Autorización de Liberación

de Información Clínica

DATOS DEL PACIENTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Historia Clínica Nº

Documento DNI CE Pasaporte Sexo Fecha de Nacimiento

F M / /
Correo Electrónico Teléfonos

DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco*

Documento DNI CE Pasaporte Correo Electrónico Teléfonos

*Si el paciente es menor de edad, solo la madre o el padre pueden realizar la solicitud para la liberación de la información clínica.
De acuerdo a la Ley General de Salud, artículo 25, quien solicita confirma que la solicitud es a beneficio del paciente.

INFORMACIÓN A LIBERAR
Informe de: __Vacunación __ Médico Informe de: __Ecografía __Mamografía __Rayos X
Epicrisis Resultado de Anatomía Patológica
Historia Clínica con Notas de Enfermería Resultado de Laboratorio
Historia Clínica sin Notas de Enfermería Duplicado de Cartilla de Vacunación
Otros:

PERIODO Y MODALIDAD DE LA INFORMACIÓN A LIBERAR

Todo hasta el día de la solicitud No fedateada
Específicamente desde: / / hasta / / Fedateada

PROPÓSITO DE LA LIBERACIÓN
Continuar tratamiento Uso personal Uso laboral Uso legal
Uso para seguros Otros:

OBSERVACIONES

INFORMACIÓN RELEVANTE

Código civil: Artículo 14°.- Derecho a la intimidad personal y familiar.

La intimidad de la vida personal y familiar no puede ser puesta de manifiesto sin el consentimiento de la persona o si ésta ha muerto, sin el de
su cónyugue, descendientes, ascendientes o hermanos, excluyentemente y en este orden.
Clínica Santa Isabel recibe y revisa que la autorización reúna la información solicitada con la finalidad de atender eficazmente su solicitud. No es
posible la entrega de información sin que se cumpla el protocolo interno.
Clínica Santa Isabel cobra un cargo por copia de la información clínica. Un pago fijo de S/. 50.00 por un máximo de 25 hojas y un pago de
S/. 1.00 por hoja adicional. El pago por material fedateado es el doble. Si la información solicitada tiene una antigüedad mayor a los 5 años, se
aplicará un cargo adicional de S/. 50.00.
La información de la Historia Clínica puede incluir información relacionada con el estado de salud mental, abuso de alcohol/droga, enfermedades
de transmisión sexual u otro tipo de información sensible.
Si el solicitante es una persona distinta al paciente, se compromete a presentar una carta poder legalizada del paciente autorizando realizar la
solicitud de liberación de su información clínica.
Toda liberación de información genera un riesgo de re-difusión no autorizada. Con mi firma libero a la Clínica Santa Isabel de cualquier
responsabilidad legal que pueda surgir por la entrega de esta información.
El material solicitado estará listo en un plazo de 6 días calendarios contados a partir del día siguiente de firmada la solicitud. Si la información
solicitada tiene una antigüedad mayor de 5 años, la solicitud podría dilatarse una semana adicional por el traslado desde el almacen externo.
Puede retirar la autorización comunicándose por escrito con la Clínica Santa Isabel en cualquier momento, antes de los 6 días calendarios
contados a partir de la fecha de la firma de esta autorización. La revocación no aplica sobre el material que haya sido entregado como respuesta
a esta autorización.
En caso de no recoger el material solicitado, pasados los 30 días calendarios, el material será destruido y tendrá que realizar nuevamente, el
trámite y pago correspondientes.
F97

Fecha: / /
Firma del Paciente/Solicitante
Todos los campos están completos: Sí No
Copia del Documento de Identidad: Sí No
Constancia de pago: Sí No
Nombre del Personal Clínica Santa Isabel
Carta poder simple: Sí No No aplica

AUTORIZACIÓN MÉDICA
Aprobada Aprobada con Observación No aprobada

Fecha: / /
Firma y Sello de Director Médico/Médico Auditor

ATENCIÓN

Auxiliar de Archivo Fecha: / / Cantidad de hojas adicionales:

Entregables

Cartilla de Vacunación Fecha:

Epicrisis Fecha:
Información Médica Fecha:
Notas de enfermería Fecha:
Informes de Ecografía Fecha:
Informe de Mamografía Fecha:
Informe de Radiografía Fecha:
Resultados de Anatomía Patológica Fecha:
Resultados de Laboratorio Fecha:
Otros: Fecha:
Otros: Fecha:

Personal de Clínica Santa Isabel quien recibe la información: Fecha: / /

DATOS DE QUIEN RECOGE LA INFORMACIÓN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento DNI CE Pasaporte Parentesco

Información entregada de acuerdo a lo solicitado: Sí No

Pago por exceso de copias: Sí No No aplica
Carta poder simple firmada por el paciente, copia de su DNI y de quien recoge la información: Sí No No aplica

Fecha: / /
Nombre del Personal Clínica Santa Isabel Nombre de quien recoge la información