Centro: 22912

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Ordenamiento: 1134636
Orden: 1220352

AUTORIZACION DE
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global de Salud S.A.S. Código:
SERVICIOS DE SALUD

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Origen Fecha y Hora

22912-1134636-1220352 2021-08-13 00:00:00 2502675 2021-08-13 19:19:24

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

Nombre: Adriana Milena Arias Amaya No. Identificación: CC - 63489256 Contratación:HONORARIOS

Dirección:Carrera 34 #42-90 Piso 1,2,3,4,5,6-BUCARAMANGA Teléfono: (7 )6973202 Código:

DATOS DEL PACIENTE

Paciente: MARIA TERESA CACERES RODRIGUEZ

No. Identificación:CC-37828729 Fecha de Nacimiento:26/07/1957 Dirección de Residencia habitual:Cra 4 n. 37-24

Teléfono Celular: 3052987321 Teléfono: 6919778 Correo Electrónico: ayisella@outlook.com
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta - Especializada Oficina: Bucaramanga

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Diagnóstico:HIPERTENSION ESENCIAL (P Finalidad:
RIMARIA)

Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias

CUPS 890366 Consulta De Control O De Seguimiento Por Especialista En Medicina Interna * Consulta 1
Especializada Medicina Interna *

PAGOS Observaciones:

Concepto Valor Paciente

Cuota Moderadora 3500

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Brigith Stefanni Motta Leon Cargo: Auditor Teléfono:
Facturar a: Sinergia Global de Salud S.A.S.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición Mod. Sep/2013