Lupus eritematoso Teen |) Epidemiologia, anatomia patologica TCS TOY ey itonio Fernandez Nebro, + INTRODUCCION + EPIDEMIOLOGIA - Influencia de la edad y el sexo - Influencia geografica y étnica + ANATOMIA PATOLOGICA - Histopatologia de las lesiones cutaneas - Histopatologia de la nefritis tipica + ETIOPATOGENIA - Factores gen - Factores ambientales - Factores inmunopatolégicos e inmunorreguladores INTRODUCCION El lupus ertematoso sistémico (LES) es un trastorno molt ‘nic, eténico y potencialmente mortal. Esté causado por mal ples factores genéticos y ambientales, que producen aberraciones rimunolégicas y dao histopatol6gico. En este capitulo se revisan s acualizan las principales caracteristicas epidemiol6gicas,his- ‘opatoligicasy etiopatogénicas del LES. EPIDEMIOLOGIA Influencia de la edad y el sexo FILES afecta a mujeres en edad reproductiva, con una frecuencia 6-10 veces mayor que la de fos. hombres. Esta predileccién fere- nina es menor en prepberes y postmenopusicas, La mayeria de los casos de LES comienzan entre los 15 y los 40 aos, con un pico die incdencia entre 21 y 30 aos, y menos del 15% de los casos se incan antes de los 15 afos o después de los afios cincuenta aos Esta dispaidad epidemioldgia también serefej ena clive sa que los hombres tienen peor prondstico sullen mas nfs sero, rombopenia y expresion de anticuerpos anti-ADN? los pacientes con LES juvenil también tienden a tener una enter ncka mas grave, con mas nefits, neurolupus y tombopen'a, mientras que en mayores de 50 afos predomina la arts, sindrome de Sjogren, la serostis y la afectacién pulmonar. Influencia geografica y étnica EILESes una enfermedad global ati «seca ypreaene en usan nha vgn quesy prevalencin os Me svn ne 1 1/10 abies ume infrecuente Su in- cia geograica y nica. 95 y 159/10°habitantes io, sept los estudio Cons. op aiden estima es de 360 bi lates ic 985: 293-695 ens jones se ae lanes W698 0260.0; en ks hae apecloc e LSenlapciactngineralepca de Osher de habianes 1959090 en eet EPSER cor uae 5 veces mos a as eae (A. Es sa 2p cua ren dha tren dS dre Ro, Esai Tonany Reino ets opaencon lami aja preven, qu sno ues nota delaanigun Unit ovis No ste comideanodl eave ner tet bp pein ys aes deena Usados ese hace comarcones sesh uc sees fecwnca de US sas tado eb # ns dca be blert psu mr dapsoy mayer spent Tombienpoce rou le mis eae enlastacs to each prelate, en eos) sls pr ae Bienen Ses sy mins indigenes de Caras Faas Unt, Atl yNocta Zl Aun Se ha sop una mayer acta de Sen nis ce ascendencacana Ips there Eup Jeon en Conese ea oie Cosi en Aiea de este ae en cay Ono Medi nopamten eter eta concn cnn scuaiads ‘un ctenteprevslenc, in fonda el 85 a bign puede var ere pola for ple part remeron cps con Ls eben pel coy te toute drone dl dlos causes Lor plrter oar een con mayor Wecuoela eis ica e mecoones, como taboos hepts Bo pv reeren manors ds de Incoteolt par Is cits Por su pats descents de Shana hspara aera poan str mre cinta clamp uc caesion ANATOMIA PATOLOGICA El diagnéstico de LES se basa en un juicioclinico equilibrado. [No obstante, las biopsias son importantes para el manejo de Ccomplicaciones, como la nefits 0 la dermatitis. En estos casos, Ta biopsia puede ayudar a conocer el mecanismo patogénico, ‘ausante (ascular rombstico 0 inilamatorio)y si los cambios, Cortesponden a inflamacién (potencialmente reversible) oa dao {irreversible y acumvlativo). Por tanto, a biopsia puede asistir al, diagndstico,precisarel tratamiento y asenta un prondstico, Para ser prclicos, en este apartado se revisarin s6lo la alteraciones histolgicas de la piel y de los iiones de los pacientes con LES. Histopatotogia de las lesiones cutaneas EILES es una enfermedad especialmente expresva y dversa ea ‘cuanto las alteraciones cutdneas. Aunque el LES es una enferme dad sistémica,exsien formas de lupus confinadas exlusvamente Sa pe. Des puro de visa hstoligico fas esenes caine del lupus se clasifican en especiicas e inespecifieas. Escaneado con CamScanner‘espectficas se subdividen a su vez, segéin la clinica, la cronopatia, dela lestones ya istologa en aguas erupeicn malay general ada), subagudas (lupus ertematoso cutdneo subagudo) y crinicas {lupus discoide, lupus profundo y lupus timido). La mayoria de las lesiones especificas comparten entre si una lesién histoldgica de- ‘nominada “dermatitis de interase o liquenoide”. Ambos términos, Interfase liquenoide, suelen ser intereambiables y deseriben un patrn inflamatori caracterizado por hiperqueratoss, atria epi- ‘dérmica, degeneracivn vacuolar de los queratinocitos basal en la epidermis ¢ incontinencia del pigmento melénico en la dermis, ‘que se transfiere a los queratinoctos. Este palin con frecuencia se acompatia de una banda de linfocitos¢ histocitos en la dermis superficial y en la unin dermoepidérmica, alrededor de los vasos Y de los foculos; ce ah el término de liquenoide.* Las lesiones especiticas, tedricamente, permiten establecer €l diagnéstico en ausencia de olros signos de enfermedad, pero la realidad es que no todas las varianies especificas de ly presentan y que puede verse también en la dermatomi Fiquen plano, el eritera multiforme y la enfermedad del injerto Conta el huésped.” Las variantes de lupus cutdineo donde falta la dermatitis de interiase son ol lupus timid y la paniculits Kipica © lupus profundo. En el lupus tumido se observa un infiltrado ln focitico de fessner y abundantes depésitos de mucina entre haces de coligeno, mieniras que la panicultslépica se caracteiza por tuna paniculits linfoctica lobular que podria confundirse con tun linfoma de células T. Aunque suele see fil ditinguir clini- ccamente las esiones agudas de las subagudas y crénicas, desde el punto de vista histoldgico, las diferencias pueden no ser tan claras. No obstante, las lesiones discoideas producen cambios més graves, taponamiento folicular, hiperqueratosis, acantosis y atrofia epidérmica (Fig. 79.1). Encl lupus subagudo, las lesiones son més superficiales y no hay taponamiento folicular. ‘Adem de las tincioneshistligicas, a las iopsias cuineaspue- «den ser estudiadas por inmunoflucrescencia directa. Tipicamente, se ven depésitos de inmunoglobulinas sobre todo, IgG elghy, a veces, a loka i dere Serine in 4 ie sen pernasculary penaneselen parca Foe senses Se Domopatog dapat Reger Universitario de Malaga Igy complemento C3, formando una “banda lipica” a odo ode la unin dermoepidérmica. El tes de la “banda lipeg Positvo tanto en Ia pie! afecta como en la sana de los pack LES, pero tampoco es un hallazgo especifico. ol Tests ints cen, Histopatologia de la nefritis tipica La nefits hipica se caracteriza por inlamacin de ls go meio tl to busily dees oe La clasfcacién actual de la nefits lipica es lade a Soc Internacional de Nefrotogay a Sociedad de Patologa Renae International Society of Nephrology and the Renal Folyn Sociol ISSVRPS)) en 2003 y reemplaz6 lade la Organizacty ‘Mundial de a Salud de 1982. Esta clasfcacin afd subdivision nes itrodujo algunas diferencias cuanttatvas al anterior pay ten éeminos prcticos ha aportadlo pocas mejoras” Enel precente, |a biopsia renal es el patti de referencia para el diagnixies de la nets lipica y permite conocer el grado de actividad y cronicidad de las lesiones, ademnis de guia el tratamiento mis adecuado. Para hacer una adecuada valoracin de fs mest, éstas deben contener al menos 10 glomérulos y las preparacines deben ser téenicamente corretas para ser estudiadas por mic copia éptica, de inmunofluorescencia y clectrénica.” Glomerulonetritis Se distinguen tres patrones glomerulares: mesangial, endoeia y epitelial.” En el mesangial se depositan inmunocomplejos ene ‘mesangio que producen acumulacién de eélulas y de matrizme- sangial. Los sintomas son hematuria microscépica y proteinuria eve con funcién renal normal. En el patron endotelial hay aciimulos leucocitaros,lesién de las c6lulas endoteliales y proliferacin endocapilar (Fig. 79.21.Con frecuencia hay rotuta de la pared capilar, depésitos de inmuno- Ccomplejosy proliferacién mesangial con formacién de semilunas Celulares. Estas itimas indican actividad elevada y mal pronésico. Las lesiones glomerulares no proliferativas se deben al depésto ‘masivo de inmunocomplejos visibles al microscopio 6ptico 0 lectrénica. Los depésitos subendoteliales pueden formar lo que ats Figura 79.2. Tincibn con hematoxitine-osina,Glomérul alee forma ditusa por proeracn celvary dela matte mesangial eh tefdo de rosa entre ula) junta can un intense exudato dec olimorfonuceares y mononueleares. Foto ces por la Oa Mya ‘Loén,Notropatloge de Hospital Regional Universitario de Mas Escaneado con CamScannerCapitulo 79. Lupus er hes UPuS eritematoso sistémico I). Epidemiologia, anatomia patolégica y etiopatogenia tvidad de célulasT en pacientes con LES activo y en otras TEdss como células B, neutrilos y granulocitos de baja den Gud at como en genes reguladores de las vias de sefalizacion {ak prteinas cinasas activadas por mitdgenos),2 ‘eha observado que los desequilibrios provocados por mi- ARN en el LES pueden alterar algunas funciones, como la saat de 121, Ia actividad de las clulas el cont Ge quimiocinas proinflamatorias, la produccién de IL-2 por | {GalsT ola produccién de interferdn, — Factores ambientales Los genes solo son responsables de una parte de la patogenia GILES, ya que es necesaria la intervencisn de factores ambien- takes y suinfluencia en la expresién génica. Actualmente, existen rnamerosos estudios epidemiolégicos que ligan la incidencia de US con varios factores ambientales.” Ratiacién ultravioteta Laluz ulravioleta es un factor precipitant de brotes de LES, e5- gecalmente, en personas con anti-Ro y ant-RNP. Algunos estudios anconsttado un aumento en la frecuencia de brotes entre agosto } octubre, sobre todo, de erupciones fotosensibles y artis. Se piesa que los ultavioleta pueden generar radicals libres y dafar ‘1ADN 0 estimular la formacién de autoanticuerpos y células T astorreactvas. A pesat de su evidente relacin clinica con el brote def, son necesaris estudios prospectivos de gran tamaio para puter liga la exposicidn UV con el LES incidente. dems de la mayor radiacin solar en los meses de verano, podsan influ las , tuna seriede| nr onsecencie de eno svi el earl de alerainesy aeracnes ena vespuets mmo cambios opiganéicosgionesprovcan una expansion clonal de clas Bautarreactessy lmacanaslenstgonavetratese Stoptatne. Toles mod ticamnente predispurs na miosis to rmunocompliese? favorecenta produccién de suto-anticuerpos. Lainflamacisnyel deposito de nrnUn ventan {a expansion clonal y apr T.que retroatiment los teydos facilita la forma proceso, al exponer: li fi or -canismos aPt or gran cantidad de autoantigenos@ las células dendrites, macrétagos yinfactos, aoe cinasprinlamaarins que ampiican come uno esp _ | Escaneado con CamScanner| ellupus eritematoso sistémico afecta, sobre todo, a mujeres en edad reproductiva. En Espafia afecta a unas 40.000 personas |) @V/I05 habitantes mayores de 20 afios), unas 5 veces menos frecuente que la artritis reunatoide. + Ellupus es més frecuente en razas no caucésicas, especialmente, negra y asistica. + Lasbiopsias ayudan al diagndstico, a precisar el tratamiento y a definir el prondstico de algunas complicaciones del lupus, ‘especialmente, la nefritis. + Lalesién histoldgica predominante en la piel es la dermatitis de interfase o liquenoide. | alesin histolégica renal més frecuente es la glomerulonefritis proliferativa focal o difusa. Un patrén de inmunofluorescencia | ‘full house” es muy tipico de la nefritis 1Gpica. | + lupus monogénico es muy raro y casi todos los casos siguen una herencia poligénica. * Son posibles desencadenantes de lupu: microbiota y algunos frmacos. la radiacién ultravioleta, el humo de cigarrillos, las infecciones, la disbiosis de la + lupus se caracteriza inmunopatolégicamente por una expansién clonal de células B autorreactivas, formacién de numerosos |__toanticuerpos y proliferacién descontrolada de células T con fenotipos Th1 y Th17. Escaneado con CamScannerPTT UE MDa dT Clinica y diagndstico ihigo Rua- Figueroa rernandez de Wevaainoe Ae cuiconuy + INTRODUCCION + MANIFESTACIONES CLINICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Manifestaciones generales Manifestaciones misculo-esqueléticas Manifestaciones cuténeas Manifestaciones renales Manifestaciones hematolégicas Manifestaciones neuro-psiquistricas Manifestaciones oftatmol: respiratorias, faciones hepaticas y gastrointestinales SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SECUNDARIO LUPUS INDUCIDO POR DROGAS COMORBILIDAD EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DIAGNOSTICO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ~ Lupus eritematoso sistémico precoz e incompleto CURSO CLINICO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO INTRODUCCION 1 sistémico (LES) es una de las enferme- dade wutnaticas autoinmunes més pleomora, en la que vi da ne cualquier dxgano osisiema puede resulta afeto, con tease gravedad e imprevisible evolucin. Ast, podamos Mie pacientes con manifstaciones cutineas o eacoasy menores, con limtada vanscendencia clinica, hasta ate yuna enfermedad multiorgénica fulminante que i Gravedad ext fvertementeiitvenciad por facto, Os en en poblaciones caucésicas. La moralidad, Jo elas ttimas décadas, sigue siendo su- ar para la edad y xo, con una ra76n eto dud exsarzada etimada err 2 3 Las formas de ge mo moy diversas. aunque 10 mis comin ea aparicién a clones aiculares, rupcones tosses o cope EI lupus eritematos fencontrarnos des paciente. 0 asisticos ¥ aunque se pevior a la que cabria espet nia feb o atria, len alas 0 en varias combina nas nts dversiad en el tmo de apa Te I ep on omnl tte dhe meses 0 aos MANIFESTACIONES CLINICAS Manifestaciones generales En lo concerniente a las manifestaciones generales, la etre, febniculo es muy comin en el LES, y se observan en el 7040, vie Tos casos en algin momento de Ia enfermedad. Es imperng origen dela misma, diferenciand la actividad dl fs establecer el larmente, la bacteriana, dada sues | Geos fecciones, paicul | ds Con racuencia, los pacientes ietenpesoduareix | onda y salen meotar adenopates Inlamsiorsen | diferentes territorios, asociadas pocas veces a esplenomegalia, in | Ce azo cs tunclonalente delice fa aeons anton, increment cl eso deifeccions ga por microorganisms encapsulados. Manifestaciones musculoesqueléticas Las manifestaciones musculaesqueléticas son casi una cons tante en el LES, observéndose artritis en mas del 60 % de los protes, Las artalgias_inflamatorias pueden llegar a sr ints cat incluso deformidades articulares, tipo Jaccoud (Ft BO.) La artropatia no erosiva con deformidades reduciles se produce con mas frecuencia en pacientes con artrts pester te. En un alto porcentaje de pacientes con LES se ha observa inilamacion articular y erosiones mediante ecografia, incl cientes sin sinovitis clinicamente constatable,’ Ademss y prover Figura 60.1. Artropatia de Jaccoud avanzada. Ded __— Escaneado con CamScanner. jas inflamatorias, sin sinovitis objetivable en la ex- Y poliaritis conica que se asemeja a una ais casionalmente erosiva}, se produce con frecuen- fermitente, que sucle ser oligoarticular, Tica del LES. En un 1 % de eae fice vaneas de tendanes, particularmente, del aquileo v dane asociado 0-n0 al empleo de feamatoide ia ats int indscaractertt rawres espont fee suele computar com jeocorticoides cetalgns no suelen acompafarse de debilidad y son trex cats en priodos de actividad, pudiendo