= [VALEMTINA RODRIGUEZ ANEMAEAR PROFEGORA TITULAR Trastornos Graves de la Personalidad Estrategias psicoterapéuticas OTTO F. KERNBERG Traducido por Jorge Abenamar Sudrer. Revisado por Pic. Herlinda Juarez Ramfrez Facultad de Psicologia Universidad Nacional Auténoma de México @ Editorial £1 Manual Moderno, S.A.de C.V. México, D.F.L Consideraciones Diagnosticas 1 Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatrfa ha sido el del diagnéstico diferencial, en especial cuando existe Ia posibilidad de una pa- tologta de cardczer Ifmite (borderline), Los estados limite deben diferenciar- se, por una parte, de lus ncurosis y de la patologia del cardcter neur6tico y, por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos Afectivos mis importantes. La aproximacién descriptiva al diagnéstico, que se centra en los s{nto- mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biol6gicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afcctivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplice a trastornos de la personalidad. ‘Creo que un entendimiento de las caracterfeticas estructurales intrapst- quicas de Jos pacientes con una organizacion de personalidad Ifmite junto on criterios originados en el diagnéstico descriptivo, pueden resultar en una mejoria amplia de la precisibn del diagndstico. ‘Aunque un diagnéstico estructural es mis diffcil de llevar a cabo, re quiere més practica y experiencia por parte del clinico, y presenta ciertas dificultades ‘metodolégicas, tiene yentajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego- fas de enfermedades psic6ticas 0 neurSticas, Un enfogue descriptive con pacientes Ifmite puede ser engatioso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente Ja ira, depresi6n o am- bas, como caracterfsticas de estos pacientes, Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides t{picas y organizacibn de personalidad limite qui- 24 no presenten ira o depresion cn absoluto, Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacion de personali- 12 Diagnéstico estructural (Capituto 1) dad limite subyacente, La conducta impulsiva ha sido también descrita como una caracterfstica comtin de pacientes Ifmite, pero muchos pacientes histé ricos tfpicos con una estructura neurética también muestran una conducta impulsiva, Clfnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos Hfmite, Estas limitaciones también se aplican a los esfuer- Z9$ por llegar a un diagn6stico usando un enfoque puramente genético, El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso- nalidad con el espeetro esquizofrénico y con los trastornos emocionales principales esté todavfa en una etapa inicial, y quizd nos esperen hallazgos importantes en esta drea, En le actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clfnico de la dife- renciaci6n de la sintomatologfa neurdtica, Ifmite y psicdtica. Fs posible que tun enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacion de la predis- posicién genética con la sitomatologfa expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer mas Wateaciin sobre la elactbn cnmee los dhversoy statomas de log trasaenod Itmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolégicos del ca rdeter que uno encuentra tipicamente en este grupo, Como he sefalado cn trabajos previos (1975, 1976), las caracterfsticas cstructurales de la organiza cién limite de la personalidad tienen importantes implicaciones prondsticas y terapéuticas, La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracién del superyd son criterios de pronéstico importantes para la psicoterapia in- tensiva de los pacientes I{mite, La naturalezs de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanalftica y la técnica para manéjarlas se origina ditectamente en las caracterfsticas estructurales de sus relaciones objetales interiorizadas. En un estudio anterior (Kemnberg y cols 1972), encontramos que los pacientes no psiedticos con debilidad del yo res- pondian bicn a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi- coandlisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo. En resumen, la afiadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquidtrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacion fécil, y contribuye también a la determinacién del pronéstico y tratamiento. ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanalitico de estructura mental formulado primeremente por Freud en 1923, se ha referido a la division propuesta de la psique en yo, superyé y ello (id). Dentro de la psicologia psicoanalftica del yo, el andlisis estructural se ha teferido al punto de vista (Hartmann y cols, 1946; Rapa- port y Gill, 1959) de que el yo puede ser conceptuado como (1) “estructu- tas” lentamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- cidn de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en st, y (3) los “umbrales” de activacién de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, segiin este concepto, son configuraciones relativamente. esta- bles de los procesos mentales; supery6, yo € id son estructuras que dindmi- camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas yDiagnéstico estructural a defensivas del yo. En forma reciente he usado el término “andlisis estructue ral” para describit la relacién entre las derivaciones estructurales de las rela~ ciones objecalés interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de organizacion del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela- ciones objetales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son, a su vez, organizadas jerérquicamente (ver capitulo 14). Por tiltimo, en el pensamiento psicoanalttico reciente, el andlisis escruc tutal también se refiere al andlisis de la otganizacion permanente del