratamientos farmacológicos han permitido a los equipos terapéuticos dismi-
nuir la vigilancia estricta de los enfermos, permitiéndoles, en ciertos casos, con-
sagrarse más al tratamiento psíquico de estos últimos. Así pues, primero en
Inglaterra y luego en los Estados Unidos, y bastante más tarde (después de
1960) en Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor pro-
porción, en otros países, aparecieron algunos centros en los cuales se concedía
a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando así las ocasiones de con-
flictos entre ellos y el personal a cargo de su tratamiento. En América Latina,
es sobre todo en el sector privado que las primeras experiencias fueron lleva-
das a cabo, por ejemplo en Buenos Aires, en la clínica de García Badaracco
(García Badaracco, 1969).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, criticó la concepción
de comunidad terapéutica proponiendo un programa de tratamiento basado
en grupos: la reunión comunitaria de todos los pacientes del hospital, seguida
de una reunión del personal y de los líderes, destinada a intercambiar ideas
sobre la reunión precedente (Basaglia, 1970). Su experiencia le llevó a cuestio-
nar el rol del psiquiatra en la Salud Mental.
4. Estado actual de las comunidades terapéuticas
Con la aparición de los modernos psicofármacos en los años cincuenta, la

duración de la estancia media disminuyó drásticamente y las comunidades
terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las institucio-
nes, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino
y a las comunidades de toxicómanos que comentamos el el capítulo 16, apar-
tado 2.4.
Sin embargo, a final de los años setenta, pero sobre todo, durante los
ochenta, principalmente en los EE.UU, comenzaron a reaparecer en las uni-
dades de hospitalización breve de los hospitales generales (Yalom, 1983).
4.1. Comunidades terapéuticas “descafeinadas”

En conjunto, se han llevado a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero
para utilizar la Psicoterapia dinámica grupal como un elemento esencial del
tratamiento psiquiátrico en esas unidades. De esta manera, a veces sin reco-
nocer la paternidad, el espíritu de las comunidades terapéuticas ha vuelto al
panorama de los cuidados psiquiátricos. Se desarrollaron nuevos dispositivos,
basados en las comunidades terapéuticas en el sentido amplio del término, que
nosotros hemos llamado comunidades “descafeinadas” y que han sido adop-
tados particularmente en unidades que se encuentran a medio camino y con
una amplitud mínima en centros extra-hospitalarios (Holmqvist & Fogelstam,
1996). De la misma manera, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria se reali-
zaron experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en fami-
lias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley & Goldman, 1996), en servicios
sociales públicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. Sin embargo,
ciertos autores recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad
de contención suficiente, lo que ha contribuido a veces a la pérdida de su cre-
dibilidad (Roberts, 1995). El gran número de artículos y libros que han sido
recientemente dedicados a estos abordajes dan testimonio del interés que inci-
tan estos conceptos y prácticas.
Uno de los desarrollos más interesantes ha sido la creación de unidades de
estancia corta de los hospitales psiquiátricos o de los hospitales generales
(LeCuyer, 1992), tanto en las unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke
& Schaeffer, 1992) como en las específicas.
En esa línea, por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los últi-
mos treinta años, un cierto número de programas de grupo con una orienta-
ción de comunidad terapéutica (Guimón, Luna, Totorika, Diez & Puertas,
1983; Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega & Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola,
Luna & Grijalvo, 1989) en una quincena de unidades diferentes como las des-
critas en el cantón de Ginebra, en el capítulo 12, apartado 5.2. El programa de
base que se organiza en todas esas unidades consta, en principio, idealmente, de:
a. Un grupo diario de discusión para el personal, a primeras horas de la
mañana, de unos treinta minutos de duración.
b. Un grupo de mediano tamaño para todos los pacientes y todos los
profesionales disponibles, inmediatamente después del anterior, de entre
media y una hora de duración, cinco ó siete días por semana, de entre
media y una hora de duración. Este grupo se transforma, una vez por
semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes, con la coor-
dinación de un presidente elegido por ello cada semana, deciden sobre
algunos aspectos de su vida diaria en la unidad.
c. Un “postgrupo” del personal, de media hora.

d. Un grupo pequeño “focal” en el que durante una hora, cinco días a
la semana, se intenta mejorar la comunicación por intermedio de acti-
vidades, juegos, etc.
e. Un grupo pequeño verbal de una hora, durante cinco días a la semana,
para pacientes que se encuentran en condiciones de discutir de sus pro-
blemas.
f. Un grupo de Terapia por el Arte una o dos veces por semana.
g. Un grupo pequeño de medicación, de una hora, una vez por semana.
h. Un grupo multifamiliar de mediano tamaño, de hora y media, una vez
por semana.
i. Un grupo de supervisión para todo el personal que lo desee, una vez por
semana, durante una hora y media.
j. Uno o dos grupos pequeños por semana, de una hora, de rehabilitación
de habilidades sociales en unidades de psicóticos y de Psicoterapia cog-
nitiva para la depresión en unidades de depresivos.
No todas las unidades realizan todas las actividades, pero se insiste en que
al menos realicen cinco veces por semana el grupo mediano de pacientes con
el personal, el de medicación y el de discusión del personal.
En esos programas, las intervenciones de los conductores buscan ante todo
facilitar la interacción y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo
sin descuidar trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. En los
pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se refieren a: la ansiedad antes
del ingreso; el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros del grupo; los
efectos de la medicación; y el temor ante la perspectiva de la salida.
Se intenta provocar la “universalización” de los conflictos e identificar las
diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas, la
puesta en cuestión de los mecanismos de defensa y el análisis de la transfe-
rencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones
que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del
conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren una apariencia neta-
mente psicopedagógica. Surgen a veces “incidentes críticos”, cargados de emo-
ción, que afectan a varios participantes y desaparecen al cabo de unos minu-
tos, sin que se analicen en general.
Desde un punto de vista clínico, los resultados de este tipo de programas
han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es el elemento clave por
su contribución a la creación de un “continente” en la sala y por la informa-
ción que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos también aportan al
paciente una orientación y un apoyo emocional.
Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos empleados, ha crea-

do una atmósfera agradable en las salas y ha hecho bajar el número de inciden-
tes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo tera-
péutico han disminuido. Los diferentes grupos, añadidos a los ya realizados en
el marco del Hospital de día (Guimón, Luna et al., 1983) y de las consultas
ambulatorias, constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comuni-
cación armoniosa entre las diferentes unidades del Sector en que se encuentra la
unidad. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y
más rápido los problemas y los conflictos en su seno. En fin, este programa apor-
ta el input que alimenta la “sana paranoia anticipatoria” (Kernberg, 1979), tan
indispensable para gestionar estas organizaciones.
5. Los ingredientes terapéuticos de la Terapia por el medio
Desde hace muchos años se conocen mecanismos terapéuticos que pueden

explicar la eficacia de la “Terapia del medio” con pacientes graves.
Al margen de esos mecanismos se han descrito posteriormente otros ingre-
dientes que explican la acción de las comunidades terapéuticas. La comunidad
terapéutica crea, en primer lugar, una cultura que valoriza a sus miembros e
intenta hacerles capaces de confrontarse a experiencias complejas (amor, odio,
cólera, frustración, tristeza, ataque, defensa, etc.) que les ayudan a adquirir
autonomía afectiva. Para esto, la comunidad terapéutica establece algunos
rituales de integración (proceso de derivación, evaluación) y de partida (ritua-
les de despedida, etc.).
Otro factor terapéutico fundamental es (Hinshelwood, 1999) la “conten-
ción”, la creación de una sensación de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la
desesperación infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una
comunidad terapéutica. Este concepto hace referencia al “elemento maternal”
de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe también un “elemento
paternal”, representado por los límites y reglas que refuerzan las fronteras.
Una vez que la comunidad terapéutica ha realizado un trabajo preverbal
primitivo con un paciente, el reto fundamental es que éste establezca una
comunicación con los otros pacientes y el personal, que permita establecer una
comprensión mutua. Se crea entonces un “comunalismo” (Rapoport, 1960)
que consiste en un conjunto de relaciones íntimas facilitadas por medio de la
participación de todos los miembros en las actividades terapéuticas, sociales, e
informales en una “cultura de solicitación” (culture of enquiry). La comunidad
puede entonces ser utilizada desde un punto de vista terapéutico a través de
una unión inseparable entre “vivir y aprender” (living-learning).
Una creencia de base de las comunidades terapéuticas es que el incons-

ciente del paciente conoce mejor que el analista hacia dónde hay que guiar la
Terapia y que el efecto terapéutico más importante proviene del paciente y no
tanto de los terapeutas. Ello conlleva una responsabilización del paciente en su
propio proceso terapéutico lo que facilita su crecimiento, pero le origina senti-
mientos ambivalentes.
Como la mayoría de enfermos graves tiene un mundo interno fragmentado,
con una desorganización de la identidad, las instituciones desorganizadas corren
el riesgo de aumentar la desorganización de sus miembros, los que a su vez van
a perturbar la institución. En efecto, los enfermos proyectan sus trastornos sobre
la comunidad. Estos conceptos de “internalización de las relaciones de objeto”
han sido utilizados en la mayoría de las comunidades terapéuticas.
La vida de una comunidad está en constante renovación gracias a la curio-
sidad de sus miembros (“epistemofilia”), la cual se manifiesta a través de una
intensa “búsqueda sobre uno mismo”. Bion señaló las relaciones de “búsque-
da curiosa” en Psicoanálisis, relaciones “K” de knowing, (W. R. Bion, 1962).
Esta actitud K es el equivalente a la actitud de búsqueda del paciente en la
comunidad por la que, a cada paso, se interroga sobre el porqué de las cosas.
Si no se realiza esa puesta en cuestión, los recuerdos de la comunidad se difu-
minan y son reemplazados por una actitud moralista (“nosotros hacemos esto
de esta manera”). Es cierto, que incluso esa cultura de búsqueda puede con-
vertirse en un ritual, y que se debe tener una especie de “metavigilancia” para
evitarla (Levinson, 1996).
6. El futuro
Como hemos dicho, las comunidades terapéuticas han tenido dificultades

para continuar existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contención
de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. Sin embar-
go, la relación propuesta por este tipo de programas podría ser un antídoto a
estas tendencias del managed care o, si se es optimista, un complemento para sus
actividades.
En cualquier caso, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suici-
das, dependientes) que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad, con-
tinuarán teniendo necesidad de una Terapia intensiva a largo plazo y los tera-
peutas debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer
desaparecer los servicios comunitarios que ofrecemos. Un proceso de forma-
ción de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas debe per-
seguir motivar a los terapeutas a buscar el crecimiento y la diferenciación de
los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos
de la formación médica, pero también, a veces, del Psicoanálisis clásico.
En el curso de los últimos años, la filosofía de las comunidades terapéuticas

se ha propagado, sobre todo, como hemos dicho, en las instituciones a medio
camino. Sin embargo, la comunidad terapéutica de hospitalización media o pro-
longada continuará presentando cierto interés ya que combina el tratamiento
socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hospitaliza-
ción. También se ha mostrado útil en el tratamiento de trastornos de la perso-
nalidad borderline y en la rehabilitación de ciertos delincuentes. Se debe avanzar
en la investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos
diagnósticos pero, sin duda, estos procedimientos intensivos permiten la regre-
sión terapéutica, al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental
anti-terapéutica. Esto puede ser particularmente útil para los pacientes psicóticos
que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. Ciompi, por
ejemplo, ha desarrollado en el curso de los últimos treinta años el concepto de
“integración psico-socio-biológica de la lógica del afecto” en la terapia de la esqui-
zofrenia, una relación terapéutica innovadora que ha dado buenos resultados.
Existen también (Breslow, 2001) centros de “crisis respite care” en lugares resi-
denciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis. Algunos están
basados en “familias de acogida”, bien formadas, apoyadas por personal pro-
fesional y otras (the group home model) (Fields & Weisman, 1995) añaden ele-
mentos de Terapia del medio.
A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la nece-
sidad de “calidad”. Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de parti-
cipación o la inercia de algunos pacientes se deben a ciertos defectos de algu-
nos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas. Se ha
podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el
empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas
terapéuticos y las competencias de los profesionales.
Se debe, por otra parte, estar atento al hecho de que la ausencia aparente
de distancia entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades tera-
péuticas puede favorecer ciertas prácticas contrarias a la ética. Sin embargo, es
verdad que la naturaleza misma del contacto próximo entre profesionales y
pacientes puede ser un medio creativo para engendrar un sistema de valores y
de comportamientos morales en los pacientes, siempre que el personal sea
consciente de los peligros inherentes e incorpore las garantías adecuadas.
7. La creación de ambientes terapéuticos
El tercer Informe del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS

(Kraus, Rees, Sivadon, 1953) citaba ciertos elementos esenciales que un hospi-
tal psiquiátrico debería proporcionar. Subrayaba, sobre todo, la importancia de
crear una “atmósfera” adecuada, señalando que cuanto más imitara el hospital
psiquiátrico al hospital general tal como existía entonces, menos éxito tendría
en la creación de una atmósfera adecuada. Muchos hospitales psiquiátricos,
dice el informe, “dan la impresión de ser un compromiso incómodo entre el hospital general
y una prisión, cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente del de las dos insti-
tuciones. Su rol es el de una comunidad terapéutica”.
La finalidad principal de la llamada “Psiquiatría social” que, inspirada en la
comunidad terapéutica de Notrhfield, fue una aportación fundamental de la
Psiquiatría británica por aquellos años, era ofrecer a las personas que vivían
desde hace años en instituciones psiquiátricas un ambiente enriquecedor.
Determinada manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, el régimen
de recompensas y de castigos establecido en las Instituciones resultaban de
mayor importancia para la rehabilitación de los pacientes que el tratamiento
médico que recibían.
Ciertamente, los tiempos han cambiado pero, en cualquier institución que
se dedique a prestar ayuda psicosocial a sus clientes es, a nuestro modo de ver,
de sumo interés el favorecer este tipo de ambientes.
14 Metodología de evaluación
de las intervenciones comunitarias
1. La “Psiquiatría basada en las pruebas”
La “Psiquiatría basada en las pruebas” (“evidence based”) intenta utilizar en

la práctica clínica las mejores pruebas existentes para tomar decisiones respec-
to al cuidado individual de los pacientes mentales. Esas pruebas, ampliamente
difundidas en guías clínicas, tienen sin embargo limitaciones, porque en
muchas áreas existen pocas investigaciones o han sido realizadas en poblacio-
nes muy distintas a las que maneja el clínico. Por otra parte, las intervenciones
recomendadas no están frecuentemente a disposición de cualquier profesional,
como algunas medicaciones costosas o Psicoterapias muy sofisticadas (Holloway,
2001).
Como dice Fonagy (Fonagy, 1996, 2000), la Medicina basada en la pruebas
se funda en el ideal de que las decisiones acerca del cuidado de pacientes indi-
viduales deberían implicar la “concienzuda, explícita y juiciosa utilización de las mejo-
res pruebas actuales”. Se reivindica mucho este enfoque, en particular en Norte-
américa y en Europa Occidental. Los argumentos a favor incluyen: a. la utili-
zación más eficaz de los recursos; b. mejor conocimiento clínico; c. una mejor
comunicación con los pacientes; d. el identificar los mejores métodos de Asis-
tencia sanitaria y capacitar a los pacientes y a los profesionales para tomar deci-
siones mejor informadas. Todas estas son buenas razones pero todas fueron
tan relevantes a la Medicina en el pasado como lo son ahora. Entonces ¿por
qué la insistencia actual?
La respuesta de Fonagy es que ese enfoque se basa en consideraciones eco-

nómicas, con la esperanza de que la organización de la Asistencia sanitaria sea
capaz de reducir los costes cada vez mayores eligiendo la opción más rentable
dentro de un abanico de tratamientos. Los Gobiernos y las compañías ase-
guradoras encuentran bastante atractiva la idea de adjudicar los recursos sani-
tarios sobre la base de las pruebas. En EE.UU. se ha sugerido, por ejemplo,
que los fondos de la Asistencia sanitaria deben cubrir las intervenciones tan
sólo en el caso de que existan pruebas suficientes de que produzcan los efec-
tos deseados. Muchos políticos y administradores afirman que “tan sólo pagare-
mos aquellas intervenciones, medicamentos y tratamientos que, según las pruebas disponibles,
se demuestre que funcionan”.
2. La evaluación clínica de las terapias
Cualquier método terapéutico en Salud Mental tiene que partir de la des-

cripción de las alteraciones (signos, síntomas, síndromes, trastornos, enferme-
dades) que se desea modificar. Para ello, desde los albores de la Psiquiatría, los
autores intentaron aislar los distintos padecimientos de la forma más precisa
posible.
Creada en Europa en la primera mitad del siglo XIX, la Psicopatología
descriptiva (Berrios, 1984), base de la evaluación clínica, consiste “en un voca-
bulario, una sintaxis y determinadas proposiciones sobre la naturaleza del lenguaje y de la
conducta de los pacientes mentales. Como el lenguaje y la conducta están cargados de signi-
ficados que deben ser interpretados a través de teorías, no es posible una descripción ateóri-
ca que se realizaría a partir de la pura observación” (Berrios, 1997).
Por otra parte, la progresiva introducción del método científico ha dado
lugar al desarrollo de una Psicopatología experimental.
2.1. La Psicopatología descriptiva

El llamado método experimental puede ser empleado con todo rigor, como
ya hemos comentado, en la investigación en Salud Mental, especialmente en
las investigaciones biológicas. Pero no consideramos que este método experi-
mental sea la única forma de desarrollar conocimientos en nuestra Ciencia. El
método idiográfico o histórico-cultural y el fenomenológico, si bien no pueden
ser sometidos a experimentación en el sentido estricto de la palabra, han apor-
tado avances indudables en el campo de la Psicopatología. Finalmente, el
Psicoanálisis, que funciona con un método propio, ha proporcionado también
conocimientos importantes para la Salud Mental.
METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES COMUNITARIAS 185
La Psicofisiología y la Psicofísica sólo pueden explicar la vivencia en sus

estructuras externas (Husserl, 1940), pero no en su esencia, que es la que inte-
resa al fenomenólogo: éste ha de trascender al fenómeno empírico en sus datos
concretos para captar por el análisis fenomenológico la esencia o “eidos” uni-
versal de todos los fenómenos. En la percepción, por ejemplo, extraería del
fenómeno perceptivo el “eidos” o esencia de toda percepción posible.
Fue Jaspers quien llevó a cabo la aplicación de la Fenomenología a la
Psicopatología. Para él, tenemos que “representarnos intuitivamente los estados psí-
quicos que experimentan realmente los enfermos, considerarlos según sus relaciones de afini-
dad, delimitarlos y distinguirlos lo más estrictamente posible y aplicarles términos precisos”.
Debemos situarnos ante las vivencias morbosas del paciente “no como meros
observadores, sino tratando de experimentarlas y representárnoslas”.
Jaspers se dedicó luego más a la Filosofía que a la clínica y los psicólogos y
psiquiatras fenomenólogos siguieron ese criterio de la “reducción fenomeno-
lógica” muy relativamente. Actualmente esos interesantes conceptos han que-
dado desvaídos, aunque incluidos de alguna manera en los consejos generales
para la realización de una entrevista clínica (Guimón, 2001d) y en algunas
Psicoterapias “humanistas”.
El método analítico existencial (Binswanger, 1955), aplicado a la Salud
Mental, sigue teniendo hoy interés en la evaluación de las reacciones viven-
ciales y en las psicosis.
Queda fuera del propósito de este capítulo el hacer un resumen de la Psi-
copatología descriptiva que se puede consultar en excelentes obras de autores
españoles (Cabaleiro Goas, 1966; Eguiluz, 2001). Pero, ¿es útil hoy una
Psicopatología descriptiva?
Vista la aceptación con que hoy cuentan las aproximaciones experimenta-
les a la Psicopatología descriptiva cabe, pues, preguntarse hasta qué punto la
nueva y orgullosa ciencia de la Psiquiatría exige a quienes la practican el cono-
cimiento de la hoy algo olvidada Psicopatología descriptiva.
La ignorancia que presentan los profesionales de la Salud Mental (algo
menos los psiquiatras) respecto a la semiología psiquiátrica; la incapacidad
que muestran en definir términos básicos como alucinación, ilusión, pseu-
dopercepción, idea delirante, idea deliroide, confusión, perplejidad, estupor,
catalepsia, etc.; la ligereza con que se satisfacen con datos de escalas de valo-
ración mal traducidas del inglés, están poniendo en riesgo grave la seriedad
de las afirmaciones y las investigaciones psicopatológicas. Los síndromes
psiquiátricos básicos seguirán existiendo durante decenios y su diagnóstico
fiable seguirá siendo imposible sin recurrir a la Psicopatología descriptiva
que hoy se puede servir de entrevistas más o menos estructuradas que faci-
litan su evaluación.
2.2. La Psicopatología experimental

En los años cincuenta, creció el interés por el diagnóstico al aparecer nue-
vos fármacos eficaces, y, más tarde, al descubrirse algunos tratamientos espe-
cíficos para ciertos trastornos y marcadores biológicos, que podrían potencial-
mente proporcionar la validación concurrente de los diagnósticos y permitirí-
an unos tratamientos más adecuados. Una nueva generación de psiquiatras
biologistas entró a la cabeza de los Departamentos de Psiquiatría en Estados
Unidos sustituyendo a la de orientación psicoanalítica. La clasificación DSM
III, aún cuando se pretendía ateórica, se basaba en realidad en el modelo médi-
co y pretendía facilitar la adopción de tratamientos más o menos “etiológicos”.
Es por ello que, aunque originalmente los síntomas se calcaron de la tradicio-
nal Psicopatología descriptiva, poco a poco se introdujo una Psicopatología
“experimental” apoyada en el importante desarrollo de lo que se ha venido a
llamar “Neurociencias cognitivas”. Pronto una serie de visiones “dimensiona-
les” sobre la personalidad (la teoría de los “cinco grandes factores”, la de los
siete factores de Cloninger, o la de las dieciocho dimensiones de Livesley) se
demostraron más útiles a la hora de encontrar correlaciones con marcadores
neuropsicológicos y bioquímicos.
La Psiquiatría mundial, hoy fuertemente globalizada, está enormemente
influida por ese conjunto de investigadores que se interesó, desde los años
setenta, en los Estados Unidos, por una aproximación científica al diagnósti-
co que evitara referencias etiológicas y persiguiera la descripción fina de los
cuadros clínicos, como Kraeplin (Kraeplin, 1920b) había hecho, para la con-
secución de diagnósticos fiables. Este movimiento, llamado por Klerman de
los “neo-kraepelinianos”, defiende, como hemos comentado en el capítulo la
importancia de la clasificación en Psiquiatría, se opone a la perspectiva psico-
analítica y muestra un gran interés en la investigación. Han realizado estos
autores un esfuerzo denodado para realizar la detección fiable de determina-
dos síndromes psiquiátricos por sus síntomas y por su evolución. Sin embar-
go, los han intentado elevar de inmediato al rango de enfermedades procu-
rando adscribirlos, demasiado apresuradamente, a alteraciones biológicas en
general o cerebrales en particular (Guimón, 1990).
Y decimos “apresuradamente” porque, en realidad, estamos obligados a
aceptar la objetividad limitada de los métodos de medida en Psicopatología.
En efecto, cuando estudiamos las enfermedades orgánicas cerebrales bus-
camos criterios “físicos” pero, cuando estudiamos las psicosis funcionales
(la esquizofrenia, p.e), nos tenemos que contentar con buscar “indicadores”
(no criterios), es decir variables que se relacionan con el fenómeno psicopa-
tológico.
Los fenomenólogos utilizaron métodos subjetivos que iban desde la empatía

al llamado “sentimiento precoz” y a la historia clínica tradicional. Posteriormente
se han descrito los métodos “focales”, entrevistas que estimulan áreas específicas
de los procesos mentales del sujeto, facilitando respuestas más estructuradas en
estas áreas. Si las entrevistas se hacen más estructuradas (como en los cuestio-
narios de personalidad y las escalas de valoración) se obtienen observaciones
clínicas más cuantificables, pero no más objetivas en realidad (Guimón, 1981).
Cuando se introducen además tests cognitivos, tests de respuestas conductuales,
medidas psicofisiológicas, etc. se puede hablar de métodos “cuasiobjetivos” pero
sólo las medidas fisiológicas totalmente involuntarias e inconscientes pueden
considerarse “objetivas”. Incluso en estos métodos, como hemos comentado, hay
numerosas variables que interfieren, como motivación, afecto, adaptación, ela-
boración introspectiva, tipo de personalidad, nivel socioeconómico, etc. (Guimón,
1998b).
A lo largo de los últimos diez años, todos los aspectos de la Medicina están
bajo escrutinio. Cada vez con más frecuencia, tanto los financiadores de los
servicios clínicos como los directores de los programas, han aceptado la utili-
dad de la “Medicina basada en las pruebas”. El juicio clínico ya no es acepta-
do como razón suficiente para ofrecer tratamientos psiquiátricos. Cada vez con
más frecuencia las recomendaciones a nivel de la política nacional y a nivel del
suministrador local de la Asistencia sanitaria están basadas en las pruebas de
su eficacia.
2.4. El método experimental

