HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS FECHA:

DATOS PERSONALES:

Numero de historia: DNI: Apellidos: Nombre:

Edad: Sexo: Ocupación: Fecha de nacimiento:
Estado civil: Nacionalidad: Domicilio:
Teléfono:

MOTIVOS DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: No. Tabaco: No. Drogas: No.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación:
Diuresis: Sueño: Sexualidad:

HÁBITOS HIGIÉNICOS:
Higiene bucal: Baño diario:
Lavado de manos: Cambio de vestimenta:
Actividad física:

SOCIOECONÓMICOS/EPIDEMIOLÓGICOS:

EXAMEN FÍSICO:
Peso: Altura: IMC:
Marcha:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: Tensión arterial:
Frecuencia respiratoria: Temperatura:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ENFERMEDADES:
Respiratorias:
Gastrointestinales:
Neurológicas:
Crónicas degenerativas:
Cardiovasculares:
 Alergias:
Otro:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato digestivo: Nausea, vomito,

(hematemesis), dolor abdominal.
meteorismo, constipación, diarrea
Aparato cardiovascular: palpitaciones,
cianosis edema y manifestaciones
periféricas (acufenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio: Tos, disnea, dolor
torácico, hemoptisis, cianosis, vómica,
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario: Alteraciones de la
micción (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontinencia)
Sistema nervioso: Cefalea, síncope,
convulsiones, déficit transitorio, vértigo,
confusión y obnub., vigilia/sueño,
parálisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
Psicosomático: Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento,
atención, ideación suicida, delirios.

Comentarios:
Tratamiento: