CULTURA

FORMATO DE INSCRIPCIÓN
CARNAVAL DE NEGROS Y BLANCOS DE LA CRUZ 2021(EDICIÓN ESPECIAL)

FECHA: 5 de noviembre de 2020

Modalidad: CONCURSO DE AÑOS VIEJOS
31 DE DICIEMBRE DE 2020

(Para uso exclusivo de la COORDINACIÓN DE CULTURA)

Numero de inscripción
Fecha de inscripción / / (dd/mm/ aaaa)

IDENTIFICACIÓN ARTISTA DEL CARNAVAL

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Doc. De Identificación: de
Dirección: Teléfono-Cel.:
Nombre de la propuesta:
Describa si el proyecto se elaborara de forma: Individual En Sociedad

Si se va a elaborar en sociedad relacione a continuación los nombres de los socios que

trabajan en el proyecto:

No Nombre y Apellido Documento de

identidad

FIRMA Y DECLARACION DE CONOCIMIENTO

Declaro que me encuentro habilitado para participar en la presente convocatoria y no
me encuentro incurso en ninguna de las inhabilidades, ni están pendientes litigios o
acciones judiciales a mi nombre o en alguna sociedad a la que pertenezco.
Acepto las condiciones establecidas en el reglamento, y me comprometo a cumplirlas
en su integridad.

Firma del participante:

Fecha de Diligenciamiento: _ _ / _ _ / _ _ (dd/mm/aaaa)
Doc. De identificación No de _______________

Alcaldía de La Cruz, Nariño

Nit: 800099098 - 9
Palacio Municipal Carrera 10 No. 2 -25
Telefax 7266109
Código postal 521020