DIAGNÓSTICO PRENATAL

● En la expresión diagnóstico prenatal se engloban todas las acciones

diagnósticas dirigidas a descubrir durante el embarazo un defecto
congénito.
● Según señalaba el Comité de trabajo de la ÓMS se entiende como tal
«toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o
molecular presente al nacer, aunque pueda manifestarse más tarde; puede
ser de origen externo o interno, familiar o esporádica, hereditaria o no,
única o múltiple».
● 3 a 6 % de los fetos tienen un defecto congénito.
● De acuerdo con la definición anterior estos defectos pueden agruparse en:
1) anomalías cromosómicas, 2) enfermedades hereditarias mendelianas, y
3) malformaciones estructurales.

1. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
♠ 0.5 y 0.6 %_de todos los fetos
♠ Constituyen 12% de todos los defectos congénitos
♠ 1 de 500 RN vivos padece una de estas
♠ Pueden afectar a: No. y estructura de cromosomas (y recaer sobre
autosomas o cromosomas sexuales)
♠ Cromosomopatía más frecuente: Trisomía 21 (mongolismo o síndrome de
Down) 1 cada 600-800 RN.

2. ENFERMEDADES HEREDITARIAS MEDELIANAS

♠ 1.4% de todas las gestaciones
♠ 28% de todos los defectos congénitos
♠ Se incluyen: errores congénitos del metabolismo, mucoviscidosis, distrofia
miotónica, riñón poliquístico y neurofibromatosis.

3. MALFORMACIONES ESTRUCTURALES
♠ 23% de todos los fetos
♠ 60% de todos los defectos congénitos
♠ Algunas forman parte de un sx congénito
♠ En mayoría son: embriopatías producidas por fármacos, infecciones y
agentes tóxicos físicos o químicos (interfieren en morfogénesis de embrión)
DIAGNÓSTICO DE LAS CROMOSOMOPATÍAS
En el dx de cromosomopatías hay que considerar 3 etapas:
1. Identificación de las gestantes con riesgo
2. Procedimientos de obtención de muestras
3. Identificación de las anomalías cromosómicas (técnicas de laboratorio)

1. IDENTIFICACIÓN DE LAS GESTANTES CON RIESGO

A pesar de haber métodos para diagnosticar las anomalías cromosómicas durante
el embarazo, gran porcentaje se descubre después del nacimiento.
Los métodos que se utilizan no están exentos de riesgo, necesitan un laboratorio
completo con personal especializado y son costosos.
Para seleccionar a embarazadas en riesgo se utilizan 3 tipos de marcadores:
⮚ MARCADORES CLÍNICOS
Principales marcadores clínicos de riesgo: edad materna, antecedentes
obstétricos y existencia de progenitores con anomalías cromosómicas.
a) Edad materna
o Cuando mayor es la edad de la embarazada, mayor posibilidad de
padecer cromosomopatía (Sx de Down)
o Riesgo aumenta lentamente hasta los 25 años:
▪ 25 años: 1/1250
▪ 32 años: 1/800
▪ 35 años: 1/274
▪ 40 años: 1/79
▪ 49 años: 1/8
o A partir de los 35 años se justifica la realización del cariotipo fetal; el
límite se sitúa en los 38 años
o <Edad paternal avanzada> no es indicación.
o La frecuencia al termino de la gestación menor que 2° trimestre.
b) Antecedentes obstétricos
o Haber tenido otro hijo con una malformación o retraso mental
aumenta el riesgo.
o En menos del 10% hay antecedente
c) Progenitores con anomalías cromosómicas
o Uno de los progenitores es portador de anomalía cromosómica
(translocaciones equilibradas, inversiones, fragilidad cromosómica,
etc), el riesgo aumenta.
*Con los pasados marcadores clínicos solo se diagnostica el 25% de los fetos que
nacen con una cromosomopatía, por eso se usan los otros marcadores*

⮚ MARCADORES BIOQUÍMICOS
Hay marcadores bioquímicos del 1° y 2° trimestre (ambos ventajas y desventajas).
Los marcadores de 1° trimestre que más se utilizan son:
o Fracción Beta (B) de la HCG
o Proteína denominada PPAP-A

Los marcadores del 2° trimestre que se han empleado:

o Triple cribado, constituido por la hCG completa o la fracción Beta
o Alfafetoproteína (AFP)
o Estriol no conjugado (determinaciones de este se han abandonado)

