Sistema general de

seguridad social en
salud
SGSSS
Constitución Política de Colombia
Ley 100 de 1993
El sistema general de seguridad social en salud, fue creado mediante la ley 100 de 1993, se creo con
el fin de brindar un servicio de salud con mayor acceso y alta calidad a toda la población colombiana

Artículo 49. Acto Legislativo No. 02 de 2009, artículo 1. E: La atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso
a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
SOLIDARIDAD

Es la práctica del
mutuo apoyo para
garantizar el acceso y
sostenibilidad a los
servidos de Seguridad
Social en salud, entre
las personas.

OBLIGATORIEDAD
UNIVERSALIDAD
El Sistema General de La afiliación al Sistema
Seguridad Social en General de Seguridad
salud cubre a todos los Social en salud es
residentes en el país, en obligatoria para todos
todas las etapas de la los residentes en
vida. Colombia.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

IGUALDAD

El acceso a la Seguridad Social en salud se

garantiza sin discriminación a las personas
residentes en el territorio colombiano, por
razones de cultura, sexo, raza, origen nacional,
orientación sexual, religión, edad o capacidad
económica, sin perjuicio de la prevalencia
constitucional de los derechos de los niños.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

PREVALENCIA DE DERECHOS
Es obligación de la familia, el Estado y la
sociedad en materia de salud, cuidar, proteger
y asistir a las mujeres en estado de embarazo y
en edad reproductiva, a los niños, las niñas y
adolescentes, para garantizar su vida, su salud,
su integridad física y moral y su desarrollo
armónico e integral. La prestación de estos
servicios corresponderá con los ciclos vitales
formulados en esta Ley, dentro del Plan de
Beneficios.
.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

ENFOQUE DIFERENCIAL
El principio de enfoque diferencial reconoce
que hay poblaciones con características
particulares en razón de su edad, género, raza,
etnia, condición de discapacidad y víctimas de
la violencia para las cuales el Sistema General
de Seguridad Social en salud ofrecerá
especiales garantías y esfuerzos encaminados a
la eliminación de las situaciones de
discriminación y marginación
.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

EQUIDAD
El Sistema General de Seguridad Social en salud
debe garantizar el acceso al Plan de Beneficios
a los afiliados, independientemente de su
capacidad de pago y condiciones particulares,
evitando que prestaciones individuales no
pertinentes de acuerdo con criterios técnicos y
científicos pongan en riesgo los recursos
necesarios para la atención del resto de la
población.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
EFICIENCIA
Es la óptima relación entre los
recursos disponibles para
obtener los mejores resultados en
salud y calidad de vida de la
población

CALIDAD
PARTICIPACIÓN SOCIAL
Los servidos de salud deberán
atender las condiciones del Es la intervención de la
paciente de acuerdo con la comunidad en la organización,
evidencia científica, provistos de control, gestión y fiscalización de
forma integral, segura y las instituciones y del sistema en
oportuna, mediante una conjunto.
atención humanizada.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
PROGRESIVIDAD

Es la gradualidad en la
actualización de las prestaciones
incluidas en el Plan de
Beneficios.

LIBRE ESCOGENCIA

El Sistema General de Seguridad

Social en salud asegurará a los
usuarios libertad en la
escogencia entre las Entidades
Promotoras de salud y los
prestadores de servidos de salud
dentro de su red en cualquier
momento de tiempo.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

SOSTENIBILIDAD

Las prestaciones que reconoce el sistema se

financiarán con los recursos destinados por la
ley para tal fin, los cuales deberán tener un
flujo ágil y expedito. Las decisiones que se
adopten en el marco del Sistema General de
Seguridad Social en Salud deben consultar
criterios de sostenibilidad fiscal. La
administración de los fondos del sistema no
podrá afectar el flujo de recursos del mismo.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
TRANSPARENCIA IRRENUNCIABILIDAD

Las condiciones de prestación El derecho a la seguridad

de los servicios, la relación social en salud es irrenunciable,
entre los distintos actores del no puede renunciarse a él ni
Sistema General de Seguridad total ni pardalmente
Social en Salud y la definición
de políticas en materia de
salud, deberán ser públicas,
claras y visibles.
DESCENTRALIZACIÓN
ADMINISTRATIVA

En la organización del Sistema

General de Seguridad Social
en Salud la gestión será
descentralizada y de ella
harán parte las direcciones
territoriales de salud.
 PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

INTERSECTORIALIDAD

Es la acción conjunta y coordinada de los

diferentes sectores y organizaciones que de
manera directa o indirecta, en forma integrada
y continua, afectan los determinantes y el
estado de salud de la población.