El método científico o experimental propugnado por Galileo Galilei (1600-
1680) y Francis Bacon (1561-1626) y matizado por el concepto de la “duda
metódica” y el “criterio de la evidencia” de Descartes (Descartes, 1965) con-
siste en observar los hechos significativos, formar hipótesis para explicarlos y
someterlos a observación experimental. Con ello, se pueden establecer una
serie de proposiciones ordenadas jerárquicamente de modo que unas sirvan de
fundamento a las otras, siendo las proposiciones más generales formuladas en
forma de leyes.
El término “diseño experimental” se refiere a cinco actividades interrelacio-
nadas que se requieren para cualquier investigación de las hipótesis científicas
o experimentales: a. la formulación de las hipótesis y la planificación para la
recolección y el análisis de los datos para probar dichas hipótesis; b. formular
las reglas de decisión a seguir en la prueba de las hipótesis; c. recolectar los
datos de acuerdo con la planificación diseñada; d. analizar los datos de acuer-
do con la planificación; e. tomar las decisiones respecto a las hipótesis, basán-

dose en las reglas de decisión y en las inferencias inductivas concernientes a la
probable veracidad o falsedad de las hipótesis de investigación.
El término diseño experimental, se usa también en un sentido restringido,
al referirse al tipo de planificación para asignar los sujetos del experimento a
las condiciones experimentales y, a veces, al análisis estadístico asociado con
dicho plan.
El experimentador deberá usar aquel procedimiento (diseño experimental)
que permita que los datos sean comparados con los resultados de otras inves-
tigaciones.
La selección de una muestra apropiada viene determinada por el interés
particular del experimentador en un parámetro determinado o una caracterís-
tica de la población. Las medidas utilizadas más frecuentemente para decidir
la tendencia central y la dispersión, son la media y la desviación típica respec-
tivamente.
Rechazaremos la llamada “hipótesis nula” sólo si la media de la muestra
observada es tanto mayor que 100 que tenga una probabilidad de 0,05 o menos
de suceder si la media de la población es realmente igual a 100. A la hora de
tomar una decisión, en el proceso explicado arriba, el experimentador puede
tomar una decisión correcta o puede cometer un error tipo I si rechaza la hipó-
tesis cuando es verdad o de tipo II cuando no rechaza la hipótesis de la investi-
gación siendo falsa. Los experimentadores de las Ciencias del comportamiento,
fijan frecuentemente el error de tipo I a un nivel de 0,05 ó 0,01, basándose en la
noción de que un error de tipo I es muy indeseable y debe ser evitado.
En cualquier caso, de nada sirven los tests estadísticos si la evaluación de
la variables no ha sido realizada con instrumentos sensibles que permitan
medidas fiables y válidas.
3. La evaluación dinámica
La investigación en Psicoanálisis es inevitablemente un compromiso entre

los procedimientos clínicos habituales y las demandas de la Ciencia experi-
mental (Fonagy, 1996, 2000).
3.1. Elementos semiológicos

El psicoanalista dispone de una semiología que corresponde a las descrip-
ciones que, a lo largo de los años, las distintas tendencias del Psicoanálisis han
hecho del funcionamiento mental
3.1.1. El pensamiento
El interés del psicoanalista durante la cura se centra en las “resistencias a
pensar” y en las “asociaciones” que el paciente hace tras sus interpretaciones.
En el pensamiento del paciente existe un “contenido manifiesto” y un “con-
tenido latente”, así como un “proceso secundario” y “primario” del pensa-
miento
3.1.2. El mundo interno

Si se adopta la visión de las relaciones de objeto se hablará de “mundo
interno”, de “representaciones de objetos” y de un conjunto de “funciones
subordinadas”, como la “empatía”, la “calidad de las representaciones de obje-
tos del self ”, el “tono” afectivo de las relaciones, la habilidad de mantenerlas y
de investir emocionalmente en ellas, etc.
3.1.3. La evolución libidinal

La “libido” (representación mental del instinto sexual) obtiene su satisfac-
ción en partes del cuerpo diferentes a lo largo de los primeros años del desa-
rrollo del niño, lo que marcará distintas “fases” o “etapas” evolutivas de la per-
sonalidad (oral, anal, fálica, de latencia, genital). De la “fijación” mayor o
menor de los individuos a esas fases dependerá en buena parte la personalidad
del adulto y sus modos psíquicos de enfermar.
El “tanathos”, (representación mental del impulso de muerte, del que deriva
la agresividad), sigue una evolución paralela.
3.1.4. Los tipos de angustia

Se han descrito una gran cantidad de tipos de ansiedad (Rycroft, 1968):
ansiedad “automática” o “primaria” (respuesta del Yo frente a la acumulación
de estímulos); ansiedad “señal” (mecanismo de alerta del Yo frente a amena-
zas); ansiedad de “castración” (por amenazas a la función sexual, a daños cor-
porales o a la pérdida de estatus); ansiedad de separación (por miedo a la sepa-
ración de objetos esenciales para sobrevivir); ansiedad “depresiva” (por miedo
de la propia hostilidad del individuo hacia los “objetos buenos”); ansiedad
“paranoide” o “persecutoria” (por miedo a ser atacado por los “objetos
malos”); ansiedad “real” o “objetiva” (frente a peligros externos); ansiedad
“neurótica” (frente a peligros internos); ansiedad “psicótica” (en referencia a la
ansiedad “primaria”, a la “paranoide” y a veces a la “depresiva” y a la que ame-
naza la propia identidad); ansiedad “generalizada” o “libremente flotante”;

ansiedad “aguda” o “crisis de pánico” (que hace referencia en Psicoanálisis
a las formas de presentación de la ansiedad “señal”).
3.1.5. Los mecanismos de defensa

Sigmund Freud y Anna Freud (A. Freud, 1960) describieron un conjunto
de mecanismos de defensa contra la angustia, que hemos comentado en el
capítulo 4, apartado 2.1.3., a los que se vinieron a añadir otros descritos sobre
todo por la escuela británica (M. Klein, 1946)
3.1.6. Los procesos de cambio

En el contexto del trabajo analítico se producen “procesos de cambio” y
“resistencias” al cambio. Se utilizan términos como “compulsión a la repeti-
ción”, “reacción terapéutica negativa”, “culpabilidad”, etc.
3.2. Limitaciones de la semiología psicoanalítica

La semiología psicoanalítica adolece de una baja fiabilidad entre jueces.
Aunque algunos autores han publicado intentos de definición de las concep-
ciones psicoanalíticas en forma de diccionarios, distintas escuelas psicoanalíti-
cas y distintos autores emplean los mismos términos con distintos significados.
Qué duda cabe que sería interesante lograr, si no verdaderos criterios operati-
vos de definición, sí, por lo menos, un “glosario” de términos psicoanalíticos
de referencia (Guimón, 2001a; Guimón, 2001c; Guimón, 2001f).
3.3. Críticas a la evaluación de las sesiones psicoanalíticas

La validez científica del método psicoanalítico ha sido objeto de muchas crí-
ticas. Para verificar su validez, existen al menos cuatro posibilidades: la pers-
pectiva del desarrollo, la experimental (utilizando sujetos animales o huma-
nos), la transcultural y la entrevista psicoanalítica (Fonagy, 1996).
El Psicoanálisis realiza habitualmente sus investigaciones a través del estudio
de las sesiones realizadas con pacientes individuales (la llamada “metodología
del caso único”). Fonagy (Fonagy, 2000) comenta que sería más ventajoso estu-
diar series de casos, como hicieron, por ejemplo, Clarkin y cols (Clarkin,
Marziali & Munroe-Blum, 1991) con pacientes con trastornos de personalidad
borderline, agrupados con un abordaje combinado de la DSM-IV y la teoría
estructural de las relaciones de objeto. Las teorías psicoanalíticas rara vez son
capaces de predecir los trastornos específicos que un individuo puede desarro-
llar dadas unas características determinadas de las experiencias tempranas.
La técnica de la entrevista psicoanalítica es, pues, el instrumento básico de

las indagaciones psicodinámicas. La entrevista psicoanalítica pone en eviden-
cia de manera clara algunos de los fenómenos básicos sobre los que reside la
teoría. Estos fenómenos aparecen repetidamente y en varios grados de inten-
sidad, en condiciones relativamente controladas. Por otra parte, dadas las
condiciones muy especiales en las que el Psicoanálisis se desarrolla, las entre-
vistas proporcionan un material psicológico significativo que rara vez se pue-
de conseguir en los laboratorios experimentales. Por ejemplo, procedimientos
como la asociación libre proporcionan posibilidades no ofrecidas por otras
aproximaciones.
Finalmente, las entrevistas ofrecen la oportunidad excepcional de poner en
conexión relacional los estados psicológicos internos y algunos aspectos espe-
cíficos de la conducta externa que son manifestados por el paciente u obser-
vados por el analista.
Sin embargo la entrevista presenta muchos inconvenientes como método
para la investigación.
3.3.1. Problemas en la recolección de datos

Existen graves problemas de recolección de datos que provienen princi-
palmente del hecho de que son recogidos por un terapeuta que es observador
y a la vez participante. Los datos son limitados por la capacidad del observa-
dor humano como instrumento. Por otra parte, es difícil combinar la investi-
gación con la Terapia, porque la exigencia de que el analista tenga una “aten-
ción libre flotante” (para ofrecer un “tercer oído”) es antitética con una obser-
vación objetiva.
Se puede mejorar la transcripción de las sesiones filmando las entrevistas o
disociando las funciones de psicoanalista de las de observador. A los datos así
obtenidos se deberían añadir las asociaciones del analista tras la sesión y sus
sentimientos. Sin embargo, estas técnicas suponen una invasión de la intimi-
dad de los pacientes y ponen sobre el terapeuta exigencias que son difíciles de
obviar. Finalmente, el estudio de la enorme cantidad de material que se reco-
ge resulta engorroso.
Las entrevistas psicoanalíticas así recogidas pueden ofrecer al investigador
hechos meramente descriptivos, de valor naturalmente muy subjetivo.
Como se sabe, ha habido muchos debates sobre si en realidad el psicoana-
lista está siendo durante la entrevista un experimentador. Hay quien opina que
sí porque al fin y al cabo, está continuamente intentando probar hipótesis en
forma de interpretaciones. Sin embargo, no se puede lograr aislar las variables
individuales y seguirlas sistemáticamente, por lo que algunos autores prefieren
denominar a esta forma de entrevista una “aproximación seminaturalista”. El

psicoanalista, por otra parte, es una parte integrante de un tratamiento, más
que un manipulador experimental de la situación, lo que limita su objetividad.
Finalmente, la predicción de los resultados (como el grado de adaptación del
paciente en su vida diaria, por ejemplo) está limitada por la multiplicidad de
factores concurrentes, excepto en lo que se refiere a las relaciones que tienen
lugar en la situación analítica y que pueden ser examinadas bastante riguro-
samente.
3.2.2. Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalíticas

Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalíticas son “blandos” (cam-
biantes, difusos) por lo que el grabar las entrevistas puede mejorar la evalua-
ción de algunas variables (vocales, gestuales). Los pensamientos y sentimien-
tos no expresados y las respuestas fisiológicas encubiertas no pueden ser fil-
mados, pero el analista puede reconstruir en parte, después de la sesión, algu-
na de esta expresiones no verbalizadas durante la sesión, pero no sin cierta dis-
torsión. No debe exigirse al paciente realizar ese mismo esfuerzo de recons-
trucción porque la asociación libre obtenida después de la sesión interferiría
con el proceso psicoanalítico.
Por ahora tampoco podemos recoger las reacciones fisiológicas encubiertas
del paciente. Estas respuestas, presumiblemente significativas para la com-
prensión de lo que ocurre, no tienen un valor especial intercomunicativo para
el terapeuta quien es raro que se dé cuenta de ellas; sin embargo tienen indu-
dablemente un papel muy significativo en el proceso intercomunicativo del
paciente y por ello indirectamente en lo que es comunicado al terapeuta. Lo
mismo debe de ocurrir con el terapeuta.
3.3.3. El análisis de los datos

Refiriéndonos al análisis de los datos, podemos distinguir tres problemas
principales:
a. Los relacionados con el momento (el tiempo) en que los datos se han
recogido (lo que ocurre durante la sesión en el mismo momento; con unas
semanas de retraso; datos referidos a la infancia, etc.). Se ha subrayado que,
incluso para entender el “aquí y ahora”, es necesario tener algún tipo de mate-
rial de la infancia (no importa que sea de hechos reales o fantasías precoces)
(D. Rapaport, 1960).
b. Los datos relativos a la Terapia en sí misma tienen obviamente un grado

de relevancia diferente.
c. Los datos verbales o quinésicos (movimientos corporales finos y groseros)
son fáciles de evaluar a través de filmaciones, pero las respuestas fisiológicas
encubiertas no lo son.
El terapeuta debe, por otra parte, excluirse como evaluador de los datos
investigados y se debe recurrir a un analista de datos profesional.
El tipo de datos que podemos recoger se dividen en varios tipos que per-
miten abordar problemas relacionales diferentes:
a. El proceso del Psicoanálisis: por ejemplo, la transferencia, la resistencia,
las intervenciones, las interpretaciones y las reconstrucciones.
b. Aspectos de la adaptación relacional del paciente: que incluyen los sín-
tomas, las defensas y ciertas circunstancias que modifican a éstas.
c. Los problemas que se relacionan con la descarga y las inhibiciones de las
necesidades.
Resulta evidente, en resumen, que aun en condiciones óptimas, difícilmen-
te podrá la entrevista psicoanalítica cumplir con las exigencias del llamado
método experimental.
3.4. Psicodiagnóstico dinámico

El llamado “Psicodiagnóstico dinámico” juega hoy un lugar menos impor-
tante que hace unos decenios en la Salud Mental. La evaluación dinámica, en
cualquier caso, se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medi-
ción de otras características de los pacientes.
Un diagnóstico en Psiquiatría dinámica actualmente debe incluir aprecia-
ciones sobre factores tales como la fortaleza o la debilidad del Yo, la natura-
leza de los conflictos inconscientes (Luborsky & Crits-Christoph, 1998), de
los mecanismos de defensa y de la estructura del Super-Yo. Bajo la influencia
de la Escuela británica, por otra parte, se ha subrayado la importancia de la
evaluación de las relaciones familiares, los módulos transferenciales y las rela-
ciones objetales.
Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el
cuestionario de Bellak (EFA: evaluación de las funciones del Yo) (Bellak,
Hurvich & Gedimen, 1973); el de Wenynrib & cols. del Instituto Karolinska
(KAPP) (Weinryb, Rössel & Asberg, 1991); y el “diagnóstico psicodinámico
operacional” de Cierpka (Cierpka & al, 1995).
Por otra parte, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos diná-
micos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrate-
gias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa.
Así mismo son de destacar instrumentos para medir el proceso analítico,

tales como la Columbia Analytic Process Scale (CAPS) (Vaugham, Spitzer, Davies &
Roose, 1997) (que tuvo dificultades de fiabilidad), el Psychotherapy Process Qset
(PQS) (Albani et al., 2002; Jones & Windholf, 1990)(que identifica el proceso
que ocurre en una sesión aunque no la relación entre analista y paciente) y las
Analytic process Scales (APS) (Waldinger & Gunderson, 1984), que evalúa la con-
tribución del analista, del paciente y de la interacción entre ambos en el pro-
ceso. Así mismo se han elaborado instrumentos para estudiar sesiones graba-
das, como la CCRT (Luborsky & Crits-Christoph, 1998) y otros varios.
Finalmente, en diversos estudios de orientación psicodinámica, se han
empleado instrumentos para medir variables de modificación en Psicoterapia
(J. K. Frank, Gliedman, Imber & Stone, 1957; National Institute of Mental Health,
1970; Piper & Joyce, 1996; Piper, Joyce, Azim & Rosie, 1994; W. E. Piper &
McCallum, 1994; Rapaport, 1960), a veces agrupados en forma de “baterí-
as”. Así, MacKenzie (McKenzie & Dies, 1982) construyó una “Core Battery”
que se adaptó en Bilbao (Gonzales-Pinto-Arrillaga & et al, 1993; Guimón,
González-Pinto, Sanz & González-Ceinos, 1988; Guimón, Ozamiz & Ylla,
1983), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas.
Recientemente hemos elaborado una batería a la que nos referiremos al final
de este capítulo.
Cuando la APA desarrolló su revolucionaria clasificación DSM-III, fracasó
el intento de prestigiosos psicoanalistas que pretendieron incluir un eje adicio-
nal psicodinámico. Sin embargo, el eje II incluía, dentro de los trastornos de
personalidad, categorías muy influidas por el pensamiento psicoanalítico. El
hecho de que se recomendara siempre rellenar el diagnóstico con una catego-
ría descriptiva de la personalidad dejaba un cierto margen a la comprensión
dinámica del diagnóstico del paciente. La DSM IV propone una escala adi-
cional de mecanismos defensa para añadir, si se desea, al eje II.
La nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (la CIE-10)
sitúa las cosas de modo diferente al incluir los trastornos de personalidad como
un apartado más del eje principal. Por otra parte, los trastornos de la persona-
lidad son definidos en términos puramente descriptivos sin dejar lugar a dife-
rencias de tipo dinámico.
En realidad, es tal vez preferible que las clasificaciones psiquiátricas queden
exclusivamente basadas en criterios descriptivos y que se intenten clasificacio-
nes psicodinámicas paralelas hasta que estas últimas se desarrollen lo suficien-
te como para poder confluir con las primeras.
La DSM IV (Frances et al., 1997), en atención a las necesidades de los pro-
fesionales psicodinámicos ha creado una escala de veintisiete mecanismos de
defensa predominantes y de estilos de afrontamiento, que también pueden

enumerarse en el Eje II y que, como es sabido, se define en siete niveles.
3.5. Evaluación de la capacidad relacional

Se han propuesto algunos sistemas de evaluación interesantes, como la “noso-
logía interpersonal” de Karen Horney y la de Erich Fromm, la “rejilla circular”
de Leary, etc. que, sin embargo, no han sido utilizadas por muchos autores.
Schutz describió en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orienta-
tion) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha sido utiliza-
do en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la selección de com-
pañeros de habitación mediante un “índice de compatibilidad” y parece que pue-
de resultar útil para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquiátrica.
Otro método más cercano a la realidad clínica es la realización de una entre-
vista inicial orientada interpersonalmente. Muchos aspectos de la técnica de
entrevista propuesta por Sullivan son útiles en este sentido. Se indaga si el pacien-
te es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso de la entrevis-
ta en la que está inmerso o de aceptar los comentarios del entrevistador al res-
pecto. Se observa si se encuentra tenso pero lo niega al preguntárselo el entrevis-
tador y si es capaz de detectar las partes más desagradables o agradables de la
entrevista. Se pregunta sobre las relaciones interpersonales y grupales del pacien-
te con sus amigos más estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de
ambos sexos. Se puede pedir adicionalmente información detallada sobre los gru-
pos formales e informales (clubs, etc.) a los que el paciente pertenece.
En la misma linea, Frank (Frank, 1968) describió una “entrevista de rela-
ciones interpersonales” que le permitía establecer conjeturas sobre la conduc-
ta interpersonal.
3.6. La batería Bel Air

En el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Ginebra creamos una batería que se describe en un apartado pos-
terior (Guimón et al., 2000).
4. Evaluación social
Los epidemiólogos se interesan por la distribución de las enfermedades

en las poblaciones humanas y por la estimación cuidadosa de los índices de
frecuencia de las enfermedades. Algunos investigadores sociales se interesan
más bien por observaciones del funcionamiento de los individuos, lo que
requiere a veces, la recolección rutinaria de un dato social, entrevistas en gru-
po, la observación con participación activa en una tarea, la descripción de las

tareas de rutina, etc. Para ello, es necesario a menudo la realización de
encuestas con diseños complejos.
4.1. Estimación de los índices de frecuencia de las enfermedades mentales

Los índices más frecuentemente estudiados son la “incidencia” (número de
casos de nueva aparición en una unidad de población durante un período de
tiempo) y la “prevalencia”, es decir el número de casos presentes en una pobla-
ción determinada.
Los principales problemas metodológicos en este tipo de estudios se refie-
ren o bien al numerador (número de “casos”) o al denominador (cifra de la
población estudiada) del cociente en que se expresan los índices. El problema
del numerador es el de la definición de lo que es un “caso” clínico y el de la
representatividad de las muestras escogidas en la población a estudiar. El pro-
blema del denominador es el de definir la población a estudiar, dado que las
cifras y la estructura de una población pueden variar notablemente en perio-
dos cortos de tiempo.
Otro índice es la expectativa de que un individuo desarrolle determinada
enfermedad a lo largo de su vida (life prevalence).
El investigador debe tener definiciones operacionales precisas que le per-
mitan distinguir entre casos y normales. Por lo tanto, en cada estudio se debe
elegir la definición de caso que contenga estos tres elementos: la definición ha
de ser apropiada para el estudio; los términos de la definición deben ser sufi-
cientemente precisos (rasgos presentes); y debe existir algún límite artificial o
umbral de gravedad.
La definición de caso, a través de escalas o cuestionarios de medida sinto-
mática o sindrómica, no es tan difícil en lo que se refiere a las enfermedades
psiquiátricas mayores, como los trastornos mentales orgánicos y las psicosis.
Sin embargo, todavía se plantean grandes dificultades en los casos de síndro-
mes leves, por ejemplo de ansiedad o depresión que no se distribuyen de for-
ma discontinua en la población sino que aparecen en un continuum con una
presentación dimensional y no son estados categóricos o binarios, de sí o no.
4.2. Utilización de la epidemiología

La epidemiología puede ser utilizada (Morris, 1970) para el estudio de las
causas de la enfermedad mental (y por lo tanto, su prevención) y el estudio del
curso de la enfermedad mental (y por lo tanto, su tratamiento, manejo, pro-
nóstico y la organización de los servicios). Con los datos obtenidos de los estu-
dios epidemiológicos se puede, en efecto, hallar tendencias históricas, describir
la salud de una comunidad, realizar el análisis operativo de los servicios sani-

tarios, determinar riesgos individuales, completar la descripción clínica de las
enfermedades, identificar síndromes y descubrir causas.
Por otra parte, la evaluación de la eficacia de los servicios de Salud Mental
sólo puede ser contemplada en un contexto epidemiológico, respondiendo a
interrogantes como el número de personas que contacta con los servicios exis-
tentes, sus necesidades, la capacidad de los servicios para servir a esas deman-
das, y las modificaciones que podrían introducirse para responder a las nece-
sidades no colmadas.
Algunas de estas preguntas pueden responderse mediante procedimientos
de descripción estadística simples o más complejos como el “registro de casos”
y la comparación de los hallazgos con los datos procedentes de otros lugares.
4.3. Evaluación de actitudes