De acuerdo a su incorporación a la práctica clínica, comenzaremos con los del 2°

trimestre:
♠ AFP (Alfafetoproteína):
o Proteína que se sintetiza en la Vesícula vitelina y después en Hígado
o Desde ahí pasa a líquido amniótico y sangre de madre
o Solo existe en sangre de embarazadas, px con hepatocarcinoma y
px con tumores germinales de ovario.
o Sus valores varían a lo largo de la gestación.
o Se realiza la prueba: entre 15-17 semanas (cribado bioquímico en
promedio a las 16 semanas)
o Esta elevada ( ):
▪ Defecto del cierre del tubo neural
▪ Onfalocele
▪ Síndrome de Turner con higroma quístico
▪ Nefrosis congénita
▪ Teratoma
▪ Otras anomalías cromosómicas excepcionalmente
o Niveles disminuidos o bajos cuando ( ):
▪ Síndrome de Down (se valora mediante MoM)
▪ Nivel de corte: superior de 0.5 MoM
o Tener en cuenta si es fumadora y diabética
o Se han buscado otros marcadores como la hCG
♠ Gonadotropina coriónica:
o Embriones con Síndrome de Down: sólo llegan a término 1 de 8
 o Posiblemente cuando estos embarazos continúan, es gracias a
hiperfunción placentaria con mayor producción de hCG.
o Posible razón por la que muchas embarazadas con fetos portadores
de Síndrome de Down tienen niveles muy altos de hCG ( ).
o Es necesario método de laboratorio adecuado: para determinar
valores altos de hCG.
o Pueden llegar a 200,000 UI
o Se recomienda realizarla: 14-17 semanas (valores de embarazada
de feto con Sx de Down se separa más de la curva normal)
o Nivel de corte: encima del 95° percentil
o Como marcador de cromosomopatías debe usarse: hCG + edad de
embarazada + AFP
o Se hace valoración cuantitativa de riesgo: teniendo en cuenta varios
marcadores y características de la gestante. Tomando en cuenta
▪ Valores AFP y hCG
▪ Edad y peso de la gestante
▪ Si es o no fumadora
o Cuando riesgo es = o > al de una mujer de 35 años (1/270): se
recomienda cariotipo fetal
o Utilizando doble cribado y edad materna: se detecta 60% de
embarazadas de feto con Sx de Down
o 5% falsos positivos: 5% de embarazadas método invasor para
identificar al 60%.
Marcadores de 1° Trimestre: Fracción Beta (B) de la HCG, y Proteína Asociada al
Plasma de la gestante denominada PPAP-A:
♠ Son las de mayor sensibilidad
♠ Pueden realizarse: 9-13 semanas (9-11: porque tendrá los resultados de
ECO de 1° Trimestre si se hace en la 12° semana)
♠ Se detecta: 65% de gestantes portadoras de feto con Sx de Down
♠ 5% falsos positivos
♠ Sensibilidad aumenta muy poco al añadir: AFP y estriol no conjugado
♠ Sensibilidad aumenta notablemente: al valorar SONULUSCENCIA NUCAL
*La translucencia nucal consiste en la medición de un espacio sonoluscente o
econegativo situado en la zona posterior de la nuca del feto.(La negatividad de la
onda se asocia a Sx de Down, así como la osificación nasal negativa y el ángulo
facial frontomaxilar) *
 ⮚ MARCADORES ECOGRÁFICOS
Se denominan así las imágenes del feto o de sus anexos que sugieren la
posibilidad de una anomalía cromosómica. Se pueden dividir en:
1) Marcadores de los anexos ovulares
2) Marcadores biométricos
3) Estigmas fetales
4) Malformaciones fetales
♠ Casi todos se visualizan en el 2° Trimestre.
♠ El que más valor tiene: ECOTRANSPARENCIA o SONOLUSCENCIA
NUCAL también denominada translucidez o edema nucal
♠ Es el espacio transónico <vacío de ecos> que hay en la región de la nuca
del feto entre la piel y la grasa.
♠ Aunque también puede valorarse en el 2°
Trimestre, esté tiene una alta sensibilidad:
entre 9-14 semanas (12° más adecuada)
♠ Se puede realizar mediante: ecografía
transabdominal o transvaginal (preferible
la última)
♠ Grosor = o superior a 3 mm: aumenta el
riesgo de Sx de Down u otra anomalía.
♠ Riesgo se eleva: cuando aumenta
ecotransparencia nucal ( )
♠ Edad materna + ecotransparencia
nucal: sensibilidad 70-80%
♠ Ausencia de tabique nasal entre las 11-14
semanas: marcador trisomía 21.
♠ Edad materna + ecotransparencia
nucal + ausencia de hueso nasal:
sensibilidad 80%
♠ Se recomienda triple screening del 1°
Trimestre: edad materna + bioquímicos
(B-hCG y PAPP-A) + sonoluscencia
nucal)
 2. PROCEDIMIENTOS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS
La muestra para realizar el diagnóstico se puede obtener mediante:
♠ Biopsia corial
♠ Amniocentesis (procedimiento de elección)
♠ Cordocentesis (Cápitulo 4)
*En últimos años se intenta dx en celulas trofoblásticas recogidas en el canal
cervical*
⮚ OBTENCIÓN DE CÉLULAS TROFOBLÁSTICAS DEL ENDOCÉRVIX
♠ Se han propuesto varios métodos para obtener células trofoblásticas:
o Aspiración de moco cervical
o Lavado de endocérvix
o Escobillado endocervical (durante 1° Trimestre)
♠ Se observa en microscopio de inmersión para detectar presencia de
células.
♠ Puede hacerse en función de su morfología
♠ Con hibridación fluorescente in situ: se ha podido estudiar cromosomas
sexuales XY y autosomas 21, 18 y 13.
♠ Con técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Se ha extraer
ADN y se ha podido determinar sexo, marcadores polimorfos, antígenos C,
D y E del Rh.