CONTINUIDAD
Toda persona que habiendo ingresado
al Sistema General de Seguridad Social
en Salud tiene vocación de
permanencia y no debe, en principio, ser
separado del mismo cuando esté en
peligro su calidad de vida e integridad
Estructura del sistema de seguridad social
 SISTEMA DE PENSIONES

Garantiza a la población colombiana el ampara contra las contingencias derivadas

de la vejez, la invalidez, la supervivencia y la muerte. Asimismo busca ampliar su
cobertura a segmentos de la población que aún no se encuentran en un sistema
de pensiones. Los pagos al sistema de pensiones son obligatorios para trabajadores
y empleadores
 RIESGO PROFESIONALES

Es un conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos,

destinados a prevenir y proteger a los trabajadores de los efectos de las
enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como
consecuencia del trabajo que desarrollan llamada riesgo laboral
 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Es un programa dirigido a los ancianos indigentes que son acreedores de un auxilio
de cumplir con una serie de requisitos.

Los requisitos para acceder al servicio

1.Ser ciudadano colombiano

2.Tener más de 65 años
3.Haber residido los últimos 10 años en el país
4.No tener rentas ni ningún tipo de ingreso para subsistir
5.Encontrarse en condiciones de extrema pobreza o indigencia
6.Residir en una institución, sin ánimo de lucro, que atienda ancianos en estado de
indigencia, con limitaciones físicas o mentales.
7.No depender económicamente de ninguna persona.
 SISTEMA DE SALUD

Son todas las organizaciones, instituciones y recursos públicos y privados con el

mandato de mejorar( promover, restaurar o mantener) la salud en el marco político
institucional de cada país. Estos sistemas se dedican a la prestación de servicios
sanitarios, principalmente a la prevención a la atención clínica.
 ¿Qué es el sistema de salud?

Es el conjunto de entidades públicas y privadas (EPS, IPS, EPSS y Entes de Control)

que a través de su recurso humano, tecnología y procesos permite a la población
colombiana tener servicios de salud oportunos, seguros, accesibles, adecuados,
continuos y que le generen satisfacción.

Entes de
Control

La Seguridad Social está definida IPS

EPS
como un servicio público y se rige por PUBLICAS
EPS-S
(ESE)
un Conjunto de Principios
orientados y definidos en la Ley
los cuales guían su desarrollo e
implementación.
IPS Entes
PRIVADAS territoriales
 Objetivos del sistema

• Garantizar el acceso de toda la

población al desarrollo, cuidado y
atención de la salud.

• Establecer los lineamientos para la

prestación de los servicios de salud.
 Planes del sistema de salud

Con la Ley 100 de 1993, Colombia modificó su modelo de prestación de servicios de salud
mediante la creación del Sistema General de Seguridad Social.

Con él se garantiza el derecho al servicio público de salud esencial a través de los

siguientes seis planes:

1. Plan beneficios de salud contributivo.

2. Plan beneficios de salud subsidiado
3. Plan de Atención Básica.
4. Atención de Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos.
5. Atención Inicial de Urgencias.
6. Planes Adicionales de Salud.
 El Sistema De Salud

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO

¿QUIÉN ES UN COTIZANTE?

¿QUIÉN ES EL BENEFICIARIO?

¿QUÉ SON LAS EPS? ¿QUÉ SON LAS EPS-S?

¿QUÉ SON LAS IPS?

¿QUÉ SON COPAGOS Y

CUOTAS
MODERADORAS?
 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO (EPS)

Es el conjunto de normas que orienta y rige la afiliación de la población con capacidad

de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se encuentran afiliadas a este
régimen las personas con capacidad de pago y sus respectivos núcleos familiares. Se
considera que las personas tienen capacidad de pago si son: patronos, empleados,
trabajadores independientes o pensionados. Los afiliados a éste régimen se clasifican en
cotizantes y beneficiarios
 RÉGIMEN SUBSIDIADO (EPS-S)

Es el conjunto de normas que orienta y rige la afiliación de la población sin capacidad de

pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se encuentran afiliadas a este
régimen los núcleos familiares sin capacidad de pago, quienes han sido identificadas
(mediante la encuesta SISBEN) como población pobre y vulnerable. La cotización de estas
personas es pagada, parcial o totalmente, por el Estado a una Administradora del
Régimen Subsidiado (ARS).
 ¿QUÉ SON LAS EPS?

