Riesgo cardiovascular en pacientes con diabe-
tes mellitus tipo 2: informe de la mesa redonda
cardiovascular de la European Society of Car-
diology
Resumen objetivo elaborado sobre la base del artículo: Addressing cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus: a
report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Roundtable. Cosentino F, Cerielo A, Baeres FMM et al,
European Heart Journal (2018) 0, 1–13
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un
factor de riesgo de enfermedad cardiovascu-
lar (ECV). En un gran estudio prospectivo de
personas ≥30 años, el 18% de los pacientes
con diabetes desarrollaron ECV durante los
5,5 años de seguimiento. La diabetes de por
sí aumenta el riesgo de mortalidad, pero la
tasa de mortalidad casi se duplica ante una
ECV y se traduce en una reducción estimada
de la expectativa de vida de 12 años.
A pesar de este riesgo alarmante, el 30–
50% de los pacientes con diabetes no se
ajustan a los objetivos terapéuticos reco-
mendados en la guías para tratar el riesgo
CV. Por consiguiente proporcionar estrate-
gias terapéuticas cardioprotectoras óptimas
sigue siendo una importante necesidad no
satisfecha en esta población. Ocuparse de
esta brecha terapéutica es esencial debido
a la prevalencia de DMT2, que para 2045
afectará a 629 millones de personas en to-
do el mundo.
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Entre los tratamientos para el descenso de
la glucemia, los inhibidores del cotranspor-
tador-2 de sodio- glucosa (SGLT-2) empagli-
flozina y canagliflozina y los receptores de
los agonistas del péptido 1 tipo glucagón
(GLP-1) liraglutide y semaglutide disminuye-
ron el riesgo del criterio de valoración prin-
cipal de compuesto, de muerte CV, infarto
de miocardio (IM) y accidente cerebrovascu-
lar (ACV) cuando se agregaron a las normas
terapéuticas para pacientes con DMT2 que
ya sufrían ECV o estaban en riesgo de sufrir-
la.
Se iniciaron más de 20 estudios de resulta-
dos con aproximadamente 190000 partici-
pantes a fin de cumplir con los requisitos
regulatorios para la investigación clínica de
nuevos fármacos para la diabetes mellitus
publicados en 2008 por la United States
Food and Drug Administration (FDA) y la Eu-
ropean Medicines Agency (EMA). Estos es-
tudios descartaron el exceso de riesgo de
episodios CV adversos importantes para sa-
xagliptina, alogliptina, sitagliptina, lixisenati-
da y exenatida. Además de la demostración
de seguridad CV, empagliflozina, canagli-
flozina, liraglutide y semaglutida también
mejoraron los resultados CV. Esta evidencia
se incorporó a las etiquetas de empagli-
flozina, liraglutida y semaglutida para pa-
cientes con DMT2 y ECV. Otros grandes es-
tudios están en marcha. Además, datos de
grandes estudios internacionales de farma-
coepidemiología mostraron que el inicio del
tratamiento con inhibidores de SGLT-2 se
asocia con menor riesgo de episodios CV
importantes en comparación con otros fár-
macos hipoglucemiantes.
Los datos de estos estudios de resultados
en marcha se integraron en diferentes gra-
dos a las guías de diabetes y de cardiología
en varios países. A pesar de estas recomen-
daciones, la adopción de estos tratamientos
cardioprotectores en la práctica médica si-
gue siendo relativamente baja.
Este artículo resume los resultados más im-
portantes de una reunión de trabajo de la
Cardiovascular Round Table (CRT) y de la
European Society of Cardiology (ESC) efec-
tuada en febrero de 2018 y menciona con-
ceptos acerca de pasos de cooperación para
mejorar la implementación de un tratamien-
to que combine el descenso de la glucemia
con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y
ECV ya comprobada o con alto riesgo CV.
Reseña de la evidencia reciente
El criterio principal de valoración compuesto
en todos los estudios siguientes fue muerte
CV, IM no mortal o ACV no mortal.
1. En el estudio EMPA-REG OUTCOME, em-
pagliflozina redujo significativamente el crite-
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rio de valoración principal compuesto en rela-
ción con placebo en pacientes con DMT2 y
ECV ya establecida cuando se lo añadió al tra-
tamiento hipoglucemiante estándar. También
disminuyeron la mortalidad por todas las cau-
sas y la hospitalización debida a insuficiencia
cardíaca en pacientes aleatorizados a em-
pagliflozina
2. Canagliflozina es también un inhibidor de
SGLT-2 que se probó en el programa CANVAS
(Canagliflozin Cardiovascular Assessment
Study). En relación con el placebo, canagli-
flozina disminuyó significativamente el riesgo
del criterio de valoración compuesto principal
cuando se lo agregó al tratamiento estándar.
