HISTORIA MEDICA DEL ALUMNO- CICLO ESCOLAR 2021-2022 Sefior padre de familia: Lea cuidadosamente la siguiente informaciény conteste con veracidad Nombre del alumno(a) Domicilio: C. Maza. ut Color CP. Referencia. Tel. Casa Celutar (044 55) Correo electronico Edad, afios. meses Sexo(Mujer)(Hombre) Peso___kg. Talla__Mts. EN CASO DE EMERGENCIAAVISAR A: Nombre: Parentesco Cel, ‘Lugar de trabajo a Tel Escriba los nombres de las enfermedades que su hijoa) ha padecide durante los dltimos 12 meses Enfermedades que padece con mayorfrecuencia: Tiene alergias _gCudles? Cuenta con Médico Familiar , Nombre? Namero Es derechohabiente de alguna institucion de salud. 4cusl? No. De derechohabiente Médico, Mencione si la madre presento complicaciones durante el embarazo 0 parto. GRequiere el uso de alguno de los siguientes auxiliares? MARGUE CONK LA RESPUESTA ‘SI_[ NO] MARQUE CON X LA RESPUESTA ‘Auditivo “Ameojos 0 lups Tratamiento ontopedico Aparato ortopédico para su (plantillas, cuias, zapatos y/o mangueras) desplazamiento. (andadera, muleta, Especifique. bastén y/o silla de medias. Especifique HADETECTADO ENELNINOIA) HA DETECTADO EN ELNINOIAL {Dverme bien durante ta noche? Le duelen las piernas por la noche? ee da flebre con frecuencia? Mayor a 40" Se desmaya con frecuencia? ‘Gia recibido alguna transfusion Le falta el aire desputs de hacer ejercicio? ‘sanguinea? Es alérgico a algtin medicamento? —_— : -éCuenta con agin antecedontemédico que eprohiba realizar actwvidadestisicaso deportivas? ‘Ha sido intervenido quirargieamente? Especifiqu ePresenta alguna secuela? Especifique: ePresenta hemorragias (sangrados frecuentes)?