Entidad promotora de salud (EPS) Son las Entidades responsables de

afiliar a la población, registrar y recaudar las cotizaciones en salud,
así como de organizar y garantizar directa o indirectamente la
prestación del PBS a sus afiliados a través del Régimen Contributivo
y reconocer el pago de Licencias e Incapacidades

¿QUÉ SON LAS EPS-S?

Entidad promotora de salud subsidiada
(EPS–S) Son las entidades responsables de
la afiliación y prestación del Plan de
beneficios de salud del Régimen
Subsidiado a los beneficiarios de éste.
 ¿QUÉ SON LAS EPS?

• Afiliar a las personas al sistema de salud.

• Recaudar los aportes de los afiliados y realizar la compensación.
• Garantizar la prestación de los servicios de salud.
• Mejorar la condición de salud de la población afiliada a través de
programas de promoción y prevención.
 ¿QUÉ SON LAS IPS?

Las IPS son instituciones donde se prestan los servicios de salud a los
afiliados al sistema.
 FUNCIONES DE LA IPS

• Una IPS es contratada por las entidades promotoras de salud - EPS para
que cumpla con los planes y servicios que estas ofrecen (promueven) a
sus usuarios.
• Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los
afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados
en la presente Ley.
• Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios
básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa,
técnica y financiera
Copagos y cuotas moderadoras 2021

Las cuotas moderadoras: son un aporte en dinero que debe ser pagado
por todos los afiliados del régimen contributivo cuando asisten a una cita
médica u odontológica, cuando reciben medicamentos, o al tomarse
exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.

Valor
Rango de IBC en SMLMV (1)
cuota
1 (A) Menor a 2 SMLMV $ 3.500
2 (B) Entre 2 y 5 SMLMV $ 14.000

3 (C) Mayor a 5 SMLMV $ 36.800

El Copago es un pago porcentual, que deben realizar los Beneficiarios del

Cotizante, al recibir cualquiera de los siguientes servicios: cirugía,
hospitalización, apoyos terapéuticos y diagnósticos de nivel 2 y 3
 El Sistema De Salud

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

¿QUIÉN ES UN COTIZANTE?

¿QUÉ SON LAS EPS?

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE
 El Sistema De Salud

SISBEN RÉGIMEN SUBSIDIADO

¿QUÉ ES SISBEN, PUNTAJE

<49.5?

¿QUIÉN ES UN CABEZA DE
FAMILIA? ¿QUÉ SON LAS EPS-S?

¿QUIÉN ES EL
NUCLEO FAMILIAR?
 ¿QUIÉN ES UN COTIZANTE?

Se considera como cotizante o afiliado al Sistema de Seguridad Social en

Salud a todas las personas que tienen un vínculo laboral, o a los
trabajadores que reciben más de dos salarios mínimos legales.
 ¿QUIÉN ES EL BENEFICIARIO?
Es la persona que no tiene capacidad de pago y que tiene derecho a los
servicios contemplados en el Plan de beneficios en salud (PBS),
amparando en los aportes del cotizante de quien depende
económicamente.
¿QUIÉNES CONFORMAN EL GRUPO FAMILIAR
BÁSICO?

•Conyugue o compañero (a) permanente

•Hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o
compañeros permanentes
•Hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada
•Hijos entre 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y
que dependan económicamente de la cabeza del núcleo familiar
•A falta de cónyuge o compañero permanente e hijos con derecho, la
cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no
pensionados que dependan económicamente de éste.
Plan de Beneficios en salud - PBS

Normatividad Vigente Resolución 5595 de 2015

Medicina General,
Puerta de entrada al sistema Odontología,
Art. 10 Urgencias médicas y
odontológicas,
pediatría

IPS Adscrita. Art. 11 IPS PRIMARIA médica y

odontológica
Garantia de los servicios en
municipio de Residencia
Plan de Beneficios en salud - PBS

Ámbitos de realización Ambulatorio

Urgencias
Hospitalario
Domiciliario

Prerrequisitos en la
prestación

Alta Complejidad

Mediana Complejidad

Baja Complejidad
Alianza estratégica
IPS DE RED

La IPS

La EPS

Call
Center