3ra. edicién Autismo infantil: lejos de los dogmas Jaime Tallis coordinador Pablo Bottini Maria Marta Cerda Juan Carlos Reboiras Marisa Rodulfo Mabel Tapella Coleccién Retardo Mental y Educacién Especial VINO y DAVILA le y Corbalan JuanAUTISM® INFANTIL lejos de los dogmas Jaime Tallis * Marisa Rodulfo Juan Carlos Reboiras * Pablo Bottini Maria Marta Cerda * Mabel TapellaCAPITULO I ‘La hipotesis bioldgica del autismo. Mitos y realidades Jaime Tallis Ei autismo es un trastorno con una prevaiencia de alrededor del 4-5/ 10.000, aunque a partir de los nuevos criterios diagndsticos estas ci- fras se han duplicado. Los varones son afectados tres veces mds que las nifias. Fue descripto primeramente por Kanner (1943) y poco después por Asperger (1944), con total desconocimiento de los trabajos entre si. La obra de Kanner tuvo mayor trascendencia. Inicialmente llamé la atencién del autor la precocidad de la aparicidn de los sintomas, por lo cual esboz6 la posibilidad de existencia de factores constituciona- les como causa del cuadro, idea que abandoné frente a la observa- cién de ciertos rasgos de caracteres en los padres, que vinculd como contribuyentes al desencadenamiento del trastorno, y que hoy se piensa que indicarfan cierta carga genética familiar, o una reaccion secundaria a la dificultad de comunicacién del nifio. Cul es la realidad que subyace frente a esta descripcidén conduc- tual familiar, que por otro lado estd lejos de ser constante. es parte de un deh=* no resuelto, Dilucidar esto juega un papel en la interpreta- cidn s.. iastorno como una patologia psicodindmica vincular 0 un cuadro de origen bioldgico.16 Jaime Tallis Por muchos afios las concepciones psicodindmicas dominaron fa escena del abordaje del autismo hasta ef extremo de algunos autores como Bettelheim (1967) que sostuvo que tras cada nifio autista habia un deseo de muerte inconsciente en la madre. Desde hace afios la neurologia ha ‘dado una interpretaciAn diol6- gica del autismo: no lo considera una enfermedad Unica, sino un sin- drome conductual, un criterio de agrupacién similar a los conceptos de Retardo Mental, Pardlisis Cerebral Infantil, o Disfasia. Es decir que existen un conjunto de sintomas que permiten la inclusién del nifio dentro de la categoria diagnostica de Trastorno Autistico, pero las causas que determinan el origen del trastorno son variadas, siempre y cuando tengan por denominador comtin afectar una determinada zona del sistema nervioso que da origen a esos sintomas. En un planteo de este tipo, las causas de produccién de los dis- tintos cuadros neurolégicos pueden ser similares, variando su expre- sidn sintomatica con !a zona del sistema nervioso comprometida. Es decir, la misma agresiOn encefdlica puede dar Retardo Mental, Autis- mo, Pardlisis Cerebral o Patologia del Lenguaje, segiin comprometa reas vinculadas con la expresion de esas funciones neurolégicas. Por otro lado, diversas causas pueden ocasionar el mismo cuadro. Como veremos, el autismo ha sido asociado a factores causales gené- ticos. agresiones intrauterinas, trasiornos perinatales, etc. También es necesario aclarar que la visién de la neurologia sobre la expresin sintomatica del autismo es mds amplia que la de la psico- logia clasica, describiendo una mayor variabilidad de las formas de presentacién, con lo cual vuelve mds complejo el acto diagndstico, separando el autismo de otras formas de psicosis infantil, distincion que todavia no ha sido absolutamente aceptada desde el campo psi, donde suelen superponerse los cuadros. Nosotros utilizamos los criterios diagndsticos detallados en el D.S.M. IV, Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos men- tales (Academia Americana de Psiquiatria, 1994). El autismo esté in- cluido alli dentro de los denominados “Pervasive Developmental Disorders”, término que ha sido traducido como “Trastornos profun- dos y difusos del desarrollo” (Fejerman y col., 1994), y también como “Trastornos madurativos generalizados” (Bauer, 1995); incluso nos parecen adecuados los términos “Trastornos profundos del desarro- QLA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO 17 ilo” (Massie y Rosenthal, 1986) o “Trastornos generalizados del de- sarrollo” de ja traduccién al espafiol del DSM IV, editado por Masson. En cambio, cuesta aceptar la denominacion “Trastornos pervasivos dej desarrollo” (Tuchman, 1996), ya que el término pervasivo no figura en el diccionario de la lengua espajiola. Los cuadros agrupados en la categoria diagndéstica sefialada tie- nen distintas modalidades de presentacién de los sintomas conside- rados centrales.de! espectro autfstico: trastornos de la interaccidn so- cial, de la comunicacién verbal y no verbal, del pensamiento simbdli- co y del juego representacional. Hay una restriccién marcada de acti- vidades e intereses, con tendencia a conductas estereotipadas y rei- terativas, tanto motoras como verbales. La distinta modalidad de presentaci6n cualitativa de estos sinto- mas, de la intensidad con que se expresan los mismos, de la edad de aparicion y otras diferencias especfficas o sutiles, determinan, la des- cripcién de cinco entidades distintas: el “Trastornos autistico”, el “Sindrome de Rett’, el “Sindrome de Asperger”, el “Trastorno desintégrativo de la nifiez”, y el “Trastorno del desarrollo profundo y difuso no especificado”. Al final de este capftulo se reproduce la clasificacién del DSM IV tomada del texto de Fejerman y col. citado. La prevalencia de todes estos trastornos se calcula en 15/10000, aunque estudios recientes ienden a aumentar sensiblemente estas cifras, Esta forma de pensar el autismo lo separa de otras psicosis-de la infancia, como ya hemos sefialado, y también de otro cuadro con el que a menudo ha sido confundido desde la psicologfa y la neurolo- gia, y que el DSM III (Academia Americana de Psiquiatria, 1987) de- nomin6 “Trastorno de apego reactivo de la primera infancia”. Este se presenta en los primeros meses de vida en nifios seriamente descui- dados o abandonados, a partir de lo cual no son capaces de estable- cer lazos afectivos. mirar el rostro de los otros encontrando su mira- da, sonrefr, ni tender los brazos. Su llanto es débil, duermen excesiva- mente, y son hipoténicos. Este cuadro, que también puede llevar a afectar el desarrollo fisico, se origina en factores vinculares, y no tiene causas biolégicas, como lo muestra la notable recuperacién psicoffsica con los cuidados ade- cuados, emparentandose mds con el cuadro de “hospitalismo” des-cripto por Spitz (1965) que con el autismo, con el cual comparte sdlo algunos aspectos de {a falta de respuesta a los estimulos y la desco- nexion: Son numerosas las comunicaciones sobre las posibles relaciones de dafio cerebral y autismo. Factores biolégicos han sido hallados enun 10 aun !5% de los casos, asciendiendo obviamente en los au- listas mds discapacitados. Las condiciones registradas representan diversas causas genéticas, infecciosas, metabdlicas 0 agresiones di- tectas al encéfalo, la mayor parte con un rol incierto en la etiologia. Por otro lado, es dificil el diagndstico de autismo en presencia de tetardo mental severo, ya oe las. caracteristicas conductuales del ————_. “CONTACTS SOCTa Ce Ta ACV iad~ evaluacién, 1, en estas Siscapacidades profundas, “de. los. ‘impedimentos cifalitativos del trastorno autistico. ~oeee (aaa desde el ‘PSicoandlishs, Ja aparici una situac: ( se acepta que lo b lo bio. rrollaria [as as estrate; gias “adecuadas para - evitar esta * ‘caida” autistica. K favor de €5ta cc Concepcion 3é alude a la inconstancia en la presenta- cién de sintomas de autismo en similares cuadros neurolégicos, y la disminucion de la incidencia con intervenciones tempranas. En pa- Cualquier | hipétesis bioldgica deberfa superar esta concepcién _gue surge de Ta observacién clinica y el trabajo terapéutico, pero que ) no tiene constatacién con rigor ciéntifico, ‘sino que es Una construc- , rica, cuya validez depende de la ideologia de quien la juzgue. “Solicitando el mismo rigor cientifico, la concepcién biolégica del"au- tismo deberfa demostrar que la asociacién de una causa con el desen- cadenamiento del cuadro esté mas alla del azar, que hay una zona 0 un determinado sistema del encéfalo que siempre que es afectado st manifiesta con el sindrome cognitivo-conductual de! autismo, qué hay marcadores biolégicos que nos permiten el diagnédstico certero-LA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO 19 yque °rtos abordajes terapéuticos de base bioldgica son efectivos para atenuar 0 revertir el cuadro patolégico. Sin pretender que todas las respuestas estén dadas, ya que el camino de la investigacién se est4 recorriendo, debemos aceptar que estamos lejos de tener todos los interrogantes resueltos desde ia bio-\ \, togfa, por lo cual el debate sigue abierto, debate con interlocutores . sordos a los argumentos contrarios, ya que los psicdlogos no escri ben para los neurdlogos, ni éstos para el mundo psi. Los lenguajes siguen siendo cripticos y sdlo entendibles en el contexto de la disci-) plina que los formula. oa Este capitulo pretende contribuir al debate, resurniendo con cierta accesibilidad a los distintos integrantes del equipo interdisciplinario, Jos dltimos avances en la constitucién de una hipétesis bioldgica dei autismo, sus logros y limitaciones, mirados desde la neurologia, pero sin criterio dogmatico. Hemos trafdo datos de nuestra casufstica, constituida por 70 pa- cientes asistidos en nuestro servicio en os ultimos tres afios. Hemos tomado los nifios con sintomas del espectro autistico (autismo, sin- drome de Asperger, trastornos desintegrativo de la nifiez, y trastor- no profundo y difuso no especificado) por la sutileza de la diferen- ciacién en algunos casos, y en otros por la dificultad de establecer la edad de comienzo por el interrogatorio a los padres. Hemos dejado de lado el sindrome de Rett, de mas facil individualizacién. - La generalizacién de nuestros hallazgos debe hacerse con cautela, ya que al ser un servicio de neuropediatria, la caracteristica de los pa- cientes est sesgada por esta procedencia, por lo cual es posible una mayor incidencia de patologias neurolégicas acompafiantes que en las series provenientes de servicios de psicopatologfa. Tampoco he- Mos separado la no clara diferenciacién entre supuestos autismos pri- Marios y secundarios, aunque si hemos descartado los retardos men- tales profundos por las consideraciones efectuadas anteriormente. Bases genéticas del autismo La hipétesis de un origen genético del autismo parece tener un Sustento lo suficientemente sdlido para obligar a pensar que una20 JAIME TALLIS ~ parte significativa de los pacientes tiene esa euiologia, y por consi- guiente debe integrar la busqueda habitual diagnéstica. Folstein y Piven (1991) en una adecuada sintesis recuerdan que Kanner en sus primeras observaciones penso inicialmente en un de- fecto de nacimiento, y desarrollan tres gjes Sobre.las.cualesse.asen- tarfa la-posibilidad de yn_origen genético “D Incidencia de autismo en familiares del nifio. 2/Cuadros neuropsiquiatricos y caracteristicas conductuales afines en la familia. 3 Asociacién con enfermedades genéticas. 1. Incidencia familiar de autismo Mientras se estima que en la poblacién general la prevalencia es de 4-5/10000, entre hermanos ésta se incrementa a un 2-3%. Si se tie- nen en cuenta exclusivamente los hermanos nacidos posteriormente al caso, el riesgo recurrente es del 8.6%, dada la tendencia a limitar la procreacion luego de tener un hijo discapacitado. Con respecto a los gemelos, las cifras son disimiles, variando de acuerdo a la metodologfa aplicada, pero en todos los casos es signi- ficativamente mds alta la presencia de una doble afectacién cuando los pares son monocigotas (similar informacidn genética) que cuan- do son dicigotas. Frente a esta realidad, pretender invocar una causa ambiental y vincular como explicacién de la afectacidn de hermanos suena caprichosa y poco cientifica. 2, Deficiencias y caracteristicas en familiares Este apartado puede despertar mayores controversias, pues no s6lo es diffcil ligar todas las patologias descriptas al autismo —por ejemplo es forzada la relacién entre trastorno de aprendizaje de un tio y sindrome autfstico—, sino que ademas pueden hacerse lecturas di- similes de ciertas caracter{sticas de conducta de los padres segtin apliquémos una mirada psicoanalitica o biolégica. El poco compromi- shee!LA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO. 21 so emocional de los mismos puede significar una manifestacion in- completa del autismo y ser vista como elemento a favor de un origen genético, o ser visto como favorecedor de la instalacidn dei padeci- miento del hijo desde un punto de vista psicodinamico. Teniendo en cuenta estas objeciones, se han encontrado mayor incidencia de alteraciones cognitivas en hermanos de nifios autistas, deficiencias pragmaticas del lenguaje, y caracterfsticas especiales de personalidad en los padres, asi como mayor presencia de trastornos psiquiatricos en otros miembros de la familia. 3. Asociacién con cuadros genéticos Aunque numerosos cuadros genéticos han sido asociados al autismo, son pocos los que tienen una presencia estadisticamente significativa, y aun en éstos es dificil encontrar el mecanismo de la asociacion. 3.a. Enfermedades cromosémicas Dentro de las distintas descripciones merece destacarse un cua- dro vinculado ai autismo desde hace tiempo, la fragilidad dei cromo- soma X, y otros de recientes comunicaciones relacionados a altera- ciones del cromosoma 15. 3.a.l. Fragilidad del cromosoma X La fragilidad del cromosoma X en la regién q27.3,-es un sindrome resultante de una mutaci6n inestable que conduce a una serie de re- Peticiones de los trinucledtidos CGG en el gen FMR1, que cuando adquiere cierta envergadura no permite que el mismo se exprese en forma de proteina. Para quienes no dominen esta terminologia, basta saber que hay un gen que no puede expresarse. Desde el punto de vista clinico, hay un retardo mental de grado Variable acompafiado de trastornos psiquidtricos diversos y anoma- fas antropométricas. De mayor manifestacidn en varones, los rasgos dismérficos son poco notables e incluyen orejas grandes, frente y OD22 . JAIME TALLIS ment6n prominentes, macrogenitalia (testiculos grandes) y otras alte- raciones variables y no constantes. Desde el punto de vista psiquidtrico se encuentran agresividad, irtitabilidad, hiperactividad con falta de atencidn, y conductas autis- tas. También son significativas las alteraciones del lenguaje. Noso- tros las hemos investigado en nuestros pacientes hace algunos afios, encontréndolas mas pronunciadas de lo que corresponderia a su retraso intelectual. La asociacién de fragilidad del cromosoma X y autismo es lo su- ficientemente frecuente para pensar en una simple relacién azarosa. Un screening entre 614 autistas de 12 estudios encontré una inci- dencia de fragilidad de 7.7 % (Brown y col., 1986), mientras que in- versamente el porcentaje de pacientes con esta alteracién cromos6- mica que presentan sintomas autisticos varia, segtin los autores, en- tre un 10 y un 20 %. Una conducta aparentemente autistica también fue inicialmente descripta en otros cuadros neuroldgicos, hasta que observaciones mas sutiles y detalladas diferenciaron la calidad de estos sintomas, como sucediera con el Sindrome de Rett (Olson y Rett, 1987). Tam- bién un andlisis mas detenido de la conducta de los nifios con fragi- lidad del X, ha puesto en claro que el funcionamiento social esta me- jor caracterizado por ansiedad exagerada en el contacto con extrafios y evitacién de los mismos, distinto que el impedimento cualitativo de interaccion social que tipifica el autismo (Bayley y col., 1993). Esto significarfa que los sindromes conductuales de los dos cua- dros son parecidos pero no similares. Estas observaciones coinciden con la efectuada en nuestros pacientes, especialmente con el incre- mento en la edad de los nifios con fragilidad del X. Si se toman en- tonces criterios mas estrictos, la incidencia de esta alteracidn cro- mos6mica en el autismo baja al 1.2 % (Bauer, 1995), cifra atin signifi- cativa. 3.a.2. Trisoma del cromosoma 15 La dunlicacién del crom- ma 15 en q 11.13 (una ree'6n pequeiia proxim. . del braz ‘argc ido sugerida por Bak ol. (1994) como una alteracicii relat. —_.ente frecuente en el ai .0. Al pre-sentar sus dos casos, ambos con retardo mental importante y uno de ellos con dismorfias, hacen una revision bibliografica aportando una casuistica que presenta alteraciones numeéricas del cromosoma 15 (trisomias y tetrasomias), cursando con retardo mental, alteraciones morfolégicas inconstantes, y parte de ellos con caracteristicas con- ductuales autisticas. La incidencia de autismo en las alteraciones del cromosoma 15 es mucho més alta que en la poblacidn general, por lo que cabe supo- ner una asociacién no azarosa, aunque no podemos determinar si los rasgos conductuales son tipicos o son una variable parecida, como se describio en la fragijidad de! X. También es importante se- falar la presencia constante de retardo mental junto al sindrome au- tista en todos los casos de la bibliograffa, lo que puede dificultar la separacién de las manifestaciones comportamentales de las dos afec- ciones. Es interesante sefialar que esta regidn de! cromosoma 15 se en- cuentra implicada en otros cuadros genéticos con patologia intelec- tual y de la conducta, como el sindrome de Prader Willi y el de Angelman, y que juega un papel en la codificacidn de una subuni- dad del receptor GABA, el mayor neurotransmisor inhibidor de los mamiferos. 3.a.3. Otras alteraciones cromosémicas Se han descripto conductas autistas en diversas afecciones cro- mosémicas que seria largo enumerar, entre ellas frecuentemente en el Sindrome de Down, posiblemente por la alta incidencia de este ultimo en la poblacion general, la presencia concomitante de retardo mental severo y otras discapacidades acompaiiantes, asf como la incons- tancia del sindrome autista, o la comunicacién de casos aislados, son datos que no permiten marcar una verdadera relacién etioldgica. 3b. Desordenes genéticos Son numerosas las afecciones genéticas en las cuales se han en- Contrado trastornos autisticos. Podemos mencionar algunas, comofenilcetonuria, hipermelanosis de Ito, enfermedad de Soto, neuro- fibromatosis, sindrome de Beckwits-Wiedman, etc. Sdlo nos deten- dremos en dos enfermedades en las cuales parece mas constante la presencia de autismo, y no meramente casos esporddicos sin mayor significaci6n asociativa: la esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) y el sindrome de Williams. La esclerosis tuberosa es una enfermedad con una prevalencia probable de 1/5800. Afecta principaimente la piel, el sistema nervioso central, los rifiones y el corazén, provocando una amplia variedad de problemas fisicos y mentales, entre estos ultimos retardo mental, epi- lepsia grave y trastornos psiquidtricos severos. Hunt y Dennis (1987), a través de encuestas telefénicas y Tevisio- nes de historias clinicas, determinan que de 90 pacientes con esclero- sis tuberosa, el 59 % presentaba conductas autistas ‘a la edad de 5 afios. Todos ellos habfan padecido alguna forma de epilepsia, no siempre ‘deteriorante tipo West, pero no habia signo de autismo si no habia habido alguna forma de crisis, y el 73 % de los que padecieron sindrome de West y autismo habian tenido un desarrollo neurolégi- co y psicoldgico normal hasta el comienzo de las crisis. Luego todos quedaron con retardo mental. Un trabajo més reciente realizado por uno de estos autores con otro investigador (Hunt y Shepard, 1993), en 21 nifios de 3 a 11 afios de edad con esclerosis tuberosa, la incidencia de autismo fue de | cada 4 pacientes en la muestra total, y de |’cada 2 si se tomaba sola- mente a los que padecian retardo mental; entre éstos no todos habian padecido crisis convulsivas. Volveremos a analizar los vinculos del autismo con el retardo mental y la epilepsia en otro momento de este capitulo, pero es evidente que la relacién de esclerosis tuberosa y trastorno autistico va mds alla de la presencia de la afectacion intelec- tual y de las crisis. El sindrome de Williams tiene una prevalencia de 1/20000. Los ni- fios afectados tienen una cara especial que remeda la de un duende, malformaciones cardiacas, alteraciones del calcio, un retardo mental moderado, y habitualmente sus rasgos de conducta son totalmente opuestos al de los autistas, ya que intentan permanentemente comu- nicarse con los otros, y son socialmente afectuosos. Gillberg y Rasmussen (1994) encuentran 4 nifios con sindrome de Williams en- fomLA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO 25 tre 600 casos de autismo. Por otro lado, entre 60 pacientes con este sindrome examinados por ellos, éstos eran los tinicos 4 casos de au- tismo. Nosotros hemos encontrado esta asociacién en un caso de nuestra casuistica. La vinculacién posible de los dos cuadros seria por una altera- cidn comun de neurotransmisores (,serotonina?), Otra posibilidad se- rfa a través del cromosoma 5, vinculado a los dos s{ndromes. Por ultimo, en los dos cuadros se han sefialado alteraciones morfoldgicas en el cerebelo a través de resonancia magnética, pero los mismos son opuestos (Wang y col., 1992). 