Centrales 

Eléctricas del Norte de Santander S.A E.S.P.
Día             Mes              Año Solicitud de prestación del servicio de energía
1. Datos del Suscriptor
Nombre o Razón social Sigla:
NIT C.C Ced. Extranjería Número: Lugar de expedición
Si es persona jurídica, tipo de entidad: Estatal Privada Sín ánimo de lucro Mixta
Calidad del suscriptor: Propietario Arrendatario Poseedor Otro:
Teléfono: Celular: Email:
Dirección de correspondencia: Municipio:
2. Datos del solicitante de la instalación (en caso de ser el mismo suscriptor no diligenciar)
Nombre o Razón social: Sigla:
NIT C.C Ced. Extranjería Número: Lugar de expedición:
Si es persona jurídica, tipo de entidad: Estatal Privada Sín ánimo de lucro Mixta
Teléfono: Celular: Email:
Dirección de correspondencia: Municipio:
3. Identificación del inmueble
Dirección de la instalación que solicita el servicio:
Municipio: Departamento:
Urbana Rural Barrio/Vereda: Número de usuario o medidor vecino:
Nombre de contacto: Teléfono: Celular:
Dirección de correspondencia: Municipio:
Residencial Comercial Industrial Oficial Otro Tipo: Monofásica Bifásica Trifásica

4. Tipo de solicitud
Provisional de construcción y sala Remodelación: Aumento o disminución de 
Instalaciones nuevas de uso final ventas capacidad o cambio de provisional a final.
5. Documentos
Documentos de identificación: (Marque con una X los documentos que anexa a la solicitud) 
Factura energía del vecino Factura de otro servicio Certificado de estratificación
Licencia de consturcción Impuesto predial Certificado de libertad y tradición
Certificado de zona de alto riesgo Otro
Documentos RETIE: (Marque con una X los documentos que anexa a la solicitud) 
Declaración de cumplimiento RETIE Dictamen de inspección RETIE
* Procedimiento de control de riesgos
Documentos del suscriptor: (Marque con una X los documentos que anexa a la solicitud) 
Copia del documento de identificación Registro único tributario ‐ RUT Certificado de exitencia y 
representación legal
6. Información adicional
Dirección de envío de la factura del servicio de energía:
Departamento Municipio
Código catastral Urbana Rural Municipio/vereda
Certificado de zona de alto riesgo Otro
Código de usuario o cuenta en la que solicita se agrupe la facturación (cuando aplique)

7. Observaciones

8. Autorización
'Con la firma de la presente plantilla autorizo a CENS para que me notifique la respuesta al e‐mail o dirección que he detallado en la misma. Asimismo, si hay viabilidad técnica para prestar el servicio, autorizo expresamente a CENS o a
quien actúe en su nombre, para utilizar mis datos personales con la finalidad de enviarme información publicitaria, noticiosa y comercial, relacionada con los servicios o productos de CENS; realizar actividades administrativas que
resulten necesarias en el desarrollo de su objeto social; darme a conocer el estado de relaciones o programas previos a los cuales haya sido vinculado; notificarme de ofertas económicas y encuestas; enviarme información sobre las
novedades, cambio o modificaciones en mis productos y servicios; realizar actualización de mis datos; recibir respuesta a PQR´S; recolectar información para investigaciones de mercado y estadísticas. Asimismo, autorizo a CENS para
que mis datos recolectados puedan ser compartidos con proveedores y consultores externos a CENS con fines de obtener información para investigaciones cualitativas o cuantitativas o de mercado; así como a las empresas de aseo
que tengan algún tipo de relacionamiento comercial con CENS.
Entiendo expresamente que, para los efectos señalados, CENS podrá utilizar cualquier canal de comunicación y podré conocer, actualizar y rectificar el uso de mi información o revocar esta autorización cuando expresamente
manifieste mi deseo en tal sentido. Indico, además, que fui informado acerca de la facultad para solicitar prueba de esta autorización, conocer el uso que se le han dado a mis datos personales en CENS y presentar ante la
Superintendencia de Industria y Comercio quejas respecto al tratamiento de mis datos personales. Para ejercer estos derechos podré dirigir solicitud al buzón corporativo: protecciondedatos@cens.com.co o entregarla en cualquiera
de las oficinas de atención dispuestas por CENS S.A. E.S.P., para mayor información puedo consultar las políticas bajo las cuales serán tratados mis datos personales en http://www.cens.com.co/es‐
es/institucional/proteccióndedatospersonales.aspx. Como usuario del servicio de energía escojo a CENS como mi Comercializador de Energía Eléctrica, siendo parte de su contrato de condiciones uniformes (publicado en
http://www.cens.com.co/clientes/es‐es/contratocondiciones.aspx), facultándolo para realizar el cobro del derecho de conexión que acarrea mi solicitud.
El solicitante autoriza de manera irrevocable a CENS a reportar, solicitar y divulgar a las entidades que tengan como finalidad el manejo de bases de datos de carácter comercial, toda la información referente al comportamiento; lo
anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de sus obligaciones para con CENS, se podrá reflejar en las mencionadas bases de datos. El Solicitante autoriza además a CENS a suministrar a cualquiera de sus empresas filiales y
sociedades en las cuales tenga participación, la información de que sea conocedora, de tal manera que éstas puedan adelantar las verificaciones que le resulten útiles para el cabal conocimiento de sus clientes o potenciales. El reporte
a las centrales de riesgos será previamente informado por CENS al suscriptor o usuario, con señalamiento expreso de la obligación en mora que lo ha generado, el monto y su fundamento. Dicha comunicación se realizará con una
antelación de por lo menos diez días hábiles a la fecha en que se produzca el reporte, pero en todo caso no antes de que quede en firme la decisión sobre las reclamaciones pendientes que tenga el suscriptor o usuario. La información

Acepto lo indicado: Ley 1581 Si: No:

Nombre del solicitante C.C o NIT Firma solicitante

CÓDIGO: PLT_201_VPS_052   Fecha última actualización: 19/01/2018