Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
* Médico Residente de III Año de Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **
Departamento de Cirugía Genral Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
155
Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...
RESULTADOS.
central o lateral con respecto a la ocurrencia de fue descartar la posibilidad de lesiones asociadas,
lesiones asociadas (digestivas o vasculares). especialmente de vía digestiva y/o vascular. Ningu-
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: na herida fue explorada digitalmente en la Sala de
dolor en el área de penetración 100%, hemoptisis Emergencia. Eí 91.6% de los pacientes (N=22),
95.8% (N=23) y enfisema subcutáneo 91.6% tenían estudio radiológico de cuello en proyección
(N=22). AP y lateral, la realización de radiografía de tórax u
otros estudios dependió de la ocurrencia simultánea
La presencia de fuga aérea se documentó en 19 de lesiones en el torso. El cumplimiento del proto-
casos (79.1%), fuga de saliva en otros 12 pacientes colo de heridas penetrantes de cuello para Zona II
(50%) de los cuales sólo 8 presentaron lesión de vía (91.6% de los casos), se vio entorpecido por varios
digestiva, los restantes cuatro sufrieron lesión alta factores: estabilidad hemodinámica del paciente a
en la laringe. Con respecto a las manifestaciones su ingreso (2 casos), carencia de medio de contraste
hemorrágicas, ocho casos (33.3%) presentaban hidrosoluble, disponibilidad irregular de los servi-
sangrado por la herida de los cuales solo uno porta- cios de apoyo (Radiología y Endoscopia) y subes-
ba una lesión vascular y cuatro (16.6%), hematoma. timación por el cirujano tratante de la necesidad de
De estos últimos, había lesión vascular asociada aplicar los protocolos de trauma vigentes por la
sólo en la mitad (N=2) (Ver Cuadro 3). falta de manifestaciones clínicas al arribo o por
inexperiencia. Así, se realizó estudios contrastados
de vía digestiva con medio hidrosoluble sin fluoros-
CUADRO 3 copia a 22 de los 24 pacientes, independientemente
MANIFESTACIONES CLINICAS DE del tiempo transcurrido entre el evento traumático y
PACIENTES CON LESIONES DE VIA AEREA el arribo al Hospital.
CERVICAL
ció tardíamente al tratar de reconectar la vía diges- primaria. A uno le fue realizada en reintervención
tiva. por desarrollo de fístula tráqueoesofágica (explora-
Solo 3 pacientes fueron sometidos a laringoscopia do previamente por la herida penetrante y manejado
directa, en dos de ellos, en los que se sospechaba sin puente muscular entre las líneas de sutura) y al
lesión laríngea se confirmó la misma; el procedi- otro se realizó traqueostomía sin exploración cervi-
miento se realizó en Sala de Operaciones y por el cal A pesar de tener una lesión esofágica asociada.
cirujano a cargo de la exploración. Ningún paciente A este paciente se realizó cierre primario en la rein-
fue propuesto para combinar el estudio contrastado tervención y procedimiento de Urschel mas lavado
con esofagoscopia ni arteriografía y se realizó bron- mediastinal. Ambos pacientes fallecieron por com-
coscopia en el postoperatorio inmediato a 8 de los plicaciones sépticas asociadas al manejo inicial
24 casos (33.3%). inadecuado.
El 100% de los casos fueron intervenidos quirúrgi- La estancia hospitalaria del resto de pacientes con
camente. Los abordajes preferidos fueron la inci- traqueostomía (N=4) osciló entre 9 y 48 días con un
sión mediana de Kocher (N=10) y la incisión ester- promedio de 24 días y hubo 2 infecciones de herida
nocleidomastoidea (N=10) del lado de la lesión. En quirúrgica. (Morbilidad: 40%, mortalidad: 20%)
4 casos, 2 con herida transcervical y 2 por perdigo- Las complicaciones de los pacientes con cierre
nes; se escogió el lado izquierdo para iniciar la ex- primario sin traqueostomía (N=14) derivan de una
ploración. En los restantes dos casos, se decidió - lesión faríngea no reparada que desarrolló absceso
contraviniendo los preceptos actuales de tratamien- de partes blandas que drenó espontáneamente y se
to- explorar por la herida. Ambos casos sufrieron asoció también a exploración por la herida pene-
complicaciones de índole séptica y uno de ellos trante, y dos casos con infección de herida quirúrgi-
falleció a consecuencia de las mismas. Los hallazgos ca, uno de ellos con lesión esofágica concomitante.
operatorios se enumeran a continuación: 14 La estancia hospitalaria promedio es 9 días oscilan-
pacientes presentaron lesión laríngea, uno de ellos, do entre 7 y 35 días en casos de lesiones digestivas
quien se autoinfringió la herida, combinaba con asociadas. No hubo morbilidad asociada a las le-
lesión de laríngeos recurrentes y sección traqueal siones de la vía aérea ni mortalidad en este grupo.