cusar con CK ele- {ada o miosis franca A aiestacion 65ca mae fecuente en el LES ¢5 a 0360p, edn tiene un origen mltifactrial. La enfermedad acl ta or de vesgo independicnte de la misma, sien ese) Siento estroideo e factor de mis peso. e producen frac waamefomticas en el 4-19 % de ls pacientes, fo que spore taiesgo al menos 2 veces superior al d¥e corresponderia por eiyexo a asteni, atrfia muscular, fcit dP vin D ie Mopata que con frecuencia acompanan 2s pacientes sea LES pueden contribuir al riesgo de fracura. {acilitando las rae aecrosis ésea avascular es otra maniesacion 60a '5 Ye de los pacien= neo subagude, Figura 80.2, Lupus eur ica, muy fotosensible ‘anular policlico y fimo y en ocasiones ngs 0 menos simétti tiende a ser extensa, ‘diferenciadas, el LCSA yeon 2 formas bien imds descamativo este dt arctraica del LES, que se observa. €” < gon recuencia milpe,as0ciade 070 2 Je. el proriasforme, Bc etdosy, en algunos estudis, 2 la presencia Oyemticuerpos muy etactarlo (Fi 60-9) vambas formas pueden coexist | Setostoipidos. al mi pie, Desde puto de | acetals marifstacones musculoesg4ocui, ie pple seat dura desma ial Fano irreversible en ol LES (un 40% [ue la del lupus dscoide, con dao “queratinocitico apoptético ae aie euposde Chat. Un wt ey Pre asocian manifestaciones articulares, 0 reumatoide y acs spor ai Ro, evlucionando de forma Dents 2 cuanto racign visceral 0 de cicatriz cutdnea, apare finan gran parte del era de tenllevan ana importante 7 ta calidad de vida de los pacientes 4 ausencia de fe Manifestaciones cuténeas 2 pgenacie. os veces Faint alsin erica mis siete. SO ro tnica, es en ocasiones, que crsa con cicatices asics, a, nurmulares, en general, mas 1 frecuentes y muc cel lupus iscoide, jouyen tipicamente en cabeza eas s0r Jos casos €° ‘Son lesiones en plac Las manifestaciones cuts pservan en el 80% ge debut en el desfigurantes. $00 SA, que se distil caracersticas del LES; s€ ot | Sfammento dela enfermedad y 80” (Fr r 25%. Pucden dea nme vata de pace 3 errs que el LSA, que se dstbuye ence per en un mismo paciente tienda? 2 FD ere roc dey cul (on forma Gee fe buz0"), pudiendo afectar frecuencia so" pti ses yseob- acute cabs cand queratosisolicular adherent. fe al cue avlegen destacs un eso intirade Tinfcitario scp que el que seaprecia enel LCSA, COM presenacign con mul Fenan sobre odo, en zon9s Opes a somo lesions rsp paral ASD qa tapones: foliculares y atrofia. sonal 6 fan Dein ce so | cies o sinespecticas” en func oy ia.9 i gables en sisi ne ag EE noe fables en lo clasiicacin cl lcs 0 inspec geen GEA smal _sccomol cules eps tii, sn peculiar sex come fpr mon, que pce eee ae dermatitis de intertse, PAS arrtettsen patclogco. st aE “i ue en ambas hay de LES, habiendo tcaracterizado por vacuolizacion ee | engosamiento de la capa basal A aideradas lesines “especies sito de inmunoglobulinas en 13 inmunotluore’ ip neluidasen os nuevos citerios “de clasificacién dol LES de suice-2012" ecificas, muy vavadas,destaca 18 vas Sendo cracerstico y suRestho J8 | tamenteespeffico, Pueten verse Ie ye UCT jones ine toxicodermias 0 en Ia dermato™ Mr vez, as FstONES tinea, ue sme aio em ado 2800 exis cas cas seal lamadas especificas se han clas smorfologias ava, nos, cea ‘etividad sstémica de purpura palpable 2, como con otras icas rt (c. Las lesiones © einica, a Tesién agua 38 CO 4 LES es Ls exupcisn mabe ee micas wenden a asocirse 2. | plegues nasolabiates y la resin °© Teevelando Ia divessidad patogenica de las manifestaciones Ta actividad sistrmica y acompanr canes LE, pademas encontrar lesions naturaleza maculopapulaces, distribuidas © cunt imatenia © womb, me Ineo acon” | caracteristico que respete et doo sa orgs en asl le CT fracas Anica) y sre otras dreas 010-092 como mespectins Tambien Pees haber deematts — la afectacién predominant e we cms mania emt © edema e infil tag no dens0, ave de as liege jeepers CI eaten no ia [las testones clasificadas come #4 pias © sos, pusendo ser ocasionalent® raves canco ulceras © Bree es cate " 7 — | Escaneado con CamScannerisitales. En este caso se debe sospechar sindrome de Centrecruzamiento con la esclerosissistémica, Las aftas orales tecosiones en el paladar duro) son las lesiones coma i fecuents ysl se indents Eas snes, Didas sino se buscamactvamente Pune Presa La alopecia es muy frecuente en fases de actividad, con cam bios también en ta calidad del cabello, que se adelgaza y se vuelve fragil y quebradizo, despendiéadose con facilidad me- diante traccisin en ta exploracién clinica. Puede ser inreversible, formando parte del dafio acumulado, no siendo siempre facil de diferenciar de a alopecia causada por actividad Manifestaciones renales En el 30-40 % de los casos el LES tiene manifestaciones renales que condicionan en gran parte el pronéstico de la enfermedad, en términos de moralidad asociada a actividad. La biopsia renal est fuertemente recomendada por la mayoria de expertos en caso de aparicidn de proteinuria relevante (por encima de 500 mg en 24 horas), sedimento activo 0 insuficien- cia renal inexplicada, ya que la informacidn que proporciona, insustituible por ningin biomarcador actual, condiciona las de- Cisiones terapeutieasy tiene valor prondstico, Su intrpretacion deberia correr a cargo de un nefropatslogo expertoe incluit el Ccleulo de los indices de actividad y cronicidad de los NIH, Como un modo de cuantificacin estandatizada del dao renal irreversible. 1a afectackin glomerular es la més caractristica, con un amplio rango de lesiones posible: desde una podocitopata sin cambios en la microscopia éptica o una glomerulonetitis (GN) mesangial, hasta las GN proliferatvaso la nefropatia pica membranosa. En la tabla 80.1 se muestra la clasificacién histopatoldgica mis reciente y aceptada, que fue propuesta en 2003 tras un consenso de expertos dels Sociedades Interacio- hales de Nefrologia y de Patologia Renal ISN’RPS)" Las clases prolferativas Ill 0 IN de esta clasficacin o de las previs ela Gus, son las que se asocian a peor pronéstic, en cuanto al fieago de evolucion a enfermedad renal crica avanzada. La Conlacisn con las manifestacionescinicas noes lineal, peo la Gui mesangial suele cursar con hematuria con o sn proteinuria Bae cuanto, mientras que las formas proliferativas acasonan msde nei con HA sunny plan frecuencia en tango nerotico La presencia de semilunas en Imenranose cusecon poten maakt sn seine ae vees muy cuantiosa, Se prodicen ransciones ewok sal a fas proiferativs ode esas a a neropata membranosa “Aparte del glomérulo, la afectacién del interstcio renal ess recibiendo atencién ereciente en la neftopatialipica, ya que las parece crdnicas a exe nivel condicionan el pronético de forma sesopandiente. Con menos frecuencia, pero también asociads a pronéstico destavorable puede dberase nicrangopaa trea incluso lesiones vasclcasfancas rom catmente, la nefits lopica suele cursar en brates, de je prondstico cuando son solamente proteindricos que cuan- do so antes artienen actividad persistent, usuamen, de ciate esa de Toe traps estindares, un 10 % de los, bajo grado. fnan con enfermedad renal avanzada, precisando Ta eRe Meee CRT Ee Soon Yet ‘ Netitskpia messi minira Glomérulos normates en ta MO, mesanglales por It oon Seros Nef pca role mean iperceloidad puramente nace ay fri vespunan mate ale snmunes mesangales, Pucden verse deine 8 | subepiteliales 0 Subendotelises asa ey Pe peromo con MO. conto ‘Nef pica focal Gemerlonetits focal, acta o inact, © gal, endo yo extcapian concen 50% dels sloméulos,picamente con dan subendoteliales focales, con o sin ateraconet mesangial 1 MT sons purer sci: poeta, {iM Ove esters stn y ers ati ‘esclerosante focal * prolieahay + (G cestrees glomerulares cas naa feral a Tels hips dfiar Clomervionets