3c. Otros hallazgos genéticos y estado actual de los conocimientos Ross y col. (1992) proponen la hipétesis de que ei autismo esta mediado por una mutacién dindmica que presenta una expansi6n ines- table de trinuciestidos repetidos. Este tipo de afeccién genética se.ha encontrado en varios cuadros con compromiso neurolégico y psi- quidtrico (entre ellos la fragilidad del X). En la mayorfa de ellos hay un patron de herencia familiar llamado de “anticipacion”, con mayor penetracién y comienzo mas precoz en sucesivas generaciones. El tipo de patrén familiar parece ser comtin en otras enfermedades psiquidtricas como el desorden bipolar, en el cual aparece el fenéme- no de anticipacién en el 40 % de los casos y en la esquizofrenia. En el autismo, los padres de los nifios afectados presentan trastornos en el aspecto social del lenguaje y.tendencia al aislamiento,.signos que evocan el cuadro en una forma incompleta. Ya hemos comentado la doble lectura que puede hacerse de estos hallazgos, segtin la ideolo- gia con la que se los aborde. Hay que ser cautos en atribuir la responsabilidad a un solo gen de los cuadros de conducta complejos. Ya ha pasado a descrédito el supuesto gen de la depresién manjaca identificado en 1987, y el del alcoholismo en 1990. En cuanto al de la esquizofrenia, individualiza- do en 1988, su situacién es dudosa. Cualquier hipétesis genética del autismo deberd explicar su ma- Yor incidencia en el sexo masculino, por ello se lo asocia a una condi-26 JAIME TALLIS cién dominante del cromosoma X, pero también se ha postulado la transmision recegiva basada en el estudio de hermanos, !a tendencia poligénica, y aun modelos multifactoriales que vinculan lo genético a lo ambiental, todas teorfas que revelan lo poco que alin sabemos:so- bre este topico. Para quienes esta revisidn del estado actual de las hipdtesis gené- ticas haya resultado compleja, valga esta conclusién como resumen: hasta el momento, si bien la posibilidad de un origen genético en el autismo es una posibilidad cierta, son mas las incdgnitas y las pre- guntas a resolver que los hechos demostrados. Refuerza esta conclusién la dificultad, ya enunciada, de diferen- ciar la conducta del retardo mental severo de la del autismo, y la ma- yoria de los cuadros genéticos cursan con esa afeccion intelectual y otros compromisos neurolégicos. Tampoco podemos refutar (ni de- mostrar) la aparicién del sindrome autista como sobreagregado al cuadro neuroldgico a partir de un quiebre vincular. Por el contrario, hay comunicaciones de mejorias significativas de conductas autis- tas a partir de terapia psicoldgica (Massie y Rossenthal, 1986; Tustin, 1987), y nosotros también las hemos observado, aunque no sabemos si los efectos se deben a la instalacién de una relacién pri- vilegiada entre paciente y terapeuta que sirve de base a un trabajo de estimulacién, que se lograria también con otro abordaje terapéu- tico. Aun con estas aclaraciones, tomando el tripode planteado en el trabajo citado de Folstein y Piven, la casuistica muestra una impor- tante representacion de factores genéticos en la poblacion de autis- tas. Gillbert y col. (1987) muestran que de 20 pacientes, 12 tenjan al- giin rasgo familiar o afecciones genéticas. Mas recientemente. Tuchman (1996) encuentra de entre 422 nifios con trastornos profun- dos y difusos del desarrollo, un 11 % con trastornos genéticos 0 an- tecedentes familiares. En nuestra serie. sobre 70 nifios, encontramos antecedentes de autismo en 3 famili de otras manifestaciones psiquidtricas 0 con- ductualesen9.Doc _—cientes tenfan alguna +'" ~icién cromosémica 0 genética, y 3 malf: :naciones del sistema so central.Agresiones encefalicas pre, peri y postnatales. Otras hipotesis etiolégicas ; La posibilidad de la existencia de causas exogénas, que a través de una afeccién del sistema nervioso desencadenen un sindrome autista, ha sido mencionada en distintos trabajos. También se ha ge- nerado la hipdtesis de que una predisposicidn genética quede con- solidada por un factor noxante ambiental. » Dentro de los factores de riesgo pre y perinatales ligados ai cua- dro se citan: edad materna aumentada, orden de nacimiento (mas en el primer hijo o después del Cuarto), hemorragias en el embarazo, in- fecciones congénitas (especialmente rubéola), pre 0 postérmino, uso de medicacion durante la gestacion y parto instrumental. En nuestros pacientes hemos encontrado antecedentes de Tiesgo pre y perinata- les en el 37.1% de la muestra. Los mds frecuentes han sido cesdreas, prematurez, anoxia neonatal y sepsis, siendo menor la presencia de infecciones congénitas (rubéola y citomegalovirus), poliglobulia, dia- betes, hipertension materna y parto por forceps. Por supuesto que en algunos pacientes se sumaban factores. Hay dudas generadas en los procedimientos metodoldgicos que Cuestionan estas asociaciones, y otros trabajos no han podido repli- car estos hallazgos, por lo cual varios autores concluyen que la aso- ciacién de autismo y factores noxantes pre y perinatales no es real (Cryan y col., 1996). Nelson (1991) en una revisién de distintas in- vestigaciones, concluye que los problemas perinatales hallados aso- Ciados al autismo no son consistentes y siempre replicables, tampoco son especificos, y por lo tal no poseen valor predictivo. Es posible pensar que las dificultades presentadas en el nacimien- 'o puedan relacionarse con una vitalidad ya afectada genéticamente, no habiendo manera de afirmar que evitando estos factores de proba- ble agresion pre y perinatales, el nifio hubiera sido indemne en rela- cién al autismo. Por otro lado, para que algun factor de riesgo pueda asociarse claramente a una patologia y tener valor predictivo, el enfermo'sdlo debe presentar esa enfermedad. En el caso que nos ocupa, deberia haber manifestaciones autistas sin compromiso manifiesto de retardo mental, epilepsia o patologia motora severa.Cambiando de enfoque causal, como no podia faltar, ai igual