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Exploración Reumatológica en Atención Primaria J. Timoner Aguilera
Exploración Reumatológica en Atención Primaria J. Timoner Aguilera
Exploración Reumatológica en Atención Primaria J. Timoner Aguilera
INTRODUCCIÓN
Explorar el sistema musculoesquéletico es fundamental
ante cualquier sospecha de patología reumatológica, el en-
vejecimiento de la población está provocando un aumento
de la incidencia de este tipo de enfermedades lo que nos
lleva a considerar cada vez más imprescindible una correc-
ta exploración de articulaciones, huesos y musculatura.
EQUIPO NECESARIO
Para esta exploración necesitaremos: lápiz o bolígrafo para
marcar la piel, goniómetro, cinta métrica y martillo de
reflejos.
CONSIDERACIONES GENERALES
La exploración se realiza desde el primer momento en
que se observa al paciente entrar por la puerta de la con- Figura 1. Aparato musculoesquelético.
sulta, la forma de andar, la postura en bipedestación y en
sedestación, la dificultad o agilidad en los movimientos,
fasciculaciones o hipertrofias, deformidades anatómicas, Observar lesiones hiperpigmentadas, “manchas café
etc. (fig. 1). con leche”, hipertricosis o presencia de tumores peduncu-
lares.
Valorar las curvaturas en el eje anteroposterior, observar
INSPECCIÓN el tipo de cifosis: anormal, normal, su extensión, (peque-
Es importante la observación del paciente, se recomienda ña, mediana, total). La exploración se realiza a partir de
que esté de pie dando la espalda al profesional. C7, vértice de la cifosis, cuya apófisis espinosa es promi-
La posición que se recomienda al paciente es mantener- nente. En la región lumbar pueden orientarnos la presen-
se relajado, con ambas extremidades colgando a ambos la- cia de surcos y la lordosis, tanto por su rectificación como
dos, los pies separados a unos 10 cm, y la mirada al frente. por su aumento.
El explorador se sitúa a unos 50 cm, del paciente, se La cifosis es frecuente en adultos ancianos y la lordosis
observa inicialmente los hombros del sujeto, si están a la en embarazadas y personas muy obesas.
misma altura y la posición de los omoplatos. Respecto a las incurvaciones laterales hay que tener en
Se observa, situando las manos encima de la cresta ilía- cuenta las actitudes antiálgicas, con desviación de todo el
ca del paciente si están a la misma altura (valorar una tronco hacia un lado y las escoliosis o incurvaciones de la
extremidad más corta que otra). columna a través de su eje vertical.
Las curvaturas cervical y lumbar deben ser cóncavas,
mientras que la de la columna dorsal será convexa (fig. 2).
Correspondencia: PALPACIÓN
J. Timoner Aguilera
C/ Santa Juliana 16, 2C. Nos interesa detectar los puntos dolorosos y el estado de
28039 Madrid. la musculatura, así como la presencia de alteraciones mor-
Correo electrónico: timoner@wanadoo.es fológicas.
Figura 2. Curvatura fisiológica del esqueleto axial. Figura 3. Articulación del codo.
Hombro
Si el contorno de los hombros es asimétrico y aparece un
hueco entre ellos se sospecha una luxación de hombro, y
hay que valorar una posible escápula alada (lesión del ner-
vio serrato mayor).
Palparemos la articulación esternoclavicular y la acro-
mioclavicular, omoplatos, apófisis coracoides, trocán-
ter mayor del húmero, y el surco del húmero y del bí-
ceps.
Codo
Flexionaremos el codo del paciente unos 70 grados, pal-
pando la superficie extensora del cúbito (si existieran nó- Figura 4. Desviación cuello de cisne en las articulaciones interfalángicas
dulos subcutáneos en los puntos de presión puede indicar distales.
Columna lumbar
Se realiza en decubito prono, se palpan de nuevo todas las
apófisis espinosas, se valoran los puntos dolorosos o la
existencia de un “escalón”, espondiloslistesis, o un hueco,
defecto de una hipófisis, tumor, traumatismo (marcar con
un lápiz el lugar, para una mejor localización de la lesión)
(fig. 7).