con= tenido de conflictos inconscientes, particularmente ¢! complejo de Edipo ‘como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que esté dindmicamente organizado en el sentido de que es més que fa suma de sus partes, ¢ incorpora experieneias tempranas y organizaciones del impul- so en fases especificas a una nueva organizacién (Panel, 1977). Esta dltima concepcién de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las re- Isciones objetales respecto a la estructuralizacién de estas mismas interior zadas: los contenidos mentales predominantes, como ¢l complejo de Edipo, reflejan una organizacién de las relaciones objetales interiorizadas, Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerarquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se~ cuencia de organizaciones jerdrquicas discontinuas, mas que una organiza- cidn genética simple (en un sentido psicoanalitico). He aplicado todos estos conceptos estruerurales al andlisis de’las estruc- turas inttapsiquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes mite. Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacién neurAtica, limite y psicética de la perso- nlidad, En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcién de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiol6gicos y las munifestaciones conductuales directas de la enfermedad, Sin considerat los factores genéticos, de constitucién, bioqu{micos, familiares, psicodinamicos 0 psicosociales que concribuyen a la etiologta de la enfermedad, los efectos de todos ellos, s¢ reflejan con el tiempo, en la estructura psiquica del indi duo, [a cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan Tos s{ntomas de la conducta, Estos tipos de organizacién neurética, mite y psicética se reflejan en las’ caracterfstices predominantes del paciente, particularmente respecto a (1) su grado de integracién de la identidad, (2) lo tipos de operaciones de- fensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prucba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurética, en con- taste con las estructuras limite y psic6ricas, implica una identidad integrada. La estructura neurética de la personalidad presenta una organizacién defen- siva que se centra en la represion y otras operaciones defensivas avanzadas 0 de alto nivel. En contraste, las estructuras Ifmite y psicdticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escision. La prueba de realidad se conserva en la organizaci6n neur6tica 0 Kfmice pero esté gravemente de- tetiorada en la psicética. Estos criterios estructurales pueden complementar las descripciones ordinarias de condueta 0 fenomenolégicas de los pacientes y aumentar la precision del disgnéstico diferencial de la enfermedad mental, ‘en especial en casos dificiles de clasificar,4 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) Griterios estructurales adicionales tiles para diférenciar la organizacion mite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de imanifestaciones no especfficas de debilidad del yo, particularmente toleran- cia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacion; y ~para fines de un diagnéstico diferencial de la esquizofrenia— la presencia ¢ auser- cia en la situacién elinica del proceso de pensamiento primario, Porque las manifestaciones no especfficas de debilidad del yo, son clfnicamente menos esenciales para la diferenciacién de estados mite y neur6ticos, y porque pueden ser muy ttiles las pruebas psicologicas més que las entrevistas cl{ni- as para la diferenciacién del funcionamiento cognoscitivo psicotico y If- mite, no se examinan aqui en detalle estos criterios. El grado y calidad de integracién del supery6 son caracterfsticas estructurales adicionales impor- tantes en cuanto al pronéstico para diferenciar la organizacién neutética y imite,* LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO La entrevista psiquidtrica tradicional tuve como modelo la entrevista médica general, adaptada en su mayor parte para pacientes orginicos y psicbticos (Gill y cols. 1954), Bajo la influencia de Ia teorfa y practica psicoanalfticas, cl énfasis gird en forma gradual hacia la interaccibn paciente-entrevistador, Se reemplaz6 una secuencia més o menos estindar de preguntas con una eva- juacién mds flexible de los problemas predominantes, centrada ena com- prensi6n del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de Ia personali- Gad del paciente con el de su condueta en Ia entrevista,, El esmudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una entrevista psiquidtrica modificada que se concentra en la interaccién pacien- te-terapeuta como una principal fuente de informaci6n. Gill y cols. (1954), disedaron un nuevo modelo de entrevista psiquidtrica que subraya una valo- racion amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La na- turaleza del trastorno, la motivacion y capacidad pata la psicoterapia pueden evaluarse en la interacein corriente con el entrevistador. Este cnfoque de la entrevista establece un lazo inmediato entre la psicopatologta del paciente y la indicacién para tratamiento psicoterapéutico. También se centra en las tesistencias que probablemente se convertirén en tema importante en las primeras ctapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto cicrtos. aspectos de la psicoparologia del paciente, porgue los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos. Deutsch (1949), recomend6 un método psicoanalitico para entrevistar, que revelarfa las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente, A partir de antecedentes tedricos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar * Para una revision de Ia literatura sobre descripcin y caracteristicas estructurales del limite de la personalidad, ver Kemberg, 