que en otras enfermedades con manifestacién conductuai como ia esqui- zofrenia, el sindrome disatencional, la depresion, etc., la hipdtesis de una alteracién de los neurotransmisores ha sido postulada como cau- sa del autismo. Son candidatos e! sistema dopaminérgico (Coleman y Gillberg, 1985), la serotonina que ha sido hallada incrementada en varios trabajos (Anderson y col., 1987), y otras catecolaminas que presentaron alteraciones en su metabolismo (Martineau y col., 1994). Estos hallazgos estan lejos de ser concluyentes y no son compie- mentarios, por lo cual la hipotesis de la alteracién de algtin sistema de neurotransmisién sélo persiste en el marco de la teoria. La posibilidad de una disfuncién inmunitaria, de factores viroldgi- cos, una alteracidén vitaminica o una intoxicacién plimbica, como desencadenantes del cuadro, no son consistentes, y se basan en ca- sos aislados, no replicables o en faz experimental. Podemos decir, entonces, que la existencia de un factor noxante ambiental como causa tinica o contributiva a la aparicién del sindro- me autista no ha podido auin superar Ja etapa de la formulacion tedri- ca, no siendo las asociaciones estadisticas suficientemente conclu- yentes. Vinculacién con otros cuadros neuroldgicos. Retardo mental y epilepsia Los nifios autistas suelen presentar signos de compromiso de otras dreas del sistema nervioso. La presencia de éstos, en especial retardo mental y epilepsia, es un elemento que se toma como eviden- cia de la base neuroldégica del cuadro, ya que implicaria un compro- miso extendido més alld de las zonas responsables del cuadro con- ductual-cognitivo. E] retardo mental se presenta en alrededor del 70 % de los pacien- tes, es de grado variable, y en nuestra casuistica lo encontramos en el 61.4 % de los nifios. Un desarrollo mds extenso sobre la inteligencia en el autismo sera efectuado en otro capitulo de esta obra. La presencia de retardo puede ser interpretada como una exten- sién del proceso mérbido a areas implicadas en el funcionamientoLA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO 29 intelectual, a mas de las responsables de !a sintomatologia autista; pero también puede adoptarse la hipotesis psicodindmica de pensar el retardo mental como la afeccién primaria y condicionante de una dificultad vincular al no poder decodificar e1 nifio lag sefiales de reia- cién gestadas en los padres, por lo cual secundariamente se produce la caida en el autismo. No podemos dejar de sefialar nuevamente lo dificil que resuita en los retardos severos, separar los efectos que sobre la comunicacion, ej juego y la interaccion produce el compromiso intelectual, de aque- los sintomnas cualitativamente especificos del sindrome autista. Cree- mos necesario volver a marcar las diferencias entre las lecturas de la relacion retardo mental-autismo. La primera es una visién biologista. neuroldgica: e! autismo se produce por una afectacién cerebral de determinadas zonas que son dajiadas por el mismo proceso que !leva al retardo. En la otra lectura, el padecimiento neuroldgico dificulta la percepcién del nifio de los cuidados y afectos maternos, los cuales no se han modificado en forma adecuada para compensar esta inca- pacidad de recibir:‘a menudo se‘suma una situacidn emocional adver- sa de estos padres frente al impacto de la enfermedad neuroldgica. Aqui el autismo es una enfermedad psicoldgica secundaria a la rup- tura vincular, y no un dafio neurolégico por un proceso mérbido. En su momento también hemos marcado la necesidad de distin- guir el trastorno autistico del trastorno de apego reactivo de ta infan- cia (DSM III); de aparicién mds temprana, vinculado a la falta de cui- dados maternos, cursa con retardo madurativo y detencién o demora del crecimiento-y desarrollo fisico, siendo recuperable si se implemen- tan prontamente los cuidados apropiados. La epilepsia se presenta, segtin la bibliografia, en un 25 a 30 % de los nifios autistas. Algunos trabajos recientes suben esta preva- lencia al 47 % (Carod y col., 1995). En nuestra muestra tenian epilep- sia el 25.7 % de los enfermos, la mayor parte con crisis parciales complejas o sindrome de West. “- La presencia de trastornos psiquidtricos en la epilepsia tiene co- frelacicn con la extensién de las lesiones (especialmente la ‘bilaterali- dad), con ciertas localizaciones (més en las de foco temporal expresa- das en parciales complejas) y en las encefalopatia epilépticas tipo West, donde la distorsién funcional cerebral es intensa y difusa. hRe,30 JAIME TALLis También existe una correlacidn entre epilepsia-retardo mentai- autismo. En la serie de Tuchman y col. (1991), la presencia de epi- lepsia en Ja totalidad de la muestra era dei 14 %, pero cuando se to- maba solo a !os autistas con retardo, la representacion se elevaba aj 42%, Desde lo bioldgico la asociacién de crisis y conducta autista pue- de efectuarse ya sea adjudicando a una lesién comin la aparicién de ambos cuadros o responsabilizando a las crisis epilépticas de pro- ducir una afectacién del sistema nervioso que determine el cuadro conductual. Pero también pueden jugar otros factores no solamente bioldgicos. Rutter (1965) planteaba que aunque juega un papel impor- tante la etiologia, la lesidn cerebral no puede ser aislada como tnica determinante de los trastornos psiquicos, ya que actuaria junto a otros factores emocionales, sociales y biolégicos del nifio y su medio. Al decir de Mises (1977), las crisis epilépticas condicionan ano- maifas funcionales en el desarrollo psiquico y en las relaciones vinculares, con periodos de desconexi6n variables y confusién men- tal que pueden determinar una ruptura con la realidad y una tenden- cia creciente al aislamiento autista. Incluso Gastaud (1966), epileptd- logo de renombre que no puede ser sospechado de psicologista. vinculaba la aparicién de sintomas psicéticos en la encefalopatia epiléptica por él] descripta, mas a la personalidad del enfermo que ai cuadro convulsivo en curso. La asociacién comin de epilepsia, retardo mental y autismo tam bién nos permite pensar, a mds de un factor noxante comin, en una articulacién en la cual la epilepsia condicione el retardo, y el autismo se sobreagregue por un mecanismo psicodindmico ya planteado an- teriormente. Deonna y Ziegler (1994) recuerdan la asociacién de algunos sindromes epilépticos con pérdidas de funciones cognitivas, espe cialmente la afasia epiléptica adquirida (enfermedad de Landa Kleffner), en la cual hay una pérdida progresiva del lenguaje con des: cargas en el electroencefalograma (EEG) en zona temporal, las crisis clinicas son esporddicas y aparecen “vos de conducta autistt También en la enfermedad de Tassinari, 1 un EEG de espiga-ondé continua durante el suefio, hay una pérdida de funciones intelectus les y alteraciones severas de-la