isa, ero yo exracapir con 250% de lo glomerulo stectidon ted, Sep nds itn conasnaen | Sreabtlsica ends segrontin Si cundo | 50% de os glometloe iad nen eres Jegrremarasy diss global N.C) cuando > 30 Sede {cr glomerulo enn lesions pobles Se define como smenarn et omen gue Cmpromete menos dea miedo | ov (A) 0 NG IA lsones puramerte ats. | proierstna ds seymentarao gobs + A'S G0G) 0 IAG (AO) lsones acts y is NL proieratva y exclerosante dina, aegnenr 0 pla + NS 01V. (Cconcicatices glories inacivas, NU escerosane dis, seven of et iia menanent S Depésitos subepitlits,glbaleso serentaos 0 secel rexilgas por MOy pr Fe ME ono | lleraciones mesangial ase hase lave tt Clase v chsev ‘Netrislipieaesclerosante avanzada 900 nds de glaméralosglabalmente escleosno> sin actividad esa Chsevi 10, micoscopa deta I mmunotaoracenca: ME, mire eS poste ast eco “inde proprin deglomérs, on lene eat Ye) iron ce tomes cn necrosis tae seme a ‘in metre cata hae Soedsdtesevscercice ors tesoer cases tei FRctescwnrconbnoaa cons ces ion ncxece a0 Sag Frakes one Manifestaciones hematolégicas aa Las manifestaciones hematoldgicas,habitulent de ctopenias, son may frecuentes en e LES, 8a Fs en la mayoria de los pacientes en alg momen 4 ts? medad y relaciondndose con frecuencia Con emlerr cos tuna wer descaradas otras causes, como towel et infecciones ete. Su presencia spate staal Tha ‘iterios de clasificacin del LES propuestos Ba, gel go biendo cobraddo aiin mas protagonismo en los SUICC-2012." Escaneado con CamScanner== ge observa anemia en el 50 *% de los pacientes, siendo més te [a anemia por enfermedad crdnica © inflamatoria? svhabitualmente, ¢s moderada themoglobina no inferior a Fea La patogenia de esta anemia no difiere sustancialmente 8Eia de otros trastornos inflamatorios crdnicos,siendo muy Great el posible papel de los anticueypos ant+-eritropoyetina tnanemia hemolitica es menos recuente (6-8 %), aunque el est. ti Coombs directo puede ser posit en mis del 30% de los pocienes, sin que ello signifique hems activa, Puede ser una {Bina de debut y con frecuencia se observa al inicio de la enie- fred, Cuando se observa anemia en un paciente con LES, es preceptvo descartar, ademss,ferropenia, irecuente en pacientes fon LES y consierar también ottas causas mi raras de anemia, amo anemia microangiopstica en el context de pispura irom tric trombocitopénica PTD, aplasia selectiva de células rojas g anemia como parte de un sindrome de activacién macrofigica (MAS). La anemia, sea cual sea su patogenia, se ha relacionado ten la montalidad del LE. En cuanto a la sere blanca, tant la leucopenia como linfope- ria son muy comunes en pacientes con LES activo? La lnfopenia tle alieracin hematol6gica mas frecuente, particularmente, en {ases de actividad: afecta a linfocitosT y B, y esté mediada por lntcuerpos ant-linfocito. Afecta a todas las subpoblaciones, pero en pacientes graves pueden verse linfopenias importantes Ge ECD4=. La patogenia de la leucopenia puede ser central, mmediada por linfocitos T, que inhiben las unidades formadoras decolonias granulocticas en la médula sea, operfrica, donde intervienen anticuerpos anigranulocito y activacin el comple- mento. Aunque es un factor de riesgo de infeccién, con frecuen- Cia, los pacientes con LES toleran durante afios neutropenias mmarcadas sin consecuencias clinicas aparentes. Salo en caso de neutropenis graves, complicadas con infeccidn, estaria jusifica- do adminisrarfactores estimaladores de colonias granuloctticas, 48 que estos pueden desencadenar un brote dela enfermedad. En Io que respecta alas neutropenias por firmacos, ordinariamente son cenralesy relacionadas con el empleo decitotéxicos,siendo esencial para su diagnéstico considerar el contexo clinico en el quese observan. La leucocitoss con neutofilia noes propia del LES suele obedecer al tratamiento esteroideo oa una infecci. La trombocitopenia del LES es a menudo eve y de curso cénico. Menos del 10 % son graves, con riesgo de sangrado espontineo, presenténdose deforma aguda y cusando en forma de bros, Un 10 % de los casos precede, a menudo, durante aos, al diagnéstico de LES. El tratamiento de una irombocito- Penia en un paciente con LES deberaincluir siempre unfrotis de Sangre perierica, que perm descartar en prime lugat, una Pseudotrombocitopenia producida por Ia presencia de agrega- dos plaquciarios. Lo més frecuente es que Ia trombocitopenia sea patlrica, cusando con aumento de plaquetas reticuladas en sangre peritérica y de megacariocitos en médula 6se0, pero puede ser tambign central, asociada a anticuerpos frente a trom bopoyetina 0 a su receptor. Hasta el 60 % de los pacientes sen autoanticuerpos frente a diversas glucoproteinas plaque tava, pero su presencia no es constant y no siempre producen ttombacitopenta, La trombocitopenia se ha asociado también on aticuerpos anifosttipid, siendo entonces en general leve ¥ meorando en ocasiones con bajas dosis de AAS, en el caso de necesita tratamiento. Al igual que sucede con la anemia, La trombocitopenia grave se asocia a moraidad, La PTT ts una manifestacién jyave pero infrecuente del LES (2-3 %). Su patogenia esté mediada por anticuerpos frente a ADAMTS-13, una metaloproteasa necesaria para degradar el factor Von Willebrand y controlar Ia agregacién plaquetavia. Se acompaia de pancitopenia, con esquistocitos en sangre peri- ite’ a consecuencia de una microangopata wombetic. La trombocitosis es rara en el LES y su presencia obliga a descartar infeccisn o aesplenia, on fecuenci, os pacientes con LES activo muestra pa itopenia, Causas inhabituales de pancitopenia a considerar en l dlagnéstico ciferencial son: MAS (ms frecuente en poblacion peditrical, anemia aplisica con o sin miclotibross, déficit de ‘lamina B12 o la propia PTT mencionada previament. Manifestaciones neuropsiquidtricas Las manifestaciones neuropsiquistricas del LES abarcan un am- plio especteo dle sindromes heterogéneos de muy diversa gravedad. En cl registro de LES de In Sociedad Espaiiola cle Reumatologia ARELESSER) se enconted una prevalencia global de manifestaciones neuropsiquistricas del 22 °%,"* pero esta frecuencia ha resultado dificil de establecer, variando notablemente en las distintas co hortes, debido a las dificultades de atvibuciéin en ausencia de criteris validados. En un esfuerzo de estandarizaci6n, un comité ad hoc del Colegio Americano de Reumatologia (ACR) propuso, fen 1999, definiciones para los 19 sindromes mas importantes abla 80.2)." Aunque no ha sido universalmente adimitida, esta rnomenclatura sigue teniendo vigencia, describiendo ademis con precisin ol amplio espectro de manifestaciones asociadas al LES. El consenso contiene también recomendaciones pata la indicacién €¢ interpretacidn de las exploraciones complementarias, ademas de las exclusiones que se deberfan considerar. Algunos sindro- ‘mes, como la cefalea lipica, fueron cuestionados por el grupo de ‘expertos, sin que posteriormente se hayan aportado prucbas de su existencia como entidad. Habizualmente, las manifestaciones neuropsiquistricas pueden observarse sin evidencia de actividad en ‘otros sistemas e incluso en ausencia de actividad seroldgica, pero siempre es necesario descartar que los sintomas sean secundarios 2 alteracionas metabolicas, infecciones o fitmacos. Tradicionalmente, las manifestaciones neuropsiquidtricas se haan clasificado en sindromes difusos o focales. Como ejemplo de trastornos difusos estin las crisis convulsivas o la psicosis, ais acs ‘ening apica Sareea Sindromes desmelnizartes ciate tga, perenson endocranal Benin ‘Aferaciones del movimiento (corea) Miclopaa Comalsiones Esta contsona agudo Tornoe desma Distancia cogrtva Trstomor emocionles Prices Sistema nervioso central Polivaicdlonewopata desl (Guillain-Barré) fF Disavonoms ononturopatis ‘Miostonia gravis 5 Neuropatts craneales 2 Plsopa + Poincropi Sistema nervioso perifrico Escaneado con CamScanner‘Seccién 6, Enfermedades autoinmunes sistémicas ambas tan graves como infrecuentes, que se observan en <5 % de los pacientes. Entre las focales hay que considera os cts, ue se producen en un 5-10 % de los casos, no siendo siem- re facil diferenciar su origen aterosclerdtico del trombético, Gtialdgicamente relacionable con la presencia de anticuerpos antifosfolipides. La vasculitis del sistema nervioso central es Excepcional en el LES. La miclits transversa o longitudinal es {una manifestacién neuralégica también infrecuente, eon no mas del 1-2 % de prevalencia, pero potencialmente devastadora, Dor riesgo de secuelas graves. Adopta dos formas, de diferente Bravedad: la forma con predominio de afectacidn de la sustan- {2a blanca, que cursa con espasticidad e hiperrellexia,y una forma central, que afecta ala sustancia gris, provocando cect motores graves con paresiaflécida. La mielitis lipica puede asociarse a neuritis éptica en forma de sindrome de Devie, con ‘© sin anticuerpos anti-acuaporina-. Las técnicas de neuroimagen, como la resonancia mag- nnética (RM), pueden aportarinformacidn esencial en el LES ‘europsiquistrico, particularmente, en presencia de focalidad, Beto su tendimiento es bajo en el caso de sindromes difusos En las RM craneales practicadas de forma sistemitica a los Pacientes con LES es frecuente constatar la presencia de le- siones miltiples e hiperintensas en T2 en la sustancia blanca, ‘con distribucién de predominio subcortical que tienden a ser diferentes de las lesiones desmielinizantes propias de la escle. rosis miltiple, Probablemente son de naturaleza isquémica, ttaduciendo vasculopatta de pequerio vaso ysuelen ser silentes © de significado clinico incierto. Ast mismo, puede verse una atrofia cortico-subcortical difusa, desproporcionada para la edad del paciente. El SPECT cerebral, que muestra con fre- ‘cuencia defectos de perfusién, no parece aportar informacion relevante de cara al manejo, ‘Otras exploraciones complementarias pueden ser de utlidad {en situaciones concretas. El EEG se deberia emplear slo ante la sospecha de actividad comical A su vez, el andlisis del liquide cefalorraquideo quedaria resringido a la sospecha de infetcion en un sindrome meningeo o confusional agudo o en el diagnés. tico diferencial de sindromes desmielinizantes En el sistema nervioso periférico pueden producise neuropa- tias que afectan a pares craneales o ser polineuropatias axonales © desmielinizantes, Tambicn puede afectarse la placa motors, ‘con sindromes clinica y serolégicamente indistinguibles de Ie siastonia gravis. Entre las manifestaciones oftalmolégicas destaca, por su frecuencia, la queratoconjuntivtis sicea, por lo general leve, {que indica sindrome de Sjogren secundario. Su presencia me. jora el prondstico det LES, que suele ser menos grave. Puedien verse tambien diferentes procesos in‘lamatorios oculares, des, de epiesclertis a uveitis 0 neuritis éptica, todos ellos mene ‘comunes. Manifestaciones cardiorrespiratorias Las mas comunes som las serosti,en forma de pleurts 0 pe- ricardltis." En fo que concieme a la pleuritis, podemos encontrar desde episodios fugaces con dolor pleutitico tipco, hasta der, mes pleurales, normalmente, no masivos y bilaterales. Habitual. mente, el iquido pleural es un exudado con pH bajo, neutoiiee al inicio y luego de predominio linocitario, con glucosa normal y adenosinadesaminasa (ADA) clevada. Es ineludible desearar tuna infeccién, como la tuberculosis, y otras causas de derrame pleural antes de atribuitlo al LES, nel parénguima pulmonar son bastante ms fecuen ia cheer inlccisas que los proceso inflame la propia enfermedad. De hecho, la neue generados por la prop pales ae in ifccn gave mis recuente ene LES, La nevi ge éa, con osm hemoragia alveolar s,s un procag ag Inrecuente per grave, que cusa con iftvados avenge insfciencia resprtori. Raramente puede verse una ener dad interstcial ifusa cronica, con ms frecuencia, neues interstcial no especfica *iguos points con dlsnen,y sin aparree secs det parénquima sue un tastorno venlatorio restive pec denominaco pulmn encogido, relacionado con una dstanen: diaragmatica, bien prmariao consecvencia de neutopate revo fénico, que puede sr reversible o irreversible earea ‘casionalmente con insficiencia resptatoria grave. Ota eae de disnea de origen respiratorio, a considerar en paclenter 2 LES sn aparene afectacion del parénquima en los estudies oe imagen, es la hipetension pulmonar, trecuentemente asnerage a enfermedad tromboemblica, pero que también pucoses precapilar primaria (<1 % de los LES). La manifestacin cardiaca més frecuente es la pericarditis (80 9%), que puede verse hasta en un 30 % de los paciema: con frecuencia acompariada de pleuris. La gravedad es roy ‘arable, pudiendo ir desde dolor percardicotipico pers ee hasta derrames masivos, con compromiso hemodindmries vg valwulopata, consecuencia de la denominada endocardite de ibman-Sacks, se ha visto asociada con frecuencia al sidiere antifosolipido, Se observa en forma de engrosamientos ahh fs, ocasionalmente,formando verrugas, a veces dices de dla, tenciar de endocarditis baceriana, cursando predominantemsenes on insufiiencia, Noson rarasy aunque muchas ene unos érénico benign, pueden progresar,legando a precisa lug a veces son morales, Enel miocardio, la miocarts kpicaesnfrecuente, pudiendo usar con segmentrieda,elevacin de enzimas mioidicay {roponinaT atlas dlsfuncin sistlica del ventfeulo equ do, Sin embargo, lo mas frecuente es encontrar una dsfurcin dlastélica aislada o bien una cardiopatiaisquémica asoctads «ue puede debutar como insuficiencia cardiaca congestna, Ra, {BMmente se produce miocardiotonicidad por antipaldcicos, que, habitualmente, es hipertrficay se asocin a teastornos del re en forma de bloqueos. tiltunos pacientes con LES activo puede observarse aqui {ala sinusal, no explicada por la fiebreo la presencia de ane. ‘mia También pueden producise otras arimias pero son vovas, Manifestaciones hepaticas y gastrointestinales En los brotes de actividad no es raro. encontrar discretas ele- faciones de las tr ransaminasas, que suelen traducir hepatitis repeal Poco relevant clnicamente, o bien relsconaree con Ratctoxdad por los térmacos usados en el tatoonants del LES Tonto! higado graso por glucoconicatdes Ouee monies: ciones hepatobiliares, como a hiperplasia nodular regenerativa Olas colecistitis alitidsicas, son raras, La pancreatitis Iipica es también infrecuente (< 1 % de los casos), pero la mortalidad es slevada. Las manitestciones gastioineeriear ‘no suelen tener arsige foie, aunqueno.es aro que palenteefiera er Fiat espe en tases de actividad Ac Les een bole lupico también pueden | “observarse serositis Peritoneal, vasculitis mpatia pierde-proteinas, No son muy frecuentes, Pero a veces ‘er los sintomas dominantes del cuadro Escaneado con CamScannerCapituto ao, _yoR0ME ANTIFOSFOLIPIDICO SECUNDARIO aque se constatan anticuerpos antifosfolipi spantndeloscas0s, dependiendo deta técnica ullends oo arp 0 ede los caS05 se produce un sindrome antifosolip esa clnicamente dfindo, en forma detrombesisvontea Gets aeriales U dbstéticos. Los criteris de clasiieaeion sega secundaro son idénticos alos empleados para definite puro. La presencia del SAF incrementa el riesgo de muerte ada al LES. \pUS PRODUCIDO POR DROGAS: {Un pequetio porcentaje de los LES (< 5 %) son provocados gor diogas. Aunque la lista de farmacos propuestos es larga en fino a 100), sélo se ha podido probar la relacién causa-efecto dsioaa consistente en unos pocos (isoniacida, clorpromacina, teildopa, procainamida, hidralazina, salazopirina, quinidina ¢ interfer, entre otros). Son brotes menos graves, ordinar tesin manifestaciones viscerales y se asocian a especificidad attihstona de los ANA, habitualmente en ausencia de otras, tspecicidades. Los pocos pacientes descritos con LES relacio- tado con anti-TNF no suelen estar graves, tienen manifestacio- tes predominantemente cuténeas y, a diferencia de otros LES asociados a drogas, expresan anti-ADN-dc, Hasta la fecha, el ico modo de establecer la relacién causa-efecto defintiva es, lasuspensin de factor etioldgico, con reaparicién del cuadro taslareexposicién, algo de todo punto impracticable. COMORBILIDADES, Entre el 20 y 30 % de los pacientes con LES sufren una 0 ins infecciones graves a lo largo de su enfermedad. Aunque lasinfecciones mis frecuentes en el LES son las que afectan al racto urinario, predominan las neumonias si se conside- fan séo las infecciones graves. Sin embargo, la bacteriemia «la causa més frecuente de muerte por infeccién en estos acienes. El LES en si mismo, especialmente, en fases de ‘ctvidad 0 con dafo, predispone a infeccién. El tratamiento Con glucocarticoides, en dosis por encima de 5 mg/dfa de Brednisona o equivalente, o el empleo de inmunosupresores incrementa el riesgo de infecci6n. La ateroscleross, de aparicién precoz y d& més files Prwsién, es una complicacin tra bien reconeet (el la enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa pring pal de muerte junto con las infecciones graves" Se sabe due 'osfactores de riesgo clasicos no explican el alto ress CY, siendo el LES, en si, particularmente, en presene’s Ce triermedad renal, un poderoso factor de riesgo de ECV." Tas ecanismos todavia no estén claros, pero se Felacionan 1 ocasiin ‘infopenia = 1.000/ mm! en 2 1 ocasion 1 Trombocitopenia = iho.ao0mm' en 2 Anticuerpo aninucleares| 7D Antcuerpos aii ADNede fx? veces | te valor normal del Inboratoio By Anticuerpo antiSm ". Anicuerpos > Anticoagulant pico Sntiosiopides | h VRDL ala post, €-Anti-cardlipina IgG es le mati oat ‘ - Anticuerpos at glucoproteiny 5. Complemento bajo (G3.C4yfo CH50) (6 Testde Coombs | positno en ausencia te anemia hemolites “Se claiica de LES can 40 més dele 1 erercs prapuesios ve Pega ‘menos un criteria cio y 1 enterioinmuneligice. netniscanrmas coe ‘Bropsia compatible con LES ypresencis de Ate oat 20N LES cursa con frecuencia con actividad persistente en diferente sgrado. En esa situacién, las manifestaciones clinicas que pueden ser minimas o s6lo seroldgicas (situacién denominada “lupus clinicamente quiescente-serolégicamente activo’), incluyendo largos periodos remisién completa sin tratamiento." Un 30% de los pacientes terminan por desarrollar dafo irreversible,* entendido como secuela en oposicisn a enfermedad activa El ritmo de aparicién del dafio es mayor en los primeros cinco -ahos, predominando actualmente el asociado al empleo del cocorticoides. Su presencia, medida usando el indice de dao SLICC/ACR, se asocia fuertemente a mortalidad. + EILES es una enfermedad reumatica sstémica, de caricter autoinmune, clinieamente pleomorfa, que puede afectar virualmente 1 cualquier érgano. + Lagravedad del LES es muy variable, send las manifestaciones visceral, particularmente, as glomerulonefits prolifeatis, Jas manifestaciones neuropsiquiaticas, las alteraciones hematolégicas graves las comorbilidades las que condicionardn¢! pronéstico vital ++ El diagnéstico es elfnico, basado en un conjunto de manifestaciones inicas en presencia de autoinmunidad caracteristea tuna vez escluidas olfas causes que puedan explcar el cuadio clinic. «A pesar de los tatamientos actuales, un porcentaje importante de pacientes desarollan dafo ineversible, en gran parte ‘Gionado con el empleo de glucocorticoides. _—_——— Escaneado con CamScannerSCE sree CUD) Tratamiento Jose Matia pego Reigosa + INTRODUCCION + RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS - Dieta = Alcohol y tabaco ~ Ejercicio = Evitar la exposicién a la luz ultravioteta ‘+ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL LES = Antipaliidicos ~ Tratamiento de las manifestaciones no renales del LES ~ Tratamiento de la nefritis Lipica MEDIDAS ADYUVANTES PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES ‘ASOCIADAS INTRODUCCION El lupus eritematoso (LES) es una enfermedad clinicamente complejay heterogénea, en la que cualquier drgano o sistema puede verse afectado. Eso hace que el tratamiento del LES varie notablemente entre los distntos subgrupos de pacientes, que se puedan establecer de acuerdo con los sistemas predominan- temente afectados. Aunque el tratamiento emplead ha de ser individualizado, los objtvos terapéuticos han deser comunes en fospacientes con LES (abla 81.1," Asimismo, en cada momento ddeberian emplearse las dosisminimasefectvas de cada firmaco. Puesto que la mala adherencia al tratamiento es un problema conocido en los pacientes con LES, las decisiones terapéuticas eben ser tomadas conjuntamente entre el médico y el paciente correctamente informado fn este capitulo rovisaremos el tratamiento farmacolégico y no farmacolégico del LES y las medidas adyuvantes para prevenie ‘Controlar la actividad de Ia enfermedad vitar fa aparicin de dafo tieversible) ‘Minimizar los comorbiidades Reduce [a toicidad medicamentosa Disminuir fa moralidad ‘icjorar la calidad de vida relacionaca con la Slud ts distintas comorbilidades asociadas a LES y asus rinejo terapéutico del sindrome antiosiolipidicy describe en el capitulo 85 de este tatado, y tear tamientos. El ms asociado al LES se RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS Dieta puesto que se ha descrito un efecto beneicioso de los Scidos gysson omega} sobre a actividad de la enfermedad, asf comp -ardiovascular favorable, alos pacientes con Leg por su efecto i Petts deberia recomendar,acemiis de evitar el sobrepeso y Sedentarismo, una dieta baja en grasas saturadas y rica en Scidos grasos omega-3. ‘Alcohol y tabaco Parece razonable indicar a los pacientes con LES que evitene} ‘consumo de bebidas alcohdlicas 0 que, al menos, lo minimicen. Hay mas ovidencias sobre el efecto negativo del tabaco sobre la enfermedad. Existe una asociacién entre habito tabaquico y ma- yor actividad global y dafo asociado, particularmente, cuténeo, el LES, por lo que se debe recomendar a estos pacientes que ‘eviten el tabaco, Por otra parte, el tabaco interfere con la accién de los antpalidicos, reduciendo su efectividad sobre las lesiones Cutineas. Otro motivo importante para que los pacientes con LES fo fumen es Su mayor riesgo de sufrr eventos cardiovascular, infeecién o céincer. Ejercicio Hay evidlencias del efecto favorable del ejercicio en ls pacien tes con LES." El ejercicio aerdbico puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con LES esiabe, ‘También parece que el ejercicio fsico aerdbico mejora la capa- cidad aerbbica y funcional y la tolerancia al ejercicio, ast como {a asteniay la vitalidad en los pacientes con baja 0 maderada actividad del LES. Por otra parte, la escasa actividad fsica en Personas con LES se asocia con aumento de ateroscleross subcli- nica, de marcadoresinflamatorios y de riesgo cardiovascular. Por todo ello, deberia recomendarse evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fisico aerobico regular a las personas con LES estable con actividad de la enfermedad baja o moderada, Evitar la exposicién a la luz ultravioleta Se debe educar sistemsticamente a los pacientes con LES, partcularmente, alos que tienen lupus cuténeo antecedentes de fotosensibilidad sobre las medidas de fotoproteccién y fa im portancia de su uso para mejorar el control de las lesiones dela Piel y evitar la aparicin de otras manifestaciones no cutineas. 