1975." Diagndstico estructural 5 gus experiencias emocionales y las conexiones entre cllas. Estos enfoques no éstructuradas tienen la desventaja de minimizar los datos objetivos y no exploran la psicopatologfa y los valores positivos det paciente en una forma sistemética, MacKinnon y Michels (1971), describen una evaluacién psicoanalitica que subraya la interaccion paciente-entrevistador. Las manifestaciones clini- cas de los patrones del cardcter que el paciente demuestra en la entrevista se utilizan para fines diagnésticos. Este enfoque rinde una sofisticada informa- cién doscriptiva dentro de un marco psicoanalitico. Las entrevistas clfnicas que he descrito se han vuelto herramientas crucia- les al evaluar rasgos descriptivos y dindmicos, pero no petmiten, segén mi parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacién Ifmite de la personalidad, Bellak y cols. (1973), desarrollaron tna entrevista clinica estructurada en un intento por lograr un diagnéstico diferencial entre sujetos normales, pacientes neurdticos y esquizofrénicos sobre la base de un modelo estructural de funcionamiento del yo, Aunque su estudio no buscaba diferenciar a los pacientes Ifmite, estos autores encontraron diferencias nota~ bles entre los tres grupos en escalas de calificacion que evaluaban estructuras y funciones del yo, Su estudio ifustra la utilidad de un enfoque estructural para cl diagnéstico diferencial, En colaboracién con S, Bauer, R. Blumenthal, A. Cart, B, Goldstein, H. Hunt, L, Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunica- cién personal) Ha sugetido se lame una “entrevista estructural” para des- tacar las caracteristicas estructurales de los tres principales tipos de or- ganizacién de la personalidad, Esta, se centra en los sintomas, conflictos 0 dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los re- fleja en Ia interaccién de aqut-y-ahora con el entrevistador. ‘Asumimos que la concentracion del entrevistador sobre los principales confllictos del paciente crear suficiente tensién, de modo que surja la orga- nizacién “estructural” y defensiva del funcionamiento mental del paciente, Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos que nos permiten clasificarlo én una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integracién de identidad (la integraci6n del sf mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pro~ dominantes, y la capacidad de prueba de realidad, Para activar y diagnosticar estas caracter{sticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con une entrevista orien- tade psicoanalfticamente que se centra en la interacciém pacienteterapeuta y, ena clarificacién, confrontacién e interpretacion de los conflictos de ider- tidad, mecanismos defensivos y distorsi6n de la realidad, que el paciente re- vela én esta interaccién, particularmente al expresar estos elementos ident ficables de la transferencia, Antes de describir propiamente la entre tas definiciones: La clariftcacion se refiere 2 la exploracién, con el paciente, de todos los elementos de la informacién que €! ha proporcionado, que son yagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. La clarificacién es el primer paso cognoscitivo ‘én el que lo que el paciente dice se discute en a, pleden ser itiles nas euan-6 Diagndstico estructural (Capitulo 1) una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des- cubrir el grado de su entendimiento 0 confusién respecto a lo que perma- nece poco claro, La clarificacién pretende cvocar material consciente y pre- consciente sin imponer un reto al paciente. Al final es él mismo quicn nos clarifica su conducta y experiencia intraps{quica, guiindonos as a los I{mites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente, La confrontacién, ¢| segundo paso en el proceso de Ja entrevista, presenta al paciente las Greas de informacién que pareccn contradictorias 0 incon- gruentes, La confrontacion significa sefialarle al paciente aquellos aspectos de la interacci6n que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con- flictivo y, por implicacién, la presencia de operaciones defensivas, represen taciones contradictorias del s{ mismo y de los objetos, y una reducida con- ciencia de realidad, Primero, se llama la atenci6n del paciente hacia algo en Ja interaccién de lo cual él no ha estado consciente o lo ha tomado como na- tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la informacién o confuso, La confrontacién requiere con- juntar el material consciente y preconsciente que el paciente present por separado, E] entrevistador también propone la cuestion del posible signifi- cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente, De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma di- ferente sin mayor regresion, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integraci6n del concepto de sf mismo y Jos demas, También se destacan el zumento disminucién en la conciencia de realidad, que se refleja en In respuesta del paciente a la confromtacion y su empatfa con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y pruc~ ba de realidad, Por dltimo, el entrevistador relaciona aspectos del aqui-y- ahora de la intetaccién con problemas similares en otras areas, y asf establece ‘una conexi6n entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad, La confrontacién, as{ definida, requiere tacto y paciencia; no es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio- bra para polarizar la relacion con él, La interpretacién, en conteaste con Ja confrontacién, establece lazos en- wre el material consciente y preconsciente y las funcioncs o motivaciones inconscientes del aqut-y-ahora asumidas 0 bajo hipétesis. Explora los or{ge- nes conflictivos de estados de disociacién del yo (representaciones