⮚ OBTENCIÓN DE CÉLULAS FETALES EN SANGRE MATERNA

♠ El único método no invasor de dx prenatal: aislamiento de células
nucleadas fetales que circulan por el lecho vascular materno.
♠ Sobre las cuales se pueden estudiar: cromosomas y ADN
♠ Escasez de células en muestras de sangre periférica
♠ No. de células fetales en sangre materna: 1 por 105 y 1 por 108
♠ Pueden hallarse: 5-6 semanas
♠ Células estudiadas: células trofoblásticas, linfocitos y eritrocitos.
o Células trofoblásticas: se han descartado
 o Linfocitos: no son las más adecuadas (persisten 5 años después)
o Eritrocitos inmaduros (eritroblastos y eritrocitos nucleados):
▪ tipo celular abundante en sangre fetal y raro en adulto.
▪ Mayoría de gestaciones pequeñas cantidades de hematíes
circulando sin que sean atacados por sistema inmunitario
▪ Eritrocitos nucleados: dotación genética completa y t1/2 de 3
meses
▪ Se han utilizado técnicas para la separación de otras células:
activación con fluorescencia (FACS), la activación magnética
(MACS) y técnicas inmunomagnéticas.
♠ Métodos actuales utilizados en práctica clínica:
o Biopsia corial (BC): su ventaja frente a los otros 3 es posibilidad de
obtener el resultado 2 o 3 semanas antes que la amniocentesis y
como desventaja mayor porcentaje de perdidas fetales.
o Amniocentesis precoz (AP)
o Amniocentesis tardía (AT)
o Cordocentesis

3. IDENTIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

En la practica clínica se utilizan 2 procemientos:
1) Lectura rápida del cariotipo cuando se obtienen células en mitosis
(obtenidas por BC y Cordocentesis)
2) Cultivo de células fetales o trofoblásticas (deteniendo la mitosis en
metafase para realizar el cariotipo en un número suficiente de células [a
partir de fibroblastos fetales en liq. Aminotico] por Amniocentesis)
Las técnicas de citogenética para hacer cultivo y determinar cariotipo son más
complejas y seguras.
Hibridación in situ y PCR hacen posible dx prenatal rápido

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS

Son enfermedades producidas por defectos en la estructura del ADN,
mayormente afectan a un solo gen y afectan la síntesis de proteínas, dando origen
a síndromes clínicos más o menos graves.
El dx prenatal de estas enfermedades se puede hacer mediante 2 procedimientos:
1) Diagnóstico genético molecular: poniendo de manifiesto la anomalía del
ADN
 2) Diagnóstico bioquímico: cuantificando la proteína que codifica el gen
responsable o alguno de sus metabolitos
DX GENÉTICO MOLECULAR
♠ Cuando el responsable de la enfermedad es 1 solo gen (enfermedad
monogenética) es posible el dx de muchas de ellas.
♠ Para el dx prenatal por técnicas de ADN es necesario: obtener células
nucleadas o del trofoblasto.
♠ Se utilizan como muestras: células trofoblásticas (BC), amniocitos (por
Amniocentesis), leucocitos (sangre fetal por cordocentesis), y
excepcionalmente, células obtenidas por biopsia fetal.
♠ Técnicas más utilizadas:
o Mancha de Southern
o Análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de
restricción
o Análisis con sondas de oligonucleótidos
♠ PCR: técnica por la cual es posible ampliar muestra de ADN
DX BIOQUÍMICO
Consiste en aplicación de métodos bioquímicos para detectar alteración
metabólica genética en algún tejido o líquido fetal.
Procedimientos utilizados: Proteicos (enzimas, proteínas transportadoras,
proteínas reguladoras o proteohormonas)
La mayoría de las enfermedades se deben a mutaciones = producen síntesis
defectuosa.
Dx bioquímico por 2 procedimientos:
♠ Cuantificación directa de la acción de la enzima deficitaria
♠ Cuantificación de metabolitos por defecto enzimático