5° Fecomienda el uso regular de fotoprotectores de amplio expect ‘con alto indice de proteccidn solar. Escaneado con CamScanner dMIENTO FARMACOLOGICO pata 0s eer por separad a los anpaidie Jeon eraputicos que se Fecomiendan pag yay Be lstacones 0 reales y reales del teS. ipatidicos os atipaidicos mis empleads en la prictica clinica para aqua Se ata de anvinoquinoleinas con estructura mc jnrmuy similar: la hidroxicloroquina tene un grupo hidioxil. ‘Slur de un grupo etlo de Ta cloroquina, No se conace son ssn a fom en que os antipaliiicos actdan para ejercer wu robeneficioso en los pacientes Con LES. Los dos efectos mas eeants son I inhiicion lisosomal dela respuesta inns aaies aoantigenosy los receptoresfallike oy endla se acepia que tocos los pacientes con LES deberian er tolamiento antipaldiico, preferiblemente, con hidroxiclo- ia. xa alimacion se basa en sus efectos favorables sabre ly sndad en os cstntos sistemas, su accidn en la prevencign de tress efecto postvo sobre distintas comorbilidades avociadas | iis fiche bupscion da Gahayeral cco ec | | syperivencia de los paciente con LES. Cencrtamente, en relacion com la actividad de la enfermedad), seh vist que los antipalidicos reducen la actividad del LES rea por diferentes indices en general y especificamente en rujres embarazadas. También se ha demostrado que disminu- yenlaaparicidn dle nuevos brotes de la enfermedad, en especial, losno graves y que permiten reducit la dosis de glucocorticoides «enpleada para tratar la enfermedad. Ademés, mantienen la remi- sin clinica de esta enfermedad Ladosishabitual de hidroxicloroquina es de 400 mg al dia (6.5 rngkg0 menos) y la de cloroquina es de 250 mg al dia (apro nnadamente, 3,5 mg/Kg). Tratamiento de las manifestaciones no renales Tratamiento de tas manifestaciones musculoesqueléticas Eltvatamientoinicial de la artritis del LES se basa en el em- | peo de antipalidicos y antiiflamatorios no esteroideos (AINE). fr cieras ocasiones es necesario el empleo de dosis bajas de | ftedisona,idealmente, en dosis diarias menores de 7,5 maf 43.0 equivalente. Cuando lo anterior no resulta elective, se ‘ecomienda la asociacién de un inmunosupresor. Una revision Sstemtica reciente demostré con evidencias que metotenato es eltatamiento de eleccin en estos casos." Dos ensayos slatorzados, a dole ciego y controlados con placebo han de- Mostado que metotrerato es eficaz a medio y largo plazo para teducir as manifestaciones antcularesy la actividad global en Pacients con LES activo de predominio avtcula, con un efecto ‘fat sobre a reduccién de glucoconticoides.* Si metotexato 0.6 elctivo 6 no se toler bien, podria ensayarse alin ott Innanomoduladr raciona,preterblement,Iolunoniga 9 Ln iamunosupresor como azatioprina. Cuando estos frmacos no ‘ncdectvon a nose lta ben lo misrazonabe sera sya |" ataniento biolégico. {Telimumab ur nicuerpo monoctonl que bloga or | soluble de la protesnaestimuladora de linfocitos 8 humanos | 18S, también conocido como BAFF) {administrado de forma 'savenosa ala doss de 10 mg, tastes prmeras sis. cago ‘emanasy posteriormente cada 4 semanas) estalaindicad los casos de afectacidn anticularrelractaria a comicostera f Cantilo 81. Lupus erteratososistémic il, Tratamiento des (dosis de 7,5 mg/lia o mayor de prednisona o equivalent, antipalddicos ¢ inmunosupresores, particularmente, cuando 52.65 a principal indicacin del inicio del tratamiento o si hay {80ciacion con manifestaciones cutineo:mucosas. En general, {a respuesta mas signiticativa a tr Se consigue en pacientes con afectacién musculoesquelética, Sobre todo, en pacientes con polars lipica clisica frente a aquellos con arts “tipo rcumatoide” (persistent, d © erosiva)* Aunque belimumab es el firmaco biol6gico de leccin para el ratamionto de In artes del LES y el que cuenta €on indicacién para tratamiento del LES en su ficha técnica, en algunos pacienies, dependiend de las manifestaciones cl ‘as asociadas ala artis, podka emplearse rituximab.” Parece razonabile el empleo de rituximab en los casos de afectacién articular refractavia a glucocorticoides, antpalidicos e inmu osupresores, paticularmente, cuando la afectacin articular Se asocia a trombopenia o a otras manifestaciones graves, es- pecialmente, nett La Sociedad Espaola de Reumatologia, en su Consenso so bre el uso de terapias bioldgicas en el LES, sugiere el empleo de abatacept en pacientes con polars rfractaria a otras terapias én os que no sea posible una de las opciones terapeuticas que se hhan comentado anteriormente. Este Consenso también plantea, fe pacientes con LES y arr, la utilizacion de féemacos an- {i-TNFea slo en aquellos casos de allo a todos ls tralamientos !mencionacos aneriormente,incluyendo abatacept, haciendo un analisis cuidadoso el balance resgo/beneici de estas trapias. tratamiento de la miosis del LES depende de su repercu- si6n clinico-analtica. Puede ser subelinica o paucisintomtica, pudiendo requerir Unicamente dos bajas de prednisona. En ‘tras ocasiones, es clinicamentesignificativay ha de tratarse de la. misma manera que la poimiosiis (Capitulo 8) Tratamiento dela afectacién cuta La mes esticts de fotoprotcci el empleo de antipa- Icon ona bose sobrelas qu se sient cl ratamieno de imanfesacione cuties dl LES, Tent, los gacocorticodes tpicos de potenia medias so e tan iii de fs isms. En cass resets, con lestoncs localiza, podan emplens coriclderintalesianaes Puesto que se debe evar el tratamiento prolong con glacocatcoxes tics, en cetos asos pri ensiyare talento Topco con snsletnerin cor tacrliminopamecrolinu o con vetoes Ss esiones no respondin a eos fmacoe,poa recurs al uso de ten Compcsos, aunque hay menos evden sobre su lad El Farmaco que cuenta con mi cepa en exe caso sl met trerao, SI meseectno ono sete, pueden uae aztopina ‘omicoleolto de motto como ninunosspresoesalemation Laralidomida es oto fmaco elect pas el ttamnt del kejusentematso eatin, ang su pes de seguridad no es byono, dao su econoci ecto teatogénio y au oxida neuroigis Tambin la eval, los wetinoles, In dopo fa, la sulfonates door la loans pues ser Gicaces en alguns manfestaciones utaneas del LS tn casos resent debera fens un oar Bil: jco nla tabla 812 4¢ muestan los ceri prpwestr por Experts del Sociedad Espanola de Reumatologta prs ety fF TES resem cunec-macoso" En ichas ereursancss I Tecomeneacn sera ni tatamnint con belimuma Encase Ge neeanciao ques socen ers maiestaciones raves el LES, poi considera el erp de iuximad Escaneado con CamScannerToL eee eee sistémico cutineo:mucoso refractario * Falloal tratamiento tépico con glucocorticoideseinhibidores de la calcineurina (o con glucocoricoides intralesionales en €l caso de lesiones discoides!y sistémico con antipalédicos plenas (6,5 mg/Kg de hideoxicloroquina 0 4 mgKg dle cloroquina, incluyéndose biterapia con quinacrina si {estuviese disponible) o dosis baja de glucocorticoids (7,5- 10 mg) durante al menos 2-3 meses. Necesidlad de tratamiento con > 5 mg/clia de prednisona (0 eequivalente) para mantener una respuesta aceptable 0 una remisién. Se puede considerar el uso de metotrexato como ahorradar de glucocoricoides en algunas formas cutdneas de LES, ‘Tratamiento de tas manifestaciones cardiopulmonares Existon escasos estudios que hayan abordado el tratamiento de {as manifestaciones cardiopulmonares debidas a la actividad del LES. En general, la pleut la pericarditis picasse trata nical- mente con AINE 0 con dosis bajas de peednisona, En casos tentes o recidivantes puede se til cl empleo de colchicina ode un inmunosupresor,siendo azatioprinael usado mis frecuentemente En un porcentaje pequefto de casos de pleut ipica es necesaria la colacacién de un tubo endotorécico para drenaje pleural. En «aso de derrame pericircico con taponamiento cardiaco y com Promiso hemodinamico