CASO CLÍNICO

I. VALORACIÓN:
1. Anamnesis:
1.1 Datos de Afiliación:
- Nombre :MLGR
- Edad : 3 Años.
- Sexo : Femenino.
- Procedencia : Pilca (Tacabamba).
- Religión : Católica.
- Traída por :su padre

1.2 Datos de hospitalización:

- Servicio : Pediatría
- Fecha de Ingreso: 14 -02-06.
- N° de Cama : 208 H-F.
- DX. : Post operada por obstrucción intestinal.
: D/C sub oclusión intestinal por heridas

- Tiempo de enfermedad más o menos un día, paciente pos operado de laparotomía por
obstrucción intestinal hace un mes y medio (24-12-05), presentando la siguiente
sintomatología:
 Dolor abdominal tipo cólico que inicio hace 3 días, localizándose en el abdomen.
 Distensión abdominal.
 Escalofríos.
 Náuseas.
 Vómitos.
 Pérdida del apetito.
 Sed aumentada.
 Pérdida de las deposiciones.
 Disminución de la orina.
 Signo de deshidratación.
El médico tratante indica hospitalización inmediata e indica estricto de BHE.
Antecedentes patológicos: Pos operada de Laparotomía Exploratoria.
Al examen físico presenta (14-02-06).
* P/A : 110/80 mmHg.
* F.C : 80 lt. X´.
* F.R : 24 Resp X´.
 * T° : 36. 5°C.
* Peso : 9 kg.
- Paciente Pre-escolar niña Aparente regular estado general, aparente mal estado
nutricional, lúcida, quejumbrosa.
- Piel y mucosas : mucosas semi hidratadas.
- Ojos : Conjuntiva hipocrómica, leve ictericia.
- Aparato respiratorio : Paso aéreo normal
- Aparato cardiovascular : Normal.
- Abdomen: elevación de abdomen por gases, ruidos hidroaéreos aumentados en
frecuencia e intensidad, blando depresible.
HOJA DE CONTROL DE BALANCE HÍDRICO

NOMBRE DEL PACIENTE: M L G R CAMA N° 208H-F

SERVICIO: Pediatría. PESO 9kg
Fecha: 14-02-06.

INGRESOS 7 AM. 1 PM 1 PM. 7 PM. 7 PM. 7 AM OBSERVACIONES

VÍA ORAL. NPO -------- --------

450 /
VÍA PARENTERAL 252 cc 500.0 cc

AGUA. MET. 18.0 cc 18.0 36.0 cc

SUB – TOTAL. 270.0 cc 536.0 cc

EGRESOS 7 AM. 1 PM 1 PM. 7 PM. 7 PM. 7 AM OBSERVACIONES

ORINA 120 cc 100 cc

_ _ _
DEPOSICIONES
_ _ _
DRENAJE-
TORÁXICO

VÓM-DREN. GAST. 200 cc 100 cc

_ _ _
DREN.

PER. INSENSIBLES 43.0 cc 43.0 cc 86.0 cc

SUB-TOTAL. 363 cc 286 cc

TOTAL DE INGRESOS: 806.0 cc

TOTAL DE EGRESOS: 649.0 cc B.H. +157

HOJA DE CONTROL DE BALANCE HÍDRICO

NOMBRE DEL PACIENTE: M L G R CAMA N° 208H-F

SERVICIO: Pediatría. PESO 9kg
Fecha: 15-02-06

INGRESOS 7 AM. 1 PM 1 PM. 7 PM. 7 PM. 7 AM OBSERVACIONES

NPO
VIA ORAL. -------- --------

VIA PARENTERAL 250.0

AGUA MET. 18.0 18.0 36

SUB – TOTAL. 268.0

EGRESOS 7 AM. 1 PM 1 PM. 7 PM. 7 PM. 7 AM OBSERVACIONES

_
ORINA 200 cc -
_ _ _
DEPOSICIONES
_ _ _
DRENAJE-
TORÁXICO

VÓMITO-DRENAJE 50 cc
GAST.
_ _ _
DREN.

PERD. 43 43 86
INSENSIBLES
 SUB-TOTAL. 293

TOTAL DE INGRESOS: 268.0

TOTAL DE EGRESOS: 293.0 B.H. –25
Indicaciones Médicas: Post operatorio (14-02-06).
- Reposo Absoluto.
- NPO.
- Control de F.V. C/4h.
- BHE.
- Sonda naso gástrico permanente.
- Diminidrinato 20mg EV c/8h.
- SPE a 14 gts XI.
- Metoclopramida 3mg EV c/8h.
- Ranitidina 10mg. EV. C/8h.
- Colocar sonda rectal permanente.
NOTAS DE ENFERMERÍA. (14-02-06).
T: Paciente pre escolar ingresa al servicio de pediatría, con diagnóstico pos operado
de obstrucción intestinal. D/C suboclución intestinal con vía permanente y sonda
naso gástrica, presencia de líquidos de color verdoso, se le administra tratamiento
indicado, al CFV estables, exámenes de laboratoerio se adjunta a la HCL.
No se le administra metoclopramida por no tener, queda en su unidad en compañía
de padre, abdomen distendido, BHE registrado.
N: Niña se encuentra en MEG, vía EV, con SNG, temperatura 380 C se le coloca
metamizol con indicación médica, se le observa abdomen voluminoso, blando algo
depresible por SNG.

I. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS
 Dolor abdominal agudo relacionado con el aumento del peristaltismo.
 Alteración del intercambio gaseoso relacionado a la distensión abdominal.
 Alteración de la nutrición relacionado con la presencia de nauseas y vómitos.
 Déficit del volumen de líquidos relacionado con las pérdidas aumentadas por vómitos.
 Elevado riesgo de infección relacionado con movimiento de la flora intestinal en la
cavidad peritoneal.

Los vómitos son más precoces cuanto más alta es la oclusión y son biliosos si la misma está
por debajo de la ampolla de Vater. Inversamente, la distensión en mayor cuanto más baja
es la  oclusión, pudiendo sólo estar localizada en el estómago si la oclusión es duodenal o
pilórica.

Respecto a la falta de deposiciones, es importante recordar que en el recién nacido puede

haber deposiciones residuales, seguida de ausencia total de su eliminación.

El dolor abdominal a la palpación es siempre sinónimo de gravedad. Es característico

cuando hay  compromiso vascular de un asa y/o en las peritonitis, pero no es un síntoma de
oclusión debido a que, al nacer, el intestino obstruido está dilatado y adaptado a esta
situación. 

 
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERÍA B. CIENTIFICA

1. Dolor abdominal agudo * La paciente manifestará * Administrar analgésicos según prescripción * El dolor que
relacionado con el menos dolor después de médica. experimentan los
aumento del peristaltismo acciones de enfermería. enfermos que han sido
* Controlar los efectos terapéuticos y no sometidos a
terapéuticos de los analgésicos. intervenciones
quirúrgicas abdominales
mayores se de a
distensión de los tejidos y
músculos durante la
intervención y la
manipulación de las
vísceras abdominales. Se
deberá administrar
analgésicos con la
frecuencia necesaria para
 portar comodidad
controlando sus efectos.

2. Alteración del * La paciente tendrá un * Controlar drenaje nasogástrico para aliviar la * Controlar drenaje
intercambio gaseoso intercambio gaseoso distensión. nasogástrico para
relacionado a la adecuado después de observar las
distensión abdominal. accione de enfermería. * Medir el perímetro abdominal. características del
contenido gástrico y para
ver si la paciente presenta
* Hacer irrigaciones periódicas para mantener la una evolución
permeabilidad de la sonda. * favorable en cuanto a la
distensión.
* Las irrigaciones
periódicas por lo general
se realizan para evitar la
obstrucción del tubo
nasogástrico; esta
irrigación se lo hace con
suero fisiológico o con
agua estéril.
3. Alteración de la nutrición * La paciente a lo largo de * Pesar diariamente a la paciente. * El pesar al paciente nos
relacionado con la la hospitalización va a permitir valorar el
presencia de nauseas y recuperará y conservará estado nutricional y de
vómitos. el estado nutricional * Administrar antieméticos. hidratación.
adecuado. * Los antieméticos son
supresores del vómito.

4. Déficit del volumen de * La paciente tendrá un * Controlar signos y síntomas de exceso o déficit de * El equilibrio líquido es
líquidos y electrolitos equilibrio normal de líquidos. inestable, debido a la
relacionado con las pérdidas líquidos dentro de los * Controlar la entrada y salida por el tubo NS, aspiración gástrica,
aumentadas por vómitos. límites normales y drenaje, infusiones intravenosas. líquidos intravenosos y
presentará osmolalidad * Controlar la osmolidad del suero. drenaje por la herida; hay
normal del suero * Controlar cuidadosamente la ingestión y excreción que valorar diferentes
después de acciones de de líquidos. parámetros para
enfermería. * mantener dicho
equilibrio, el equilibrio
de los líquidos también
se refleja en los límites
normales de la
osmolalidad, la pérdida
de electrolitos depende
 del drenaje por el tubo
nasogástrico y por la
herida.
* El control de las
5. Elevado riesgo de * La paciente durante * Controlar signos vitales funciones vitales en
infección relacionado el proceso de * Inspeccionar frecuentemente la infección. especial de la
con movimiento de la hospitalización estará * Utilizar técnica estéril al cambiar los apósitos. temperatura es de suma
flora intestinal en la exenta de infección. * Mantener la piel limpia y seca. importancia ya que una
cavidad peritoneal. * Registrar los signos y síntomas de infección. alteración o laza térmica
* Auscultar en el abdomen la presencia de ruidos es un indicador de
intestinales. infección.
* Medir el perímetro abdominal * La infección cruzada
entre pacientes, entre
pacientes y equipo y la
autinfección son
importantes fuentes de
infección: las técnicas
asépticas y el lavado
frecuente de manos
reduce el número de
gérmenes; la prevención
es más eficaz que el
tratamiento con
antimicrobianos, después
de una intervención
abdominal, puede
aparecer problemas a
nivel intestinal, y su
detección precoz puede
evitar otras
complicaciones como
vómitos o tensión sobre
la incisión abdominal.
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

 Definición. Es un bloqueo parcial o total que produce una interrupción del paso del
contenido del intestino a través del mismo. También se conoce como: Vólvulo
intestinal; Íleo; Íleo paralítico; Seudoobstrucción intestinal.