⮚ Diagnóstico enzimático
o Enzima debe expresarse en algún tejido fácil de obtener
(vellosidades coriónicas, amniocitos, sangre fetal).
o Se basa en cuantificación del uso del sustrato y del producto de
nueva formación que cataliza la enzima
o
⮚ Diagnóstico por determinación de metabolitos
o Cuando no se puede dx molecular de ADN, ni enzimático a veces se
realiza determinación del metabolito resultante del déficit enzimático.
 o Ejemplo: hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-
hidroxilasa (donde aumenta 17-hidroxiprogesterona), hoy día por
análisis molecular de ADN.

DIAGNÓSTICO DE LAS MALFORMACIONES

Desde el dx, las malformaciones se dividen en: estables y evolutivas
● M. estables: una vez constituidas permanecen igual a lo largo del
embarazo y posiblemente toda vida extrauterina.
● M. evolutivas: van cambiando a lo largo de la gestación y plantean
problemas en su dx. Es imposible identificar algunas de ellas en etapas
precoces de la gestación.
o Ejemplos: hidrocefalias e hidronefrosis
● > 70% de las malformaciones se dan en embarazadas aparentemente
normales.
● Gestantes de riesgo:
o Diabéticas tipo 1
o Infección durante la gestación
o Fármaco considerado teratógeno
o Antecedentes de hijos malformados
● Se usan: determinaciones en sangre o líquido amniótico de
alfafetoproteína
● Niveles elevados: varias enfermedades y defectos de tubo neural
● Varias técnicas:
o Rx
o Amniografía
o Fetoscopía
o RM
o Ecografía con sus diferentes modalidades
● Dx de malformaciones precoz: antes de 16° semana
● Exploración ecográfica: dx realizada alrededor de: 20° semana
● Exploración de 20° semana, se hace sistemáticamente: evaluando
cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades
● Se debe buscar:
o Integridad de huesos de calota
o Existencia de ventrículos laterales con los plexos coroideos
o Se medirán diámetros
o Tórax: imagen cardiaca de las 4 cámaras
o Abdomen: integridad de diafragma y paredes
o Cavidad abdominal: riñones y zonas sonoluscentes que son
estómago y vejiga urinaria
 o Extremidades: Huesos largos, longitud del fémur y exponer manos y
pies
o Descartar arteria umbilical única
● Malformaciones cardiacas: las más frecuentes: 8 por 1,000 nacidos vivos
● Ecocardiografía: bidimensional con escala de grises, modo TM, modo
color y angiodoppler
● Ecografía:
o 70% todas las malformaciones
o SNC se dx en más del 80% de los casos
o Faciales: 16-18% de los casos

*Para dx malformación debe descartarse existencia de otras anomalías

estructurales o cromosomopatías: por eso dx de malformación será completo al
realizar cariotipo fetal*

DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIÓN
Las técnicas de reproducción asistida permiten el dx en el embrión, antes de ser
transferido, de alteraciones cromosómicas y enfermedades hereditarias.
La técnica consta de los siguientes pasos:
1) Obtención de embriones
2) Biopsia embrionaria
3) Diagnóstico
La obtención de embriones: se hace previa estimulación de ovulación como
para fecundación in vitro clásica:
● Una vez recogidos, inseminan los ovocitos mediante la inyección
intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI).
● Se cultivan hasta 3 días después de la obtención de óvulos.
Biopsia embrionaria: consiste en extracción de 1 o 2 blastómeros.
● Se hace pequeña perforación en membrana pelúcida
● Se introduce pipeta de 35 micrometros
● Se aspira célula embrionaria
● El blastómero obtenido se procesa para estudio cromosómico o genético.
Diagnóstico: anomalías cromosómicas dx y enfermedades genéticas con: FISH o
PCR
Técnica indicada en: parejas en riesgo de descendencia con anomalías
cromosómicas o enfermedades monogénicas.