conducta. macesLa presencia de anomalias electroencefalogrdficas frecuentes en los nifios autistas, aun sin crisis clinicas, llevan a los autores a suge- rir un mecanismo de regresidn cognitiva y afectiva motivada por la distorsidn que en el sistema nervioso produciria un foco epiléptico, especialmente si éste interesa el sistema limbico, como es habitual en las crisis parciales complejas. Algunos casos de.autistas con franca mejoria sintomatica con medicacion antiepiléptica apoyarian esta hi- pétesis. Nosotros lo intentamos en dos pacientes con trastornos au- usticos de buen funcionamiento, cuyo dnico hallazgo patolégico fue un franco foco de espigas en dreas temporaies izquierdas. A pesar de la ausencia de crisis clinicas utilizamos carbamacepina sin cambios significativos en la evolucién del cuadro. Damos por supuesto que se entiende que estas disquisiciones tedricas sobre una determinaci6n epiléptica en el autismo no se refie- re a autistas con crisis francas, en los que frecuentemente mejora todo su cuadro clinico cuando se logra disminuir los ataques; por eso es sorpresiva, y da margen a un cuimulo de teorfas, el fenémeno de normalizacién forzada, la aparicién de sintomas psiquidtricos seve- ros en pacientes epilépticos en el momento de un subito control de las crisis y normalizacién del EEG con la introduccidn de una nueva droga. Amir y Gross-Tsur (1994) describen la aparicion de trastorno autistico en tres pacientes por este mecanismo. El sindrome de West, encefalopatia epiléptica con crisis en fle- xidn generalizada, trazado hipsarritmico y retardo mental si no se con- olan adecuadamente los episodios, ha sido vinculado frecuente- mente con el autismo. Riikonen y Amnell (1981) encuentran 24 autis- fas en su serie de pacientes con West. Desde otro lado, Chugani y col, (1996) tienen una prevalencia del 12 % del sindrome entre su gru- po de autistas. En nuestra casuistica esta representacién era del 7.1 % en la poblacién total y del 27.7 % entre los autistas con epilepsia. Deonna y Ziegler, en el trabajo citado, advierten sobre el riesgo de confundir como autistas ciertas conductas que aparecen en el momento agudo del West, como la pérdida del contacto visual, la apatia y la falta de sonrisa social; estos hallazgos retroceden total- Mente conf el cur’. | adecuado y temprano de las crisis. Fuera de esta reui advertencia, la asociacin de sindrome de West y autismo es alta, por mecanismos atin no totalmente dilucidados,pero que de alguna manera deberdn vincularse ai especial efecto encefalopdtico de esta epilepsia. Un trabajo. con Tomograffa con emisién de positrones (PET) (Chugani y col., 1996) parece ubicar un grupo especial de nifios West, aquellos con hipometabolismo en ambas regiones temporales. como los més ligados a la posibilidad de desarrollo de autismo, ya que 10 de los 14 casos con esta anomalfa evolucionaron con retardo mental severo y signos tipicos de trastorno autistico. Desde el punto de vista anatomopatoldgico, parece también exis- tir en ciertos casos coincidencias entre ambos cuadros, ya que en los dos se describieron la presencia de displasias corticales. Por otro jado, y esto lo profundizaremos més adelante, en algunos cerebros de autistas fallecidos se encontraron anormalidades que a nosotros (Tallis ycol., 1995) nos remedaban mds que una alteracién en el cre- cimiento del sistema nervioso, una deficiencia correspondiente a los fenédmenos regresivos; momento evolutivo posterior y cualitativa- mente esencial para la especial diferenciacion individual del cerebro humano. También Frith (1991) sugiere una interpretacién similar de las anormalidades neuropatoldgicas. Esta Jectura basada en las concepciones descriptas por la hipdte- sis de la estabilizacién selectiva de las sinapsis, enunciada por Changeux y Danchin (1976), parece tener cierta validez de acuerdo a una experiencia realizada con SPECT (Tomografia por emision de un solo foton) midiendo flujo cerebral en pacientes con sindrome de West (Chiron y col., 1993). En estos casos aparecieron focos de hiper e hipoperfusién cerebral localizados en corteza frontal y temporal res- pectivamente. El flujo sanguineo, indicador de la actividad neuronal y sindptica, es mayor en los primeros afios de vida, decreciendo con la edad como indicador de la disminucién de los contactos interneu- ronales. Estos hallazgos sugieren que en-el West habria una combi- nacién de lesiones corticales que se expresa en el hipoflujo, mientras que los focos de hiperactividad interfieren en la normal estabiliza- cién sinaptica impidiendo la regresién de las conexiones redundantes intra e interhemisféricas. Para finalizar este apartado debemos reiterar la mayor incidencia de alteraciones neuroldgicas en los nifios autistas. La verdadera significacién de estos hallazgos puede atin ser objeto de interpreta-ciones disimiles segtin la mirada con que se aborden estos fendme- nos. Autismo y trastornos sensoriales La presencia de sintomatologia autistica en nifios con depri- vaciones sensoriales severas plantea una serie de interrogantes que desafian las concepciones patogénicas del cuadro. La presencia de sordera en el autismo ha sido sefialada en hasta un 20 % de los casos (Frith, 1991). Las explicaciones de esta presen- cia suele variar entre adjudicar ambos cuadros a una patologia de base comun, sefialar una coincidencia fortuita, 0 plantear que la deprivacién sensorial determina la aparicién de! autismo por e! mar- cado aislamiento que determina. Por supuesto que es necesario no confundir la sordera con la agnosia auditiva verbal. cuadro disfasico grave también hallado en los nifios autistas. En nuestra serie tenemos dos nifios con sordera, uno producto de un accidente anestésico en el transcurso de una operaci6n cardia- ca, que'lo llevé a los 29 dias de vida a permanecer 18 dias en respira- dor; el segundo con un cuadro genético, el sindrome de Rubinstein Taybi. Con respecto ala ceguera congénita, !a relacién es mas compleja. ya que sabemos que en este cuadro se presentan sintomas que pue- den simular una conducta autista. Estos son caracteristicos de la ma- yoria de los nifios ciegos congénitos y consisten fundamentalmente en una dificultad de la adquisicién de la funcién simbdlica que lleva a que el juego representacional aparezca recién entre los tres y cuatro afios, y que luego de un desarrollo mas 0 menos adecuado del len- guaje hasta los dos.o dos afios y medio, aparezcan alteraciones en el uso'del yo-me-mi, y posteriormente en otros aspectos sintacticos y Pragmaticos con presencia de ecolalias (Fiondella, 1995). » Estas manifestaciones aparentemente autisticas del lenguaje de- Saparecen, con apoyo adecuado, alrededor de los 6 6 7 afios. Por otro lado, el juego inicial de los nifios puede aparecer estereotipado, buscando auto-estimulacién no