Rodilla
Se valorará en flexión y en extensión la tuberosidad tibial,
cóndilos tibiales medial y lateral, epicóndilos medial y
lateral del fémur, tubérculo aductor del fémur y la rótula.
Hay que palpar el hueco poplíteo, el espacio articular
tibiofemoral, identificando a la rótula, la bolsa suprarro-
tuliana y la almohadilla grasa infrarrotuliana. No deben
existir empastamientos de la articulación, ni crepitación
o dolor. Figura 7. Escoliosis (II).
TABLA 1. Patologías frecuentes a tener en cuenta en la palpación 4) Girar la cabeza hacia cada lado. Rotación esperada:
de pies y tobillos 70 grados. La alteración en este tipo de movimiento pue-
de relacionarse con patología atloidoaxoidea.
Dedo en martillo
Hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con flexión de la La limitación de los movimientos cervicales sin dolor
articulación proximal del dedo implica una hipersostosis y si existiera dolor hablaríamos
Dedo de garra de una espondiloartritis (fig. 8).
Hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con flexión de la Existe una patología de la columna cervical donde una
articulación proximal y distal del dedo
Hallux valgus
correcta exploración puede darnos el diagnóstico: neural-
Desviación lateral del dedo gordo que puede montarse sobre el gia cervicobraquial.
segundo La neuralgia cervicobraquial es un dolor en el plexo
braquial. Aparece ante la intrusión del espacio entre el
cuerpo vertebral, los pedículos y las apófisis espinosas de
ARCOS DE MOVIMIENTO una masa. Provoca dolor cuya irradiación corresponde a la
Los arcos de movimiento se deben explorar de forma activa zona de inervación sensitiva.
y pasiva, la amplitud de los movimiento debe ser similar Las pruebas exploratorias más importantes son:
en ambos miembros. 1) Prueba de Valsalva: se realiza una inspiración forza-
La exploración se inicia con la articulación totalmente da aumentando la presión intraabdominal, con ello se
extendida o en posición neutral flexionándola todo lo que aumenta la presión intratecal y por tanto el dolor irradia-
se pueda. Mediremos el ángulo en máxima flexión y en do cuando es de origen radicular o secundario a la ocupa-
máxima extensión con el goniómetro. ción del conducto raquídeo.
Debemos evaluar el arco doloroso que nos indica que 2) Prueba de Naffzinguer-Jones: se comprimen las venas
una estructura blanda ha quedado aprisionada entre dos yugulares y se aumenta la presión intratecal, aumentando
superficies óseas. Es el dolor que aparece en la mitad del el dolor de origen radicular.
camino de la amplitud articular, dejando parte de la ex- 3) Prueba de Spurling. Se ejerce presión con la manos del
ploración indolora. Puede aparecer desde el principio has- explorador sobre la cabeza del paciente en dirección cra-
ta el final o hasta un cierto grado y luego desaparecer. neocaudal, con ligera inclinación sobre el lado afecto,
Para identificar la causa de una limitación en la movili- aumentando el dolor en el lado afecto y disminuyéndolo
dad articular hay que explorar movimientos resistidos. Si la con la maniobra inversa.
potencia muscular es normal y no existe dolor, la limitación
del movimiento se relaciona con la estructura articular. Hombro
Hay que explorar la limitación del movimiento distin- Hay que explorar la amplitud de los movimientos pidien-
guiendo entre lesión activa o lesión extraarticular: do al paciente que realice los siguientes ejercicios:
1) Si el dolor aparece antes que la limitación, es una 1) Encogerse de hombros. Ambos se deben elevar de
lesión activa o de origen extraarticular. forma simétrica.
2) Si existe dolor y limitación al mismo tiempo, es de 2) Extender hacia atrás ambos miembros superiores.
origen capsular. Hiperextensión de unos 50 grados.
3) Si el tope es anterior al dolor, en general, es de ori- 3) Levantar ambos miembros superiores paralelamente
gen extraarticular. por encima de la cabeza. Abducción de 180 grados.