incompleta a dos niveles: cricotiroidea y en el 3o (Morbilidad: 21.4%, mortalidad: 0%).
anillo traqueal. Curiosamente este paciente no
presentó lesión digestiva ni vascular. Otra de las DISCUSIÓN.
lesiones de laringe involucró la membrana
cricotiroidea. En 10 de estos casos, la penetración Del total de lesiones penetrantes de cuello recibidas
fue al nivel del cartílago tiroides. Seis casos entre Diciembre de 1998 y Septiembre del 2000 en
presentaron lesiones deJ 2o anillo traqueal, una de el Hospital Escuela, el 63% presenta lesión de ía vía
ellas con lesión tirocricotiroidea concomitante y los aérea. Esto la coloca en nuestro centro por encima
restantes 4 casos presentaron lesión a la altura del 3o de las lesiones vasculares que son reconocidas en la
anillo traqueal. Las lesiones faringoesofágicas se literatura médica internacional como las más fre-
asociaron a lesiones del cartílago tiroides o de los cuentes.
dos primeros anillos traqueales.a excepción del Recientemente hemos visto el aparecimiento de las
paciente con la herida autoinfringida, ningún heridas por perdigones de armas de fabricación
paciente sufrió lesión de la porción membranosa de casera la cual es un nuevo reto para el manejo pro-
la tráquea. Los procedimientos realizados para tocolizado de estos pacientes.
resolver las heridas de la vía aérea son: Casi el 60% de los casos proceden del casco urbano
debridamiento y cierre primario sin traqueostomía lo que permite su arribo temprano y activar el pro-
independientemente de la estructura lesionada y de tocolo en forma oportuna. Esto y la adecuada clasi-
la evolución de la misma en 14 casos (58.3%), ficación de las lesiones son los factores que más
resección y anastomosis laringotraqueal con inciden en el pronóstico de estos pacientes. El
traqueostomia (por lesión de recurrentes) en un caso 91.6% de los casos presenta lesión en ía Zona II de
(4.2%), debridamiento con cierre primario y Monson lo cual nos hace compartir el criterio de
traqueostomía en 9 casos (37.5%). Dos de estos exploración temprana en este tipo de lesiones (4,14).
casos fueron referidos de hospitales regionales con Más del 90% de los pacientes presentan heridas
traqueostomía como única medida anteriores e izquierdas y en nuestra serie, hemopti-
159
Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...
sis leve, enfisema subcutáneo y fuga aérea son las to de las lesiones de la vía aéreodigestiva. Esto
manifestaciones más frecuentes de lesión laringo- acarrea mayor morbilidad, mayor estancia hospita-
traqueal similar a la literatura internacional (10). laria y mortalidad por lesiones faringoesofágicas
Más de la mitad de los casos presentaron lesiones y/o vasculares. Hasta hace poco, se utiliza sistemá-
asociadas, las lesiones faringoesofágicas son las ticamente el estudio contrastado de esófago preope-
más frecuentes y las que se asocian a mayor morbi- ratorio y cada vez más se tiende a realizar procedi-
lidad. Los fallecimientos de esta serie se deben a mientos endoscópicos protocolarios. Gran número
este tipo de lesiones y son el manejo inadecuado o de pacientes son referidos de hospitales regionales
tardío los factores de más peso. por cirujanos generales con o sin traqueostomia
para el manejo definitivo lo cual refuerza nuestro
El protocolo de esta entidad traumática consiste en criterio. La tendencia actual con respecto a las heri-
Arteriografía, Laringoscopia, Broncoscopia y Eso- das de tráquea y laringotraqueales no complejas es
fagoscopia. Esta última se complementa con esófa- el cierre primario sin traqueostomía. Es deseable la
gograma con medio hidrosoluble para disminuir la intubación naso o endotraqueal asistida con endos-
posibilidad de falsos negativos (10). En nuestro cen- copia flexible de ser necesario (4,15).
tro existe limitación por la falta de disponibilidad de
endoscopios en Sala de Emergencia, pero los estu- CONCLUSIONES.
