CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

a. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

1.1. Primer nombre 1.2. Segundo nombre 1.3. Primer apellido 1.4. Segundo apellido

1.5. Documento de identidad

Tarjeta Permiso
Certificado de Registro Cédula de Cédula de Carnet

ÓN
de Pasaporte especial de
Nacido vivo civil ciudadanía extranjería diplomático
identidad permanencia
Número de documento de identidad:
b. LUGAR Y FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
2.1. IPS donde se realiza la certificación 2.2. Fecha

2.3. Departamento 2.4. Municipio

I
c. CATEGORÍA DE DISCAPACIDAD d. NIVEL DE DIFICULTAD EN EL DESEMPEÑO

CC
1. Física SI NO Dominio Puntaje
2. Visual SI NO 1. Cognición
3. Auditiva SI NO 2. Movilidad
4. Intelectual SI NO 3. Cuidado personal
5. Psicosocial (Mental) SI NO 4. Relaciones

RU
6. Sordoceguera SI NO 5. Actividades de la vida diaria
7. Múltiple SI NO 6. Participación
7. Global

e. PERFIL DE FUNCIONAMIENTO

b .
s .
d .
ST
1. Codigos Funciones Corporales
b . b .
2. Codigos Estructuras Corporales
s . s .
3. Codigos Actividades y Participación
d
IN . d .

f. FIRMAS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD

DE

Nombre y firma Profesión Tipo y número de documento de identidad

Nombre y firma Profesión Tipo y número de documento de identidad

AL

Nombre y firma Profesión Tipo y número de documento de identidad

Nombre y firma Profesión Tipo y número de documento de identidad

RI

Nombre y firma Profesión Tipo y número de documento de identidad

E

g. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Yo, , manifiesto que:

AT

Si No estoy de acuerdo con el resultado de la certificación que abajo firmo.

M

Nombre y firma Numero de Documento

Autorizo el uso de la información consignada en el Registro de Discapacidad para los fines definidos en la
normatividad que lo regula. Si No

El certificado de discapacidad no se empleará como medio para el reconocimiento de las prestaciones económicas y asistenciales de los Sistemas Generales de
Pensiones o de Riesgos Laborales ni para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional.
Sin las firmas requeridas el certificado de discapacidad no tendrá validez.