visual, golpeando rftmicamente un Sonajero 0 al costado de su cuerpo. Si hay resto visual pueden agitarsu mano frente a los ojos para obtener un contraste claro/oscuro, y con el aumento de la edad aparecen otros juegos citmicos, como re- botar por largo rato la pelota contra el piso escuchando su sonido. Estas auto-estimulaciones y el “blindismo” (comprimirse fuertemente los ojos) se incrementan en situaciones de tensidn emocionail y mie- do (Leonhard, 1992), Es necesario sacar a los nifios de estos estados de ensimisma- miento y auto-estimulacién, y si la familia funciona adecuadamente puede lograrlo. La persistencia de estas conductas marca un camino hacia una postura autistica definitiva; lo que era actividad estereoti- pada y auto-sensorialidad se va transformando en aisiamiento cada vez mds marcado. La interpretacion de estas conductas acompaniantes habituales del nifio ciego ha recibido una interpretacion distinta por Hobson (1995), poniendo el énfasis en la dificultad del bebé de obtener una coorientacién psicolégica y una correferencia con los otros. La falta de vista le impediria apreciar las cualidades mentales que se expresan a través de los gestos y p: corporales que acompajian el len- guaje hablado, es decir lo que ilamamos lenguaje analdgico. Esta falta de referencia también serfa hacia si mismo, por lo cual se dificulta la adquisicién de la nocion del yo y las relaciones reciprocas y alterna- tivas del lenguaje defctico, conduciendo a la alteracion en el uso de pronombres que remeda formas de expresién autisticas. Cuando el trastorno autistico se constituye realmente, siendo uno de los signos de alarma precoz la pérdida del espiritu de investi- gacién y la curiosidad, en algunos casos podria correlacionar con otras afecciones neurolégicas que son causa 0 acompaiian su ce- guera. De nuestros 4 casos de autismo y pérdida visual, 2 son con secuencia de retinopatias del prematuro, ambos con retardo mental. El mas severamente afectado intelectualmente tiene una tomografia computada que muestra lesiones secuelares andxicas importantes. mientras que en el otro que presenté sepsis neonatal, las imagenes slo denotan hidrocefalia leve. Un caso fue consecuencia de infec: cién congénita, secuela de rubéola intrauterina con cataratas } microcefalia. E] cuarto nifio tenia una disminucién visual severa po cataratas congénitas de las cuales fue operado en tres oportunidt des; su cuadro autistico no se acompafiaba de ninguna otra manLA HIPOTESIS BIOLOGICA DEL AUTISMO 35 festacin clinica, y todos los estudios compiementarios fueron nor- males. Es decir que la ceguera congénita habitualmente acontece como consecuencia de patologias que pueden dafiar el sistema nervioso, * pudiendo ser éstas la causa del sindrome autista. Cuando ei nifio no tiene manifestaciones neurolégicas ni factores de riesgo acompajfian- tes, es dificil apartarse de la hipétesis de que su ceguera ha afectado la posibilidad de desarrollar un vinculo adecuado. Klaus y Kennell (1978), que tantos aportes hicieron al estudio de la constitucién diddica madre-hijo, aconsejaban postergar la coloca- cidn de gotas oftdlmicas a los recién nacidos para permitir las mira- das reciprocas desde el comienzo. Con los ojos no sdio se mira sino que se comunica. Como dice Fiondella, el bebé que no ve, no mira, y como no mira, deja de ser mirado, es menos tocado, es menos ha- blado, no hay sefialamientos para atencién conjunta, no se sabe cémo jugar con él, y de alguna manera es abandonado, mo es esti- mulado adecuadamente, con perturbaciones en su desarrollo emo- cional. Estos nifios con déficit de relacidn con sus padres se repliegan sobre si mismos, acentuando asi sus trastornos emocionales y sus conductas estereotipadas. La prevencién en muchos casos de esta evolucién a cuadros autisticos a través de un adecuado sostenimien- to con estimulacién temprana, apoyaria la hipotesis de una génesis psicodindmica de la constitucién del trastorno en parte de la pobla- cién deprivada sensorialmente. Estudios electrofisioldgicos. Imagenes dinamicas Ya hemos sefialado la alta incidencia de epilepsia en el autismo, y es frecuente el hallazgo de electroencefalogramas patoldgicos atin en aquellos casos que no se acompaifian de crisis clinicas. Esta frecuen- cia varia entre un 32 y un 43 % de los nifios afectados, y la significa- cién de este hecho esta sujeta a distintas interpretacionés. Las anor- Malidades de un EEG dependen del método empleado y de la modali- dad de la lectura. Esto equivale a decir que la asignacién de patolo- gia a un trazado tiene que ver con quien lo interpreta. Cuando unEEG esta alterado y hay crisis clinicas, no hay discusién sobre la ne- cesidad de tratamiento; cuando las anormalidades son francas-en ausencia de fendmenos cifnicos. comienza el debate sobre la signifi- cacion de las mismas en relacién al cuadro autista y la actitud tera- péutica. La tendencia general es no tratar fendmenos eicctroencetalogra- ficos en ausencia de manifestaciones clinicas, aunque en algunos casos hay dudas sobre lo absoluto de este criterio cuando las modi- ficaciones dei trazado son muy significativas. De todas formas, la electroencefalogratia dista de ser un elemento distintivo del sindro- me autista, y no es indicacién permanente la obtenci6n de un traza- do. En cuanto a los potenciales evocados auditivos de tronco. los trabajos iniciales daban cuenta de alteraciones importantes que sus- tentaron la hipdtesis de una disfuncion del neuroeje como causa de los sintomas del trastorno autistico. Cuando se exciuyeron los casos con franco compromiso neuroldgico o sensorial, los hallazgos no pu- dieron ser replicados, perdiendo valor como método diagnéstico dei sindrome. Los potenciales tardios 0 corticales se vinculan normalmente a los aspectos cognilivos del procesamiento de {a informacién. Estos potenciales se han encontrado aiterados en los escasos pacientes en los cuales han sido investigados, pudiendo indicar estas alteraciones una disfuncién en dreas frontales y parietales, como expresion de deficiencias de la atencién selectiva o del trabajo cognitivo cortical. Estos resultados son atin producto de muestras pequefias. Pueden interpretarse como indicadores de fallas de dreas cerebrales que con- dicionan la aparicion del sindrome autista, pero también como conse- cuencias cognitivo-atencionales del trastorno instalado por factores psicodindmicos. Cuando hablamos de estudios dindmicos del sistema nervioso. nos referimos a aquellos que como el PET (Tomografia por emision de positrones) y el SPET (Tomografia con emisién de un solo fot6n) permiten visualizar el cerebro durante la realizacién de distin- tas tareas, lo que faculta a poner en evidencia sutiles malformacio- nes, alteraciones del flujo sanguineo, o fallas funcionales de diver- sas dreas comprometidas