Los métodos más frecuentemente empleados para el estudio de los prejui-
cios hacia la enfermedad mental son los cuestionarios de investigación psico-
social y las encuestas de opinión pública que se realizan mediante las escalas
de actitudes, la presentación de viñetas clínicas y el análisis del contenido de
textos, que han sido muy criticados.
Por ello actualmente, utilizamos una metodología de investigación cualita-
tiva consistente en la realización de grupos focales. En Ginebra hemos llevado
a cabo este tipo de grupos con pacientes esquizofrénicos, miembros de una
asociación de pacientes y familiares. El material así obtenido fue analizado e
interpretado con el fin de conocer cuáles eran las experiencias de discrimina-
ción en general y las eventuales diferencias entre los grupos formados
5. Evaluación de sistemas
Aunque la importancia del entorno en que el paciente vive en la génesis y

formas de presentación de sus trastornos psíquicos era conocida desde hace
siglos, no es sino en el período comprendido entre las dos Guerras que se
intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Foulkes, influido por las concep-
ciones de Goldstein (Goldstein, 1940, 1975) sobre el funcionamiento del Sistema
Nervioso Central, por la relación entre “figura” y “fondo” en la Psicología de la
Gestalt y por la teoría del campo de Lewin, propuso, como hemos comentado,
la que llamó “teoría reticular de las neurosis”.
Por otra parte, la aplicación, varios decenios más tarde, de la Teoría General
de Sistemas al estudio de las alteraciones de la comunicación, en especial en las
familias de los enfermos mentales, marca otro hito importante en los estudios
desarrollados con esa orientación. Finalmente, el traspaso de los conocimien-

tos de organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los
que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la compresión del
hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla.
Del conjunto de los estudios mencionados se han ido desprendiendo deter-
minadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sis-
temas asistenciales con los que tiene contacto. Se han propuesto métodos, más
o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para
dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias.
5.1. Familias
La evaluación familiar realizada con orientación sistémica incluye la “pres-
cripción de tareas”, el “genograma” y la aplicación de técnicas como el “role pla-
ying”, o el “sculpting”.
5.2. Instrumentos de evaluación de la red social

Aunque se han descrito distintos instrumentos de evaluación de las redes
sociales, creemos que el más adecuado es el que hemos utilizado, adaptado al
castellano del que utilizaron J. I. Escobar y cols. en sus estudios en la UCLA.
Recoge información descriptiva e interaccional según dos criterios:
1. Criterio estructural. Incluye las siguientes variables: a. tamaño: número
de personas pertenecientes a la red; b. densidad: cociente entre los vín-
culos reales y los potenciales dentro de una red; c. grado: promedio de
relaciones que tiene una persona con otra de la misma red; d. intercone-
xión: concepto relacionado con los elementos de densidad y grado de los
vínculos de determinada red.
2. Criterio interaccional. Incluye las siguientes variables: a. contacto social:
basado en la frecuencia del contacto; b. dirección: definida como “instru-
mental” si la utilidad de la ayuda es mayor desde el sujeto a los miembros
de la red, “recíproca” si es igual y “dependiente” si es mayor desde los
otros hacia el sujeto, c. contenido transaccional: se refiere a los elementos
materiales o no materiales que se intercambian en una relación entre
dos personas y/o a los tipos de actividad que unen a los participantes.
Según este criterio, separaremos el apoyo emocional de la ayuda material.
d. diferencia de vínculos: relación única, si tienen un solo tipo de conte-
nido, y múltiple, si tienen más de un área de contenido. e. capacidad de
activar conexiones. En relación con la capacidad de las redes para activar
conexiones externas se distinguen dos tipos de red: “abiertas”, caracteri-
zadas por tener un número relativamente amplio de personas y conexio-

nes, con vínculos débiles (baja densidad). Estas redes presentan mucha
heterogeneidad cultural e incluyen con frecuencia a no familiares. Las
conexiones débiles, pero amplias, parecen ser útiles para obtener infor-
mación y ayuda en casos de necesidad. Las redes sociales “cerradas” pre-
sentan vínculos fuertes y pequeño número de miembros, generalmente
familiares. Suelen ser culturalmente homogéneas y de interacción cara a
cara. Se localizan en las mismas áreas geográficas. Refuerzan el sentido de
identidad personal y aportan apoyo emocional a los miembros.
5.3. Evaluación de unidades

Algunos servicios asistenciales muestran características útiles para ciertos
pacientes, mientras que otros son particularmente destinados a pacientes aque-
jados de trastornos diferentes. Por esta razón, se ha llegado a desarrollar una
verdadera tipología de medios terapéuticos con elementos bien precisos para
diferenciarlos (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega & Trojaola, 1992; Liberman,
1983).
Varios instrumentos han sido desarrollados para medir diferentes aspectos
de los servicios asistenciales, que permiten realizar una “taxonomía” de las uni-
dades que pueden tener una relación con la respuesta terapéutica. De esta
manera se ha desarrollado (Kellam, Shmelzer & Beman, 1966) un “formulario
de información sobre las unidades” (Ward Information Form) que permite cuanti-
ficar ciertos aspectos visibles de las unidades psiquiátricas.
5.4. Evaluación de dispositivos más complejos

Recientemente se han realizado algunos estudios ya sea “de bajo nivel
de resolución” (por ejemplo, las comunidades terapéuticas a nivel nacional) o
“alto nivel de resolución” (un grupo terapéutico específico en una comunidad).
Las metodologías para estas investigaciones son obligatoriamente diferentes en
ambas aproximaciones: descriptiva o evaluativa (y en esta última ideográfica
o nomotética); cualitativa frente a cuantitativa; sociológica respecto a psicoló-
gica; de procesos frente a resultados. Recientemente, se ha observado una ten-
dencia a realizar estudios que combinan varias de estas técnicas.
Varios estudios realizados con diseños experimentales se saldaron con
fracasos (Evans, 1996; Seligman, 1995), por lo que se tendió después a estu-
dios naturalísticos. Un método alternativo al diseño experimental es el “design
cross-institutional” que puede ser completado por algunos métodos cuantitativos.
Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos cuya escala “ward
atmosphere scale” (R. H. Moos, 1987) ha sido utilizada en las comunidades tera-
péuticas. Otro instrumento de ese autor (R. H. Moos, 1997), el “Multiphasic
environmental assessment procedure” evalúa los ambientes sociales y físicos de las
unidades de tratamiento.
6. La batería Bel-Air
Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados

en Instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes,
que puedan aplicarse al mayor número de diagnósticos y problemas posible y
en diferentes contextos terapéuticos.
En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adaptó como
hemos mencionado la mencionada Core Batery de McKenzie y el KAPP para
evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes
psicóticos tratados con técnicas grupales. Estos instrumentos dieron resultados
modestos y se mostraron poco sensibles al cambio.
Desde el año 1993 instauramos en un sector asistencial del Cantón de
Ginebra un programa de intervenciones comunitarias con un fuerte compo-
nente grupal en todas sus unidades. En total se realizaron treinta grupos dia-
rios a cargo de psiquiatras, psicólogos y enfermeros.
Así mismo, se realizaron cursos de un año de formación en nueva Psicote-
rapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro días cada
uno totalizando anualmente cincuenta y cuatro horas de experiencia en un gru-
po pequeño de sensibilización, venticuatro horas de grupo grande, quince horas
de supervisión y veinte de formación teórica. Trescientos profesionales del can-
tón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia.
Ante la necesidad de evaluar esos programas, comenzamos a elaborar una
serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se
resumen a continuación.
6.1. La “lista corta de síntomas” (The Brief Symptoms Inventory, BSI)

(Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth & Covi, 1974)
Es una escala breve autoaplicada adecuada para la evaluación de la psicopa-
tología. Es una forma corta del SCL-90-R y que incluye cincuenta y tres de los
noventa puntos originales. Se redujo así el tiempo de administración de quince
o veinte minutos o cinco a diez minutos. Los puntos se hallan resumidos para
formar nueve escalas de síntomas (somatización, obsesión-compulsión, depre-
sión, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, sen-
sibilidad interpersonal, y psicoticismo) y tres índices globales (índice de grave-
dad global, índice de angustia sintomática positiva, total de síntomas positivos).
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacien-

tes con trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento
en Farmacoterapia.
El BSI se ha traducido a varios idiomas (p. ej. francés, alemán, hebreo, ita-
liano, y español). Las cualidades psicométricas del BSI son, sin embargo, bas-
tante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en
el futuro.
6.2. La Escala de Funcionamiento Global (GAF)

Esta escala fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funciona-
miento social en términos globales, utilizando una medida simple. El GAF
equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desa-
rrollada (Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen, 1976) como escala de evaluación
del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al fun-
cionamiento psicológico, social y ocupacional. Las instrucciones excluyen
deterioro de funcionamiento social debido a limitaciones físicas (o ambienta-
les). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipoté-
tico de salud-enfermedad. El GAF puede ser aplicado durante varios periodos
de tiempo (p. ej., el más alto nivel de funcionamiento durante al menos algu-
nos pocos meses durante el último año).
6.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA,

Fredenrich & Zinetti, 2000)
Es una medida nueva autoaplicada cuya ventaja es ser adecuada para dife-
rentes trastornos psiquiátricos (p. ej., esquizofrenia, trastornos depresivos y de
ansiedad), y ser más corta que los instrumentos ya existentes. El ERA consta
de dieciseis puntos que abarcan cuatro dimensiones. El análisis de los resulta-
dos mostró una buena consistencia interna y permitió definir cuatro dimen-
siones. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio
de los sujetos (“¿en cuáles de los puntos le gustaría que algo cambie?”).
6.4. El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier

& Gex-Fabry, 2000)
Este cuestionario fue concebido como un instrumento corto para conside-
rar las funciones del rol social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se
seleccionó el Social Adjustment Scale (SAS) (Weissman & Bothwell, 1976) porque
en un estudio piloto se consideró demasiado largo y superfluo. El QFS abar-
ca un total de ocho campos y se hacen dos preguntas (1. Frecuencia de acti-

vidad, 2. Satisfacción respecto a la actividad) en cada campo: actividades, téc-
nicas de la vida cotidiana, ocio, relaciones familiares y de pareja, relaciones
extra-familiares, gestión financiera y administrativa, salud general, vida colec-
tiva e informaciones.
En el 2000 se realizó una evaluación (Weber-Rouget y cols.) del instru-
mento que mostró que es adecuada para distintos trastornos psiquiátricos,
enfoques terapéuticos y contextos de Terapia. Además de la utilización del SFQ
para objetivos de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico
puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad
de pacientes para reunir información relevante y poder establecer objetivos de
tratamiento.
6.5. El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de (“coping index” de K.

Sherrer y U.Scherrer, adaptado por Vucetic)
Se trata de un instrumento que evalúa veintiún estrategias de enfrenta-
miento que se supone varían según tres dimensiones básicas (“dominio fun-
cional”, “orientación general hacia el problema”, y “foco de atención”). Fue
aplicado a los participantes en el programa de formación antes mencionada
antes y después de cada seminario, junto con otros instrumentos. El análisis de
los resultados, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos
tras la experiencia grupal.
6.6. El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990)

Se trata de un cuestionario que consta de doce preguntas que debe ser com-
pletado al final de cada sesión por el terapeuta, los miembros del grupo o el
observador según las necesidades del diseño. Se distinguen en él tres subesca-
las (“colaboración activa”, “atmósfera conflictiva” y “evitación de responsabi-
lidades”) que se evalúan separada o conjuntamente.
15 Eficacia de las intervenciones
en Salud Mental
1. Los estudios de eficacia basados en las pruebas
Las intervenciones psicosociales en Salud Mental han sido puestas en entre-

dicho por su la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de
la Psicoterapia basada en las pruebas (o “empíricamente justificada”), como he-
mos comentado en el capítulo 14, ha realizado importantes progresos mediante
el establecimiento de task forces y guías terapéuticas (D. Chambless & Ollendick,
2001; D. L. Chambless & Hollon, 1998; Sanderson, 1998) pero se enfrenta a
problemas específicos que limitan su alcance (Henningsen & G., 2000), como las
dudas sobre la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones
de evaluación que se realizan (D. Chambless & Ollendick, 2001).
De hecho, la determinación de la eficacia de la Psicoterapia se enfrenta a
problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados
(Buchkremer & Klingberg, 2001).
De acuerdo con la task force ad hoc de la American Psychological Association, para
hablar de tratamientos “bien establecidos” tienen que haberse mostrado efica-
ces en al menos dos estudios “randomizados”, es decir, en los que la adjudica-
ción (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen & Räkköläinen, 2000; Margison &
Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento u otro sea realizada al azar.
Mundt y cols. señalan los sesgos de los ensayos controlados en prácticas
como la Psicoterapia, que se basan más en la personalidad del paciente y del
terapeuta que en la técnica y que utilizan frecuentemente procedimientos ecléc-

ticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto u a otro del trata-
miento (Mundt & Backenstrass, 2001). Algunos autores proponen realizar más
estudios naturalísticos mezclando datos de la práctica clínica con estudios ran-
domizados.
En este texto mencionaremos los estudios empíricos publicados y en con-
creto las revisiones Cochrane realizadas en los últimos años sobre la eficacia
de las intervenciones psicosociales. Sin embargo, deben ser tenidos más como
un aliento para perseguir realizar cada vez más intervenciones empíricas que
como un juicio definitivo sobre el valor de muchas técnicas que aún no han
logrado demostrar de manera “científica” su eficacia.
2. Eficacia de las Psicoterapias individuales
El lograr prácticas basadas en las pruebas en Psicoterapia no es simple. Los

investigadores en Psicoterapia se preocupan más por la razón de la mejoría y
en cambio los clínicos se preocupan más por el hecho de si hay mejoría o no.
Por ello, las investigaciones sobre Psicoterapia a menudo difieren de las inter-
venciones que se realizan en los encuadres clínicos (Roth & Fonagy, 1996)
2.1. Datos globales

En este libro no estudiaremos los resultados el Psicoanálisis como tal, que
es rara vez aplicado en los servicios públicos de Salud Mental, aunque sus
bases estén profundamente enraizadas en las prácticas comunitarias de todo
tipo. Para un estudio de su eficacia el lector puede referirse a la base de datos
que ofrece la IPA online (Fonagy, 2000). Sí se incluyen, en cambio, los datos
existentes sobre la eficacia de las Psicoterapias de orientación psicoanalítica,
también llamadas “psicoterapias dinámicas”.
Los estudios sobre la eficacia de la Psicoterapia pueden ser divididos según
su grado de objetividad en: la presencia de un caso seleccionado; la revisión
de casos con criterios subjetivos; la revisión de resultados con criterios más
objetivos; y, finalmente, el experimento controlado, con medidas adecuadas y
grupo de control.
Sin embargo, el logro de un grupo de control presenta muchos problemas
y uno de ellos es el de los sujetos que mejoran sin ser tratados. Las críticas a
ese respecto (Eysenck, 1952; Truax & Carkhuff, 1964, 1965) se basaban en
revisiones incompletas de las investigaciones existentes valorando inadecua-
damente los datos. Actualmente disponemos de abundantes datos de investi-
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL 205
gación sobre Psicoterapias con diseños sofisticados y con instrumentos de eva-

luación válidos y fiables. A través de esos resultados no puede caber hoy duda
de la eficacia de las Psicoterapias. En efecto, existen algunos estudios meta-ana-
líticos que muestran un “efecto talla” (effect size) similar al que se puede obtener
en los estudios de eficacia de los psicofármacos.
De forma general, se puede afirmar que los pacientes neuróticos responden
bien a las Psicoterapias verbales de orientación psicoanalítica y que unos pocos
de entre ellos constituyen buenas indicaciones para Psicoterapias breves diná-
micas. Dentro de estos pacientes, los síndromes de ansiedad generalizada se
benefician de técnicas de relajación y de procedimientos conductistas de mane-
jo de la ansiedad. Los pacientes fóbicos y algunos obsesivos obtienen buenos
resultados con técnicas conductistas y cognitivo-comportamentales.
Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la per-
sonalidad como las personalidades borderline son tratados con éxito con la téc-
nica cognitivo-comportamental “dialéctica” (Linehan, 1987) pero también con
modificaciones de la técnica psicoanalítica en la línea de las propuestas por
Kernberg (Bateman & Fonagy, 1999; Kernberg, 1968).
Salvo las comunicaciones de éxitos obtenidos en tratamiento de pacientes
esquizofrénicos por determinados psicoanalistas muy adiestrados, hay con-
senso general en que el Psicoanálisis individual tiene poca eficacia como tra-
tamiento único de estos pacientes y que puede, en ocasiones, ser incluso per-
judicial.
Algunas técnicas conductistas han resultado exitosas en la modificación de
algunos síntomas de los psicóticos y en la rehabilitación de sus habilidades
sociales.
En relación con el terapeuta parece que para el éxito de una Psicoterapia,
cualquiera que sea su orientación teórica, es básico que el terapeuta logre pro-
porcionar un espacio adecuado para que el paciente deposite en él sus preo-
cupaciones, deseos y angustias. Un “continente”, como se denomina esta fun-
ción en Psicoanálisis desde Bion (W. R. Bion, 1989) en el que todos esos afec-
tos puedan ser elaborados para ser luego recogidos de nuevo por el paciente
una vez modificados. Ese continente satisface las expectativas del paciente de
contacto emocional e información cognitiva, lo que le lleva a un aprendizaje
pasivo. A partir de ahí el paciente está preparado para aceptar, a través de la
comunicación y la interacción, el marco conceptual del terapeuta, con sus pun-
tos de vista sobre el mundo, el ser humano, las causas de sus alteraciones y los
medios para curarlas. Se produce a partir de ahí un proceso activo de apren-
dizaje en el que se intentan modificar las percepciones, los sentimientos, las
cogniciones y la conducta del paciente. Todo ello tiene componentes existen-
ciales, filosóficos, educativos y de control social.
2.2. Predictores de eficacia
2.2.1. Las características de los pacientes: Diagnóstico y sintomatología

Algunas investigaciones sugieren que los pacientes deberían ser agrupados
para investigaciones en Psicoterapia dinámica no de acuerdo con criterios des-
criptivos sino en relación con mecanismos psíquicos subyacentes. Por ejemplo,
los pacientes con relaciones de objeto de buena calidad tendrían más probabili-
dades de beneficiarse de Psicoterapia dinámica (Roth & Fonagy, 1996). Sin
embargo, instrumentos tales como la “estructura”axial de los diagnósticos psi-
codinámicas operacionalizados (OPD) no son capaces de predecir la evolución
de los síntomas y del funcionamiento interpersonal de pacientes hospitalizados
(C. Spitzer, Michels-Lucht, Siebel & Freyberger, 2004). En cambio, es cierto
que, por ejemplo, los pacientes con duelos complicados tratados con Psico-
terapia de grupo interpretativa y de apoyo que tenían un attachment más seguro
con la persona perdida y mejor funcionamiento social tuvieron mejor evolución
mientras que los que tenían una buena calidad de relaciones objetales tuvieron
mejor evolución en la interpretativa y los que tenían bajo QOR mejor en los de
apoyo (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce & Rosie, 2002)
Sin embargo, hoy por hoy, se ha visto que el DSM IV es más útil para
hacer previsiones sobre los tratamientos, incluso para los psicodinámicos. En
efecto, tiene criterios de diagnóstico operacionalizados que aumentan la fiabi-
lidad, lo que junto a su sistema multiaxial, da una estructura conceptual para
considerar las interacciones rasgo-estado y las influencias sociales y biológicas
sobre la Psicopatología. La mayoría de las investigaciones emplea el DSM
como base para la selección de pacientes.
Los primeros estudios publicados sobre predictores de buena respuesta a la
Psicoterapia fueron los relacionados con los trastornos depresivos, gracias al
excelente material que para su desarrollo supusieron los datos del Programa
Colaborador de Investigación de la NIMH sobre el tratamiento de la Depre-
sión. Así se vio que (Sotsky et al., 1991) el funcionamiento laboral, social y
cognitivo dieron datos predictores de la respuesta a diversos tipos de trata-
miento. Así mismo, se observaron diferencias substanciales entre la gravedad
inicial de los síntomas y los resultados de las terapias cognitiva e interpersonal
en pacientes depresivos (I. Elkin et al., 1995).
Un meganálisis no pudo confirmar como lo proponían varios autores que
la intensidad de la depresión fuera un predictor de mejor respuesta a los anti-
depresivos que a la terapia cognitiva en pacientes ambulatorios (De Rubeis,
Gelfand, Tang & Simons, 1999). Otro estudio encontró que los altos niveles de
depresión, la cronicidad, el inicio precoz del trastorno y el estado marital ines-
table son predictores de mal resultado con Terapia cognitiva (Hamilton &
Dobson, 2002). Los pacientes depresivos con rasgos evitativos respondieron,
en un estudio, mejor a la Terapia cognitiva que a la interpersonal, mientras
que los pacientes con rasgos obsesivos respondieron mejor a la interpersonal
(Barber & Muenz, 1996). En otra investigación, los pacientes casados respon-
dieron mejor a la Terapia cognitiva mientras que los pacientes sin pareja mejo-
raron más con la interpersonal (Barber & Muenz, 1996)
En los pacientes neuróticos los estudios sobre predictores son también nume-
rosos. Los pacientes obsesivos con síntomas de comprobaciones y verifica-
ciones (limpieza y simetría) evolucionan mejor con Terapia de la conducta
(Mataix-Cols, Marks, Greist, Kobak & Baer, 2002) que con otras técnicas.
En pacientes con trastorno de pánico la presencia de depresión y un fun-
cionamiento neurótico fueron predictores de mala respuesta al tratamiento
cognitivo conductual (Heldt et al., 2003). En adolescentes ansioso-depresivos
con rechazo a la escuela,la presencia de ansiedad de separación y de trastorno
evitativo predicen mala respuesta (Layne, Bernstein, Egan & Kushner, 2003).
La existencia de agresividad elevada previa fue un predictor de buen pronós-
tico en un programa psicoterapéutico para veteranos de Vietnam con estrés
postraumático.
En lo que se refiere a los trastornos somatoformes, los pacientes hipocon-
dríacos que no respondieron a un tratamiento se caracterizaban por síntomas
más intensos al inicio, más somatización y más trastornos del esquema corpo-
ral (Hiller, Leibbrand, Rief & Fichter, 2002). La alexitimia es un predictor fia-
ble y estable de mal resultado terapéutico en pacientes con trastornos gas-
trointestinales funcionales (Porcelli et al., 2003). En el síndrome de fatiga cró-
nica el estar en beneficio de una renta, la poca motivación para realizar ejerci-
cio moderado y las ganancias secundarias fueron predictores de mala respues-
ta (Bentall, Powell, Nye & Edwards, 2002). La presencia de poca sofisticación
psicológica (psychological mindness) fue es un factor predictor de mal pronóstico
en pacientes con síntomas de fatiga crónica sometidos a terapia cognitivo-com-
portamental en atención primaria. (Chalder, Godfrey, Ridsdale, King &
Wessely, 2003). El inicio precoz y la restricción de dieta intensa después del tra-
tamiento fueron predictores de recaídas en la terapia dialéctica para el comer
compulsivo (Safer, Lively, Telch & Agras, 2002)
Finalmente, en trastornos de la personalidad, un metanálisis sobre la Psicote-
rapia psicodinámica mostró tuvo un “efecto talla” global más alto (1.46) que la
Terapia cognitiva (1.00) y ambas aproximaciones fueron útiles en distintos sub-
diagnósticos (Leichsenring & E., 2003) Otro estudio encontró que tanto la
Psicoterapia dinámico/interpersonal, como la cognitivo-comportamental, la mix-
ta y la de apoyo son eficaces en los trastornos de personalidad (Perry et al., 1999).
2.2.2. El terapeuta
Una investigación evaluó la conformidad de los terapeutas con las pautas
especificadas en los manuales de Terapia cognitiva, interpersonal y de gestión
clínica con una escala de valoración (utilizada en el Estudio colaborador de
Psicoterapia (CSPRS), confirmando que los terapeutas adoptaron más rasgos
característicos de su propia especialidad que de las otras especialidades (Hill,
O’Grady & Elkin, 1992).
En otro estudio (Blatt et al., 1996) con los datos del Programa Colaborador
de In vestigación de la NIMH sobre el tratamiento de la depresión, se vio que
los terapeutas más eficaces son los más orientados psicológicamente, los que
menos utilizan las intervenciones biológicas y los que esperaban que el trata-
miento ambulatorio de sus pacientes depresivos durara más.
2.2.3. La Interrelación terapeuta/paciente

