Fondo de 7 Electro Pum ig A serena 4 Inclusién Social sme Energético FORMATO DE VERIFICACION DE INFORMACION EMPADRONAMIENTO DE BENEFICIARIO FISE [DATOS DEL SUMINISTRO Ruta/ Codigo del Suministro Eécrico Fecha 1] Sis 072, psTRo 26 |W | zee Domicilo del Benefcario ‘Ase / Cale sje/ ro /Bario/ Camp [cent PobL/ Sector Pare Dato Prova MALL cu suc Matle-| Heke [DATOS DEL POTENCIAL BENEFICIARIO FISE Apelido Paterno “Apelido Materno Nombre 2|_ Hoaven AR RIZACES CAR MEW De ito Ne I de Identidad Esado ci actual 0/2) [oly |3iglz CASADA. A [CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION DEL INMUEBLE Material predominant eta preached ‘Material predomiante en elpo Tatra dela Poet [Wi de Pos ‘adobe o taro era él ramen De] | Gel | 2tsdato 2cemento Madera z scameno 20s >Metala A sroquiadecnans E] inde tusteo on y (ORD 5-otros: vienda | .afateriat Noble 40tr0: [PERFIL DEL BENEFICIARIO vel detnstrucén [Grado de paentscoconelacion al Tua Cnn personas confoman | ageso Meu a] hima cinar DX]— Sinquino 2secundaria [] | 2£sposa ae | mB OD |ulenve >-soneor Hota) 7-ncargado CG) CO |noecte EC] 5 snoposee [Be] | arecres] sores: Otros obs TENE cOCINA GLP wonienecocna DX Observaciones: FIRMA DEL EMPADRONADO. HUELLA DIGITAL Numero de Celular: FIRMA DEL VERIFICADOR: archivapor ne__O 4 NOMBRES: ee Modrig* expepiente ne_ 44 DNALNe:_29 £6 $21OD pece rotate q Electro Puno rie “ano de la Promocién de la Industria Responsable y del Compromiso Climatico" cra MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS FONDO DE INCLUSION SOCIAL ENERGETICO - FISE DECLARACION JURADA DE TENENCIA Y USO DE COCINA Y BALON DE GLP (PARA BENEFICIARIOS CON SUMINISTRO ELECTRICO) Por el presente el que suscrbe, domicilado en M/cosued Usuario residencial del servicio eléctrico con el suministro:. S¢d/ SO AeCATST2O _ 7 —_ __ Comunicoa usted mi derecho a hacer uso del beneficio del Descuento FISE, por cumplir con las condiciones y requisitos establecidos en la Ley N° 29852 por la que se creé el Sistema de Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusion Social Energético - FISE y su reglamento aprobado por Decreto SupremoN°021-2012-EM. Para tal efecto deciaro: = Pertenecer a la poblacion vulnerable, dada mis condiciones econdmicas precarias. Poseer una cocina de gas (GLP) con su correspondiente balén. = No poseer una cocina de gas (GLP) con su correspondiente bal6n. ‘Asimismo. autorizo a los representantes de la Empresa de Distribucion Electrica ELECTRO PUNO S.A.A. a: = Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y de acuerdo con el procedimiento que para tal efecto se establezca. = Publicar mi nombre como beneficiario de los Vales de Descuento FISE. Conforme a ello. en caso de resultar beneficiario del Vale de Descuento FISE, ME COMPROMETO a util zarlo directamente para mis necesidades, para lo cual me someto expresa e incondicionalmente a = Novender, comercializar o transfer el Vale de Descuento FISE Utilizar el balon de GLP canjeado con el Vale de Descuento FISE para mi propio consumo, Presentar el comprobante de pago del balin de GLP reciente, cuando asi me lo solicite la Empresa de Distribucién Eléctrica (Sector de Distribucion Tipico 1) Se deja expresa constancia que en el caso que haya faltado a la verdad en cada una de las Declaraciones descritas en el presente documento, la autoridad interpondré la denuncia penal por el delito de falsedad genérica tipificado en el articulo 438° del Cédigo Penal. Sin periuicio de lo descrito en el parrafo anterior autorizo a las autoridades a demandar la devolucion del beneficio FISE en caso lo haya solicitado indebidamente. Fecha: 28. nl BILE pootdosyNonties: tere. be, 200 (30er. Cogent 92 DNINY .. 2222. 4. Celular N* (Opcional)Pm seceson ae a NOMBRES: po [edn cx Pade exocoente we_@ 4 DNLNS_29s6 92