del s{ mis- mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos pare las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En otras palabras, Ja interpretacién se centra en las ansiedades subyacentes y en Jos conflictos activados, La confrontacién conjunta y reorganiza lo que se ha ‘observado; la interpretacion afiade al material una dimensiGn hipotética de causalidad y profundidad, El entrevistador, por tanto, conecta las funciones actuales de una conducta especifica con las ansiedades subyacentes, los mo- tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades gencrales mas allf de la interaccién en curso, Por ejemplo, sefialar a un paciente que su con- ducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de este patrdn, ¢s una confrontacién; sugerir que la suspicacia del paciente, o su te- mor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo “malo” de lo que él esta tratando de deshacerse dentro de s{ mismo (de lo cual el paciente no ha estado consciente antes), es una interpretacion.‘ Diagnéstico estructural 7 La transferencla significa la presencia, en la interaccién diagnéstica, de una conducta. inapropiada que refleja la reconstruceion de relaciones pato- génicas y conflictivas con los demés significantes en el pasado del paciente, Las reacciones transferenciales facilitan cl contexto para interprctaciones que ligan el malestar del agui-y-ahora con las experiencias del paciente en el allé-y-entonces, Seitalar al paciente que est actuando de un modo suspi- caz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontacién, Scfalarle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y tudo, y sospechoso —y por tanto puede sentir que tienc que estar en guar dia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de él mismo— es una interprctacion, Sefialarle que esté forcejeando con el entrevistador, que representa un ‘“‘enemigo” interno con tales caracter(sticas, porque él experi- ment6 una interaccién similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretacion de la transferencia, En resumen, la clarificacién es un medio cognoscitivo, no retador, para cexplorar los Iimites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontacién intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencial- mente conflictivos ¢ incongruentes de dicho material. La interpretacién tata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen- sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca logico lo que era con tradictorio. La interpretacién de la transferencia aplica todas estas modalida- des de técnica a la interaccién en curso entre el paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacién ¢ inter- pretacin de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsio- nes de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrés. En vez de tranquilizarlo y reducir su “defensividad” al tolerarla o pasarla por al- to, el entrevistador trata de hacer aflorar Ja patologa en la organizaci6n de funciones del yo del paciente para obtencr informacion relativa a la organi- zacion estructural de Ja enfermedad, El enfoque que describo no es, sin em bargo, de ningin modo una entrevista tradicional de “‘estrés”” que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la, clarificacion de la realidad requerida en Ja gran confrontacion inicial requiere tacto y refleja respeto ¢ interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honest en contraste con lo que a veces puede ser una toleran- cia indiferente 0 “superior”, de lo inapropiado, La técnica de la entrevista estructural se describe en el capitulo 2; se resumen a continuacién, las carac- terfsticas el{nicas de lz organizacién Ifmite de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD Sintomas descrip tivos como “‘presunta” evidencia Los sintomas y rasgos patolégicos del cardcter del paciente no son criterios estructurales, pero s{ gufan la atencién del clinico hacia los criterios estruc-8 Diagnéstico estructural (Capttulo 1) turales de la organizacién limite de la personalidad, De modo similar, la pre- sencia de “presuntos” s{ntomas de naturaleza psicdtica que no parecen jus- tificar o corresponder a un diagndstico bien definido de un trastorno afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un sindrome cerebral orginico agudo 0 erdnico, podr‘an sugerir al clinico que explorara los criterios estructurales para una organizaci6n Ifmite de la personalidad. Los sfntomas descriptivos de los pacientes I{mite son similares a los presen- tados en las neurosis sintométicas ordinarias y de patologia del cardcter, pero la combinacién de ciertos rasgos es peculiar en los casos Hmite. Los siguien- tes sfntomus son particularmente importantes (Kernberg, 1975). 1. Ansiedad: Los pacientes limite presentan ansiedad créniea, difusa y libre y flotante, 2. Neurosis polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios s{nto- mas neurdticos, pero aqu{ solo considero aquellos que tienden a pre- sentar dos o mds de los siguientes: 2. Fobias maltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria del pacicnte, b. Sfntomas’ obsesivo-compulsivos que han adquirido sintenicidad secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y acci6n “sobrevaluados”, ¢. Sfntomas mGltiples de’ conversi6n, elaborados o raros, especial- mente sison crénicos, Reacciones disociativas, en especial “estados de ensofiacién"’ his- téticos y fugas, y amnesia acompafiada de trastornos de concien- cia, €, Hipocondriasis, £ Tendencias paranoides © hipocondriacas con cualquier o:ra neu- rosis sintomética (una combinacién tfpica que indica un ‘ presun- t0” diagnostico de organizacién Ifmite de la personalidad). 