Una variable muy importante en la predicción del éxito de una Terapia
es la inclinación del paciente a aceptar la técnica y a mantener una adecua-
da “alianza terapéutica”. Con ese término se entiende una vinculación entre
el paciente y el terapeuta, pero se debe incluir también una serie de factores
clínicos que se relacionan con la implementación de una Terapia particular.
Se ha mostrado que la la utilización rígida de manuales terapéuticos empeo-
ra la alianza porque distrae la atención del terapeuta sobre el paciente espe-
cífico (Roth & Fonagy, 1996). Strup (Strup & Binder, 1984) mostró que, cuan-
do los candidatos en formación en Terapia psicodinámica aumentaban su
familiaridad con la técnica enseñada por los supervisores, se mostraban
menos eficaces, como si al volverse “buenos terapeutas” descuidaran la alian-
za terapéutica.
Se ha demostrado que la alianza terapéutica juega un papel importante
tanto en tratamientos farmacológicos como psicoterapéuticos, en pacientes
ambulatorios deprimidos que recibieron Terapia cognitiva, interpersonal, imi-
pramina o placebo (Krupnick et al., 1996). La calidad de la alianza terapéuti-
ca puede ser medida mediante un cuestionario (Working alliance Inventory, WAI)
y se ha visto que es difícil de predecir su aparición, especialmente al inicio del
tratamiento. En cualquier caso se ha visto que hay factores asociados a su
establecimiento como la buena calidad de las relaciones actuales y pasadas de
los pacientes (Hersoug, Monsen, Havik & Hoglend, 2002).
2.2.4. La dosis de la Terapia

Las investigaciones comparativas de la eficacia de la Psicoterapia en rela-
ción con su duración son escasas debido a la dificultad que supone el evaluar
las Terapias de duración larga, especialmente las psicodinámicas.
Varios investigaciones sugieren que a mayor dosis de Psicoterapia (número

de sesiones y duración de las mismas) los resultados son más favorables.
Así en un metanálisis de sesenta y nueve programas de prevención de la depre-
sión se vieron mejores resultados con más de seis sesiones de sesenta a noventa
minutos que con menos (Jane-Llopis et al., 2003). En otra investigación compa-
rativa de la Psicoterapia psicodinámica-interpersonal respecto a la cognitivo-com-
portamental en pacientes deprimidos, los resultados fueron mejores con dieciseis
sesiones que con ocho de sesenta a noventa minutos. En ese mismo sentido pue-
den interpretarse los datos del estudio arriba mencionado (Blatt et al., 1996).
Sin embargo, otros estudios proponen que habría indicaciones específicas
para duraciones más o menos largas. Un estudio muestra que los pacientes
con depresión menos grave, sin historia de autoagresión, que no tomaron alco-
hol con los medicamentos para el intento de suicidio, respondieron mejor a
cuatro sesiones de Terapia interpersonal comparándolo con Terapias más lar-
gas que estarían según los autores indicadas en depresiones más graves
(Guthrie et al., 2003). En otra investigación, la duración de al menos dos años
y medio era un predictor positivo fuerte (Lorentzen & Hoglend, 2004).
Finalmente, una duración de estancia de al menos cincuenta y cinco días
era predictor de buen resultado en una investigación sobre hospitalizaciones de
pacientes psiquiátricos si se excluían las hospitalizaciones de menos de catorce
días y de más de doscientascincuenta.
3. Eficacia de las Terapias corporales
Existen estudios controlados sobre la utilidad de técnicas de rehabilitación

psicomotora, como un estudio sobre la reestructuración del esquema corporal
en distonías funcionales de músicos (Chamagne, 2003).
Así mismo, programas de entrenamiento físico asociado a relajación resul-
taron beneficiosos para reducir los síntomas de ciertos pacientes graves (Knapen
et al., 2003).
Por su parte, la eficacia de las llamadas Terapias expresivas (que se encuen-
tran entre las psicomotoras y las psicodramáticas) ha sido evaluada en algunos
estudios pero no en estudios controlados (Jordan, 1989).
Se han explorado las reacciones profundas de los pacientes al recibir masa-
jes (Greene, 2001). En estudios controlados, se ha visto la utilidad de los masa-
jes en la ansiedad (Mamtani & Cimino, 2002), en el dolor de los cancerosos
(Vickers & Cassileth, 2001), en las cefaleas (Quinn, Chandler & Moraska,
2002), en adolescentes agresivos (Diego et al., 2002) y en la ansiedad de niños
ante las punción venosa en los hospitales.
Aunque no hay estudios controlados para las diversas variedades de rela-

jación sí existen numerosos estudios para la relajación en general, que suelen
referirse a la técnica de Schultz. Un metaanálisis muestra que los efectos de la
relajación para la disminución de las crisis y para mejorar la calidad de
vida de los epilépticos no son hoy por hoy concluyentes (Ramaratnam, Baker
& Goldstein, 2003). La relajación se ha mostrado útil para la ansiedad genera-
lizada (Alison) pero no para las fobias (Marks, Kenwright, McDonough,
Whittaker & Mataix-Cols, 2004) y otros síntomas neuróticos (Short, Kitchiner
& Curran, 2004). Es útil para disminuir el dolor y la ansiedad en enfermos can-
cerosos (Vickers & Cassileth, 2001). Ha sido evaluada como más útil que el
masaje en pacientes antes y después de ser sometidos a tratamientos quirúrgi-
cos incluso cuando se realizaba a través de una cinta magnetofónica (Hanley,
Stirling & Brown, 2003).
La relajación mejora el tinnitus (Guimón, 2002). En cambio, diferentes tipos
de relajación no se mostraron superiores a la actividad ordinaria en el trata-
miento del dolor del cuello (Viljanen et al., 2003). La relajación se ha mostra-
do ligeramente útil en estudios sobre el síndrome de fatiga crónica (Deale,
Husain, Chalder & Wessely, 2001) y la fibromialgia (Biewer, Conrad & Hauser,
2004; Safer et al., 2002) y eficaz aunque menos que la acupuntura en los dolo-
res lumbares (Furlan, Brosseau, Imamura & Irvin, 2002).
En Psiquiatría infantil la relajación se ha mostrado de utilidad para disminuir
las estereotipias de los niños con autismo (Escalona, Field, Singer-Strunck,
Cullen & Hartshorn, 2001) y para mejorar los síntomas en distintos trastornos
de intensidad moderada de niños y adolescentes (Goldbeck & Schmid, 2003).
La acupuntura se ha mostrado de eficacia discutida en los pacientes cocai-
nómanos (Mamtani & Cimino, 2002; Margolin et al., 2002) y al menos tan efi-
caz como los masajes como ayuda para dejar de fumar.
No hay una revisión Cochrane acerca de los efectos de la meditación. Hay
datos sobre la utilidad sobre el dolor, el insomnio, la ansiedad y el estrés en
pacientes con enfermedades físicas o psíquicas (Carlson et al., 2003; Mamtani
& Cimino, 2002). Así, mejoró pacientes con asma pero el efecto no se mantu-
vo más allá de tres meses. Es discutido su efecto sobre el dolor y la fibromial-
gia (Astin, 2004; Creamer, Singh, Hochberg & Berman, 2000). Un metaanáli-
sis sobre sus efectos terapéuticos (Canter, 2003) muestra que los trabajos han
utilizado la meditación en el contexto de técnicas tales como las terapias cog-
nitivas y no han utilizado controles activos.
Un metaanálisis sobre la meditación trascendente en setenta estudios sobre
personas con ansiedad mostró que treinta y cinco tenían mayor size effect que el
resto de las técnicas pero incluían estudios no controlados y no se realizó sobre
pacientes psiquiátricos. Un estudio mostró resultados positivos en mejorar la
capacidad de hacer ejercicio con pacientes con enfermedad coronaria pero el
diseño era criticable. Lo mismo ocurre en otras enfermedades. La meditación

puede desencadenar, por el contrario, episodios psicóticos.
Hay pruebas de la eficacia de la hipnosis en reducir el dolor, las nauseas de
pacientes cancerosos (Mamtani & Cimino, 2002; Vickers & Cassileth, 2001).
4. Eficacia de las Terapias artísticas
Diversos estudios trabajos no controlados sobre la Terapia por el Arte afir-

man que es eficaz en el tratamiento integrado de pacientes mentales (Steinbauer
& Taucher, 2001), en enfermos crónicos ambulatorios (Green & et, 1987) con
pacientes afectados por distintas patologías (Dalziel Cruze, 1998; Ron, 1998;
Theorell et al., 1998).
Se ha afirmado también su utilidad en un tratamiento integrado de pacien-
tes con anorexia y bulimia (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002).
Se ha informado de resultados favorables con la escultura en pacientes
autodestructivos (Erazo, van der Lee & Greil, 2000), y, con yeso, en pacientes
geriátricos (Yaretzky, Levinson & Kimchi, 1996).
Algunos trabajos sugieren que la Terapia del Arte es útil para niños y ado-
lescentes con cáncer, facilitando la información y su reintegración al sistema
escolar aunque las pruebas son débiles (Scott, 2003).
La Terapia por el Arte y la musicoterapia parecen disminuir el dolor en
pacientes con cáncer (Zaza et al., 1999) y facilitar la expresar de sus senti-
mientos (Gabriel et al., 2001).
La Terapia por la danza (Breslin et al., 2003) y por la pintura fueron útiles
para la expresión de conflictos en personas que abusan de drogas (Glover,
1999). La danza fue útil en un programa integral para un programa ambula-
torio de abuso de substancias.
Se ha afirmado que la Terapia por el Arte es útil en Psiquiatría infantil
(Bode & Meyberg, 1992). Un programa de ilustración de cuentos infantiles fue
útil para niños traumatizados psicológicamente (Hanney & Kozlowska, 2002).
Sin embargo, se ha advertido de que, cuando se emplean métodos extraordi-
narios para recuperar los recuerdos de sucesos acaecidos muchos años antes
de supuestos abusos sexuales, hay una alta probabilidad de que se trate de
recuerdos falsos (Brandon et al., 1998).
Un estudio Chocrane concluye que la evaluación científica de la utilidad
de la Terapia por el Arte en esquizofrénicos es posible (Ruddy & Milnes,
2003). Sin embargo, revisando cincuenta y siete estudios de Terapia artística
con psicóticos sólo encontraron dos estudios controlados e incluso en ellos
los datos fueron difíciles de valorar.
5. Eficacia de la psicoterapia grupal
En cuanto a la eficacia global de la Psicoterapia grupal, algunos estudios

(McRoberts, Bulingame & Hoag, 1998) muestran que la Psicoterapia grupal es
más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Una revisión
(Toseland & Siporin, 1986) estudió los trabajos publicados que comparan la
Psicoterapia individual y la de grupo y encontró que en el 25% el tratamiento
grupal fue hallado más eficaz y en el 31% más eficiente. Además hubo menos
abandonos en el contexto grupal que en el individual. No surgía, sin embar-
go, un patrón claro respecto a qué tipo de problemas o qué tipo de pacientes
evolucionan mejor con tratamiento grupal.
Según otros estudios, el grupo es más eficaz para ciertos pacientes y el efecto
se produce más rápido que en la Terapia individual (Sheehan & Fitzgerald, 1994).
Se mencionan también sus ventajas en términos clínicos y de costo (Toseland,
1987). Por su parte, muchos otros estudios muestran una eficacia comparable.
Al comparar Psicoterapias de grupo largas con breves se observa que los
grupos breves son útiles, aunque algunos trabajos muestran que son menos efi-
caces que los largos.
A la hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orien-
taciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja
evidente relacionada con una u otra orientación (McKisack & Waller, 1997) ni
con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una
o la otra.
La Psicoterapia de grupo dinámica para los trastornos de ansiedad se ha
demostrado más eficaz que la autoayuda, pero menos que los grupos cogniti-
vo-comportamentales. Se ha demostrado útil también en trastornos de la per-
sonalidad (Gunderson, 1999; Rosie, Azim, Piper & Joyce, 1995), en trastornos
alimentarios (Wilfley et al., 1993), en alcoholismo y toxicomanías (Arroyave &
Berrios, 1983), en trastornos afectivos (McCallum et al., 1993; Piper, Joyce,
Azim & Rosie, 1994; Rosie et al., 1995), en bipolares (Graves, 1993; Kanas,
1993), y en enfermos psicogeriátricos (Austad, 1992; Berland & Poggi, 1979;
Bowden, 1994; Johnson, 1985; Rosenberg & Zimet, 1995).
En cuanto a los trastornos esquizofrénicos, numerosos trabajos habían ini-
cialmente mostrado que la Psicoterapia de grupo dinámica larga da resultados
mediocres en esquizofrénicos. En cambio otros trabajos pusieron en evidencia
un claro efecto positivo en la sociabilización (Levine & Postom, 1981; Levine,
1980; Mosher & Gunderson, 1980; O’Brien et al., 1972), y en general, un efec-
to positivo cuando se definía bien la meta deseada.
Pronto se hicieron algunos intentos de aplicar la Psicoterapia de grupo breve
en la esquizofrenia, con buenos resultados (Angermeyer & Matschinger, 1997) si
es focalizada sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la coo-

peración para consumir algunos medicamentos. Recientemente se han propues-
to algunas modificaciones de la Psicoterapia dinámica grupal breve. Así, un
autor (Stone, 1998) reformula las ausencias de los pacientes; otro (Correale &
Celli, 1998) crea “escenas imaginadas”; otro (Daniels, 1998) propone un “apren-
dizaje del comportamiento interactivo”. En cualquier caso, la mayoría de los
autores están de acuerdo en que la Psicoterapias de grupo de orientación psico-
dinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos son inferiores a las Psicote-
rapias “orientadas a la realidad” (Kanas, 1986, 1991; Scott & Dixon, 1995).
La Psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental se ha demostrado de
utilidad en diferentes problemas. Las experiencias con pacientes esquizofréni-
cos comenzaron con los trabajos de Liberman (Liberman, 1982) sobre el
aprendizaje de habilidades psicosociales, que disminuyeron el número de hos-
pitalizaciones (Weiner, 1992). Sin embargo, en los últimos años algunos auto-
res argumentan que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que
un grupo control (Hayes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados
favorables se limitan a ciertos sub-grupos de pacientes (Mader et al., 1996) sin
síntomas deficitarios.
Una variedad de estos grupos de esta orientación son los que se realizan
para gestión de la salud y del estrés (Borelli & DeLuca, 1993) y la Psicoterapia
de grupo psicoeducacional que se ha demostrado de utilidad en varios tras-
tornos afectivos.
6. Eficacia de la Terapia del medio
Diversos trabajos han intentado la evaluación de la atmósfera y la interac-

ción en un grupo o en una institución (McKenzie & Dies, 1982; Moos, 1997)
como factores en la eficacia del medio sobre los pacientes sin que se haya lle-
gado a resultados unánimes.
6.1. La eficacia de los distintos factores terapéuticos

Una investigación realizó un análisis de las relaciones entre los diagnósticos
psiquiátricos de los pacientes, las imágenes sobre sí mismos y los sentimientos
del personal hacia los pacientes (Holmqvist & Armelius, 1996). Algunos estu-
dios estructurados sobre los factores terapéuticos de la Terapia del medio psio-
dinámica muestran que las actividades comunitarias reducen los incidentes
desfavorables en la sala, en particular los de carácter agresivo.
En lo que se refiere al valor de las técnicas específicas utilizadas en los pro-

gramas, se ha propuesto (Winer & Klamen, 1997) un modelo de reuniones
comunitarias de pacientes hospitalizados en las unidades de hospitalización a
corto término y con pacientes graves. Estudiando el grado de participación en
las Psicoterapias de grupo en una comunidad terapéutica para pacientes gra-
ves se ha observado que la participación en los grupos, el programa terapéuti-
co, las características del paciente y el éxito del tratamiento están interrelacio-
nados (Isohanni & Nieminen, 1992).
En relación con la eficacia de los diferentes mecanismos terapéuticos, se ha
propuesto un método para estudiar las características de las relaciones útiles e
inútiles, a través de una lista recapitulativa de palabras proporcionada a algu-
nos enfermeros que mide la cantidad de “alerta emocional” de forma fiable, lo
que permite evaluar los sentimientos de contratransferencia de los terapeutas
hacia los pacientes. (Holmqvist & Armelius, 1994, 1996).
6.2. Los resultados

Aunque ciertos autores (Van Putten & May, 1976) pusieron inicialmente en
duda la utilidad de la creación de tales medios en los hospitales psiquiátricos,
otros han intentado demostrar su valor terapéutico a partir de programas basa-
dos, sobre todo, en las técnicas grupales. Las escasas investigaciones realizadas
no han conducido a resultados concluyentes en razón de las diferencias de los
pacientes, de la duración de las hospitalizaciones y de la utilización de técnicas
muy diversas. Además, los investigadores preferían descripciones cualitativas
y eran reticentes a los cálculos cuantitativos por razones éticas.
El mejor estudio es el realizado en el Henderson Hospital de Belmont por
Rapaport (R. N. Rapaport, 1974) quien describió la ideología y la práctica de
este tipo de comunidades e identificó las contradicciones entre cuatro temas: la
democratización, la ausencia de prohibiciones, el comunalismo y la confronta-
ción con la realidad.
Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica;
otros utilizan medidas simples como rehospitalización, o recidivas penales
(Whiteley, 1980; Whiteley & Collis, 1987). En una revisión de vario estudios
internacionales (Dauwalder & Ciompi, 1995) se afirma que las instituciones del
tipo comunidad terapéutica son en término medio más económicas que los tra-
tamientos tradicionales de pacientes hospitalizados.
Se ha utilizado la Terapia del medio para una multitud de diagnósticos con
resultados poco significativos. Los resultados más positivos se han obtenido
en el tratamiento de pacientes borderline y delincuentes (Dolan, Warren &
Norton, 1997; Dolan, Evans & Wilson, 1992; Hafner & G., 1996; Sabo &
Kisiel, 1995) y psicóticos (Coombe, 1996; Dauwalder & Ciompi, 1995; De

Hert, Thys, Vercruyssen & Peuskens, 1996; Shepherd, Beadsmoore, Moore,
Hardy & Muijen, 1997). Mosher (Mosher et al., 1995) comparó el programa
de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofrénicos en el proyecto Soteria (un
pequeño centro de acogida), generalmente sin neurolépticos, con una unidad
de corta estancia en un hospital general. Los dos sistemas fueron capaces de
reducir de manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas, en
general sin medicamentos antipsicóticos.
7. Evaluación de los resultados de la desinstitucionalización
Resulta difícil evaluar todos los costes y beneficios que conllevan los dis-
tintos programas de Asistencia. A la hora de determinar los efectos y resulta-
dos se pueden utilizar índices como la tasa de morbilidad, indicadores de esta-
do de salud que determinen el bienestar físico, psicológico y social o bien índi-
ces de mortalidad. Es necesario tener en cuenta que unos programas muestran
los resultados antes que otros. Los resultados deberían ser evaluados a corto,
medio y largo plazo.
7.1. Investigaciones sobre los resultados clínicos

Las investigaciones realizadas acerca de la eficacia de la desinstitucionaliza-
ción respecto a la de las técnicas tradicionales de tratamiento hospitalario fueron
numerosas durante los años que siguieron a su inicio. Sin embargo, es fácil ima-
ginar que los diseños experimentales para evaluar la bondad respectiva de dos
o varios abordajes asistenciales chocan con dificultades metodológicas notables.
En los primeros estudios se vio que las alternativas comunitarias para los
pacientes de hospitalización prolongada pueden ser notablemente eficaces
(Brown, 1959). Se observaron resultados mejores en pacientes tratados a domi-
cilio y con medicaciones, seguidos de los pacientes tratados a domicilio con
placebo y por último de los pacientes hospitalizados que presentaron, entre
otras desventajas, un número de reingresos mayor que los otros grupos
(Pasamanick, Scarpiti & Dinitz, 1967). Otros estudios compararon el hospital
de día con el hospital convencional (M. I Herz, Endicott, Spitzer & Mesnikoff,
1971) y concluyeron que los pacientes tratados mediante hospital de día se
mostraron más capaces de permanecer en la Comunidad que los sometidos a
hospitalizaciones convencionales presentando además un funcionamiento
social más adecuado. En cuanto a las modificaciones de la hospitalización tra-
dicional, se vio (Herz, Endicott & Spitzer, 1977; Herz et al., 1971; Herz,
Szymanski & Simon, 1982) que el total de días de estancia fue menor en los
pacientes que tuvieron una primera hospitalización corta.
En estudios posteriores, sin embargo, se vio que el tratamiento comunita-
rio de los pacientes mentales no ha demostrado siempre ser de mayor eficacia
y menor coste que la tradicional hospitalización psiquiátrica. Psiquiatras, polí-
ticos y responsables comunitarios expresaron ya en los años setenta su preo-
cupación por la “avalancha” de pacientes enviados desde los hospitales a la
comunidad, en la que no eran tratados adecuadamente. Como consecuencia
de la desinstitucionalización, muchos pacientes fueron a parar a las calles de
los grandes núcleos urbanos. Otros engrosaron los asilos y residencias, que no
estaban preparados para acoger pacientes psiquiátricos lo que tuvo como resul-
tado la “transinstitucionalización” de estos pacientes. Resulta irónico el hecho
de que las críticas al custodialismo promocionaran una política de desinstitu-
cionalización que, a menudo, resultó en una “transinstitucionalización” de los
pacientes a lugares en los que recibían una asistencia similar, cuando no peor
a la prestada en los hospitales psiquiátricos.
Dos nuevos síndromes aparecieron: el síndrome de la “puerta giratoria”,
que describe a los pacientes que reingresan repetidamente, y el síndrome de
los pacientes que se “caen por entre las grietas” del sistema, que se refiere a la
carencia de seguimiento y tratamiento posthospitalario. Por otro lado, han
seguido apareciendo “nuevos crónicos”, pacientes no institucionalizados pre-
viamente que, sin embargo, requieren asistencia y tratamiento con carácter
especializado y continuado.
Las críticas a la desinstitucionalización se sucedieron. En España, todos
tenemos en mente las desilusiones, los fracasos y las reacciones a menudo
negativas de la población y las autoridades ante tales intentos. Todo ello no es
ajeno a la frecuencia, cada vez más extendida, del “síndrome del quemado”
entre nuestras filas. También en nuestro medio, como en otros países, muchos
compañeros han abandonado las duras trincheras de los centros comunitarios
para pasar a las más resguardadas posiciones de los hospitales o a las oficinas
de planificación y gestión.
Sin embargo, en conjunto, hay que admitir que la desinstitucionalización ha
producido más beneficios que perjuicios.
16 Indicaciones según los diagnósticos
1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (F00-F09)

