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PERMISO DE TRABAJO GENERAL 11/27/2019
Fecha de Implementacion

FORM-61

(1)FECHA DE EMISION DEL PERMISO: (4)DESDE: (6)HASTA:

(2)EMPRESA EMISORA:
(3)EMPRESA EJECUTORA: (5)CALIENTE (7)FRIO

(8)A. INSTALACION/LUGAR/IDENTIFICACION DEL EQUIPO Y DESCRIPCION DEL TRABAJO:

(9)B. PRUEBA DE GASES

VALOR MEDIDO HORA VALOR MEDIDO HORA VALOR MEDIDO HORA

GASES TOXICOS
CONCENTRACION OXIGENO (O2)
GASES INFLAMABLES

(10)C. IDENTIFICACION DE RIESGOS: (11)D. PERMISOS DE TRABAJO ASOCIADOS

Nº
GASES TOXICOS DEFICIENCIA DE OXIGENO (O2) PERMISO
ELECTRICIDAD RUIDO EXCAVACION
MAL TIEMPO DERRAMES ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
TEMPERATURA MAYOR A 50 ºc GASES INFLAMABLES TRABAJOS ELECTRICOS
RADIACIONES IONIZANTES CAIDAS/ALTURA TRABAJOS EN ALTURA
SUSTANCIAS TOXICAS LLAMAS ABIERTAS RADIACIONES IONIZANTES
INMERSION DERRUMBES IZAMIENTO DE CARGA

(12)D. MEDIDAS PREVENTIVAS:

SI NO N/A
1. DEBEN CUBRIRSE ZANJAS, FOSAS Y DRENAJES
2. DEBEN HABER EXTINTORES EN EL AREA
3. DEBE HUMEDECERSE EL AREA
4. ES NECESARIO HACER MEDICIONES CONTINUAS DE GASES
5. DEBE ESTAR PRESENTE UNA AMBULANCIA
6. EL EQUIPO DEBE VENTILARSE
7. EL EQUIPO DEBE DESPRESURISARSE
8. EL EQUIPO DEBE SER ENFRIADO
9. EL EQUIPO DEBE SER DESENEGIZADO Y COLOCAR
PUESTA A TIERRA
10. OTRAS MEDIDAS (AVISOS DE SEGURIDAD)

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(13)E. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL A USAR:

CASCO DE SEGURIDAD ARNES

BOTAS DE SEGURIDAD ESLINGA
LENTES DE SEGURIDAD PROTECCION AUDITIVA
EQUIPOS DE PROTECION RESPIRATORIA PANTALLA DE SOLDADOR
GUANTES DE SEGURIDAD PROTECTOR FACIAL
PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR AUTONOMO
ROPA DE SEGURIDAD OTROS (ESPECIFIQUE)

F. EMISOR Y/O AUTORIZANTE RESPONSABLE: NOMBRE: FIRMA:

G. EJECUTANTE (NIVEL MINIMO CAPATAZ): NOMBRE: FIRMA:

H. REFERENTE DE SEGURIDAD: NOMBRE: FIRMA:

I. CANCELACION
CERTIFICO que el trabajo mencionado en punto A:

HA SIDO COMPLETADO NO HA SIDO INICIADO HA COMENZADO PERO NO HA TERMINADO

y el lugar de trabajo quedo seguro, ordenado y limpio

NOTAS:

NOMBRE EJECUTANTE: FIRMA: FECHA. HORA:

NOMBRE SOLICITANTE FIRMA: FECHA. HORA:

(14)PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACION:

EJECUTOR (NOMBRE Y FIRMA): EMISOR (NOMBRE Y FIRMA):

EMPRESA EMISORA: VALIDEZ DEL PERMISO:

EMPRESA EJECUTORA: DESDE: HASTA:

casilla 1 fecha en la que se solicita el permiso

casilla 2 la empresa que solicitad
casilla 3 empresa quien va realizar el trabajo
casilla 4 periodo en el que comienza

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casilla 5 periodo en el que finaliza el trabajo
casilla 6 periodo en el que finaliza el trabajo
casilla 7 se anota los puntos mencionados en el enunciado
casilla 8 el tipo de gases que va emerger los puntos mencionados la seleccion
casilla 9
casilla 10 se identifica los riegos que pueda surgir en puntos mencionados
casilla 11 que tipo de trabajo se realizara
casilla 12 con medidas de seguridad
casilla 13 que equipos de seguridad industrial se usara para el trabajo

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