5 Tondlenche sexucted perveraas Pele far Me tel iero aul peclies que presentan una desviacién sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas, En tanto mis eadticas y malti- ples las fantasfas y acciones perversas, y més inestables las re.aciones “objetales conectadas con estas interacciones, tanto mas debiera con- siderarse la presencia de una organizacién limite de la personalidad, Las formas bizarras de perversion, en especial aquellas que manifies- tan agresion primitiva o substitucion primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacién), son también indicadores de una organizacién Ifmite de la personalidad subyacentc, 4, Estructuras de personalidad prepsic6tica “cldsicas”: Incluyen: a, Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad que determinan e] diagn6stico descriptivo principal). b. Personalidad esquizoide, ¢, Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotimica con fuertes tendencias hipomaniacas, 5. Neurosis y adieciones por impulso: Mc refiero aqui a aquellas formas de patolog(a grave del cardcter en las que la crupcién repetitiva créni-Diagndstico estructural 9 ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodisténica aparze de los episodios “empujados por ¢l impulso”, ero es egosintonica y en realidad muy agradable durante el episodio. mismo. El alcoholismo, drogadiccién, ciertas formas de obesidad psi- cogénica y la cleptomanfa son ejemplos t{picos, 6. Trastornos det céracter de “menor nivel”: Aqui se incluye 1a pato- logia grave del cardcter tfpicamente representada por el cadtico ¢ impulsivo, cn contraste con los tipos clisicos de reaccién-formacién de estructura del mismo y los caracteres mds apacibles tipo “evita- cin”. Desde un punto de vista clinico, la personalidad histérica tipica no tiene estructuras Iimite; 1o mismo es cierto para las estruc- turas de la mayoria de las personalidades obsesivo-compulsivas.y la “personalidad depresiva”’ (Laughlin, 1967), o las personalidades masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalida- des infantil y narcisistas tfpicas presentan uns organizacion limite Subyacente; las See ‘como si” también pertenecen al Gltinio grupo, Todas las estructuras de personalidad antisocial de- finidas-que he examinado presentan una organizacion tipica de per- sonalidad Ifmire, 2 Todos. estos sfntomas y rasgos del caricter patolégicos dominantes, pueden obtenerse con la investigacién inicial de los sfntomas que traen al paciente a tratamiento. La investigacion abarca las caracter{sticas de la vida social interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familias sus rela- ciones sexuales y maritales; sus interacciones con amigos, conocidos y pa- rientes cercanos; y sus interacciones en las areas de recreacién, cultura, pol{- tica, religion y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, ‘una. informacién inicial importante una historia que comprenda la sintoma- tologta y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de cvaluarse el diagnéstico de la organizacion Ifmite dela personalidad, Carencia de una identidad integrada: El sindrome de difusién de identidad Cltnicamente, la difusion de identidad se representa por un concepto pobre- del s{ mismo y de otros significantes. Se refleja en la expe- riencia subjetiva de vacfo crénico, autopercepciones contradictorias, conduc ta contradictoria “que no. puede integrarse en una. forma emocionalment significativa, y percepciones huecas, ins{pidas y empobrecidas de los demas. En cuanto a diagnéstico, la difusiOn de identidad aparece en Ja incapacidad del_paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepcion del paciente respecto de sf mismo y de otros en tales interacciones, ‘Tedricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de in- tegracién del sf mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg, 1975): (1) En la organizaciOn {mice de la personalidad hay suficiente dife- renciacién de las representaciones del s{ mismo y de las representaciones de objetos para permitir el maritenimiento de las fronteras del yo (o sca, una10 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) clara delimitacién entre el sf mismo y los otros). En las estructuras psicéti- cas, en contraste, esté presente una refusién regresiva o falta de diferencia- Gién entre las representaciones del sf mismo y de los objetos. (2) En contras- te con las estructuras neurdticas, en donde todas las imégenes del sf mismo (‘buenas y “malas”) hen sido integradas en un sf mismo compr:nsivo, y donde las imigenes “buenas” y “malas” de los ovxos pueden integrarse en Conceptos comprensivos de los demés, en la organizacién limite de la per- sonalidad, dicha integracién falla, y tanto las representaciones del sf mismo Como de los objetos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas del sf mismo y de los otros, miiltiples y contradictorias. (3) Esta falta de in- tegraci6n de los aspectos “*bueno” y “malo” de la realidad’ del sf mismo y de Tos demas so debe presumiblemente a la predominancia de una agresi6n giave temprana activada en estos pacientes, La disociacién de las representa- clones “buenas” 0 “malas 0 y de los abjetos, en efecto protege al amof y Ia bondad de la contaminaci6n por ¢l odio y la maldad predomi nantes. = = on “En la entrevista estructural, la difusién de la identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria, 0 en una alternacién entre estados emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep- cién contradictoria del s{ mismo, de modo que cl entrevistador encuentra muy diffcil ver al paciente como un set humano “total’”, En tanto que en la patologfa grave del cardcter neurético la conducta interpersonal contradic- toria puede reflejar le vision patologica pero integrada del paciente respecto de si mismo y de los demds significantes, en la organizacién limite