dios contrastados del esófago se realizan en forma
sistemática y expedita. Las heridas penetrantes de cuello se incrementan en
frecuencia paralelas al aumento de la violencia ci-
Como regla preferimos que el cirujano a cargo intu- vil. El 63% de las heridas penetrantes cervicales
be al paciente en Sala de Operaciones para valorar atendidas en nuestro Centro presentan lesión sola o
la laringe y faringe. No se realizan arteriografías en combinada de la vía aérea. La aplicación de proto-
forma rutinaria en este tipo de pacientes. La colos es la única forma de señalar que paciente no
exploración temprana y selectiva de acuerdo a las es candidato a manejo quirúrgico inmediato y está
limitaciones del medio, es la conducta habitual en por encima de la experiencia empírica. Actualmente
nuestro hospital. La incisión se elige en forma el 85% de las lesiones cervicales están siendo pro-
individualizada, preferimos el acceso medio y es- tocolizadas y exploradas por Residentes de Cirugía
ternocleidomastoideo izquierdo por el acceso rápido General y en caso de requerir reparación de la vía
al esófago en toda su extensión (14). El cierre pri- aérea realizan cierres primarios y prescinden del
mario o la resección con anastomosis siempre con uso sistemático de la traqueostomía sin indicación
material absorbible del 30 o 40 y el manejo de Jas precisa con lo que han disminuido la estancia hospi-
lesiones asociadas fue exitoso en 14 pacientes talaria, las complicaciones inmediatas y tardías de
(58.3%) con morbilidad alrededor de 21% depen- estos pacientes.
diente de las lesiones digestivas concomitantes y sin
mortalidad (10,14). El 41.6% de los pacientes frieron BIBLIOGRAFÍA.
sometidos a traqueostomía. La morbilidad es del
40% y la mortalidad del 20% ambas derivadas en 1. Kelly JP, Webb WR, Moulder PV, Everson C,
parte de las lesiones asociadas. La traqueostomía Burch BH, Lindsey ES. Management of airway
trauma. I. Tracheobronchial injuries. Ann Thora
prolonga la estancia hospitalaria y predispone a Surg 1985; 40:551555
sepsis y estenosis traqueal (10,12). La revisión de la 2. Back MR; Baumgartner FJ; Klein SR. Detection and
experiencia acumulada en el Hospital Escuela con evaluation of aerodigestive tract injuries caused by
respecto al manejo de las lesiones penetrantes de cervical and transmediastinal gunshot wounds. J
cuello nos permite señalar lo siguiente: las heridas Trauma 1997 Apr;42(4):6806
penetrantes cervicales no han sido sino hasta hace 3. Lourencao JL; Nahas SC; Margando NF; Rodrigues
poco, manejadas por el cirujano general, esto res- Júnior AJ; Birolini D. Penetrating trauma of the
tringe la experiencia en el manejo de lesiones aisla- neck: prospective study of 53 cases. Rev Hosp Clin
Fac Med Sao Paulo 1998 SepOct;53(5):23441
das o combinadas de las estructuras cervicales y por 4 Tumey SZ, Rodríguez A, Cowly RA. Management
ende el tratamiento habitual no se basa en protoco- of Cardiothoracic trauma. 1990 Williams & Wíl-
los. Así, el uso de la traqueostomía se ha liberalizado kins, chapter 10.
y se antepone a la clasificación y manejo correc-
160
Rev Mcd Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...
5. Lee RB. Traumatic injury of the cervicothoracic 10. Mattox KL, Feliciano D, Moore EE. Trauma. 4
trachea and major bronchi. Chest Surg Ciin N Am edition, 2000 McGrawHill
11. Marzetti F; Pezzuto RW; Ducci M. Múltiple stage
1997May;7(2):285304 cervical laryngotrachea] reconstruction after trauma
6. Huh J; Milliken JC; Chen JC. Management of tra with extensive tissue loss. Acta Otortiinolaryngol
cheobronchial injuries following blunt and penetrat- Ital 1997Jun;17(3):1905.
ing trauma. Am Surg 1997 Oct;63(10):8969 12. Aves F. Estenosis traqueal, reporte de 34 casos.
7. Wu MH; Tseng YL; Lin MY; Lai WW. Surgical Publicación CENDEISSS, Costa Rica. 1994
resuits of 23 patienís with tracheobronchial injuries. 13. Cassada DC; Munyikwa MP; Moniz MP; Dieter RA
Respirology 1997 Jun;2(2): 12730 Jr; Schuchmann GF, Enderson BL Acute injuries of
8. Levy RD; Degiannis E; Hatzitheophilou C; Maberti the trachea and major bronchi: importance of early
P; Kantarovsky A; John KD; Saadia R Management diagnosis. AnnThorac Surg 2000 May;69(5):15637
of penetrating injuries of the cervical trachea. Ann R 14. Sánchez, I, Ayes F, Ordóñez, D Heridas penetrantes
Coli SurgEngl 1997 May;79(3):3957 de cuello. Rev Med Post UNAH. Vol. 4 N°3, 1999
9. Asai Y; Kaneko M; Imaizumi H; Kobayashi K; 15. Mathison DJ, Grillo H. Laringotracheal trauma. Ann
Hamamoto M; Takada R; Asakura K. Traumatic Thorac Surg 43:254, 1987.
cervical tracheal disruption: report of two cases.
Surg Today 1996;26(5):3536.