La demencia crea muchos problemas a la familia y a la Sociedad. Hay que
intervenir sobre las motivaciones afectivas y condicionantes sociales que invo-
lucran no sólo al paciente sino al entorno. El demente sabe (por lo menos al
principio del deterioro) que ha dejado de ser como los demás y desea que los
demás lo comprendan de este modo.
Hay que enriquecer al paciente con informaciones de las que esta privado
por las limitaciones sensoriales y por la monotonía del ambiente en que se
encuentra (limitación de las relaciones a través de la palabra y de la mirada). Si
no se interviene puede instalarse una desorganización temporo-espacial y acom-
pañarse de un estado “cuasi onírico” en estado de vigilia, en el que el sujeto vive
intensamente una vida imaginaria. Si la privación persiste, progresivamente, el
demente se torna desconfiado, irritable, querulante, vindicativo, suspicaz, agre-
sivo, interpretativo y, a veces, expresa sentimientos e ideas persecutorias.
Hay que mejorar la afectividad que se caracteriza por la existencia de una
angustia flotante, por lo que se manifiestan excitados y dominados por senti-
mientos de inseguridad, que les impulsan a alejarse de la vida social. Si el
entorno no reacciona adecuadamente y generalmente, a partir de aconteci-
mientos importantes que comportan un cambio fundamental en la vida (la
muerte de un ser querido, el cambio de residencia, la pérdida del empleo), sur-
ge una descompensación.
Es necesario evitar el aislamiento porque al alterarse el sistema interre-

lacional, tarde o temprano, va a repercutir en otros sistemas y en el conjun-
to de la organización de la personalidad, comprometiendo gravemente las
funciones cognoscitivas, tanto más cuanto que aquellos son imprescindibles
para la relación interpersonal. Muchos síntomas de los dementes son una
consecuencia de la privación social de la que son víctimas ineluctables. Si el
estímulo afectivo del entorno no es adecuado en cantidad y en calidad sufi-
cientes, la vindicación y el rechazo simultáneos constituyen la base de una
relación social distorsionada.
Como Bleuler dice, a pesar de la frustración que ello implica, el demente
intenta defender y reconstruir su Yo, constituyendo una relación peculiar con
el objeto real.
2. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

substancias psicotropas (F10-F19)
2.1. Alcoholismo
En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor método es la
abstinencia total, aunque es difícil de conseguir si no es tras varias recaídas.
Para lograr la abstinencia se pueden asociar fármacos como la cianamida y el
disulfiran que producen efectos colaterales desagradables cuando se mezclan
con el alcohol. Actualmente se emplea menos frecuentemente la creación de
reflejos condicionados mediante la aplicación simultánea de alcohol con apo-
morfina.
Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la
aplicación de técnicas cognitivos-conductuales de prevención de las recaídas.
La frecuentación de Asociaciones de enfermos rehabilitados es de máximo
interés por su eficacia.
La Psicoterapia analítica, principalmente de grupo, ha sido utilizada con
éxito para el tratamiento de pacientes alcohólicos ya abstinentes, pero es de
poca utilidad en pacientes que continúan bebiendo.
2.2. Otras dependencias

El tratamiento para la adicción a opiáceos ha sido el más desarrollado y, de
alguna manera, es el modelo empleado para el tratamiento de las demás
dependencias, por lo que es el que nos limitaremos a comentar aquí.
El tratamiento de la dependencia a opiáceos se realiza a través de progra-
mas que incluyen fases de desintoxicación, deshabituación y reinserción.
INDICACIONES SEGÚN LOS DIAGNÓSTICOS 219
La fase de desintoxicación intenta hacer cesar la toma de las substancias sin

que se sientan síntomas de abstinencia o sintiéndolos de forma controlada y
dura de cuatro a veintiún días. Se utilizan dosis decrecientes de opiáceos de
prescripción legal (metadona, destropropoxifeno o buprenorfina). Aunque hay
pruebas de la eficacia de los programas de mantenimiento con metadona hay
pocos datos sobre la eficacia de programas basados en la abstinencia, más
intensivos y costosos. Un estudio sobre la comunidad residencial Phoenix de
Sheffield que ofrece un programa de un año mostró que sólo 25% de los suje-
tos completó un mínimo de noventa días del programa. De los que abando-
naron el 13% fueron considerados éxitos y el 68.1% fracasos. En cualquier
caso es probable que el pronóstico a largo plazo mejore a causa del programa
(Keen, Oliver, Rowse & Mathers, 2001).
Otros tratamientos utilizan agonistas alfa 2-adrenérgicos (clonidina). Con
esos fármacos se obtiene fácilmente la cesación del consumo, pero, si no se
realiza un tratamiento ulterior, hay un 90% de recaídas.
En la fase de deshabituación hay programas de mantenimiento con ago-
nistas opiáceos (heroína, metadona) o antagonistas opiáceos (naltrexona). Esta
última substancia sólo debe utilizarse con pacientes totalmente desintoxicados.
En la fase de reinserción se intenta reintegrar al paciente a la Comunidad
con o sin el paso por estructuras intermedias.
Un estudio Cochrane (Crowther, Marshall, Bond & Huxley, 2002) consi-
dera que no está probada la eficacia superior de programas específicos para tra-
tamiento de pacientes con doble diagnóstico (un trastorno psiquiátrico grave y
abuso de substancias).
2.3. Mantenimiento con heroína

Aunque experiencias de tratar con heroína a toxicómanos en los que otros
tratamientos convencionales hubieran fracasado son antiguas (el llamado “sis-
tema británico”, por ejemplo), los defensores y adversarios de la prescripción
terapéutica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las
experiencias de Suiza y de EE.UU, respectivamente.
La experiencia suiza de administración terapéutica de heroína se inició en
1992 con estudios que compararon el estado de los pacientes, antes y después
de participar en el programa. Sin embargo, tan sólo el estudio realizado en
Ginebra se realizó con un grupo control. Los resultados del estudio mostraron
que sólo un paciente de los tratados con heroína (frente a diez en el grupo con-
trol) continuaba tomando esa droga por su cuenta en la calle; tanto la Salud
Mental como el funcionamiento social y el comportamiento delictivo de los
que siguieron el programa de heroína fueron mejores que los de los otros.
Pero, aunque los resultados fueron favorables, el tratamiento con heroína

no fue tampoco una panacea: no hubo diferencias en la situación laboral, en
el estado somático y en el consumo de otras drogas y sólo nueve de los suje-
tos del grupo control deseaban al final de los seis meses entrar en el nuevo pro-
grama de heroína en el que hubieran querido participar al inicio y al que tení-
an derecho según el contrato previo. Por otra parte, varios pacientes de los del
grupo control mejoraron también en varios aspectos, lo que indica que inclu-
so los casos más graves pueden obtener beneficios de métodos convencionales
como los programas con metadona.
Tras la evaluación de los resultados de los distintos estudios, las nuevas dis-
posiciones sobre la distribución de heroína bajo control médico entraron en
vigor en Suiza y superaron el referéndum exigido por la legislación de ese país.
La Junta Internacional de Estupefacientes de las Naciones Unidas desa-
consejó en 1998 los ensayos clínicos con heroína. Algunos comentaristas con-
sideraron que esta decisión reflejaba las críticas que la influyente clase médica
y en general de la población norteamericana expresaba hacia este tipo de abor-
dajes. De hecho, es cierto que, como ocurre en otros aspectos médicos, en
EE.UU prevalece una actitud purista hacia el tratamiento de los toxicómanos
y, aunque los programas de mantenimiento con metadona se iniciaron en ese
país (con gran escándalo de otros) y han estado allí muy en boga, actualmen-
te son mayoría quienes piden abordajes de abstinencia total como la única
medida recomendable. Sería engañoso considerar esa actitud como excesiva-
mente conservadora o ingenua. De hecho, las primeras experiencias de trata-
miento de heroinómanos con heroína se habían ya publicado en los USA tan
pronto como en 1973 (en un artículo de Koran) y en 1980 se publicó ya un
estudio con grupo control (firmado por Hartnoll).
Los críticos de estos programas recuerdan que la tendencia que tiene la
heroína a crear tolerancia exigiría al paciente aumentar la dosis con el tiempo
para obtener el mismo efecto. Dicen también que la heroína no es una subs-
tancia inocua como algunos pretenden sino que puede producir problemas
orgánicos y esto parece probable. Así, con García Sevilla hemos publicado
datos obtenidos de heroinómanos fallecidos por sobredosis que sugieren que
el abuso crónico de heroína podría producir ciertas alteraciones cerebrales en
humanos. Estos datos llamarían a ser prudentes a la hora de administrar hero-
ína durante largos periodos con fines terapéuticos. Los defensores de la admi-
nistración terapéutica señalan, sin embargo, con razón, que también otros pro-
ductos, como los empleados en el tratamiento del cáncer, pueden ser nocivos
para la salud, pero se usan si los beneficios que producen son mayores que los
daños temidos. Y esa parece ser la conclusión a la que han llegado numerosos
Gobiernos que ya se han decidido a aceptar esos programas experimentales.
2.4. Intervenciones relacionales: las comunidades terapéuticas
2.4.1. El modelo “basado en el concepto”

Los abordajes psicoterapéuticos en drogadicciones se han realizado sobre
todo a través de un tipo de comunidades terapéuticas (las concept therapeutic com-
munities) que, como hemos comentado, se iniciaron en los EE.UU a partir de
los años cincuenta con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop
y otros. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos,
con poca participación médica o profesional en general (Guimón, 2001a;
Guimón, 2001e).
En Europa se integraron profesionales con entrenamiento en gestión de
comunidades, para lo que se requieren ciertas habilidades como flexibilidad,
distancia emocional, etc. Se desarrollaron interesantes programas, como el
Proyecto Hombre, con el apoyo de algunos Gobiernos y de la Iglesia Católica
en algunos países.
En la mayoría de los casos se exigía la total ausencia de drogas o medica-
ciones. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia en los años ochenta,
muchas comunidades se orientaron hacia la aceptación de pacientes en trata-
miento con metadona o medicaciones psiquiátricas, con mayor papel de los
profesionales y duraciones más cortas.
Técnicamente, los programas se centraban alrededor del “encuentro”, que
fue propuesto por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios
de orientación psicoanalítica propuestos en la comunidades terapéuticas para
pacientes mentales, pues consideraban que, en los adictos, el insight podía
constituir una excusa contra el cambio. En Synanon al grupo de encuentro se
le denominaba “the game” o “terapia de ataque en la realidad” e incluía la con-
frontación directa (a veces exagerada) sin miedo a la retaliación. Últimamente
los grupos se han hecho menos intensivos y más sensibles, evolucionando
hacia una forma de diálogo intenso, en la que “confrontar es tan importante
como ser confrontado”. Con todo ello, es más difícil dirigir estas actividades
sin una formación específica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten
menos protagonistas.
Por otra parte, se han ido introduciendo más conceptos científicos, de diag-
nóstico psiquiátrico y de evaluación de los resultados.
Broekaert define que una comunidad terapéutica libre de drogas se define
por varios parámetros: debe buscar integrase en la Comunidad; ofrece una
estancia suficientemente larga; tanto los pacientes como el personal están
abiertos al cuestionamiento; los ex-adictos pueden tener un papel importante
como modelos de roles. Se llama “residentes” a los clientes (como opuesto a
los “pacientes” que necesitan tratamientos a los que se someten pasivamente);
se acepta que son inmaduros, manipuladores innatos, que sufren de angustias
y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad; se cree que son
susceptibles de educación en el programa terapéutico.
La filosofía terapéutica proviene de distintas fuentes (cristianas, Alcohólicos
Anónimos, Synanon, humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posi-
bilidad de crecimiento personal y cambio.
Las fases del tratamiento son: intervención en crisis (para desintoxicación
en unos días); ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera); recep-
ción (ingresos en régimen poco exigente), para preparación para la comunidad
durante unas semanas; inducción en que se prueba la motivación; hospitaliza-
ción, en que se usa la comunidad como tratamiento durante un año en un
ambiente jerárquicamente estructurado; fase de aceptación y seguridad, apren-
diendo a expresar sus emociones y a modificar su conducta en grupos de
encuentro y otros contextos terapéuticos; reintegración social, a través de una
casa a medio camino o hacia su propio habitat.
Últimamente ha habido modificaciones en el sentido de que si han desa-
rrollado redes complejas que incluyen programas más flexibles y con adapta-
ciones de programas, por ejemplo para personas con doble diagnóstico u otros
pacientes crónicos que necesitan medicaciones.
Entre la nuevas comunidades terapéuticas cabe mencionar las especializa-
das en otros diagnósticos como en hijos de adictos, en pacientes con doble
diagnóstico, en personas “sin techo”, en trastornos por estrés post-traumático,
prisioneros, inmigrantes, prostitutas, pacientes con SIDA, etc.
2.4.2. El “modelo democrático”

Cuando hablamos de comunidad terapéutica democrática, nos referimos
por lo general, como hemos comentado antes, a un modelo desarrollado por
psiquiatras con un enfoque participativo. El abordaje, sin embargo, nunca ha
sido realmente democrático: los roles eran adjudicados y un paciente podía ser
curado, pero no podía formar parte del personal, los profesionales nunca pre-
tendieron ser iguales en el reparto del poder y de la responsabilidad. Los pro-
gramas, en cualquier caso, permiten un nivel de participación de todos los
miembros muy elevado en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado
de reparto de información, y una escucha privilegiada de los demás.
2.4.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día

A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos modelos de
comunidad terapéutica, alterándolos para que se adapten a sus necesidades y
a su cultura particular. Así por ejemplo, en Italia la comunidad terapéutica
democrática está particularmente implicada en el tratamiento de la enfermedad
mental, mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el trata-
miento del trastorno de personalidad. Parece que en Italia hay más comunica-
ción y solapamiento entre las comunidades terapéuticas democráticas y las
comunidades terapéuticas basadas en el concepto, en particular a nivel de los
directivos. Así, los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas con-
ferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales.
Se pueden, sin embargo, distinguir dos diferencias importantes. Primero
está el hecho de que la “comunidad de concepto” está casi siempre destina-
da para personas cuyo problema primario es la toxicomanía, independiente-
mente de los problemas “secundarios” o de los incidentes que surjan a lo
largo del curso del tratamiento. En contraste, las comunidades terapéuticas
“democráticas” están casi siempre pensadas para personas diagnosticadas de
trastornos de la personalidad. Estas personas pueden también tener una
adicción a las drogas, pero no necesariamente. La segunda diferencia princi-
pal es que los trabajadores de las comunidades terapéuticas democráticas son
todos profesionales, mientras que los de una comunidad de concepto pueden
ser ex-residentes.
Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para toxicómanos fue-
ra de Europa están altamente estructuradas con personal jerarquizado, muchas
comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. Estas
son más parecidas a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con
una estructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas de más
de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerárquica de
los programas americanos. Las comunidades terapéuticas europeas están aho-
ra a su vez influenciando a las comunidades terapéuticas de América del Norte,
subrayando por ejemplo, la importancia de introducir actividades artísticas en
el programa. Además, han mostrado que los residentes pueden aprender habi-
lidades tales como jardinería, agricultura e impresión durante su estancia en el
programa. En Europa, al igual que en los Estados Unidos, se han creado cen-
tros de desintoxicación vinculados a algunas comunidades terapéuticas, y en
algunos casos se han desarrollado centros de día y programas nocturnos, basa-
dos en el concepto de (comunidad terapéutica libre de drogas).
Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar
su campo a pacientes con conductas auto-destructivas diferentes de la toxico-
manía. Los conceptos de las comunidades terapéuticas jerárquicas se han uti-
lizado, así mismo, con éxito en el tratamiento de alcohólicos.
Aunque las investigaciones han mostrado que el tiempo que se está en el
programa es el principal predictor de éxito, los programas han tenido que
reducirse. Se ha visto esta tendencia en muchos países durante los años noven-
ta. Programas psicosociales de auto-ayuda relativamente baratos son transfor-
mados en programas de corta estancia llevados según el modelo médico.
De hecho, los programas de metadona están siendo considerados en varios

países por políticos y por médicos (asistidos por la industria farmacológica)
como la solución al problema de la toxicomanía. Con todo ello, el futuro de
las comunidades terapéuticas está en entredicho.
3. Esquizofrenia. Trastorno esquizotípico y otros trastornos de ideas

delirantes (F20-29)
3.1. Asegurar el cumplimiento
En el caso de pacientes esquizofrénicos, numerosos estudios subrayan el
mejor pronóstico de ciertos cuadros paranoides en relación con otros “no para-
noides”, así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a en pacientes
que presentan síntomas “positivos” respecto de los pacientes que presentan sín-
tomas sobre todo “negativos”.
El tratamiento de la esquizofrenia, como el de la mayoría de los trastornos
psiquiátricos exige un equilibrio adecuado de medidas biológicas y psicosociales.
Sin embargo, cada día nos enfrentamos todavía a hechos muy preocupantes:
el 50% de todos los pacientes esquizofrénicos padecen recaídas en el primer año
después de su último episodio. Estos pacientes, además, pasan entre el 15 y el
20% de su tiempo en instituciones como consecuencia de las frecuentes recidivas.
Existen númerosos factores que influencian el desarrollo de estas recaídas,
aunque llevar a cabo dicho análisis no sea la finalidad de este apartado. En
cualquier caso, como hemos comentado en otro capítulo, es indispensable ase-
gurar el cumplimiento de la medicación.
3.2. Tratamientos psicosociales

En estudios ya antiguos, se hallan referencias a cuadros psicóticos especta-
culares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente
con un tratamiento psicoterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han uti-
lizado los términos de “psicosis histérica” (Pankow, 1969). Con ese grupo de
pacientes no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
Psicoterapia que con otros pacientes.
El deterioro esquizofrénico (no necesariamente en trastornos esquizotípicos
ni en esquizoafectivos) es frecuente y no se resume únicamente a una dificul-
tad de orden intelectual, sino a una falta de interés y de energía que lleva al
paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nom-
bre de “ausencia de competencia social” una serie de características que tornan
al esquizofrénico crónico menos apto para vivir en Comunidad, por lo menos
en las Sociedades occidentales.
Entre los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde

algunos años el rol jugado por la hospitalización (Guimón & Ozamiz, 1982).
Por esta razón, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de “remisión
clínica” y de “remisión social” (Brown, 1959; Seva Diaz, 1979).
Aún en ciertos países desarrollados (Sultenfuss & Geczy, 1996) los esquizo-
frénicos que permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psi-
quiátricos tan sólo reciben un tratamiento farmacológico. El tratamiento
mediante Psicoterapia analítica de enfermos con esquizofrenia crónica a menu-
do ha sido una experiencia exasperante y estéril (Frankel, 1993), que creaba
respuestas emocionales intensas en los conductores, lo cual, de forma simultá-
nea, forzaba una espiral de fracasos repetitivos
Al examinar la literatura sobre las Psicoterapias de apoyo y dinámicas
(Scott, Dixon, 1995) y la formación en habilidades psicosociales, se concluye
que los enfoques orientados hacia la realidad parecen mejores que las Psico-
terapias dinámicas, orientadas hacia el insight.
En efecto, la Psicoterapia de orientación psicoanalítica había demostrado
hasta hace poco escasa utilidad en la esquizofrenia, excepto para un subgrupo
de pacientes con suficiente fortaleza yoica y que han permanecido internados
durante periodos prolongados en ambientes terapéuticos propicios. Se acepta-
ba, sin embargo, que una comprensión dinámica de la psicopatología del
paciente y de sus relaciones familiares y redes sociales podía ser de gran ayu-
da (Fenton & Mosher, 2000). Un estudio randomizado demuestra que una
Psicoterapia analítica específica para el trastorno puede producir mejorías en el
funcionamiento social y profesional, inalcanzables de otras formas (Hogarty,
Kornblith & Greenwald, 1997). En conjunto, una revisión crítica reciente con-
cluye que no hay estudios controlados sobre la eficacia de la Psicoterapia psico-
analítica en enfermedades psiquiátricas graves y, en concreto, en esquizofréni-
cos hospitalizados (Malmberg & Fenton, 2002).
Gabbard propone (Gabbard, 1995) algunos principios generales que deben
regir la Psicoterapia de la esquizofrenia: la finalidad principal debe ser establecer
una relación; es necesaria una flexibilidad en cuanto al modo y el contenido de
la Terapia; hay que establecer una distancia óptima entre terapeuta y paciente;
el terapeuta tiene que crear un ambiente (holding) que sirva de “continente”; debe
constituirse en “ego auxiliar”, mostrándose abierto, respetuoso y cándido; y debe
postponerse interpretar hasta que se haya establecido una buena relación.
En el mismo sentido, Margison (Margison & Mace, 1997) distingue cuatro
aspectos de la tarea terapéutica con estos pacientes: establecer una buena rela-
ción; tratamiento (farmacológico o cognitivo) de los síntomas evidentes; com-
prensión y análisis; participación en la vida real del paciente.
El entrenamiento de las habilidades sociales, deterioradas en el esquizofré-

nico resultó de gran interés con vistas a la rehabilitación de los pacientes, mejo-
rando su adaptación al ambiente y disminuyendo las recaídas. Se ha subraya-
do, sin embargo que, aunque las habilidades sociales mejoran, la capacidad del
paciente para vivir en el mundo real y desempeñar un rol significativo en la
Sociedad, no se altera.
La Psicoterapia de grupo, sobre todo cuando el terapeuta busca activamente
el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias para enfrentarse al estrés, se
ha demostrado útil, en especial cuando los síntomas floridos han sido controla-
dos. Los resultados son mejores que los obtenidos con la Psicoterapia individual,
lo que se explica porque el grupo ofrece experiencias de socialización, modelos
de comportamiento y una transferencia más compartida y menos dependiente
del terapeuta (Guimón et al., 1983; Guimón & Totorika, 1983).
Durante estos últimos años, se ha probado, sin embargo, que sólo la reha-
bilitación de las habilidades sociales no es suficiente para la mayoría de los
pacientes esquizofrénicos (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schulze Monking &
Hornung, 1999). En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los síntomas
deficitarios, se ha visto que incluso estas actividades simples de aprendizaje
eran difíciles de aprender a causa de los déficit cognitivos de ciertos pacientes.
Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos déficit de base con Psicoterapias
que incluyen la participación en módulos de rehabilitación cognoscitiva. En ese
sentido, la Terapia psicológica integrada (IPT) realizada por Volker y basada
en los trabajos de Brenner (Roder, Zorn, Muller & Brenner, 2001; Spaulding,
Reed, Sullivan, Richardson & Weiler, 1999) y la “Terapia de mejoría cogniti-
va” (CRT) (Wykes & van der Gaag, 2001) parecen útiles, aunque los resulta-
dos son variables.
Por su parte, los programas llamados de Assertive Community Treatment (ACT)
parecen útiles para mantener en la comunidad a pacientes graves, reduciendo
los costes, según un informe Cochrane (M. Marshall & Lockwood, 2002). Por
el contrario, en otro informe del mismo autor el case management aumenta el
número de hospitalizaciones, no mejora el estado clínico y es más costoso que
un tratamiento habitual (Marshall, Gray, Lockwood & Green, 2002).
Se han encontrado efectos beneficiosos con un programa de grupo psicoe-
ducativo que mejoró las habilidades de afrontamiento (coping) de los pacientes
(Andres, Pfammatter, Garst, Teschner & Brenner, 2000). Se ha descrito una
forma de superar las barreras para incorporación de la psicoeducación como
parte de los cuidados rutinarios brindados por los centros de Salud Mental
(Amenson & Liberman, 2001). En conjunto, hay pruebas, según un estudio
Cochrane (Pekkala & Merinder, 2002) de que los abordajes psicoeducativos
son útiles y eficaces en cuanto al costo en esquizofrénicos. Sin embargo otro
estudio señala que si esos programas se limitan a enseñar habilidades de la

vida independiente no tienen eficacia probada y pueden crear problemas éti-
cos (Nicol, Robertson & Connaughton, 2002). En conjunto parece que faltan
todavía pruebas definitivas de la eficacia en cuanto al costo (Henderson &
Laugharne, 2002).
La Terapia familiar ha resultado útil para mantener al paciente en su medio
ambiente y disminuir sus recaídas (Leff, 2000). Las técnicas no se basan tanto
en el llamado modelo sistémico (que suponía que la alteración de la comuni-
cación familiar producía la esquizofrenia), como en técnicas psicoeducativas
(explicación a la familia de los síntomas y las medidas terapéuticas). Se basan
en la constatación de que la presencia del paciente produce alteraciones en
el seno familiar, en especial en algunas familias con tendencia a actitudes
excesivamente emocionales (“alta expresión emocional”) (Guimón & Cuperman,
1982).
Sin embargo, en una revisión (Dixon, Adams & Lucksted, 2000) detallada
de quince nuevos estudios sobre intervenciones de familia se sostiene que los
datos que favorecen la eficacia de la psicoeducación familiar son inciertos. En
mismo sentido, las intervenciones familiares destinadas a disminuir la emoción
expresada tal vez disminuyan las recaídas y mejoren el cumplimiento pero los
datos no son concluyentes, según un estudio Cochrane (Pharoah, Mari &
Streiner, 2002).
Los tratamientos de intervención en crisis alternativos a la hospitalización son
difíciles de evaluar, según un informe Cochrane (Joy, Adams & Rice, 2002).
El tratamiento con equipos comunitarios community mental health team (CMHT)
parece asociarse con menos muertes por suicidio y con mayor satisfacción de los
pacientes, aunque no hay pruebas de que se logre disminuir los ingresos, ni la
duración de la hospitalización, según un informe Cochrane (P. Tyrer, 2001; P.
Tyrer, Coid, Simmonds, Joseph & Marriott, 2002).
La nomenclatura sobre centros y hospitales de día para enfermos graves
es imprecisa (Catty, Burns & Comas, 2002) y no hay estudios randomizados
respecto a su eficacia, excepto uno que parece sugerir mayor eficacia que
el tratamiento ambulatorio y aunque insinúa de que son más caros (Marshall,
Crowther, Almaraz-Serrano & Tyrer, 2002) que el tratamiento habitual.
Las hospitalizaciones planificadas como cortas no provocan más fenóme-
nos de “puerta batiente” y no empeoran el seguimiento de los pacientes esqui-
zofrénicos, según un informe Cochrane (Johnstone & Zolese, 2002).
No está claro que la “economía de fichas” tenga efectos clínicos significativos
en esquizofrénicos hospitalizados según un informe Cochrane (McMonagle &
Sultana, 2002). El trabajo protegido es más útil que la rehabilitación vocacional
en esquizofrénicos según otro informe Cochrane (Crowther et al., 2002).
En cambio, parece ser que la utilización de los principios de la llamada tera-

pia por el ambiente (millieu therapy), basada en las experiencias de comunidades
terapéuticas organizadas en unidades de internamiento, hospitales de día,
casas a medio camino y talleres protegidos, ha mejorado el pronóstico clínico
y la adaptación sociolaboral de los esquizofrénicos crónicos.
3.3. Prevención y evitación de recaídas