de la per- sonalidad lo que no esté invegrado es la vision interna del s{ mismo y de los, demi, = ethene Sey eee mT “Por ejemplo, una paciente neurdtica con una estructura de personalidad predominancemente histérica dijo en la entrevista que querfa ayuda para sus Gificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontada ‘con esta contradiccién, elle explicé que sentfa que los entrevistadorss mas- culinos gozarfan con el efecto humillante que tende!a para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrfan excitarse sexualmente 2 la vez que gozarfan menospreciéndola como sexualmente inferior. Este concepto de os hombres y de la naturaleza humillame de las expericncias sexuales y su revelacion eran parte de un concepto integrado —aunque patolégico— de sf misma y de los demas. En contraste, una pacienté con una estructura infantil de cardcter pre- dominante y una organizacin I{mite de personalidad, explicé Jo diszustada que estaba ‘con los hombres pues s6lo tenfan intenciones de usar a las mu- jeres como objetas sexuales, cOmo tuvo que escapar de las acometidas se- xxuales de un jefe anterior, y cOmo evitaba los contactos sociales a causa de Jos abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero también dijo que habfa trabajado algtin tiempo como “‘concjita” en un club de “Pleyboy”, ¥ estaba muy sorprendida cuando el entrevistador la confront6 con Ia con- ttadiccidn entre sus afirmaciones y su selecei6n de empleo. La difusién de identidad también se refleja en las descripciones de las personas significativas en a vida del paciente, y que no permiten al entre vistador “‘integrarlas” para obtener una imagen clara de ellas. La descripcionDiagnéstico estructural uy de los otros significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que mds parecen caricaturas que gente real. Una mujer que vivia en un “ménage A trois" no pudo deseribir las caracteristicas del hombre y de la mujer con ‘quienes vivfa, ni las relaciones sexuales o humanas entre ellos, y particular- mente con ella, Otra paciente Ifmite con una estructura de petsonalidad masoquista, describié a su madre en algunos momentos de la entrevista como cilida, simpética, sensible y alerta a las necesidades de Ja paciente; pero tam- bién como frfa, indiferente, insensible, encerrada en sf misma y cvasiva, Los esfucrzos por aciarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a tun aumento de ansiedad en la paciente, Mas adelante, ella sinti6 que estaba siendo atacada por el entrevistador, y criticada por tener imégenes contra- dictorias de su madre, ¢ implicitamente, por alberger “malos” sentimientos hacia ella. La interpretacion de la proyeccién de sus propios sentimientos de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej6 a la paciente con Ia dolorosa experiencia de una percepcién cadtica de su madre. Un pa- iente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamente cad- tico, asf que uno tiene que distinguir entre una narracién caética de otra persona y una declaraci6n precisa de alguien que 5 de hecho crénicamente Contradictorio, Esto, en la practica, es mas facil de lo que pudiera parecer. La entrevista estructural a menudo nos permite explorar las percepcio- nes del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para empatizar con los esfuerzos de aquél para integrar lo que percibe como las percepciones del paciente sobre él, En sume, la entrevista estructural consti- tuye una situacién experimental en la que puede explorarse y someter a prueba el grado de integraci6n del sf mismo y de le percepcién de los obje- tos. Una sblida identidad del yo refleja una estructura neurética de perso- nalidad en un paciente con una prueba. de realidad intacta, En pacientes maniaco depresivos y esquizofrénicos puede aparecer en algunos sistemas ilusorios cronicos, una identidad anormal patolégicamente integrada. Es- tructuralmente hablando, la integracin y la congruencia con la realidad son las que diferencian'la organizacion neurbtica de la personalidad y la psicé- ca. Un tema estructural intimamente relacionado tiene que ver con Ia cali- dad de las relaciones objetales: Ia estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes segtin se manifiestan por la calidez, dedicacidn, interés y tacto. Otros aspectos cualitativos son la empatfa, en- tendimiento, y la capacidad para mantener una relacién cuando es invadida_ por el conflicto o la frustracién, La calidad de las relaciones objetales es en parte dependiente de la integracion de la identidad, lo cual incluye no sblo el grado de integraci6n sino también la continuidad temporal del con- cepto del paciente sobre sf mismo y los demés, Normalmente, nuestra expe- riencia de nosotros mismos es consistente a través del tiempo bajo circuns- taneias varlantes y con personas diferentes, y experimentamos conflicto cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica ‘a muestra experiencia de los dems, Pero en la organizacin Ifmite de la per- sonalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluacién realista de los demfs, Las telaciones @ largo12 Diagndstico estructural (Capituto 1) plazo de los pacientes Ifmite con los demds sé caracterizan por una percep- Gon erecientemente distorsionada de las mismas, Fracasa para lograr una empatta real; sus relaciones con los demés son cabticas 0 huecas: y las rela- ciones ntimas estén por lo general contaminadas por su vipica cOndens- cién de los conflictos genitales y pregenitales. aT “La Galidad de las relaciones objetales del paciente puede aparceer en esta interaccién con ¢l entrevistador, Aunque breves, estas interacciones en el diagndstico a menudo permiten la diferenciacién del fomento gradual por la personalidad neurética de una relacién personal de tipo