con esa funcién explorada. En estos estu- kedios, !a mayoria atin en ctapa experimental, se han descripto distin- tas alteraciones en el autismo, algunas de las cuales han sido cita- das en esta obra. La escasez de los casos, la diversidad e inconsis- tencia de los mismos, no nos permiten conclusiones acerca de la validez de las mismas. Neurorradiologia. Cerebelo y autismo Los estudios neurorradiolégicos habituales no han arrojado ha- llazgos significativos y especificos en los nifios autistas. Las des- cripciones son inconstantes, menciondndose displasias corticales, le- siones del I6bulo frontal, aumento del espacio subaracnoideo, atro- fias corticales, etc. Podemos realizar sdlo una salvedad: en el 15 % de los autistas hay agrandamiento de los.ventriculos laterales, que sue- len estar asimétricos, o del tercer ventriculo, Este agrandamiento se encuentra mds frecuentemente entre los autistas de mayor edad (Hoschino y col. 1984), pero no supera esa frecuencia, no es especi- fico del cuadro autista, ni puede conectarse con la sintomatologia. A pesar de que habian existido algunos estudios anteriores, es en 1988 cuando Courchesne y col. describen sus primeros hallazgos de anormalidades cerebelosas en los autistas. Sus comunicaciones fue- ton recibidas no sdlo como una corroboracién de anormalidades neuroldgicas en el sindrome, sino como la aparicién de un real marca- dor bioldgico de la entidad. Courchesne y su grupo de colaboradores No trabajaron con estudios comunes de resonancia magnética, sino que sus hallazgos fueron efectuados con andlisis computarizado cuantitativo de las imagenes obtenidas por esa técnica, por la cual Puede evaluarse el real tamafio de los érganos explorados. Con este Método se detectaron una hipoplasia (reduccién del tamaiio por fallas del desarrollo) del neocerebelo del vermis (Idbulos VI y VID) y de los hemisferios. Estos hallazgos coinciden con las descripciones anato- Mopatolégicas que marcan una pérdida celular, especialmente de las -células de Purkinje, en el cerebelo de los pacientes autistas. ‘ = La descripcién de anomalfas cerebelosas en un cuadro de mani- ‘festacién cognitiva-conductual no sorprendid, pues hace tiempo que ¢l cerebelo habfa cambiado su imagen de 6rgano vinculado exclusiva-mente al controi motor y ai equilibrio, adquiriendo representacién en funciones cognitivas, en la atencidn y en el lenguaje. El roi que juga. ria en el cuadro autista tiene que ver con sus multiples conexiones, que determinan un control de la atencién que permite la integracion de modalidades sensoriales y la significacion de esta funcién en las con- ducias de intercambio social. Recordemos que la interaccién con los otros tiene su génesis en las primeras modalidades de atencién con- junta del nifio y su madre, y éstas estarfan afectadas en el autismo. Los hallazgos de Courchesne y col. fueron replicados por ellos mismos y otros autores. Inclusive en un reciente trabajo, Hashimoto ‘ol. (1995) encontraron en un numeroso grupo de autistas que esia hpoplasia. no sdio interesa a la porcién vermiana del cerebelo, sino también a la protuberancia, el neuroeje y el bulbo. Estos autores re- cuerdan la conexién del cerebelo con el sistema limbico y el neuroeje a través de circuitos que utilizan neurotransmisores que se encontra ron alterados en el autismo. Por otro lado ratifican la idea de que ias imagenes hipoplasicas conducen a pensar en una falla temprana dei desarrollo de estas’ zonas mds que una regresion degenerativa posie rior. Dentro de las alteraciones cerebelosas, Courchesne y col. (1994) describen hallazgos opuestos a los previamente comunicados. Es de- cir que en un grupo de autistas, alrededor de un 13 % de los estudia dos, hay una hiperplasia de estos lébulos vermianos. La explicacién de que estos hallazgos serfan consecuencia de una falla de los meca- nismos que regulan la proliferacién neuronal o 1a muerte celular pro gramada, son construcciones hipotéticas y complicarian la correla cion antes hallada entre pérdida neuronal y cuadro autista. En reciente articulo, Courchesne (1995) revisa 16 trabajos de reso nancia magnética cuantitativa o autopsias, encontrando 240 casa de distintas anormalidades cerebelosas. Sin embargo, hay estudio: que no pudieron replicar estos hallazgos (Garber y Ritvo, 1992 Holtum y col., 1992). Incluso dentro de aquellas investigaciones que concluyeron que en promedio habfa una hipoplasia de Tegione: cerebelosas en los autistas comparados con poblacién normal, ent un 20 a un 50 % de los casos no presentaban alteraciones. Por otro lado, la existencia de hipoplasia cerebelosa no parece st: exclusiva del autismo; ha sido hallada en situaciones totalmente distintas, como en sobrevivientes de leucemia tratados con radiaciones y medicacién intratecal (Ciesielski y Knight, 1994), y en un exhaustivo estudio de 125 individuos normales y 102 pacientes con una variedad de anormalidades neurogenéticas. Bradley Schafer y col. (1996) en- cuentran esta anomaifa cerebelosa en un grupo disimil de patoiogias sin conducta auusta, por lo que conciuyen que esta alteracion no es un marcador neuroanatémico especifico del autismo, y la disgenesia cerebelosa no parece. ser responsable de la clinica conductual de este trastorno. Como vemos, los hallazgos neuroradiolégicos, con la importancia que revisten, no. son definitivos y estan sujetos a controversias so- bre su especificidad, constancia e interpretacién de su relacidn con el cuadro autista. Hallazgos neuropatolégicos Antes de avanzar en el resumen de los hallazgos neuropatoldgi- cos en cerebros de nifios y adultos autistas fallecidos, lo cual puede resultar complejo para quienes no sean médicos, es importante acla- Tar que estas descripciones son resultado del andlisis de 12 casos so- lamente, producto de estudios de 3 grupos distintos, de ahi que sea necesario tomar las conclusiones con cautela. El denominador comtin de estos hallazgos ha sido una reducci6n significativa de células de Purkinje en determinadas dreas del cerebe- lo y en menor proporcién de células granulosas tanto en adultos como en nifios. En cambio, las modificaciones a nivel de los nticleos del techo del cerebelo y de Ia oliva inferior eran disimiles segtin la cdad, lo que dio pie a la hipdtesis sostenida por el grupo de mayor experiencia en este campo (Bauman y Kemper, 1994), de que las ano- malfas se constituirfan en una fase temprana del desarrollo, por lo cual algunos circuitos conformados en forma inestable no podrian Sostenerse a lo largo de la vida, entrando en estados regresivos. La probable relacién de estas alteraciones cerebelosa$ con los sintomas del autismo ya ha sido comentada: tienen qué vet con la Posibilidad de que el cerebelo juegue un rol significativo en el con- ‘rol de la atencién, en el procesamiento del lenguaje,-en el planea-