Sí, en la Esquizofrenia, nos ceñimos al problema de la prevención primaria,
que es la que tradicionalmente ha sido considerada en Medicina como pre-
vención, tendríamos que contentarnos con unos cuantos consejos genéticos e
higiénicos, por cuanto hay poca evidencia clínica de que pueda hablarse de
prevención eficaz en ese sentido. Una reunión sobre niños en riesgo del National
Institute of Mental Health de EE.UU (NIMH, 1985) sobre factores de riesgo
aportaba, sin embargo, datos concordantes de distintos autores que podrían
identificar marcadores de vulnerabilidad, por lo que el pesimismo disminuyó
un tanto.
La prevención en la esquizofrenia podría actuar disminuyendo las condi-
ciones estresantes o aumentando los mecanismos de defensa y afrontamiento,
pero principalmente poniendo en práctica acciones aplicables desde el naci-
miento o incluso antes, para inhibir la expresión de la enfermedad. Pero son
éstas estrategias inespecíficas y costosas.
3.3.1. Detección de sujetos en riesgo

Actualmente el esfuerzo mayor se desarrolla en identificar grupos que tie-
ne un atributo que predice un riesgo excesivo de esquizofrenia
Sin embargo, hasta hace poco, el único marcador fiable para la esquizo-
frenia era la presencia de un padre (o madre) esquizofrénico ya que del 10 al
16% de la prole de un padre esquizofrénico está en riesgo. Sin embargo sería
difícil justificar hacer una prevención amplia dado que entre el 86 y el 90% de
la cohorte no tiene riesgo.
Los estudios sobre alto riesgo se basan en la Genética, la Psicología del
desarrollo, el estudio de la atención y los procesos de información y la eva-
luación de los procesos intrafamiliares. Incluyen estudios prospectivos en que
se estudia una cohorte a lo largo de los años para identificar atributos de los
individuos o de las familias existentes antes del comienzo de la enfermedad.
Es posible que tal marcador refleje un proceso patofisiológico o psicopatológi-
co que contribuya al desarrollo del trastorno esquizofrénico lo que puede indi-
car una posible vía etiológica o no.
Hay antecedentes y signos precoces de disfunción que identifican riesgo en

niños y adolescentes. Varios estudios realizados desde la concepción hasta los
dos años demuestran que algunos están sujetos a circunstancias estresantes
identificables y que muestran síntomas delirantes precoces.
Sobre si los marcadores identifican a personas con riesgo específico de
esquizofrenia o de psicopatología en general, la mayoría de los estudios mos-
traron una escasa especifidad, excepto alguno que mostró déficits cognitivos y
de atención mayores en la prole de esquizofrénicos.
La detección de niños en riesgo permitiría actuar sobre ellos para modifi-
car algunos factores de vulnerabilidad. En un estudio prospectivo se vio que
en los niños con personalidades esquizoides, su ajuste psicosocial fue algo peor
que el de otros niños que iban a la clínica de Psiquiatría infantil, aunque como
grupo permanecieron más solitarios, carentes de empatía, hipersensibles, con
maneras raras de comunicación y a menudo con intereses demasiado circuns-
critos. Menos de entre ellos habían tenido experiencias heterosexuales y más
de ellos habían buscado ayuda psiquiátrica en la edad adulta. Aunque una
mayoría desarrollaron trastornos del espectro de la esquizofrenia, el riesgo del
desarrollo de esquizofrenia fue pequeño (Wolff, 1991).
Hay varios estudios que señalan que cuanto más grave es la enfermedad de
la madre peor es la interacción de ésta con su hijo y que el estatus socio-
económico bajo correlaciona con una mala relación madre-hijo. El estrés y las
conductas de riesgo de la mujer pueden producir complicaciones en el parto y
crear anomalías neurointegrativas con lo que el niño puede tener un tempera-
mento difícil y la madre, estresada, tratarle indadecuadamente.
3.3.2. Estrategias de prevención

Las posibles estrategias de prevención se basan, por una parte, en hallazgos
(signos precoces de trastorno neurointegrativo y alteración en las relaciones
padres-niño) que se vinculan a trastornos psiquiátricos de la madre o altera-
ciones en el embarazo y el parto. El foco de la prevención es en, esos casos,
mejorar el curso de los embarazos y estimular una relación padres-hijos más
favorable.
Por otra parte, la prevención se centra en niños con déficits de la atención
en los que se debe intervenir para mejorarla. Se intenta detectar familias en
riesgo para ayudar a los hijos mejorando las alteraciones de la comunicación,
el estilo afectivo y la expresión de las emociones.
Se sabe también que los programas de disminución de las actitudes negati-
vas ante los psicofármacos y los de disminución en las familias de la “emoción
expresada” disminuyen las recaídas.
En Escandinavia se realizó (Johannessen, Larsen, McGlashan & Vaglum,

2000) una campaña para informar al público de los síntomas precoces para
lograr una intervención precoz y reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP),
que dio resultados positivos. En Finlandia utilizan con éxito un modelo integra-
do (principalmente psicoterapéutico, dinámico-sistémico) de tratamiento precoz
de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y haciendo visitas
a domicilio (Alanen et al., 2000). Con ello se redujo la incidencia anual de esqui-
zofrenia de un 24,6 por 100.000 entre los años 1985-89 a un 10,4 entre los años
1990-94 en que el sistema estuvo en uso. Un 40% de los pacientes que antes
hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. Mientras que el año
1992 había 3,5 por 10.000 pacientes de larga estancia de media en el país, en ese
sector, el índice cayó a 0 en 1990 y siguió así después.
Aunque hubo algunos pioneros como Sullivan (Sullivan, 1927) sólo en las
últimas épocas ha habido interés en la intervención precoz y más optimismo,
alentado por los países escandinavos y la International Society for the Psychological
Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses (ISPS). The Early Pschoses Pevention
and Intervention Center (EPPIC) Programme en Australia propone un programa
parecido.
McGorry (McGorry, 2000, 2001; McGorry, Henry & Maude, 1998) seña-
la que hasta 1960 la Psicoterapia dinámica prevalecía en el tratamiento de la
psicosis pero que después decayó y el personal dejó de formarse en esas técni-
cas. Se viró hacia un conductismo “deshumanizante e ineficaz” al que se aña-
dió luego el cognitivismo como compromiso. En los últimos años ha vuelto el
interés al demostrarse su eficacia en determinados casos (Hogarty, Kornblith
& Greenwald, 1995; Hogarty et al., 1997).
En conjunto, Las estrategias de prevención precoz de la esquizofrenia
(Wykes & van der Gaag, 2001) parecen proteger de recaídas aunque no está
claro todavía la influencia respectiva de los ingredientes psicoterápicos y medi-
camentosos (Birchwood & Spencer, 2001).
No está claro que los tratamientos de entrenamiento de la atención sean úti-
les (Suslow, Schonauer & Arolt, 2001) y otros tratamientos cognitivos todavía
no ofrecen tampoco datos concluyentes según dos informes Cochrane (Cor-
mac, Jones & Campbell, 2002; R. Hayes & McGrath, 2002).
3.3.3. Delirios crónicos

Los pacientes delirantes crónicos responden peor (en parte por su mayor
resistencia a medicarse) que otros psicóticos a los neurolépticos, pero pueden
beneficiarse de ellos. Algunos trabajos, indican una respuesta particularmente
favorable de los delirios hipocondríacos a la pimozida.
La Psicoterapia de apoyo es valiosa en manos de terapeutas bien entrena-

dos, que tengan en cuenta la hipersensibilidad y la baja autoestima habitual de
estos pacientes.
Cuando existen signos de mal control de los impulsos, agitación o ideas de
suicidio, puede estar indicada la hospitalización.
4. Trastornos del humor (afectivos) (F30-39)
4.1. Farmacoterapia
Existen actualmente tratamientos cada vez más eficaces en contra de la
depresión, tanto desde el punto de vista biológico como del relacional.
En la depresión de intensidad moderada las Psicoterapias cognitiva e inter-
personal son tan útiles como los antidepresivos y la Psicoterapia analítica es
útil también aunque menos que las anteriores. En las depresiones de mayor
intensidad es más útil la medicación que la Psicoterapia. En cualquier caso, la
combinación de antidepresivos y Psicoterapia da mejores resultados que la uti-
lización de una sola de las técnicas.
A pesar de todo hay un cierto número de depresiones graves que no res-
ponden a tratamientos medicamentosos ni psicoterapéuticos llevando al suici-
dio, a la incapacidad o al sufrimiento psicológico crónico.
Existen, por otra parte, frecuentes problemas de cumplimiento que deben
abordarse con terapias psicoeducativas.
4.2. Lo relacional: Psicoterapia individual

Numerosos estudios han versado sobre la comparación entre la eficacia de
la Farmacoterapia, la de la Psicoterapia cognitiva y la de la Psicoterapia de
orientación psicoanalítica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la
Psicoterapia analítica como la Psicoterapia cognitiva, las cuales pueden, por
supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces
como los antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos depresivos mayo-
res (Elkin, Pikonis, Docherty & Sotsky, 1988).
Cuando la intensidad de la depresión es mayor, los antidepresivos son más
eficaces y más rápidos que las Psicoterapias y, entre ellas, la Psicoterapia inter-
personal de Klerman (IPT) se revela más eficaz que la Psicoterapia cognitiva
(Rousaville, Chevron & Weissman, 1984).
Los tratamientos psicoterapéuticos tienen más efecto sobre la adaptación
social y el riesgo de recaídas que los productos farmacológicos. Así la IPT se ha
mostrado muy eficaz para evitar recaídas en los casos de depresiones unipolares.
Los resultados son más constantes con la Farmacoterapia que con las
Psicoterapias. Con estas últimas hay que tener en cuenta que la personalidad
del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes
con trastornos mixtos de ansiedad y depresión, la Psicoterapia produce efectos
tan beneficiosos como la Farmacoterapia.
4.3. Lo relacional: Psicoterapia de grupo

4.3.1. Grupos breves en depresivos
En un ensayo clínico controlado (W. E. Piper et al., 1994; W. E. Piper &
McCallum, 1994) se estudió la capacidad de siete características de pacientes
para predecir el éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo des-
tinado a pacientes con trastornos afectivos y de la personalidad. Entre ellas,
dos características de personalidad (cierta sofisticación psicológica y la calidad
de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de éxito más fuertes.
Recientemente, se han desarrollado grupos específicos intensivos destinados a
ayudar a la elaboración de duelos, obteniendo buenos resultados.
Otro estudio (McCallum et al., 1993) comparó los resultados de una
Terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duración de orientación
dinámica. Los grupos dirigidos a pacientes ambulatorios que presentaban difi-
cultades a la hora de manejar pérdidas personales debidas a muertes o sepa-
raciones. Las evaluaciones post-sesiones del afecto positivo y negativo fueron
realizadas por los pacientes, por los terapeutas, y por los otros pacientes. El
trabajo psicodinámico se evaluó de forma independiente utilizando un siste-
ma de “análisis de contenido”. Los pacientes que habían padecido una sepa-
ración presentaban más inhibición afectiva. El afecto positivo aumentaba con
el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los
resultados favorables.
En esta misma línea, Lieberman y Yalom (Lieberman et al., 1972) crearon
un formato de grupo breve –ocho sesiones de ochenta minutos– en el cual los
terapeutas eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir, con las
personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la
soledad, etc.
Otros autores han desarrollado programas de Psicoterapia grupal analítica
para pacientes depresivos (Rosie et al., 1995) con o sin trastornos de la perso-
nalidad. De todas maneras, hay que señalar que la mayoría de los trabajos que
revisan los resultados de las Psicoterapias de grupo breves con enfermos depre-
sivos subrayan que los resultados obtenidos son más favorables con las técni-
cas cognitivas o con la Terapia interpersonal que con técnicas de orientación
dinámica. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a
pacientes que han presentado episodios de depresión mayor o distimias, pero

no con enfermos bipolares, o que padecen una depresión psicótica, o que pre-
sentan riesgo de suicidio.
McKenzie (K. R. McKenzie, 1990) explora en sus grupos el tipo de depre-
sión, las relaciones interpersonales y su impacto en la vida de los pacientes. La
Psicoterapia se centra sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las
experiencias pasadas. No se utilizan fármacos. El grupo dura noventa minutos
y se realizan dieciséis sesiones. No se aceptan nuevos pacientes después de la
tercera sesión. Este formato ha sido adaptado del de Klerman y Weissman
(“Terapia interpersonal”) y se ha mostrado tan eficaz como la Terapia cogniti-
va comportamental y quizás con efectos más duraderos. La Terapia interper-
sonal ha mostrado efectos similares a la medicación antidepresiva aún en cua-
dros graves y con síntomas endógenos marcados. La Terapia de grupo inter-
personal es útil para todos los pacientes incluso para aquellos que presentan
un doble diagnóstico (depresión mayor/distimia).
Las estrategias de la Terapia interpersonal están a medio camino entre las
Terapias psicodinámicas y cognitivo-comportamentales y se centran en las rela-
ciones y su alteración, utilizando esquemas semejantes a los de la Terapia cog-
nitivo-comportamental. Se discute sobre las diferentes categorías de estrés (pér-
dida, duelo, disputas interpersonales, transición de rol, soledad y aislamiento
social). El terapeuta trabaja más con técnicas de apoyo que con interpretacio-
nes y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilización de los recur-
sos. Este modelo también puede ser utilizado con una población más amplia
que presenta a la vez trastornos ansiosos y síndromes depresivos.
En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, se han descrito
(Stravynski et al., 1994) buenos resultados en un estudio en el que pacientes
ambulatorios que padecían depresión mayor fueron asignados a una Terapia
cognitivo-comportamental de grupo de quince sesiones.
4.3.2. Grupos con pacientes bipolares

En contraste con los informes pesimistas anteriores de los que da cuenta la
literatura, se han descrito en la última década (Graves, 1993; M. F. Weiner,
1992) grupos dinámicos con pacientes ambulatorios bipolares que mejoran el
cumplimiento de la medicación y disminuyen los mecanismos de negación, faci-
litando una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos.
Para este tipo de enfermos, se han revelado muy eficaces las técnicas cogniti-
vas o psicoeducacionales simples. Así, en un estudio controlado con una inter-
vención psico-educacional multifamiliar en el trastorno bipolar (Honig, Hofman,
Rozendaal & Dingemans, 1997), los padres mostraron un cambio significativo de
alto a bajo nivel de “emoción expresada” en comparación con el grupo de con-
trol. Además, los pacientes que tenían padres con bajo nivel de “emoción expre-
sada” eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivían con
padres con alto nivel de “emoción expresada”. Los grupos multifamiliares fue-
ron bien recibidos por los participantes, y sólo hubo algunos abandonos.
En una revisión de la literatura, se sugiere que los pacientes bipolares pueden
ser tratados en grupos de Terapia homogéneos conjuntamente con el tratamien-
to con litio (N. I. Kanas, 1993). Se han utilizado técnicas interpersonales y psi-
codinámicas. Los objetivos de los grupos incluían la educación de los pacientes
en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, una ayuda para enseñarles a mane-
jar los síntomas y animarles a discutir cuestiones interpersonales y psicodinámi-
cas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizaron técnicas que incluían
la educación y el apoyo, facilitando las discusiones en grupo.
5. Trastornos de ansiedad (neuróticos) (F40-49)
5.1. Farmacoterapia
En el tratamiento de las crisis agudas de ansiedad (trastornos de pánico) se
han visto útiles la imipramina, los antidepresivos que inhiben la recaptación de
la serotonina y otros antidepresivos recientes. Se evita así, generalmente la apa-
rición de nuevas crisis y mejora la depresión frecuentemente asociada. Los
ansiolíticos pueden disminuir la ansiedad anticipatoria y también las crisis de
pánico, pero no las hacen desaparecer. Un estudio multicéntrico demostró la
eficacia de una benzodiazepina atípica (el alprazolam) a dosis elevadas en el
control de las crisis de pánico. Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo para
esta indicación debido a la dependencia que esas dosis producen.
En las crisis de pánico son útiles las técnicas de “gestión de la ansiedad”,
basadas en las orientaciones cognitivo-comportamentales y que incluyen téc-
nicas de desensibilización, exposición, manejo cognitivo de la ansiedad y rela-
jación. En la agorafobia, frecuentemente asociada a las crisis de pánico, son úti-
les las técnicas de “exposición” con o sin “acompañante terapéutico”.
En la ansiedad generalizada son útiles los ansiolíticos, pero su utilización
queda limitada por el riesgo de producción de dependencia. La imipramina,
otros antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la seroto-
nina a dosis bajas han sido útiles en algunos casos. Sin embargo, en principio,
hay que procurar que el paciente controle su ansiedad con técnicas de relaja-
ción y de manejo del estrés.
En la neurosis obsesivo compulsiva la medicación más útil es la clorimi-
pramina a dosis medias o altas por vía oral o endovenosa. Algunos estudios
sugieren que los buenos resultados obtenidos con su administración gota a
gota dependen más de la relación con los profesionales que aplican la perfu-
sión en una actitud de maternaje que de la farmacocinética. Los inhibidores de

la captación de la serotonina a dosis elevadas han demostrado un efecto
antiobsesivo, aunque menor que la clorimipramina.
Los ansiolíticos han sido una ayuda inestimable en el tratamiento de la neu-
rosis de angustia y en el manejo sintomático de las neurosis. En los últimos
años se vio que algunos antidepresivos tricíclicos (y también ciertos inhibido-
res de la recaptación de la serotonina) podían ser útiles en la neurosis fóbica y
en especial (la monoclorimipramina sobre todo) en la obsesiva.
Aunque algunos autores han aportado buenos resultados con la psicociru-
gía en algunos cuadros obsesivos y ansiosos muy invalidantes, los impedi-
mentos éticos la hacen desaconsejable.
5.2. Psicoterapia
La Psicoterapia de apoyo de orientación dinámica y el Psicoanálisis son úti-
les, en ocasiones, para los trastornos de ansiedad, a medio o largo plazo.
Freud mantuvo siempre que un factor fisiológico, que un día las investiga-
ciones lograrían poner en evidencia, se relacionaba con el desarrollo de ataques
de pánico. Se supuso que en los pacientes con una tal predisposición biológica,
los conflictos psicológicos tomarían la forma de ataques de pánico, mientras que
en quienes no tienen tal predisposición se presentarían como “ansiedad señal”.
En cualquier caso, la Psicoterapia puede ser útil en los ataques de pánico y
conviene investigar las circunstancias desencadenantes del ataque y la historia
de cada paciente para ver los factores psicodinánicos. En efecto, se ha visto que
hay una relación entre éstos y la ansiedad de separación, porque se pone en
marcha frecuentemente tras sucesos estresantes como la pérdida de un ser que-
rido. Por otra parte, se sabe que existen numerosas respuestas placebo en estos
pacientes, lo que habla también de factores psicológicos. La Psicoterapia puede
ayudar a que los pacientes se enfrenten de nuevo al mundo o simplemente a
que acepten tomar la medicación.
En los trastornos fóbicos los antidepresivos y los ansiolíticos mejoran fre-
cuentemente la sintomatología, pero es necesario utilizar técnicas psicotera-
péuticas (exposición, desensibilización, sumersión) para modificar los síntomas
a largo plazo (Guimón, 1973). La Psicoterapia analítica tiene buenos resultados
a medio y largo plazo.
En la histeria, pueden ser útiles pequeñas dosis de ansiolíticos, pero el tra-
tamiento más indicado es la Psicoterapia de apoyo con intervención sobre la
familia. La Psicoterapia analítica y el Psicoanálisis producen buenos resultados
en las histerias llamadas “buenas” .
Las técnicas de relajación muscular ofrecen un alivio sintomático y se utili-
zan como coadyuvantes en las técnicas cognitivo-comporamentales.
Aunque el trastorno de ansiedad generalizado es un poco un cajón de sas-

tre, distintos trabajos han puesto en evidencia el papel jugado en su génesis y
su mantenimiento por mecanismos psicodinámicos. Aunque es conveniente
recordar que la ansiedad es un síntoma plurideterminado, la ansiedad genera-
lizada es susceptible de ser mejorada por el estudio de las constelaciones de
relaciones de objetos internos y externos que la evocan. Algunos pacientes res-
ponden bien a técnicas breves educativas; otros con suficiente fuerza del Yo, a
Psicoterapia breve dinámica o a Psicoanálisis.
La Psicoterapia analítica mejora, a veces notablemente las neurosis fóbicas
y, aunque menos, las obsesivas.
6. Trastornos secundarios a situaciones estresantes