4) Girar el brazo por encima delante del cuerpo. Ab-
Articulación temporomandibular ducción de unos 50 grados.
Hay que valorar la apertura de la boca, unos 3-6 cm entre 5) Colocar ambos brazos por detrás de las caderas. Ro-
ambas arcadas. tación interna de unos 90 grados.
Mover lateralmente la mandíbula con un desplazamien-
to de uno o dos centímetros.
Protruir y retraer la mandíbula.
Columna cervical
Se aconseja que el paciente se siente en la camilla con las
piernas colgando.
La exploración de los movimientos se realiza en cuatro
fases:
1) Bajar la cabeza hasta el manubrio esternal, sin abrir
la boca. Flexión esperada: 45 grados.
2) Extender la cabeza hacia atrás, dirigiendo la nariz ha-
cia el techo. Hiperextensión esperada: 45 grados.
3) Desplazar la cabeza hacia cada hombro (oreja-hom-
bro). Flexión lateral esperada: 40 grados. Si estos movi-
mientos están limitados se relaciona con artrosis. Figura 8. Musculatura cervical. m: músculo.
Prueba de Shöber
Se pinta una señal a la altura de la apófisis de L5 y otra 10
cm más arriba. Se pide al paciente que se flexione y se mi-
de la nueva distancia entre las dos señales. En pacientes sa-
nos debe ser mayor de 3 cm.
La extensión es difícil de valorar, debe ser de unos 30
grados.
En los movimientos laterales, la línea de las espinosas
descubre un arco circular de unos 40-50 grados. En estos
movimientos no participan las caderas.
Articulación sacroilíaca 1) Doblar cada una de las rodillas. Flexión de unos 130
Las articulaciones sacroilíacas no suelen ser directamente grados.
palpables y presentan escasa movilidad. Las maniobras de 2) Estirar la pierna y forzar la extensión. Hiperextensión
exploración para su movilización son múltiples las más de unos 15 grados.
destacadas son: La valoración de la rodilla no es completa si no se acom-
paña de una serie de maniobras exploratorias:
Maniobra de apertura
Compresión con ambas manos de la parte anterior de am- Prueba de Apley
bas crestas ilíacas hacia fuera y hacia abajo. Sirve para detectar desgarros meniscales. El paciente en
decúbito prono flexiona la rodilla 90 grados. Colocamos
Maniobra de cierre nuestra mano sobre el talón y presionamos con fuerza.
Se sujeta de la misma manera que el caso anterior y se Rotamos entonces la pierna externa e internamente. Cual-
realiza compresión o cierre de la pelvis. quier clic, bloqueo o dolor en la rodilla indica Apley
positiva.
Maniobra de Fabere o del 4. Flexión, abducción
y rotación externa Prueba de McMurray
Se coloca el muslo en abducción y en rotación externa, de Similar a la anterior, detecta también desgarros meniscales.
manera que el tobillo descanse sobre la rodilla contraria, Con el paciente tumbado, provocamos flexión completa
en forma de 4. Con una mano se sujeta el ilíaco del lado de la rodilla con la planta del pie sobre la mesa, cerca de
opuesto, mientras con la otra se ejerce presión sobre la las nalgas. Mantenemos esta flexión con los dedos índice y
rodilla flexionada. pulgar, estabilizando la rodilla a cada lado del espacio
articular, y rotamos el pie y la pierna hacia una posición la-
Maniobra de Laguerre teral. Extendemos la rodilla del paciente en un ángulo de
Se lleva el muslo a la máxima flexión y abducción, mien- 90 grados, observando cualquier chasquido o clic o cual-
tras con una mano se sujeta el ilíaco opuesto y se ejerce quier limitación a la extensión de la rodilla. Volvemos a
presión sobre la rodilla flexionada. extender la rodilla y repetimos la técnica rotando el pie y
la pantorrilla hacia una posición medial.
