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PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACION Fecha de Implementacion11/27/2019

FORM-62

(1)FECHA DE EMISION DEL PERMISO: DESDE HRS: HASTA HRS:

(2)EMPRESA EMISORA:
(3)EMPRESA EJECUTORA:

A. SITIO DE EXCAVACION:

B. DESCRIPCION DEL TRABAJO:

C. PRUEBA DE GASES

N DE SERIE DEL EQUIPO CHEQUEO VALOR MEDIDO RANGO ACEPTADO HORA

% LIE (LEL) Hasta 10%
FECHA DE CALIBRACION ppm H2S Hasta 10 ppm
( Cada 6 Meses ) % Oxigeno Entre 19,5 % y 21 %
ppm CO Hasta 35 ppm

D. PROFUNDIDAD ESTIMADA DE LA EXCAVACION: …………………… TIPO DE TERRENO: ……………………….

REQUIERE ENTIBADOS: SI: ……. NO: …….. TIPO: ……………………

E. MEDIDAS PREVENTIVAS:
SI NO N/A

1. HAY TUBERIAS DE GAS

2. HAY TUBERIAS DE PETROLEO
3. HAY TUBERIAS DE OTROS PRODUCTOS
4. HAY TUBERIAS DE AGUAS SERVIDAS
5. HAY CABLES ELECTRICOS SUBTERRANEOS
6. HAY CABLES ELECTRICOS AEREOS
7. HAY CABLES DE COMPUTACION
8. HAY CABLES DE INSTRUMENTACION
9. HAY CABLES DE TELEFONO

NOTA : ESTE PERMISO DEBE IR ACOMPAÑADO DE UN PLANO ANEXO INDICANDO LOS SERVICIOS SUBTERRANEOS Y AEREOS
F. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL A USAR:

CASCO DE SEGURIDAD ARNES GUANTES DE SEGURIDAD

Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una COPIA NO CONTROLADA
BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA PROTECTOR AUDITIVO
LENTES DE SEGURIDAD PROTECCION AUDITIVA ROPA DE SEGURIDAD
EQUIPOS DE PROTECION RESPIRATORIA PANTALLA DE SOLDADOR PROTECTOR FACIAL
RESPIRADOR AUTONOMO OTROS (ESPECIFIQUE)

G. EMISOR Y/O AUTORIZANTE RESPONSABLE: NOMBRE: FIRMA:

H. EJECUTANTE (NIVEL MINIMO CAPATAZ): NOMBRE: FIRMA:

I. REFERENTE DE SEGURIDAD: NOMBRE: FIRMA:

J. CANCELACION
CERTIFICO que el trabajo mencionado en punto A:

Ha sido Completado No ha sido Iniciado Ha Comenzado, pero no ha terminado

El lugar de trabajo ha quedado Ordenado, Limpio y en condiciones de Seguridad.

NOTAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE EJECUTANTE: FIRMA: FECHA. HORA:

NOMBRE SOLICITANTE FIRMA: FECHA. HORA:

PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACION:…………………………………………

EJECUTOR (NOMBRE Y FIRMA):………………………………………..

EMISOR (NOMBRE Y FIRMA):………………………………………..

casilla 1 la fecha en la que se otorgo el permiso

casilla 2 que empresa emitio el permiso
casilla 3 que empresa la va ejecutar el trabajo
casilla 4 los de mas puntos se rellena de acuerdo a los procedimientos mencionados en el formulario

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