6.1. El síndrome por estrés postraumático
Aparte de sencillas técnicas basadas en la relajación, no está claro cuál es el
tratamiento psicoterápico de estos trastornos (Gabbard, 1995) porque el revi-
vir el trauma puede ser perjudicial para estos pacientes.
6.2. Búsqueda de renta

Richard Siebeck (Siebeck, 1975) señala que la actitud del médico resulta deci-
siva en el manejo de la actitud de búsqueda de renta: conferir excesiva impor-
tancia a los síntomas postraumáticos, indicar un exceso de exploraciones instru-
mentales, prolongar sin causa justificada las bajas del trabajo, contribuyen a la
instauración y persistencia del síndrome. Sin embargo, el papel del médico no
puede tampoco ser el de juez y simple detector de estas actitudes. Con excesiva
frecuencia, tales conductas son un signo de una dificultad existencial del indivi-
duo para hacer frente a la vida. Y ayudar a este enfrentamiento es también labor
(y no la menor) del médico y del psiquiatra en especial.
Los “queruantes de pensión” constituyen la forma de búsqueda de ren-
ta más difícilmente curable, por la actitud paranoica que, por lo regular, se
halla en base de estas actitudes. Ello hace que la prevención tenga gran im-
portancia.
En cuanto a la simulación, lo que nos interesa en especial, desde el punto
de vista de la Salud Mental, es la postura del profesional. En relación con ese
aspecto ha sido muy citado el trabajo de Rosenhan (1973), en el que de caer
a la simulación, psiquiatras y psicólogos se mostraron susceptibles de engaño
al evaluar entrevistas filmadas durante las que se les daba información equí-
voca. Pero tanto el método, como el análisis y las conclusiones de su trabajo
fueron seriamente criticados (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974). Por otra parte, no
es infrecuente en Psiquiatría forense ver a pacientes que, tras obtener legal-

mente lo que pretendían, afirman que habían fingido sus trastornos. Las psi-
cosis fingidas son, sin embargo, infrecuentes en la práctica y pueden evolu-
cionar hacia una psicosis real.
Apoyándonos en este último punto de vista, consideramos clínicamente
impracticable una diferenciación neta entre algunos casos de simulación y lo
que se ha venido en llamar neurosis de renta. No es original nuestra actitud.
Ya Bleuler (Bleuler, 1924) decía que los sujetos que simulan con persistencia y
habilidad padecer una enfermedad son, en parte, auténticos enfermos menta-
les. Y añadía: “el demostrar una simulación no indica que el sujeto explorado esté mental-
mente sano y sea responsable de sus actos”.
El psiquiatra y, aunque en menos medida, también el psicólogo, tienen un
papel relevante como consultor médico-legal en pacientes que buscan com-
pensación desde distintos puntos de vista. Por una parte, pueden tener que opi-
nar acerca de la culpa o la responsabilidad del causante del daño del perjudi-
cado en una situación susceptible de originar compensación por distintas razo-
nes: traumas psíquicos; estrés ocupacional; daños mentales. Por otra parte, su
papel es importante cuando los jueces opinan que el paciente parece estar reac-
cionando por exceso o por defecto en litigios sobre daños personales, dado que
el sufrimiento psíquico puede ser ignorado, desvalorizado o descrito inade-
cuadamente por otros médicos. Finalmente, hay que señalar, en conjunto, que
el psiquiatra suele tener una opinión más cualificada que otros expertos en el
problema de la simulación.
7. Trastornos somatomorfos.Trastornos del comportamiento asociados a

disfunciones fisiológicas y a factores somáticos (F60-69)
7.1. Trastornos de la alimentación

En la anorexia nerviosa, Slade y cols. (Slade, 1988, 1994) formuló la hipó-
tesis de que la magnitud de la sobreestimación del tamaño corporal estaría
directamente relacionada con un mal pronóstico. Los autores señalaron que las
anoréxicas sobreestiman el tamaño de su cuerpo y que, en efecto el grado de
la sobreestimación correlaciona con la gravedad del pronóstico. Sin embargo,
intervenciones destinadas a modificar esa sobreestimación no ha dado resulta-
dos clínicos claros.
En los trastornos anoréxicos, cuando el paciente está en riesgo de vida, los
abordajes deben ser médicos: hospitalización y alimentación por medio de
sondas. Las hospitalizaciones se pueden realizar en un medio que incluya téc-
nicas cognitivo comportamentales de “premio y castigo”, administrados en
relación con el aislamiento, las visitas, las actividades recreativas, etc. En el

mantenimiento del peso es útil la Psicoterapia cognitivo-comportamental con
apoyo medicamentoso y aconsejamiento familiar. Algunos pacientes respon-
den muy bien a técnicas psicodinámicas profundas. En la bulimia son útiles
terapias cognitivo-comportamentales y dinámicas.
7.2. Trastornos de la sexualidad

El sesgo reduccionista de algunos planteamientos terapéuticos hasta los
años sesenta fue superado por determinados sexólogos con una visión globa-
lizadora que, tras la labor pionera de Helen S. Kaplan, tuvieron el mérito de
superar ciertas prevenciones de la Asociación Psicoanalítica Internacional
hacia las aproximaciones experimentales e integrar los conocimientos de la
sexología empírica con los del Psicoanálisis. Kaplan (H. S. Kaplan, 1974), apor-
tó un complemento fundamental a la obra de Masters y Johnson a la que aña-
dió la visión psicoanalítica que estos autores habían descuidado. Esta tenden-
cia tuvo una extraordinaria repercusión en los EE.UU y luego en Europa,
donde, por ejemplo, inspiró a la importante escuela de sexología de Ginebra.
7.3. Adscripciones sexuales minoritarias

Se necesita un mayor número de investigaciones para evaluar las aproxi-
maciones terapéuticas para el transexualismo y otros “trastornos de identidad
de género” relacionados con él. Como John Mone subraya, el cambio de sexo
implica una cirugía que produce alteraciones que atañen a diferentes zonas y
órganos del cuerpo para que correspondan a la imagen corporal. Estos cam-
bios corporales pueden incluir todo el físico, la cara, el pelo, los pechos, los
genitales externos, las gónadas, el pene, el prepucio, los genitales internos, los
miembros y la piel. Estas intervenciones, por lo tanto, suponen una agresión
psicológica importante. Por otra parte, los pacientes que padecen transexualis-
mo y que solicitan cirugía de cambio de sexo presentan, a menudo, serios pro-
blemas psiquiátricos por lo que deben siempre ser sometidos a un complejo
proceso de evaluación antes de ser aceptados para el tratamiento.
Pese a todas las precauciones que se tomen, los resultados son a veces nega-
tivos psicológicamente para el paciente. Owe Karl Bodlund (Bodlund, 1995)
estudió un grupo de diecinueve transexuales mediante la entrevista semies-
tructurada para el DSM III (SCID) con objeto de examinar su personalidad,
tanto de una manera dimensional como de una forma tradicional a través del
establecimiento de diagnósticos categoriales. Añadió otros instrumentos para
estudiar el funcionamiento psicosocial, la autoimagen y las estructuras defen-
sivas psicológicas desde una perspectiva psicodinámica. Se consideró que, tras
la cirugía, el 68% de los sujetos habían mejorado pero un 16% tenía un resul-
tado insatisfactorio. Un único caso se arrepentía del cambio de sexo. La exis-
tencia de patología en el SCID resultó ser predictora significativa de resultado
negativo, así como el sexo biológico masculino y la ausencia de pareja.
8. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F70-79)
8.1. Orientaciones generales

No existen tratamientos específicos para los diferentes trastornos de la per-
sonalidad. Los tratamientos a base de productos psicofarmacológicos sólo resul-
tan útiles en presencia de síntomas tales como la ansiedad o la depresión, pero
no tienen influencia sobre los rasgos de la personalidad de base. Así, en los casos
de ansiedad, los ansiolíticos pueden ser útiles y también los antidepresivos, si
aparece una depresión. En ciertos trastornos, como el trastorno esquizotípico, así
como en los episodios transitorios del trastorno “borderline”, los neurolépticos
pueden reducir la ansiedad. En el caso del trastorno de la personalidad por evi-
tación, los IMAO han sido utilizados con resultados variables.
Se aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoterapéutico con el obje-
tivo de ayudar al paciente a establecer un tipo de relación diferente con el
entorno. La Psicoterapia de orientación analítica, con modificaciones técnicas
adecuadas, puede ser beneficiosa para muchos de estos pacientes.
8.2. Tratamiento de los trastornos borderline

En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad, se
han realizado algunos tratamientos bastante específicos con inhibidores de la
recaptación de la serotonina, estabilizadores del humor y neurolépticos a baja
dosis. En cualquier caso, las Psicoterapias son eficaces (Perry & cols. 1999).
Estos pacientes son difíciles de manejar en Psicoterapia analítica individual,
a causa de su inestabilidad que se halla con frecuencia en relación con una dis-
minución de la autoestima y una confusión de la identidad. El curso de la
Terapia tiende a verse alterado por transferencias intensas y actuaciones varias,
como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por
pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968) recomienda confrontar a
estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras
que otros autores (Buie & Adler, 1982) aconsejan que el terapeuta se limite a
actuar como un entorno continente para el enfermo y evite interpretaciones.
Una gran proporción de pacientes abandona el tratamiento.
Las Terapias de grupo, utilizadas tradicionalmente en estos pacientes cuando
estaban hospitalizados, son actualmente de particular interés cuando el paciente
está en régimen ambulatorio. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) proponen
un programa eficaz a corto plazo y discuten, en particular, sobre las ventajas y
de los inconvenientes de la Linehan’s Dialectical Behavior Therapy (Lineham, 1987;
Lineham, 1993). En efecto, la Terapia de grupo ofrece las ventajas de ser menos
costosa; de facilitar el manejo de la transferencia; de producir una mejoría del
funcionamiento del Yo (Kretsch, Goren & Wasserman, 1987), una mejoría del
funcionamiento interpersonal (Schreter, 1970, 1978; Schreter, 1979), y una dis-
minución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra par-
te, los enfermos son más propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones
con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse
con ellos a un nivel de igualdad.
La Terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional
y el grupo debe, en principio, ser heterogéneo. La orientación de los grupos
suele ser ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos abiertos sean los más
frecuentes, otros (Klein, 1993) se centran en aspectos tales como los acting out,
la escisión, la contratransferencia, el encuadre y la erotización de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un
dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes, es decir, o
bien una unidad hospitalaria (que habrá que evitar en lo posible para no iniciar
una relación prolongada perversa con la institución), o bien una unidad de día.
Otro estudio controlado ha comparado la Psicoterapia individual y la Terapia
de grupo (Clarkin et al., 1991) basada en un enfoque llamado de “gestión de las
relaciones” (Dawson & MacMillan, 1993). La Terapia de grupo fue tan eficaz
como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron
además mejor adhesión al tratamiento.
Un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999) ha
mostrado resultados favorables con un tratamiento basado en Psicoterapia
dinámica, en régimen de hospital de día.
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Índice de materias
A Adaptación, 111
Abandono, 160 social, 111
Probabilidad de, 160 Adicción, 104
Abordajes, 35, 81 Administradores, 45
«genérico», 81 Adolescentes, 152, 207
Afrontamiento, 193
políticos-administrativos, 35
estrategias de, 193
Abreacción, 143
Alcohólicos Anónimos, 222
autogénica, 143
Alcoholismo, 218
Abstinencia, 113
Alexitimia, 207
Abusos, 152
Alianza, 208
víctimas de, 152
terapéutica, 208
Acción, 134, 143, 144 Alianza terapéutica, 90, 115
mecanismo de, 134, 143, 144 Alma, 164
Aconsejamiento, 17 del grupo, 164
Acting out, 166, 240 Alteraciones, 127
Actitudes, 104, 105, 106, 229 de la conducta, 127
hacia los psicofármacos, 105 Altruismo, 165
modificar las, 106 Alucinación, 140
negativas, 104, 229 negativa, 140
Actitudes desfavorables, 108 Ambiente, 55, 126, 228
disminución de las, 108 social, 126
Actividades, 157 terapéutico, 55
grupales, 157 instituciones, 55
Acupuntura, 210 terapia por el, 228
Ambientes, 181 Asociación Mundial de Psicoanálisis, 125

terapéuticos, 181 Asociaciones, 189
American Psychiatric Association, 15 Asociaciones de, 36
Análisis, 119 familiares, 36
transaccional, 119 Asociación Mundial de Psiquiatría, 13,
Angustia, 120, 189 53, 125
situación generadora de, 120 Declaración de Hawai, 13
tipos de, 189 Asociación Mundial de Psiquiatría, 15
Anormalidad, 18, 19 Asociación Norteamericana de
criterios cualitativos de, 19 Psiquiatría, 54
psíquica, 18 Asociación Psicoanalítica Internacional,
Anosognosia, 100 12
Ansiedad, 120 documento online, 12
manejo de la, 120 Ataque, 166
Ansiedad generalizada, 234 al terapeuta, 166
Ansiedades, 87 Atención, 229, 230
confusionales-primitivas, 87 déficit de la, 229
persecutorias, 87 entrenamiento de la, 230
Ansiolíticos, 102, 234, 235 Atmósfera, 182
Antidepresivos, 100, 101 Attachment, 206
tricíclicos, 101 Auto-actualización, 112
Antipsicóticos, 100 Autoesterotipia, 164
Antipsiquiatría, 23, 33, 34, 35 Auxiliares de Enfermería, 16
APA, 46, 194 Ayuda, 97
Apoyo, 97, 103, 109 grupos de, 97
familiar, 103
pérdida del, 97 B
psicoterapia de, 109
Batería, 195
Arte, 16, 135, 148, 149, 150, 153, 154, 173
Bel Air, 195, 200
«brut», 148
Bioenergética, 135
con grupos, 154
British National Health Service, 174
degenerado, 148
Brotes, 19
dramático, 135
Brujería, 27
Terapeutas por el, 16, 153
Burocracia, 93
Terapia por el, 149, 150, 173
Búsqueda curiosa, 180
y diagnóstico, 148
Aseguradoras, 184
Compañías, 184 C
Asistencia, 76, 86 Cadena, 166
abordaje dinámico, 86 Calidad, 37
extrahospitalaria, 76 Cambio, 165, 190
Asistentes Sociales, 16 procesos de, 190
Asociación, 113 Carambola, 166
libre, 113 Carbamazepina, 102
ÍNDICE DE MATERIAS 281
Caso, 196 Comunalismo, 179

definición de, 196 Comunicación, 150, 179
Casos, 96 armoniosa, 179
gestión de, 96 vehículo de, 150
Catarsis, 165 Comunicaciones, 121
Catexis, 165 Comunidad, 14, 55, 76, 96, 173, 214
Causalidad, 22 Entrenamiento asertivo en la, 96
Centros, 94 Psiquiatría de, 11
mecanográficos, 94 terapéutica, 55, 171, 173, 214
Centros comunitarios, 77 aproximación de, 174
de Salud Mental norteamericanos, 77 «descafeinadas», 177
Cerebro, 27 estado actual de las, 176
lavado de, 27 filosofía de las, 181
Chestnut Lodge, 176 libre de drogas, 221
CIE-9, 42 Salud Mental de la, 76
CIE 10, 54, 194 Concepción, 26
Ciencia, 22, 23, 32, 38 mágica, 26
del Hombre, 23 Conciencia, 137
influencias de modas, 32 estados de, 137
Sociología de la, 38 Condensación, 166
y Salud Mental, 22 Conducta, 164
Ciencias, 48 imitativa, 164
psiquiátricas básicas, 48 Conflictos, 111
Cienciología (o Cientología), 18 inconscientes, 111
Iglesia de la, 18 Consciente, 150
Clasificaciones, 11, 41, 42, 43, 53 paso del inconsciente al, 150
científica, 42 Consejo de Europa, 15
condicionamientos históricos, 41 Recomendaciones del, 15
de la Psiquiatría, 11 definiciones, 15
etiológicas, 43 Consulta, 170
práctica, 42 ambulatoria, 170
relacional, 53 Consultor, 237
Clima Grupal, 202 médico-legal, 237
Cuestionario de, 202 Contacto, 144
Clonidina, 219 corporal, 144
Cochrane, 210, 211, 219, 226, 227 Contención, 88, 179
estudio, 211, 219 y relación, 88
informe, 226, 227 Contenido, 189
revisión, 210 Continente, 205
Cohesión, 164 Contracultura, 64
Compañías, 36 Contraindicaciones, 159
farmacéuticas, 36 para la Psicoterapia analítica grupal, 159
Comprensión, 19 Contratransferencia, 115, 116, 124, 240
de los fenómenos psíquicos, 19 Core Batery, 200
Corporal, 130 D
experiencia, 130 Danza, 211
Costes, 36, 92, 122, 167 Datos, 187, 191, 192, 193
análisis de, 109 Analizar los, 187
contención de, 36, 92, 122 el análisis de los, 192
política de contención de, 167 el tipo de, 193
Coterapia, 161 Problemas en la recolección de, 191
Creencias, 27, 124 Defensa, 68, 70, 86, 114, 127, 190, 193
sobrenaturales, 27 básicas, 127
Crisis, 91, 170, 181, 222, 227, 234 interpretar las, 114
de pánico, 234 mecanismos de, 68, 70, 86, 190, 193
centro de, 170 Definiciones, 15
intervención, 91 Delirios, 230
intervención en, 222, 227 hipocondríacos, 230
tratamiento de las, 234 Demencia, 217
tratamientos intensivos de, 181 Dependencias, 218
Criterios, 45 Depresión, 109, 231
Freighner, 45 mayor, 109
Cronicidad, 95, 96 Derecho, 34
e incompetencia, 95 a estar loco, 34
Crónicos, 151, 216, 230 Desensibilización, 120
nuevos, 216 sistemática, 120
pacientes, 151 Descripción, 43
pacientes delirantes, 230 clínica, 43
Cuerpo, 131, 135, 137, 139 Desinstitucionalización, 34, 55, 75, 78, 93,
en el Psicoanálisis, 131 96, 97, 215, 216
movilización del, 135 eficacia de la, 215
se habla del, 139 Evaluación de los resultados de la, 215
Cuestionario, 201 psiquiátrica, 34
de Funciones Sociales, 201 Desintoxicación, 219
Cuidados, 175 Desviación, 160
continuidad de, 175 del grupo, 160
Cumplimiento, 99, 100, 102, 103, 104, Deterioro, 224
105, 107, 224 esquizofrénico, 224
de la prescripción, 107 Diagnóstico, 41, 46, 49, 50, 52, 53, 149,
falta de, 99, 100 158
mejorar el, 103, 104 abusos en el, 53
asegurar el, 105 criterios de, 46
Cura, 137 de las familias, 50
catártica, 137 Eficacia según los, 217
en Psicoanálisis, 49
mejorar el proceso, 149
CH opiniones del público sobre el, 52
Charlatanismo, 17 relacional, 49
Diagnósticos, 44, 48, 217 Empatía, 189

de investigación, 48 Encuadre, 140
el interés por el, 44 analítico clásico, 140
Diálogo, 139, 140, 141 Encuentro, 221
postsofrónico, 141 Encuestas, 197
tónico, 139, 140 de opinión, 197
Dianética, 18 Enfermedad, 20, 21, 95
Dinámica, 67 crónica, 95
institucional, 67 mental, 20
Dibujo automático, 154 Enfermedad mental, 21,
Diseño, 187, 188 significado del término, 21,
experimental, 187, 188 Enfermedades, 19, 43
Disquinesias, 101 Enfermeros, 16
tardías, 101 Enfrentamiento, 202
Distonías, 100 El Cuestionario de Estrategias de
Do-In, 133 Entrenamiento, 138
Dosis, 208 autógeno de Schultz, 138
de la Psicoterapia, 209 Entrevista, 195
de la Terapia, 208 orientada interpersonalmente, 195
DSM III, 14, 21, 42, 46, 47, 186 Entrevistas, 44, 191, 192
DSM IV, 21, 54, 194, 206 filmando las, 191
Duración, 117, 168, 209 (PSE), (RDC), (DIS), 44
de un Psicoanálisis, 117 psicoanalíticas, 191, 192
del tratamiento, 168 Envidia, 72
Epidemiología, 196
Utilización de la, 196
E
Epistemofilia, 180
ECA, 14, 85 Equipo, 71, 76, 77, 85, 171, 179
estudios, 85 de Salud Mental, 85
proyecto, 14 multidisciplinarios, 76
Eclecticismo, 39 reuniones de regulación del, 71
Ecléctico, 125 tensiones en el, 179
enfoque, 125 trabajo en, 171, 179
EEG, 136 volantes, 77
Eficacia, 197, 203 Ergoterapeutas, 16
de la psicoterapia, 203 Escala, 201
de las Psicoterapias individuales, 204 de Funcionamiento Global, 201
de los servicios, 197 Escisión, 240
Eidos, 185 Escuela, 30, 37, 45
Eje, 165 Británica, 30,
buscar un, 165 de pensamiento, 45
Elemento maternal, 179 de Psiquiatría, 37,
Emoción, 111, 229 España, 59, 60
expresada, 229 Salud Mental en, 59
expresión de la, 111 psicoterapia en, 59, 60
Espejo, 165 Exposición, 120

fenómeno del, 165 «in vivo», 120
Espera, 161
en lista de, 161
F
Esperanza, 165
instalación de, 165 Familia, 50, 57, 152, 198
Espiritualidad, 136 cargas, 57
Esquizofrénicos, 106, 151, 226 diagnóstico, 50
Esquizofrenia, 44, 97, 100, 103, 109, 224, Terapia de, 152
225, 228 Familiares, 107
Psicoterapia en la, 225 responsabilidad de, 107
tratamiento de la, 103 Farmacología, 93
Estereotipos, 102 Fármacos, 104, 109, 179
sociales, 102 dosis de, 179
Estigma de, 97 psicotrópicos, 104
Estigmatización, 34 Farmacoterapia, 28, 29, 99, 105, 231, 234
Estrés, 160, 226, 233 de trastornos depresivos, 231
categorías de, 233 Fases, 19
estrategias para enfrentarse al, 226 Fatiga crónica, 207
grave, 160
síndrome de, 207
Etica, 181
Federación Española de Psicoterapeutas,
prácticas contrarias a la, 181
60
Etiqueta, 41
Fenomenología, 23, 185
diagnóstica, 41
Etiquetaje, 93 Fenómenos, 164
Etnopsiquiatría, 20 grupales, 164
Eutonía, 140 Fiabilidad, 46, 47
Evaluación, 183, 184, 188, 190, 193, 195, La sobreestimación de la, 46
197, 199, 201 testretest, 47
clínica de las terapias, 184 Fijación, 30, 189
de actitudes, 197 Flash, 87
de dispositivos más complejos, 199 técnica del, 87
de la capacidad relacional, 195 Formación, 145, 154, 180
de las intervenciones, 183 enfoques corporales, 145
de las relaciones de los demás, 201 la Terapia por el Arte, 154
de las sesiones psicoanalíticas, 190 proceso de, 180
de sistemas, 197 Frecuencia, 196
de unidades, 199 de las enfermedades mentales, 196
dinámica, 188
psicodinámica, 193
social, 195 G
Excitación neuronal, 142 Gen, 33
eliminación de la factores sociales, 33
Explicación, 19 Genética, 101, 228
los fenómenos psíquicos, 19 predisposición, 101
Genograma, 198 abiertos, 158