Maniobra de Cizalla
Hiperextensión del muslo. El paciente en decíbito prono. Signo de cajón
Con una mano se sujeta el sacro y con la otra se sujeta la Sirve para delimitar la inestabilidad de la rodilla en el pla-
cara anterior de la rodilla flexionada. no mediolateral o anteroposterior. Al paciente tumbado le
Hiperflexión del muslo. Con una mano se mantiene la pedimos que extienda la rodilla, estabilizamos el fémur
pierna del lado opuesto sobre el plano de la mesa mien- con una mano y sujetamos el tobillo con la otra. Tratamos
tras se ejerce presión sobre la rodilla flexionada sobre el de abducir y aducir la rodilla. No deben existir movimien-
tronco. tos laterales ni mediales de la rodilla. Hacemos que el pa-
ciente flexione la rodilla 90 grados, colocando la planta del
Cadera pie sobre la mesa. Inmovilizamos el pie con una mano y
Existen dos maniobras exploratorias orientativas: agarramos la pierna con la otra inmediatamente por deba-
jo de la rodilla, tratando de empujar la pierna hacia delante
Prueba de Thomas y hacia atrás. El movimiento anterior o posterior de la ro-
Puede detectar una excesiva lordosis lumbar. El paciente dilla es un hallazgo patológico (fig. 10)
tumbado debe extender totalmente una pierna plana sobre
la camilla de exploración y la otra que la flexione sobre el
pecho. Si la pierna sobre la camilla se levanta, indica una
contractura en flexión de la pierna extendida y por tanto
un aumento de la lordosis.
Prueba de Trendelemburg
Detecta luxaciones en cadera. Se pide al paciente que rea-
lice equilibrio sobre una u otra pierna en bipedestación.
Nosotros le observamos desde atrás, apreciando la asime-
tría de las crestas ilíacas. Cuando la cresta ilíaca desciende
en el lado contrario a la pierna de carga, indica un defecto
de la cadera que está soportando el peso.
Rodilla
Hay que realizar una serie de movimientos exploratorios: Figura 10. Maniobras exploratorias de la rodilla.
Tobillo y pie
TABLA 3. Tipos de patrón capsular
Valorar los movimientos:
1) Levantar el pie en dirección al techo. Dorsiflexión de Columna
20 grados. Rotaciones y lateralizaciones limitadas de forma simétrica. La flexión
es completa, aunque sea dolorosa
2) Dirigir el pie al suelo. Flexión plantar de 45 grados. Hombro
3) Doblar el pie dirigiendo la planta hacia un lado y ha- Máxima limitación de la rotación externa, menor de la abducción
cia otro. La inversión será de unos 30 grados y la eversión Codo
de unos 20 grados. Mayor limitación de la flexión que de la extensión
Carpo
El pie es una localización frecuente de patología reuma-
Limitación simétrica de flexión y extensión
tológica. Puede presentar calcaneítis, posterior o inferior, Dedos
que orientaría hacia una entesopatía. Mayor limitación de la flexión
Valorar posibles sinovitis metatarsofalángicas o las in- Cadera
terfalángicas, frecuentes en algunas artritis, psoriásica, sín- Mayor limitación de la flexión, abducción y rotación interna. Rotación
externa no limitada
drome de Reiter o la artritis reumatoide. Rodilla
Las patologías más frecuentes que afectan a los arcos de Mayor limitación de la flexión
movimiento y son secundarias a lesiones de la estructura Tobillo
sinoviocapsular son: sinovitis, artritis y capsulitis. Mayor limitación de la flexión plantar
Estas patologías provocan una limitación de la movili-
dad tipo cápsular (tablas 2 y 3).
ARTROSIS
Hombro congelado La artrosis define al deterioro progresivo del cartílago arti-
La capsulitis retráctil, capsulitis adhesiva y más común- cular y otras alteraciones que se producen en los tejidos
mente conocida como “hombro congelado” es una enfer- circundantes a consecuencia de la lesión original. Si bien
medad que suele aparecer en la articulación escapulo- todas las estructuras articulares pueden estar afectadas, los
humeral. Las exploraciones artrográficas y quirúrgicas cambios anatómicos se localizan principalmente en el car-
han revelado que el lugar primitivo de la lesión está en tílago articular y el hueso yuxtaarticular.
la cápsula articular, demostrando la histopatología que Según la clasificación del American College of Rheumato-
estamos en presencia de una esclerosis y retracción fi- logy encontramos las siguientes clases:
brosa de la cápsula, teniendo como consecuencia un
bloqueo parcial o total de todos los movimientos del Idiopática
hombro (fig. 11).