ests indicada la pericardiacentesis, Si ésta ‘no fueseefectiva 0 existiera una pericarltis constrict, sera debe ‘realizar una ventana pericdrdica, La miocardts del LES exige dosis altas de glucocorticoids, sin que exsta una pauta establecida, La ‘metilprednisolona intravenosa (tga durante 3 dias) y predniso- nna (1 mpKg/dial, normalmente asociadas a un inmunosupresor (ciclofostamida 0 azatioprina) consituyen la base de los regimenes terapéuticos empleados més habitualmente. En relacién con la neumonitis y la hemortagia alveolar no hay tampoco evidencia suficiente que apoye el emplea de pau- tas terapéuticas concretas. La primera linea de tratamiento de estas manifestaciones son los glucocoricoides. En la neumonitis se recomiendan dosis alas de prednisona oral, con frecuencia sedidas de bolos de metilprednisolona intravenosa (0,51). Bio al mal prondtico dels hemos aheoly, erecoi da administra los bolos precozmente en pricticamente todos, los casos. Si la respuesta al tratamiento con glucocorticoides 5 escasa 0 se necesitan dosis inaceptables del mismo, se debe asociar un inmunosupresor (ciclofosfamida o azatioprina). En ‘caso de hemorragia alveolar, la ciclofosfamida suele asociarse inicialmente al tratamiento con glucocoticoides, en ocasiones, junto a la plasmafress. El tratamiento de la enfermedad pulmo- nar intersticial difusa del LES se basa, aunque con beneficio du- oso, en el empleo de corticoides iprednisona en dosis darias de 0,5-1 meykg/dia 0 equivalente) asociada a ciclofosfamida. Otos, Jnmunosupresores que se pueden asociar son azatioprina 0, mas, recieniemente y por influencia de ensayosclinicosrealizados en ‘el campo de la esclerodermia, micofenolato de mofetil. El tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar del LES €e5 similar al de las formas primarias de la enfermedad, con la fexcepciGn de que, al igual que en las formas asociadas a otras ‘enfermedades de! tejido conectivo, podria ser de utilidad la aso- Giacién de tratamiento con glucocorticoides y ciclofosfamida, Por tanto, podrian utilizarse cistintos grupos de férmacos: cal- foranlagonistas, andlogos de las prostaglandinas, antagonistas de los receptores de endotelina I, inhibidores de fosiodiesterasa J 5, estimuladores de guanilatociclasa soluble ¥ agoniy receptor de prostacielina BOristas at ‘Tratamiento de tas manifestaciones hematolégicas nb spre re rfid lances mig ts copia dl LES con mecansmo feng ‘bjeivo del tatamiento de las manifestaciones hema caer tessaleanzar unos recuentos de clues dee oS series sanguineas que sean seguro desde para el pace pum viele a nape iechyeaiedeanentenecislanes, dictinlesomeno.stoatindimeainenees ee | de clinica hemoreigica. En general, los pacientes con recuemen seca myerde0 080 ropeckn tana ‘cgrecacy no ovjanacersonetora a eee Peleen Sigaieceacocemcaet Spies coe sPrecvaiaicanet propackesesconhorispndne Loslucocomicoiks son Ia primera nea ce teria de la tromberic, He rane aan 0 by Creams onccemalaeageess vee deltamiot For analog con ln pape enc patna paca alma 9 pres ee (Saocsnaatnsneavenosaa dose alas Wl mg hong a tn 21 ERMINE poet ee Peas cetsdesckoqunay dazed con x fucose” a eicseaibie y Sonsdecccenie Ringe ae ee Gagne pcleeodhladodt dr lameomisage mee Tcaichendaciedauteubecomemccsitee azatioprina 0 micofenolato de mofetilo. TTeniendo en cuenta la evidencia de su eficacia en la trom: bockaperia Inmune primera, en cases de eas esuees aT vaunino con carci! o derecdhas seems | ‘como terapia biolégica rituximab, en vez de belimumad. En cierto casos de trombocitopenia grave sintomsiticarefractria se seberia considerar el empleo transitorio de firmacostrombopo- yeéticos romiplestiny eltrombopag). En casos excepcionales de | ausencia de respuesta a muiiples teapias, puede ser necesta la espienectomia, En Ia medida de lo posible, la tansfusién de plaquetas deberia evitarse en la trombocitopenia inmune del LES, reserndose para antes de procedimientos potencialmente sangrantes en pacientes con recuento plaquetario de menos de 10-30.000mm:. Si fuera preciso conseguir una elevacién pido | de la cilfas de plaquetas, se recomienda la administracién de inmmunoglobuinas intravenosas (2 g/kg), siempre afadidasaote | terapia, dado la corta duracién de su efecto. Los glucocoricoides son el watamieato de eleceiénincial de | la anemia hemoliica autoinmune. Aunque no existe consenso en cuanto a la dosis de inicio, las dosis de prednisona de 1 mg! dla se asocian con una tasa de espuesta superior al 80-90% En formas graves, con escasa respuesta al tratamiento con glucacor ticoldes wen las que se precisen dosis daria inaceptables debs mismos, se deberfa considerar el empleo de un inrmunosupres™ (Ciclofosfamida, zatioprina o micofenolato de moetiloo incluso de danazol. En pacientes resistonesestariaindicado el empleo de terapiaantinfoctoB, particularmente, rituximab. Larealizaciéa de una esplenectomya es necesaria slo en casos excepcionales de resistencia al tratamiento, Tratamiento de la afectacién neurolégica y psiquistrica En esta siuacidn clinica es importante la correcta arbi lot sntomas y signos newaligicoso psiquitricas a a activi del LES, excluyendlo tras causas. El tratamiento de las mans i Escaneado con CamScannerwiser en snc then py abet tana d scare rr inact cme sinh in a a ta et Sex Frise se tica de [a terapia inmunost i rn enal demosted que er cpataad fee ine cima deh se screens seca as Senta emp seine err at co stole No si en cls ae ci Fat caso de pilepsia o psicosis debidas al LES, adem del stumiato de a enfermedad de base, con frecuencia es preciso a ay siico con rcomlnon sratamiento de ta nefritis Lupica {a nefrits Iépica no requieren tratamiento formas proliferativas Il y 1V se tratan de inmunosupresores, De la Lasclases Ly Ide inmunosupresor. Las inane intensiva con corticoides & focal [Probierati Ciclofosfamida | (NIH 0 ELNT) PL eto wert fattmacss || b i matiprednisolona IV (0,5-1 g durante 3 dias)/ prednisona © (05-1 mg/kg/day ‘Micofenolato de mofetilo iderar niga manera se trata la nels Kipica clase V cuando urs) ‘con sindrome nefistco 0 ¢on insuficiencia renal o cuando $= presenta de forma mixta, axociada a formas protiferativas de ofits clase Il 1 La clase VE es Ta forma esclerosante ava Zada que normalmente precisa medidas dle soporte renal ¥ no Fequiete tratamiento inmunosupresor. Les objetivos exapenticns tna importantes cuando se tata la seis fipica son clnsenvat la normatidad de la funcin renal a largo plazo, evita 1a ap ficidn de fecidivas,evtar ef dafio como consecencia de 6s tratamientos y aumentat la supervivencia y a calidad de vida relacionada con la salud En tddo momento del curso de la nets Kip es importante mantener cif adecuadas de lipidos en sangre. Para ello, se recomienca cl empleo de esatinas con el objetiva de mantener tos valores de cotesterol LDL por debajo de 100 mad, Manne ter cifras normales de tensidn arterial, wlealmente por debaijo de 130180 mam Hg. y minimiza a eliminacin cle proteinas por 19 rina (£0. g/t también son dos objeivos de witalimportancia pata mejorar el prondstca de a neritis Los inibidores de aon Mina conversa dela angiotensin ylosantagonistas del receptor Gea angiotensina I son Tos firmacos de primera eleccion Pre conseguir ambos objetivo. Tl watamiento de as formas prolifera ‘consta dle dos lases: induccién, que se dirige onset lo mis rapidamente posible la rem Giimantenimiento, Giga a protongar esa eemisin ol av Yan posible, eviando la aparicion de recidivas, La aera pasta estas fases la actitud terapéutica a seguir en cada una de ells. ivas dela nefits kipica icialmente a nde la nefritis } d ee Proliferativa difusa con atos de mal prondstico* [Ciclofostamida| (Nt) =| Rituximab ‘anticalcineurinicos Escaneado con CamScanner