Gestalt Theraphy, 65, 118, 143, 166 breves, 232
procesos de, 166 cerrados, 158
terapia de la, 118 con las familias de, 108
Gestión, 109 de duración limitada, 167
sanitaria, 109 de «encuentro», 118
Ginebra, 27, 34, 52, 169, 177, 200 de mediano y gran tamaño, 163
estudio, 52 de sensibilización, 118
estudio en, 34 e instituciones, 65
investigación en, 27 grandes, 163
sector del Cantón de, 200 heterogénea, 163
sector de, 169 homogéneos, 159
unidades en el cantón de, 177 hospitalarios, 169
Globalización, 11, 35 «lentamente abiertos», 158
en Psiquiatría, 11 para depresivos, 232
psicosocial, 35 pequeños, 158
tratamientos biológicos, 35 psicoterapéuticos, 157
Grupo, 62, 63, 65, 158, 162, 164, 170, 177, Tamaño de los, 162
178, 204, 239, 240 Grupos homogéneos, 167
de control, 204 para duelo, 167
de discusión, 177, 178 para psicosis, 167
de mediano tamaño, 177
de medicación, 178 H
de psicomotricidad, 170 Habilidades, 96, 226
de rehabilitación, 178 entrenamiento de las, 226
de supervisión, 178 sociales, 96, 226
de Terapia por el Arte, 178 Heroína, 219
define al, 65 Mantenimiento con, 219
familiar primario, 164 Heteroesterotipia, 165
multifamiliar, 158, 178 Histéricos, 159
pacientes/personal, 178 graves, 159
pequeño, 162 Hipnosis, 137, 142
pequeño «focal», 178 Hipótesis, 187, 188, 191
pequeño verbal, 178 decisiones respecto a las, 188
Psicoterapia de, 62 formulación de las, 187
Psicoterapia, 63 probar, 191
sobre medicamentos, 170 Histeria, 235
Terapia de, 240 Holding, 88, 134
Terapias de, 239 Homogeneización, 164
Grupoanálisis, 63 Hospital, 92, 93, 106, 169, 170, 214, 227,
Grupos, 65, 108, 117, 118, 157, 158, 159, 240
162, 163, 167, 169, 232 de día, 106, 170, 227, 240
a largo plazo, 167 El rol del, 92
general, 92, 93, 169, 214, 227 de Salud Mental, 68

pisquiátricos, 92, 93, 214 Diagnóstico de las, 51
Hospitalismo, 92 evaluación de las, 65
Hospitalización, 91, 95, 168, 176, 215 reuniones organizadas en las, 72
breve, 176 Instituto, 52
parcial, 95 Tavistock, 52
prolongada, 215 Instituto Tavistock, 68
psiquiátrica breve, 168 Integración, 10, 32, 51, 123, 181
con la Psiquiatría biológica, 32
I de estrategias de tratamiento, 10
de la personalidad, 51
Ideología, 104, 214 de las Psicoterapias, ,123
IMAO, 101, 239 psico-socio-biológica, 181A
Impulsos, 231 Internet, 126
control de los, 231 Interpersonal, 233
Incapacidad, 231 Terapia de grupo, 233
Incidencia, 196 Interpretar, 114
Incompetencia, 96 cuándo se debe, 114
Inconsciente, 149 Interpretaciones, 114
Inconscientes, 112 Interrelación, 208
datos relevantes, 112 terapeuta/paciente, 208
Indicaciones, 134, 136, 138, 140, 141, 151, Intervención en, 90
159, 209 crisis, 90
de la Terapia por el Arte, 151 Intimidad, 160
Indicadores, 29, 30, 46 Problemas de, 160
correlacionales de Psicopatología, 46
Información, 11, 126, 164 K
bibliográfica, 11, 126
kneading, 132
difusión de, 164
Inmersión, 120
L
Inoculación, 120
Insight, 149, 150, 165, 166, 167, 225 Ley General de Sanidad, 58
Institucional, 153, 174 Libido, 30, 189
Política, 153 Líder, 51
Psicoterapia, 174 regresión del, 51
Institución, 62, 66, 67, 69, 71, 72, 93 Linehan’s Dialectical Behavior Therapy,
«clima» característico de cada, 69 240
concepto de, 67 Litio, 100, 101
patología obsesiva de la, 71 potencial, 101
Psicoterapia de grupo y, 62 tóxico del, 101
relaciones ambivalentes con la, 72 tratamiento con, 100
total, 93
Instituciones, 51, 61, 65, 68, 70, 72, 214 M
concepciones psicoanalíticas, 61 Magnetizadores, 137
de «ansiedades paranoides», 70 Mantras, 136
Maratones, 118 Metodología, 197

Marcadores, 28, 229 cualitativa, 197
biológicos, 28 Métodos, 12, 22, 68, 184, 187
de esquizofrenia, 229 analítico existencial, 185
Masajes, 132, 135, 209 científico, 12
Mateo, 38 científico-natural, 22
efecto, 38 experimental, 184, 187
Matriz, 166 fenomenológico, 184
grupal, 166 históriåco-cultural, 22, 184
Mecanismos, 136, 137, 150 idiográfico, 184
de acción, 136, 137 socioanalítico, 68
terapéuticos, 150 «cuasiobjetivos», 187
Medicación, 108 «focales», 187
efectos secundarios de la, 108 subjetivos, 187
Medicina, 36, 37, 109, 183, 187 Mill Hill Neurosis Center, 172
basada en las pruebas, 183, 187 Modelling, 133
gestionada, 36, 37, 109 Modelos, 21, 24, 26, 28, 29, 32, 33, 35, 37,
Medicinas, 17, 29 42, 48, 69, 90, 92, 221, 222
naturales, 29 conceptuales, 24
paralelas, 17 integradores, 37
Médico general, 80, 86 teóricos, 26
rol de, 80, 86 administrativo, 35
suficientemente bueno, 86 «basado en el concepto», 221
Médicos, 44 biológico, 21
generales, 44 conspiratorio, 33
Medida, 29, 46 de intervención en crisis, 90
en Psicopatología, 29, 46 de la Escuela Kleiniana, 69
Medio, 171 ßdemocrático, 222
tratamiento de, 171 Las diferencias entre los dos, 222
Medios, 104 mágico, 24
de comunicación, 104 médico, 24, 28, 29, 42
Meditación, 29, 136 político administrativo, 24
Meganálisis, 206 psicoanalítico, 32
Memoria, 70 psicodélico, 33
La hipertrofia de la, 70 psicológico, 24
Menninger, 176 relacional, 92
clínica, 176 social, 24, 33, 48
Meseta, 167 Modificación en Psicoterapia, 194
fenómeno de, 167 instrumentos para medir, 194
Metaanálisis, 122, 207, 210 Movimiento, 149, 175, 203
de duración prolongada, 122 de la Psicoterapia basada en las, 203
Metadona, 224 de la Psicoterapia institucional, 175
programas de, 224 Potencial Humano, 149
Muestra, 188 P
selección de una, 188 Pacientes, 73, 162, 205, 206, 207, 209, 233,
Musicoterapia, 211 234
bipolares, 233, 234
N borderline, 162
Naltrexona, 219 deprimidos, 209
Naciones Unidas, 13, 53 esquizofrénicos, 205
Principios de las, 13, 53 hipocondríacos, 207
Negación, 102 la utilización de los, 73
de la enfermedad, 101 Las características de los, 206
Neokraepelinianos, 45, 186 neuróticos, 205, 207
y el DSM III, 45, paranoides, 162
Neurociencias, 10, psicosomáticos, 162
revolución en las, 10, Pack, 133
Neurolépticos, 100, 101, 104, 239 Pánico, 235
«atípicos», 101 ataques de, 235
Neurosis, 49, 115, 159, 165, 234 Parkinsonismo, 101
de carpacter, 49
Patología, 69
de fracaso, 49,
institucional, 69
de transferencia, 115, 159, 165
Pensamiento, 72, 189
fóbica, 49
obsesivo compulsiva, 234 ataque contra el, 72
Niños, 152 Perlaboración, 68
Normalidad, 20 Personalidad, 87
concepto, 20 estructura de, 87
Northfield, 172, 173 Personalidades, 174
la primera experiencia, 172 psicosomáticas, 174
la segunda experiencia, 173 Placebo, 100, 105
Nosología, 195 «efecto», 105
interpersonal, 195 Plexus, 159
«familiar», 159
O Popularidad, 161
Objeto, 126 del paciente en el grupo, 161
relaciones de, 126 Prácticas clínicas, 37
Objetos, 124 directrices de las, 37
acompañantes, 124 Predictores, 160, 206
OMS, 181 de eficacia, 206
Organización, 66, 198 en una situación grupal, 160
Científica del Trabajo, 66 Prejuicios, 78, 100, 102
institucional, 198 paradójico aumentos de los, 78
Organización Mundial de la Salud, 12, Prevalencia, 196
13, 19 Prevención, 83, 84, 85, 229
Orientación, 49 Estrategias de, 229
teórica, 49 primaria, 83, 84
secundaria, 84 Psicodiagnóstico, 193

terciaria, 85 dinámico, 193
Principios de las Naciones Unidas, 15 Psicodinámina, 10
definiciones, 15 revisión crítica, 10
Proceso, 189, 194 Psicodrama, 64, 119, 143, 144
instrumentos para medir, 194 infantil, 64
primario, 189 psicoanalítico, 119
secundario, 189 Psicofarmacología, 44
Procesos, 19, 164, 166 progreso de la, 44
grupales defensivos, 166 Psicofármacos, 100, 106, 107, 229
terapeuticos, 164 actitudes hacia los, 107
Profesional, 14 efectos indeseables de los, 100
término, 14 efectos secundarios, 106
Profesionales, 9, 16, 72, 137 Psicofísica, 184
de la Salud Mental, 9, 16, 137 Psicofisiología, 184
exclusión de algunos, 72 Psicología, 16, 135
Programa, 94, 209, 240 de la Salud, 16
Colaborador de Investigación de la
humanista, 135
NIMH, 209
Psicólogos, 16
multidimensional, 240
Psicopatología, 49, 184, 185, 186
«Soltería», 94
descriptiva, 49, 184
Programas, 78, 80, 83, 85, 125, 178, 200
es util una, 185
en asistencia primaria, 85
experimental, 186
especializados, 78, 80
Psicosis, 44, 93
evaluar los, 200
funcionales crónicas, 93
sectoriales, 78
sectoriales básicos, 83 orgánicas, 44
terapéuticos, 125 Psicoterapia, 17, 31, 123, 139, 142, 149,
Proyecto, 44 158, 167, 169, 174, 230, 231, 232, 235, 236
USA-UK, 44 analítica, 32
Pruebas, 12, 183, 203 autógena, 142
eficacia basados en las, 203 breve, 123
Psiquiatría basada en las, 12, 183 breve dinámica, 236
Pseudo-igualitarismo, 71 de apoyo, 235
Psicoanálisis, 23, 31, 51, 111, 112, 117, de grupo, 169, 232
126, 129, 204, 236 de relajación, 139
aplicado a instituciones, 51 de trastornos depresivos, 231
Cuerpo y, 129 definición de la, 17
final de un, 117 dinámica, 230
foco clásico del, 126 el Arte como, 149
prestigio del, 31 grupal analítica, 158
resultados del, 204 grupal breve, 167
Psicoeducacional, 109 institucional francesa, 174
grupo, 109 paladines de la, 31
Psicoterapia de grupo, 212, 213 de apoyo social, 96

breve, 213 evaluación de, 198
cognitivo-comportamental, 213 informales, 96
Eficacia de la, 212 profesionales, 96
Psicoterapias, 111, 122, 212, 225 terapia de, 97
breves, 122, 212 Reducción, 185
de apoyo, 225 fenomenológica, 185
dinámica, 212 Reduccionismo, 38
dinámicas, 225 biologista, 38
individuales verbales, 111 Reembolso, 36
largas, 212 la aplicación del, 36
Psicoterapias dinámicas, 204 Reflexología, 133
eficacia de las, 204 Reforma Psiquiátrica, 58
Psiquiatría, 19, 20, 29, 41, 44, 55, 56, 76, Informe de la Comisión Ministerial para
80, 127, 168, 176 la, 58
adulta, 80 Regresión, 51
biológica, 29, 41 organizacional, 51
comunitaria, 55, 56, 57, 168 Rehabilitación, 56, 95, 134, 135, 205, 226
en España, 57 de sus habilidades sociales, 205, 226
de comunidad, 44, 176 métodos de, 135
del sector, 76 programas de, 95
geriátrica, 80 psicomotora, 134,
infantil, 80 Rehabilitación psicomotora, 209
metacultural, 20 Relación, 104, 109, 113
«relacional», 127 con el psiquiatra, 109
social, 55 médico-paciente, 104
transcultural, 19 psicoterápica, 113
Puerta giratoria, 216 Relacional, 126, 127
Pulsión, 127 lo, 126
de interrelación, 127 Salud Mental, 127
Relaciones, 30, 127, 180, 189, 193, 206,
Q 233, 240
Querulantes, 236 de objeto, 180, 189
de pensión, 236 gestión de, 240
interpersonales, 233
objetales, 30, 127, 193, 206
R Relajación, 29, 136, 138, 139, 141, 210
Recaídas, 228, 229, 230 de Jacobson, 138
evitación, 228 por inducción, 141
proteger de, 230 según De Ajuriaguerra, 139, 235
Recursos, 51 Religiones, 136
yoicos, 51 Remisión, 225
Red social, 51, 96, 97, 198 clínica, 225
características de la, 51 social, 225
Renta, 236 Seguros, 37, 122

búsqueda de, 236 Compañías de, 37, 122
Residencia, 94 Selección, 161
familiar, 94 Self, 51
Residentes, 10 diferenciación del, 51
formación de los, 10 Semiología, 190
Resistencias, 114, 115, 189 psicoanalítica, 190
al cambio, 114 SESPAS 2001, 59
al contenido, 115 informe, 59
caracteriales, 115 Serotonina, 235
de transferencia, 115 inhibidores de la captación de la, 235
indicativos de, 115 Shiatsu, 132
Resonancia, 166 Simulación, 236
Riesgo, 228, 229 Sincretismo, 39
en niños, 229 Síndrome, 101, 216
sujetos en, 228 del quemado, 216
Rituales, 71 neuroléptico, 101
de grupo, 71 Síndromes, 93
Rol, 144 demenciales, 93
inversión de, 144 Síntomas, 111, 135, 200, 205, 224, 230
juego de, 144 de los psicóticos, 205
Role playing, 121, 198 eliminación de, 111
Roles, 164 lista corta de, 200
cambiar de, 164 «negativos», 224
Rolfing, 133 «positivos», 224
precoces, 230
S psicomotores, 135
Salud Mental, 55, 57 Sistema Nervioso, 111
comunitaria, 55 excitación del, 111
Salud Mental o Psiquiatría, 13 Sistema Nervioso Central, 29
Sculpting, 121, 198 Sociabilidad, 66
Secretos, 125 sincrética, 66
de familia, 125 Social, 127
Sectas, 17, 27, 28 hambre, 127
ataques hacia la Psiquiatría, 28 Socialización, 164
control social, 27 Sociodrama, 64
La manipulación de, 17 Sociólogos, 20
Sector, 14, 60, 79 Socioterapeutas, 16
Privado, 60 Sofrología, 141
Psiquiatría, 14 médica, 141
tamaño óptimo de, 79 Somatización, 87
Sectorización, 56, 76, 77, 78, 175 Scream Theraphy, 65
ley sobre la, 175 Subespecialidades, 80
Ventajas y desventajas de la, 78 Sublimación, 150
Sucesos, 49 por el Arte, 147, 152

vitales, 49 por el medio, 179
Sugestión, 111 psicomotora, 134, 135, 136
Suicidio, 231 Terapia de grupo, 161
Surrealistas, 154 reclutamiento para, 161
Synanon, 222 Terapia familiar, 227
Terapias, 26, 30, 86, 111, 118, 119, 121,
129, 131, 132, 203
T
cognitivo-conductuales, 119
Tanathos, 189 con mediación corporal, 131
Tavistock Clinic, 171 corporales, 129, 132
Técnicas, 52, 107, 111, 112, 130, 132, 153, de familia, 121
233 dinámicas, 30
cognitivas, 233 Eficacia de las, 203
corporales, 130 en la Asistencia Primaria, 86
expresivas, 153 sistémicas, 121
grupales, 107 postanalíticas, 111, 118
grupoanalítica, 52 Terapias artísticas, 211
psicoanalítica, 111, 112 Eficacia de las, 211
psicoeducacionales, 233 Terapias corporales, 209
técnicas de, 132 Eficacia de las, 209
Tendencias, 23 Test, 187
doctrinales, 23 cognitivos, 187
Teoría, 30, 33, 64, 167 respuestas conductales, 187
del aprendizaje, 167 Tipología, 23, 54
del campo, 64 de actividades, 23
económica, 30 relacional, 54
psicodinámicas, 33 Toxicómanos, 223
relacional, 30 comunidades terapéuticas para, 223
Teoría de los Sistemas, 167 Trabajo, 169
Teoría General de los Sistemas, 124, 197 grupal, 169
Teorías, 24 Traducción, 166
Terapeuta, 113, 115, 208 Transexualismo, 238
Terapia, 119, 124, 134, 135, 136, 147, 150, Transferencia, 86, 105, 115, 116, 117, 124,
152, 154, 168, 171, 179, 180, 213 161, 165, 175
administrativa, 171 en la Psicoterapia, 165
artística individual, 154 negativa, 115, 116
de familia, 124 neurosis de, 161
del medio, 213, 215 «oralizada», 86
gestáltica, 135 parental inconsciente, 105
grupal breve, 168 positiva, 116
intensiva, 180 psicosis de, 116
interpersonal, 119 resolver la, 117
ocupacional, 150 del conjunto del personal, 175
Transinstitucionalización, 216 con heroína, 220

Trastorno, 20, 21, 109, 207, 224, 236 comunitario, 96
bipolar, 109 grupal, 159
de ansiedad generalizado, 236 Tratamientos, 25, 99, 109, 224
de pánico, 207 biológicos, 25, 99
esquizotípico, 224 combinados, 109
mental, 20, 21 psicosociales, 25, 224
Trastornos, 95, 100, 152, 161, 170, 205,
206, 207, 212, 217, 218, 231, 234, 235, 236, U
237, 239
Ubicación, 166
afectivos, 170
Unidades, 177, 225
anoréxicos, 237
de estancia corta, 177
borderline, 239
de larga estancia, 225
de ansiedad, 234
Universalización, 165, 178
de la alimentación, 152, 237
Urgencias, 89
de la personalidad, 239
a domicilio, 89
de la sexualidad, 238
Urgencias psiquiátricas, 89
de personalidad, 95, 161, 205, 207
Los programas de, 89
debidos al consumo de sustancias psico
Utilización, 96
trópicas, 218
de la hospitalización, 96
del humor, 231
depresivos, 206
esquizofréncos, 212 V
extrapiramidales, 100 Valproato sódico, 102
fóbicos, 235 Verbalización, 143
mentales, 217
neuróticos crónicos, 161 Y
por estrés postraumático, 236 Yo, 161, 165, 193, 240
somatoformes, 207 débil, 165
somatomorfos, 237 fortaleza del, 161, 193
Tratamiento, 77, 96, 103, 159, 220, 230 funcionamiento del, 240
a domicilio, 77 Yo auxiliar, 144
abandonar el, 103 Yoga, 29
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
(Dirigida por José M. Gondra)
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram.
10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13. LA PSICOLOGÍA MODERNA, Textos, por José M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet.
28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.
30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS, Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS,
Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.
58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Guía para la psicoterapia psicodinámica de
tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,
por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURÍA, Su Naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIÓN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz.
81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. INTRODUCCIÓN A LA PSICOÉTICA, por Omar França-Tarragó.
82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA EFICAZ, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. LA APORTACIÓN DE E. T. GENDLIN, por
Carlos Alemany (Ed.).
86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. UNA NUEVA PSICOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Y
LA MORALIDAD, por Tom Kitwood.
87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS, Teoría, Investigación y Práctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGÍA. MENTE Y CONDUCTA, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmi-
halyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por
Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank
Tallis.
99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto
Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y
clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neu-
ropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.
116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.
122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.
124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.
126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconduc-
tual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL, Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez
Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una guía de intervencio-
nes psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA, El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.
135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón.
Este libro se terminó
de imprimir
en los talleres de
RGM, S.A., en Bilbao,
el 28 de septiembre de 2004.

Eficacia de Las Terapias en Salud Mental Jose Guimon

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS

EFICACIA DE LAS TERAPIAS

© José Guimón, 2004

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2004

Impreso en España - Printed in Spain

1. Salud Mental y Psicoterapia ............................................................ 13

13. Las comunidades terapéuticas ........................................................ 171

Bibliografía ................................................................................................ 241

Índice de materias .................................................................................... 279

la revolución en las neurociencias puede complementarse con un enfoque psi-

El presente libro quiere evaluar la eficacia de las intervenciones psicosocia-

americana, pero también la de la Organización Mundial de la Salud, nos ha

Comenzaremos por definir algunos conceptos relacionados con los térmi-

1. ¿Salud Mental o Psiquiatría?

1.1. Salud Mental: Un empeño

1.2. ¿Qué es la Psiquiatría?

1.3. El “enfermo mental”

1.4. Quienes son los “profesionales” de la Salud Mental

Tabla 1.1. Categorias profesionales

2.2. La manipulación de los pacientes mentales por las sectas

actualmente por el mundo transmitiendo a sus adeptos prejuicios contra la

3. ¿Es posible un concepto universal de anormalidad psíquica?

3.1. Criterios cuantitativos y cualitativos

normalidad: no todas las conductas y experiencias humanas siguen una dis-

3.2. Normalidad y Psiquiatría transcultural

tomas de las enfermedades de una sociedad a otra, de un grupo social a otro

3.3. Los conceptos actuales de trastorno y enfermedad mental

proceso patofisiológico observable, como los síndromes cerebrales orgánicos y el

4. ¿Son científicas las concepciones en que se funda la Salud Mental?

La Salud Mental pretende ser un movimiento, un empeño que se nutre

4.1. Ciencia y Salud Mental

Esta particular limitación de la Psiquiatría como Ciencia del Hombre, sus

4.2. Las tendencias doctrinales en Salud Mental

Si esta tipología pone en evidencia las diferentes posiciones en cuanto a la

Quien esté en contacto habitual con la literatura psiquiátrica es frecuente

Tabla 2.1. terapias y modelos teóricos en salud mental

CONCEPCIÓN MODELO TENDENCIAS DOCTRINALES TERAPIAS

MÁGICA SOBRENATURAL 1.- Genética SUGESTIÓN

BIOLÓGICA MÉDICO 5.- Aprendizaje CONDUCTISMO

PSICOLÓGICO 9.- Características de los padres y de los hijos PSICOANÁLISIS

RELACIONAL SOCIAL 12.- Familia (doble vinculo) TEORÍA GENERAL

14.- Aislamiento o cambio social SOCIOLOGÍA

16.- Alienación ANTIPSIQUIATRÍA

POLÍTICA ADMINISTRATIVO 19.- Discriminación PSIQUIATRÍA LEGAL

21.- Managed Care GESTIÓN

1. Las concepciones “mágicas” en la psicoterapia

1.1. Formulación y estado actual

minoría evocó en los trastornos esquizofrénicos la influencia de poderes sobre-

1.2. Limitaciones y abusos

Numerosas sectas de culto reclutan a ciudadanos, frecuentemente pacientes

2. El modelo médico y la farmacoterapia

2.1. Formulación y estado actual

personas entrevistadas identificaba una dolencia cerebral o una debilidad cons-

2.2. Limitaciones y abusos

Sus desviaciones son siempre funcionales y no pueden ser expresadas com-

3. Las bases conceptuales de las terapias dinámicas

3.1. Formulación y estado actual

Hasta cierto punto ya desde la “Paleopsiquiatría” ciertas prácticas religiosas

3.2. Limitaciones y abusos

4. La utopía en las intervenciones sociales

4.1. Formulación y estado actual

La desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años cincuenta,

4.2. Limitaciones y abusos

5. Los abordajes políticos-administrativos