Oficina General de Gestión de Recursos Humanos

DECLARACION JURADA DE VACUNACIÓN CONTRA LA COVID-19

UNIDAD ORGANICA /
OFICINA

NOMBRE: DNI:

Edad: Teléfono/Celular:

LEY 30057 D.LEG 276 FAG/PAC

REGIMEN LABORAL /
VINCULO CONTRACTUAL
D.LEG. 1057 - CAS D.LEG 728 Orden de Servicio

PRACTICANTE/SECIGRISTA OTROS

LECTURA OBLIGATORIA:
- La información contenida en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. Por favor detalle únicamente información real.
- La Oficina General de Gestión de Recursos Humanos del MIDAGRI podrá solicitar el sustento de información detallada en el presente formulario, la
cual podrá ser validada o sujeta a verificación.
- El formulario debe ser completado por todas las personas con vínculo laboral o que ingresen a las sedes del MIDAGRI (servidores/as, locadores/as,
practicantes, secigristas, contratistas).

PRIMERA DOSIS CONTRA LA COVID 19

¿Ha recibido usted la PRIMERA DOSIS de la vacuna contra la COVID-19? SI No

Por favor detalle la fecha de su PRIMERA DOSIS contra la COVID-19 / /

SEGUNDA DOSIS CONTRA LA COVID 19

¿Ha recibido usted la SEGUNDA DOSIS de la vacuna contra la COVID-19? SI No

Por favor detalle la fecha de su SEGUNDA DOSIS contra la COVID-19 / /

Si no ha recibido su SEGUNDA DOSIS, indique la fecha aproximada en que la recibirá / /

Declaro bajo juramento que todos los datos expresados en este formulario son reales y constituyen una Declaración Jurada de mi parte y están
sujetos a los controles posteriores que efectúe el Ministerio de Desarrollo Agrario y Riego.
He sido informado(a) que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros(as) y la mía propia, considerándose esta
acción como falta grave y atentado a la salud pública, asumiendo la responsabilidad que ello conlleva.
El tratamiento de la información brindada en el presente formulario, se encuentra bajo los alcances de la Ley No. 29733, Ley de Protección de Datos
Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el cual fueron proporcionados.

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