 Etiología, incidencia y factores de riesgo.    La obstrucción del intestino se puede

dar por un íleo en el cual el intestino no funciona de manera correcta, pero no existe
un problema mecánico (anatómico), o por causas mecánicas. El íleo paralítico,
también llamado seudoobstrucción, es una de las principales causas de obstrucción
intestinal en bebés y niños y entre los factores desencadenantes se encuentran:
 Medicamentos, especialmente narcóticos.
 Infección intraperitoneal.
 Isquemia mesentérica (disminución del suministro de sangre a las estructuras de
soporte del abdomen).
 Daño al suministro de sangre abdominal.
 Complicaciones de una cirugía intraabdominal.
 Enfermedad renal o torácica.
 Alteraciones metabólicas tales como la disminución de niveles de potasio.

El íleo paralítico puede llevar a complicaciones causando ictericia y desequilibrio

electrolítico. En el recién nacido, el íleo paralítico que está asociado con destrucción
de la pared intestinal (enterocolitis necrosante) es potencialmente mortal y puede
llevar a infección en la sangre y los pulmones. En los niños mayores, la
gastroenteritis puede ser una causa del íleo paralítico que algunas veces está
asociada con peritonitis y ruptura de apéndice. El íleo paralítico está marcado por
distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales (no se escuchan ruidos cuando
se ausculta el abdomen) y poco dolor comparado con el de la obstrucción mecánica.
La obstrucción mecánica se presenta cuando el movimiento del flujo intestinal se
bloquea físicamente y sus causas son numerosas, entre ellas se pueden mencionar
las siguientes:

 Hernias
 Adherencias posoperatorias o tejido cicatricial
 Impactación fecal (heces)
 Cálculos biliares
 Tumores que bloquean los intestinos
 Procesos granulomatosos (crecimiento anormal del tejido)
 Intususcepción
 Vólvulo (torción del intestino)
 Cuerpos extraños (materiales ingeridos que obstruyen los intestinos)

Si la obstrucción bloquea el suministro de sangre al intestino, el tejido puede morir y

causar infección y gangrena. Los factores de riesgo para la muerte del tejido son,
entre otros: malignidad intestinal, hernia y cirugía abdominal previa.

 cuadro clínico

 Sensación de saciedad, gases

 Distensión abdominal
  Dolor abdominal y calambres
 Vómito
 Dificultad para evacuar los gases o las heces (estreñimiento)
 Diarrea
 Mal aliento

 Signos y exámenes. Cuando se ausculta el abdomen con un estetoscopio se escucha

un tono alto de los ruidos intestinales al iniciarse la obstrucción mecánica. Si la
obstrucción persiste por largo tiempo o si el intestino está muy lesionado, los ruidos
intestinales disminuyen hasta desaparecer. En el caso de íleo paralítico, el ruido
intestinal inicialmente disminuye o está ausente. Entre los exámenes que muestran la
obstrucción están:

 Enema de bario
 Series del tracto GI superior y del intestino delgado
 Película abdominal.

 Tratamiento. El objetivo del tratamiento es la descompresión del intestino

mediante succión, con el uso de una sonda nasogástrica insertada dentro del
estómago o el intestino para aliviar la distensión abdominal y el vómito. La cirugía
para tratar la obstrucción puede ser necesaria si la descompresión con la sonda
nasogástrica no alivia los síntomas o si se sospecha de muerte tisular.
 Complicaciones   

 Infección
 Gangrena del intestino
 Perforación (orificio) en el intestino

Situaciones que requieren asistencia médica. Se debe buscar asistencia médica si

hay distensión abdominal persistente e incapacidad para eliminar las heces o gases o
si aparecen nuevos síntomas de obstrucción intestinal.

 Prevención. La prevención depende de la causa. El tratamiento de tumores y

hernias relacionados con la obstrucción puede reducir el riesgo. Sin embargo,
algunas causas de obstrucción intestinal no se pueden prevenir.

BIBLIOGRAFÍA

 Diccionario médico - mosby 5ta Edición

 Nelson, waldo: Tratado de pediatría.
14ava Edición 2001.
 Tratado de enfermería.
 http://www.adam.com/urac/edrev.htm.
 www.monografias.com/trabajos11/intus/intus.shtml.