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    q Fondo de Electro Puno s S.A.A. FIse /clusién Social urs Energético FORMATO DE VERIFICACION DE INFORMACION EMPADRONAMIENTO DE BENEFICIARIO FISE [DATOS DEL SUMINISTRO Ruta/COdigo del Suministro Eectco Fecha 3-10-15 ccolld /90) - 0055 22F FAME [Domictio del Beneficiario Av /1t,[Calle/Psje/Urb./Barrio/C.Lamp./Cent.Pobl./Sector/Parc. Distrito Provincia € Collacan? Huayapots | Hono [DATOS DEL POTENCIAL BENEFICIARIO FISE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) 2 M trance emanne. NpGip Rasorio Estado cviactual Documento Nacional de Identidad => Blof a} tly} elals Ca sade [CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION DELINMUEBIE Material predominante ena pared/achada: Materiel predominante ene pm TMterl dela Puenar [WW de Poor Adobe bare ra] era fa roamne Oe) | Gel | 2aito 2-cementa 2.Madera 1|/ s-cemento 20s 3 Metalice 5 eqs 6 Cb =] consmuccondels enico Ba] ‘S-Otros:___ —_ }2-Material Noble. 4-0tros: [PERFIL DEL BENEFICIARIO Niel densrueciin forego de paretesc con recon a Tur Soe nae eas rae Mensa a] ePimara tite DX] Sngutine 2secndeia [] | 2eno Fo] ecustrte 71 a oly ssweor [| smo) reame F] | Go wopeaa Deal oO 4Noposee [5X 4Padres Le 8-Otros: Otros: TIENE cocina GLP noniene cocina [e] Observaciones: FIRMA DEL EMPADRONADO HUELLA DIGITAL Numero de Celular: Pe ete arcHivanon ne__OL Nomares: Podolfe {lownca & EXPEDIENTE FS on.ne:_24 Se 821% Electro Puno S.A.A. () Be ae ae is n ™ | “Aijo de 1a Promocién de ia Industria Responsable y del Compromise Climatico” MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS FONDO DE INCLUSION SOCIAL ENERGETICO - FISE DECLARACION JURADA DE TENENCIA Y USO DE COCINA Y BALON DE GLP (PARA BENEFICIARIOS CON SUMINISTRO ELECTRICO) Por el presente el que suscribe, domiciliadoen C.. Collaran?— Usuario residencial del servicio eléctrico con el suministro:. —— ‘Comunico a usted mideracho a hacer uso del beneficio del DescventoFISE. por cumpli con las condiciones y requisitos establecidos en a Ley N° 29852 porla que ‘se cred el Sistema de Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusién Social Energético - FISE y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N°021-2012-EM. Para tal efecto declaro: = Pertenecer a la poblacién vulnerable, dada mis condiciones econ6micas precarias. = Poseer una cocina de gas (GLP) con su correspondiente balén. = Noposeer una cocina de gas (GLP) con su correspondiente balon. [$<] Asimismo, autorizo a los representantes de la Empresa de Distribucion Eléctrica ELECTRO PUNO S.AA. a + Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y de acuerdo con el procedimiento que para (al efecio se establezca, ~ Publicar mi nombre como beneficiario de los Vales de Desouento FISE. Conforme a ello en caso de resultar beneficiario del Vale de Descuento FISE_ ME COMPROMETO a util zario direclamente para mis necesidades, para lo cual me someto expresa e incondicionaimente a + No vender, comercializar o transfer el Vale de Descuento FISE Usilizar el balén de GLP canjeado con el Vale de Descuento FISE para mi propio consumo, Presentar el comprobante de pago del balén de GLP reciente, cuando asi m¢ lo solicite la Empresa de Distnbucién Eléctrica (Sector de Distibucién Tipico 1) Se deja expresa constancia que en el caso que haya faltado a la verdad en cada una de las Declaraciones descritas en ot presente documento, la autoridad interpondrd la denuncia penal por el delto de falsedad

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