apropiado, junto a la relacién persistentemente bloqueada, distorsionada, vacia, y cad tica de la personalidad Ifmite. En el caso de la organizacién psicética de Ja personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse dis- Torsiones atin més graves de la relacién paciente-diagnosticador. Es la com- binacidn de tal distorsién dentro de una interaccién en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan caracter{stica de una organizacion I{mite de la personalidad. El giro frecuente de enfoque desde la interaccién actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en les inte racciones con los dems significantes, brinda material adicional para la eva- luacién de la calidad de sus relaciones objetales. ‘Mecanismos de defensa primitives Una diferencia més entre la estructura neurbtica de la personalidad, 20r un lado, y las estructuras limite y psic6tica, por el otro, es la naturalezs de la organizacion defensiva, En la neurética, como se menciond, ésta se centra en la represion y otras operaciones defensivas de alto nivel, Las estructuras mice y psicética, en contraste, se caracterizan por una predominancia de ‘operaciones defensivas primitivas, en especial cl mecanismo de escision. La represién y los mecanismos relacionados de alto nivel como la formacién reactiva, aislamiento, anulaci6n, intelectualizacién y racionalizaci6n protegen al yo de los conflictos intrapsiquicos por medio del rechazo desde el yo cons- ciente de una derivacién del impulso, de-su tepresentacién ideacional 0 de ambas. La escisién y tres mecanismas relacionadas protegen al yo ce con- flictos mediante la disociacién o manteniendo activamente aparte las expe Fiencias contradictorias del s{ mismo y de los demas signifieantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alter- nativamente activados, En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre sf, se previene 0 controla la ansiedad relacionada con estos conflictos El mecanismo de disociacién primitiva 0 escision y los mecanismos aso- ciados de idealizacién primitiva, tipos primitivos de proyeccién (particular- mente identifieacion proyectiva), negicion, omniporenciay devaliacion pueden obrenerse en la interacci6n cifnica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al paciente mite del conflicco intrapsfquica pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lc tanto su efectividad adaptativa y Hlexibilidad en la entrevista y generalmente en su vida, Estas mismas operaciones defensivas primitivas cuando se eacuen- wan en Jy organizacién psicética protegen al paciente de mayor desintegra-Diagnostico estructural 13 cién de los I{mites entre el sf mismo y el objeto. El hecho de que las mismas operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicéticos y limite, y atin servir para diferentes funciones se ha demostrado clinicamente, La interpretacién de la escisi6n y de otros mecanismos relacionados en la orga- nizacion Limite de la personalidad integra al yo y. mejora el funcionamiento inmediato del paciente, Este aumento inmediato (si bien, sblo transitorio) de la _adaptaciOn social y de la prueba de realidad puede uti diagnésticos. En contraste, la interpretacion de estas defensas para el pacien- te psicotico en la entrevista diagnéstica produce mayor regresion en su fun- Gionamient De ste modo, el que el paciente mejore de inmediato o se de- teriore bajo el efecto de tal interpretacién, contribuye en forma crucial ala diferenciacién diagnéstica de la organizacién Ifmite y de la psicdtica, Escision: Probablemente la manifestacién mas clara de escision es la division de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos”, con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro —o sea, virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona particular, La oscilacién repetitiva extrema entre con- ceptos contradictorios del s{ mismo es otra manifestacién del mecanismo de cscision, En la entrevista diagnéstica, los cambios repentinos en la pereepcién del entrevistador, en la del paciente de sf mismo o una sepa~ racién completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escision en la interacci6n del aqui-y-ahora. Tam- bién es indicativo del mecanismo de escisién, un aumento de ansiedad en cl paciente cuando se le sefialan aspectos contradictorios de su autoima- gen o de sus representaciones objetales, Los intentos por clarificer, con- frontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sf mismo y de las ore aac at ‘Objetales, activan el mecanismo de escisién en la inte raccién del aquf-y-ahora y reflejan sus funciones en relacién a la prueba de realidad (gumento 0 disminucién) y la rigidez de los rasgos del caréc- ter que nen problemas estables. Tdealizacién primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los obje- tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patolégicamente su cualidad de “bondad” o ‘'maldad”, La idealizacién primitiva crea imagenes no realistas, poderosas y complets- mente buenas; esto puede reflejarse en la interaccion con el diagnosti- cador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien el paciente depende en forma no realista. El entrevistador o alguna otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial con- tra los objetos “completamente malos”, igualmente poderosos (e igual- mente no realistas). Formas tempranas de proyeccién, especialmente la identificacion proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyeccién, caracterizados por la atribucidn al otro por parte del paciente de un impulso que él ha repr mido en s{ mismo, las formas primitivas de proyceci6n, particularmente la identificaci6n proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simulténeamente14 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona ba- jo la influencia de este mecanismo. La identificacion proyectiva implica, por lo tanto, aspectos interpersonales intraps{quicos, y de conducta, en las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramfticamente en Ja entrevista diagnéstica, El paciente puede acusar al entrevistedor de una cierta reaccién hacia él, una reaccién que el paciente esté tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento, Por ejemplo, un paciente acus6 al entrevistador de ser sddico, ca tanto que él mismo lo trataba en una forma frfa, controladora, despzctiva y suspicaz, La interpretacin de esta operacién defensiva en el aqui-y-aho- ra, a menudo permite en forma dramética la diferenciaci6n de una per- sonalidad paranoide (una constelacién de-personalidad limite t{pica) de una esquizofrenia paranoide. Negaci6n: La negacién en los pacientes Ifmite se ejemplifica en form: tipica con la negacin de dos areas de conciencia emocionalmente indepen- dientes; podrfamos decir que la negacién aqui sélo refuerza la excision. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimien- tos sobre sf mismo u otras personas, en un momento u otro, son opues- tos por completo a los que él habfa tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora, La negacién puede manifestarse como una completa falta de in- terés, con ansiedad 0 una reacci6n emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en Ja vida del p ciente, de mado que éste eanalice calmadamente su conciencia cognosci- ‘iva de la siruacion en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un drea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su experiencia subjetiva, protegiéndolo asf de un area de conflicto potem- cial, El esfuerzo empatico del diagnosticador para cvaluar las citcuns- tancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacciones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le proporcionan un agudo contraste entre este esfuerza empatico y sn prov pia actitud al parecer indiferente o insensible sobre 1 mismo 0 los demas significantes, La negacion también puede hacerse evidente en la discusién del paciente de su vida presente y en la contradicci6n entre su sizvacion de vida y su reaccién ella en la entrevista diagnéstica, Omnipotencia y devaluacién: Tanto la omnipotencia como la devaluacién son derivaciones de operaciones de escision que afectan las representa | ciones del si mismo y de los objetos y se representan en forma t{pica Por la activacién de estados del yo que reflejan un si mismo grandioso, muy inflado, en relacién con una representacion de los demas despreciad: y emocionalmente degradante. La personalidades narcisistas, un subgru: po especial de organizacién Ifmite de la personalidad, presentan estas operaciones defensivas en forma impactante, La omnipotencia y Ia de- Valuacion pueden quedar manifiestas en las descripciones del paciente de los demés significantes y sus interacciones con ellos y en su conducta durante la entrevista diagnéstica. En esta conexidn, el diagnosticadorDiagnOstico estructural 15 deberfa estar especialmente alerta'a cualquier indicacién sutil o pequena de conducta patoldgica que pueda obtenerse en los primeros contactos diagnésticos con el paciente, Considerando que un paciente por lo gene- tal trata de presentarse en su mejor forma en una situaci6n nueva (y que, sino es asf, puede estarse indicando una grave patologia del caricter), uno debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan- do se presenten, y las desviaciones sutiles de la'conducta, de otro modo, “perfectamemte normal”, requieren de exploraci6n en’ las entrevistas diagnésticas, Pruebas de realidad ‘Tanto la onganizacién neurdtica de la personalidad como la Ifmite presentan mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de personalidad psic6tica. Por lo tanto, mientras el sindrome de difusién de identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas per- miten la diferenciacién estructural de los trastornos limite de los neuréticos, la prucha de realidad permite la diferenciacién de la organizacién Ifmite de la personalidad de los principales sindromes psicéticos. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el si-mismo del no-si-mismo, lo in- trapstquico de los orfgenes externos de la percepcion y-estfmulos, y la ca- pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias, Cli- nicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucina- ciones y delirios; (2) un afecto 0 emocién, un contenido de pensamiento 0 una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a cllas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, conducta 0 contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias, La prueba de realidad necesita diferenciar- se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar presentes en algdin momento en cualquier paciente con una pena psicoldgica; y también de la aleeracién de la relaci6n con la realidad que sc presenta en toda la patologfa del cardcter, asi como en los trastornos psicéticos més regresivos, Por s{ misma, tiene un valor diagnéstico sélo en formas muy extremas (Frosch, 1964). ¢Como se refleja la prueba de realidad en Ja entrevista diagnéstica estructural? 1. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor- macién del paciente indique que él no ha sufrido y no est sufriendo de alucinaciones 0 delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un interés 0 extrafieza apropiados respecto a dichos fe- némenos, 2, Bn los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistadot en forma precisa sobre cualquier afecto 0 emocién, contenido de pensamiento © conducta inapropiados que puedan observarse, La prucha de reali- dad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la per-