CASO 9

Una niña de 16 años de Vietnam con fiebre, dolor de cabeza y mialgias

Sophie Yacoub / Jeremy Farrar
Historia
Una niña de 16 años se presenta en el departamento de consultas externas de
un hospital urbano en Vietnam tuvo fiebre de 39 a 40 ° C, dolor de cabeza,
letargo y dolores musculares durante cinco días. Hoy ha vomitado tres veces y
se queja de dolor abdominal. También notó algo de sangrado en las encías
después de cepillarse los dientes esta mañana. Normalmente está en forma y
bien y no ha viajado fuera de la ciudad.
Hallazgos clínicos
En el examen, el paciente parece letárgico, pero tiene una GCS de 15/15. Su
temperatura es de 37,5 ° C, sangre la presión es de 94/68 mmHg, el pulso de
88 lpm y la frecuencia respiratoria es de 20 ciclos respiratorios por minuto. Allí
es una erupción maculopapular en el pecho, abdomen y extremidades que se
desvanece (Figura 9-1, p 73). La exploración cardiovascular y respiratoria es
normal. Hay una leve sensibilidad abdominal y el hígado. el borde es palpable,
los ruidos intestinales son normales. El bazo no está agrandado y no se palpa
linfadenopatía.
Descubrimientos de laboratorio
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 9-1 (pág. 73).
FIGURA 9-1 Erupción maculopapular en el tronco de una niña vietnamita de 16
años.

Discusión
Esta niña de 16 años de la zona urbana de Vietnam presenta una historia de
cinco días de enfermedad febril con dolor de cabeza y mialgias. En el examen,
tiene una temperatura baja, una erupción que se desvanece, algo leve dolor
abdominal a la palpación, pero por lo demás un examen normal. Ella es
trombocitopénica y tiene un blanco bajo conteo de células.

RESPUESTA A LA PREGUNTA 1
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
Los principales diagnósticos diferenciales serían el dengue, otras
enfermedades virales como la rubéola y el sarampión, más chikungunya si
hubiera viajado a una zona endémica. También se deben considerar la
seroconversión al VIH, el VEB, el CMV y la influenza.

Las infecciones bacterianas relevantes incluyen enfermedades por rickettsias y

leptospirosis. La malaria es una posibilidad si ha estado en una zona endémica
de Vietnam, pero como no ha salido de su ciudad es mucho menos probable.
Además, la malaria no se presenta con una erupción.

RESPUESTA A LA PREGUNTA 2
¿QUÉ MÁS INVESTIGACIONES SOLICITARÍA?
Este paciente se presenta en un área endémica de dengue con un síndrome
clínico que encajaría muy bien con dengue. No es imprescindible confirmar el
diagnóstico de dengue de forma inmediata; más importante aún el paciente
necesita una evaluación hemodinámica completa y más pruebas para detectar
evidencia de fuga capilar. y acumulación de fluidos. También es necesaria la
clasificación por fase clínica del dengue, es decir, febril, crítica o recuperación,
para monitorear las complicaciones específicas de esa fase en particular. Las
investigaciones posteriores deberían incluir una prueba de bioquímica para
evaluar la afectación del hígado y una ecografía para buscar derrames
pleurales, ascitis o engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Los
diagnósticos del dengue incluyen el antígeno NS1 (no estructural) detección y
aislamiento viral mediante PCR en tiempo real en los primeros 1 a 4 días de la
enfermedad; después de este tiempo la sensibilidad de estas pruebas se
reduce debido a la disminución de la viremia, por lo que la serología aguda y
convaleciente para Se pueden utilizar IgM e IgG contra el dengue. Este
paciente ya tiene algunos signos de advertencia de una enfermedad más
grave. con vómitos persistentes, sangrado de encías, dolor abdominal y
plaquetas bajas con un límite alto hematocrito, por lo que debe ser ingresada
en el hospital para un seguimiento cuidadoso.