Cuando aparece dolor y limitación de los arcos de Localizada
movimiento, cuando los movimientos resistidos son indo- 1) Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, artro-
loros y el patrón de limitación no coincide con el caso an- sis erosiva interfalángica, rizartrosis del pulgar.
terior, hablamos de patrón articular parcial, debido a que la 2) Pies: hallux valgus, hallu rigidus, artrosis talonavicular.
lesión sólo asienta en parte de la articulación. 3) Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar.
En estos casos sólo existen tres posibilidades: 4) Cadera: excéntrica (superior), concéntrica (medial),
1) Adherencia ligamentaria: tras una lesión aparece una difusa.
adherencia del ligamento al hueso. 5) Raquis: interapofisaria, discovertebral, espondilosis
2) Lesión intraarticular mecánica: aparece de forma (osteofitos), ligamentaria (hiperostosis anquilosante verte-
brusca y pueden aparecer cuerpos libres intraarticulares. bral).
3) Limitación del movimiento de causa no articular:
rotura fibrilar.
Secundaria
Postraumática
Congénita
Localizada. Cadera: luxación, displasias, enfermedad de
Perthes, epifisiólisis.
Factores mecánicos y locales: desviaciones en valgo y
varo, dismetrías, obesidad.
Generalizada. Displasias óseas: poliepifisaria, espondilo-
epifisaria.
Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis. Figura 12. Articulaciones más frecuentes afectadas por la artritis
Artropatías por depósito de cristales cálcicos (pirofosfato, reumatoide.
hidroxiapatita).
Otras enfermedades articulares: necrosis avascular,
artritis reumatoidea, artritis seronegativas, artritis séptica, hemosiderina, secundarios a hemorragias y en la profun-
gota, enfermedad de Paget. didad.
Otras enfermedades: endocrinas (diabetes, acromegalia, Las articulaciones afectadas por la artritis reumatoidea
hipotiroidismo, hipertiroidismo), neurológicas (tabes, se observan en la figura 12.
siringomielia), lepra.
ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoidea es una patología inflamatoria cró- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
nica, sistémica en su naturaleza, caracterizada por la forma Acedo Gutiérrez MS, Barrios Blandino A, Díaz Simón R, et al. Manual
con que afecta a las articulaciones. Se manifiesta en gene- 12 de Octubre. Monoartritis y poliartritis 4th ed. Madrid: MSD,
ral hacia la tercera o cuarta década de la vida, aunque pue- 1998;27: p. 308-17.
Alonso Ruiz A, Álvaro-Gracia Álvaro JA, Andreu Sánchez JL, et al. Ma-
de hacerse evidente a cualquier edad, presentándose con nual de Enfermedades Reumáticas. 3th ed. Madrid: Editorial Médi-
mayor frecuencia en el sexo femenino (3:1). ca Panamericana, 2000.
En la artritis reumatoidea las mayores alteraciones se si- Borrachero del Campo. Artrosis. Reumatología clínica. Madrid: Oteo;
túan en la membrana sinovial. En la anatomía patológica 1972; p. 533-51.
Herrero-Beaumont G, Martín Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Mo-
podemos encontrar un tejido de granulación o pannus en lina J. Manual de enfermedades reumáticas. Fundamentos generales.
que progresivamente transforma la zona inflamada, des- Sociedad Española de Reumatología 1992;1:39-52.
truye y reemplaza al cartílago, hiperplasia de las células McRae R. Examen clínico ortopédico. 2nd ed. Barcelona: Salvat, 1984.
sinoviales que se estratifican, hipertrofia vellosa, infiltra- Pascual E, Rodríguez V, Carbonell J, Gómez-Reino JJ. Tratado de Reu-
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