EL CASO CONTINÚA ...

El paciente fue ingresado en el hospital y se inició una tabla de balance de
líquidos. Una ecografía mostró pequeños derrames pleurales bilaterales, ascitis
y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Seis horas después, en la
sala
se realizó un hemograma repetido y su hematocrito había aumentado al 46,4%.
Su presión arterial era de 90/75 mmHg, la frecuencia cardíaca era de 95 lpm y
tenía periferias frías. Un diagnóstico clínico de grave se le realizó dengue con
shock compensado y se le reanimó con fluidos con 10 mL / kg de cristaloides
más de una hora. Su presión arterial mejoró a 100/70 mmHg y su frecuencia
cardíaca fue de 86 lpm, su Luego, los líquidos se redujeron a 5 ml / kg durante
las siguientes dos horas y fue trasladada a una sala de alta dependencia.

Su estado hemodinámico continuó mejorando, por lo que las observaciones

horarias del pulso, la presión arterial y se realizó la producción de orina y se
tomaron HCT cada 6 horas durante las siguientes 24 horas. Su infusión de
fluidos se redujo aún más a 3 ml / kg, y seis horas después su hematocrito fue
del 41%. Ella continuó mejorando y después de 48 horas se le detuvo la
administración de fluidos intravenosos y fue dada de alta a su casa lo siguiente
día.

Dengue
El dengue es un miembro de la familia de los flavivirus y es transmitido por los
mosquitos Aedes. Hay cuatro distintos pero estrechamente relacionados
serotipos. La carga mundial del dengue se ha cuadriplicado en la última
década. Ahora es endémica en más de 100 países y Se estima que hay 390
millones de casos al año, de los cuales 96 millones son clínicamente
evidentes.La gran mayoría de las infecciones por dengue son asintomáticas o
cursan con una enfermedad febril autolimitada; sin embargo, una minoría
puede desarrollar una enfermedad grave. El dengue severo puede
manifestarse con daño orgánico, hemorragia y fuga capilar que puede conducir
a volumen intravascular.
agotamiento y conmoción. Hay tres fases clínicas: la fase febril, que suele durar
de 2 a 5 días, y se presenta con fiebre alta, dolor de cabeza, mialgias severas,
trombocitopenia y leucopenia. A esto le sigue la fase crítica, que son las 48
horas. alrededor de la defervescencia cuando el paciente tiene riesgo de fuga
capilar que conduce a acumulación de líquido, shock y ocasionalmente
sangrado. Finalmente está la fase de recuperación, donde el paciente
comienza a mejorar clínicamente; las plaquetas y el recuento de glóbulos
blancos comienzan a aumentar y cualquier líquido extravascular se
reabsorberá gradualmente. Si los líquidos intravenosos se continúan en la fase
de recuperación, hay una alta riesgo de sobrecarga de líquido iatrogénico.
Aunque suele haber un leve aumento de las transaminasas hepáticas, rara vez
los niveles de ALT por encima de 1000 U / L se ven con disfunción hepática
asociada. El deterioro de órganos específicos puede ocurrir sin ninguna otra
característica de enfermedad grave, incluyendo hepatitis, encefalitis y
miocarditis.

Las manifestaciones graves ocurren relativamente tarde en el curso de la

enfermedad, alrededor de la resolución de la fiebre, que coincide con la virus
que se elimina de la sangre periférica. Esta observación más la asociación de
que el dengue severo es más común en pacientes con una infección
secundaria con un serotipo diferente ha llevado a teorías de una patogénesis
inmunomediada.

No hay antivirales autorizados ni vacunas disponibles. El pilar del tratamiento

es la reposición cuidadosa de líquidos y la monitorización hemodinámica

La prevención del dengue se basa en el control de vectores, principalmente

mediante el control de los criaderos de Aedes en pequeños contenedores de
agua. mosquitos y durante los brotes larvicidas y ocasionalmente adulticidas.