La mortalidad por todas las causas no se re-
dujo significativamente en la rama canagli-
flozina en relación con el placebo.
3. El estudio clínico CREDENCE (Canagliflozin
and Renal Events in Diabetes with Established
Nephropathy Clinical Evaluation) que evaluó la
eficacia y seguridad de canagliflozina vs. pla-
cebo cuando se la emplea además del trata-
miento estándar para pacientes con nefropa-
tía crónica y DMT2, se suspendió precozmen-
te debido a que había logrado los criterios de
eficacia prespecificados.
4. Liraglutida, el agonista del receptor GLP-1
se analizó en el estudio LEADER (Liraglutide
Effect and Action in Diabetes: Evaluation of
Cardiovascular Outcome Results) .Liraglutida
redujo el riesgo del criterio de valoración
compuesto en relación con el tratamiento es-
tándar. Asimismo, la mortalidad CV y la morta-
lidad por todas las causas disminuyeron signi-
ficativamente con liraglutida.
5. Semaglutida, otro agonista del receptor de
GLP-1, se evaluó en el estudio SUSTAIN-6
(Trial to Evaluate Cardiovascular and Other
Long-Term Outcomes with Semaglutide in
Subjects with Type 2 Diabetes). Semaglutida
fue no-inferior al tratamiento estándar para
reducir el riesgo del criterio principal de valo-
ración compuesto.
6. En el estudio EXSCEL (Exenatide Study of
Cardiovascular Event Lowering), exenatida fue
no inferior al placebo, pero no redujo significa-
tivamente el criterio de valoración ya mencio-
nado. También se confirmó la seguridad de
lixisenatide.
Estudios de población sugieren que la utilidad
CV asociada con un inhibidor de SGLT-2 es
constante en pacientes con DMT2 con ECV o
sin ella al inicio de los mismos.
Evidencia del mundo real de un gran estudio
demográfico proporcionó datos complementa-
rios aunque con otra metodología. Los resul-
tados coinciden con datos de estudios aleato-
rizados de resultados con inhibidores de
SGLT-2. En CVD-REAL (The Comparative Effec-
tiveness of CardiovascularOutcomes) y CVD-
REAL-2 se mostró la asociación con menor
riesgo de mortalidad por todas las causas y
de ECV, de hospitalización por insuficiencia
cardíaca así como con IM y ACV con la inicia-
ción de un inhibidor de SGLT-2 cuando se lo
comparó con otros hipoglucemiantes.
Estos estudios sugieren que el beneficio CV
asociado con un inhibidor de SGLT-2 es simi-
lar en pacientes con DMT2 con ECV al inicio o
sin ella. Eb el CVD-REAL se evaluaron todos
los inhibidores de SGLT-2. El estudio EASEL
(Evidence for Cardiovascular Outcomes with
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Sodium glucose co-transporter 2 inhibitors in
the real world) mostró resultados similares. En
estudios retrospectivos más pequeños, pero
similares, se observaron asociaciones signifi-
cativas entre el empleo de agonistas del re-
ceptor de GLP-1 y la disminución del riesgo de
mortalidad, IM agudo, ACV y el criterio de de
valoración combinado en la población de pa-
cientes con DMT2
¿A quiénes se aplican estos re-
sultados?
Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del
receptor de GLP-1 como empagliflozina, ca-
nagliflozina, liraglutida y semaglutida se pue-
den recetar para normalizar la glucemia en
pacientes adultos con DMT2, cualquiera sea
su riesgo CV. Además, estos fármacos tam-
bién mejoran los resultados CV, efecto que no
se observó con otros tratamientos hipogluce-
miantes. Estos datos sugieren que el descen-
so de la glucemia no es el mecanismo princi-
pal para disminuir el riesgo cardiovascular. Es
probable que estos fármacos ejerzan sus
efectos cardioprotectores a través de otros
mecanismos o debido a sus efectos sobre los
factores de riesgo CV. Es así que es necesario
no centrarse solo en corregir la glucemia, al
menos para prevenir la ECV, si bien la correc-
ción de la glucemia sigue siendo importante
para reducir las complicaciones microvascula-
res.
Metformina recomendada como tratamiento
de primera línea tuvo efecto positivo sobre la
ECV solo en un pequeño subgrupo de pacien-
tes obesos, pero este efecto fue cuestionado
por otra evidencia. A pesar de su utilidad, los
nuevos tratamientos basados en la evidencia
se indican recién cuando la metformina no lo-
gra el descenso de la glucemia. En vista de
que reducen los episodios CV importantes y la
muerte, es necesario que los médicos consi-
deren priorizar estos tratamientos mucho an-
tes en la trayectoria de la enfermedad.
Los pacientes de los estudios de resultados
presentados sufrían ECC o tenían alto riesgo
de esta. No se sabe si habría efectos de resul-
tados CV similares en pacientes con menor
riesgo, sin ECV.
En el estudio REWIND (Researching Cardio-
vascular Events with a Weekly Incretin in Dia-
betes) el 70% de los pacientes no sufrían ECV.
En el estudio DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin
Effect on Cardiovascular Events), el 59,4% de
los pacientes tenían múltiples factores de
riesgo de ECV y el 40,6% sufrían ECV ateros-
clerótica.
Implementación de la evidencia
Hasta ahora, la incorporación clínica basada
en la evidencia de los cardioprotectores inhi-
bidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor
de GLP-1 ha sido baja a pesar del conjunto de
datos que demuestran mejores resultados CV
con estos fármacos en pacientes con DMT2 y
ECV preexistente o factores de riesgo. Un aná-
lisis del Diabetes Collaborative Registry mos-
tró que solo al 5,2% de los pacientes que sa-
tisfacían los criterios de elegibilidad para EM-
PA-REG OUTCOME se les recetó un inhibidor
de SGLT-2 y solo al 6% de aquellos similares a
la población LEADER se les recetó un agonista
del receptor de GLP-1. En este análisis de ob-
servación los endocrinólogos fueron más pro-
clives que los cardiólogos o los médicos de
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atención primaria a recetar estos medicamen-
tos. Un informe provisional sugiere que una
proporción considerable de pacientes no es-
tán al tanto de la relación entre la diabetes
mellitus y el riesgo CV y muchos subestiman
su propio riesgo de ECV. Una mejor utilización
de las nuevas modalidades terapéuticas para
reducir el riesgo CV, necesitará cooperación
entre endocrinólogos, cardiólogos y médicos
de atención primaria. Las demoras en la eva-
luación de tecnología sanitaria o aprobación
por las entidades que pagan estas también
pueden impedir la incorporación a la práctica
de nueva evidencia.
Función del endocrinólogo
Los objetivos del tratamiento de la diabetes
son disminuir las complicaciones, en especial
la enfermedad macrovascular y microvascu-
lar. Los problemas macrovasculares se pue-
den disminuir si se optimiza la corrección de
los factores de riesgo CV (por ej. cese del ta-
baquismo, normalización de la presión arte-
rial, tratamiento de la dislipidemia) para cum-
plir con los objetivos recomendados por las
guías y se recetan tratamientos hipogluce-
miantes que disminuyan el riesgo CV. Lograr
la normalización de la glucemia también re-
duce las complicaciones microvasculares.
Endocrinólogos y médicos de atención prima-
ria necesitan trabajar en colaboración a fin de
asegurar que la prevención de episodios CV
sea un claro objetivo terapéutico para los pa-
cientes con DMT2, complementario de la
normalización de la glucemia. De este modo,
disminuir el riesgo CV mediante el empleo,
basado en la evidencia, de un inhibidor de

SGLT-2 o un agonista del receptor de GLP-1
debe ser una importante prioridad.
Solo los inhibidores de SGLT-2 (empagli-
flozina, canagliflozina) y algunos agonistas del
receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida)
reducen el riesgo de episodios CV. Aunque en
el estudio PROactive (Prospective Pioglitazone
Clinical Trial in Macrovascular Events), piogli-
tazona disminuyó el criterio de valoración se-
cundario de mortalidad por todas las causas,
IM no mortal y ACV, también aumentó las
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Los endocrinólogos a menudo consideran a
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(DPP-4) como el primer fármaco a agregar a la
metformina para normalizar la glucemia, si
bien no son superiores al placebo para dismi-
nuir los episodios CV en importantes estudios
de resultados. La evidencia de la metformina
para reducir el riesgo de ECV es limitada.
Los endocrinólogos deben elegir los trata-
mientos basados sobre los datos disponibles
así como sobre las características de los tra-
tamientos complementarios (por ej. efectos
sobre el peso, la presión arterial, riesgo hipo-
glucémico, efectos secundarios) y las caracte-
rísticas específicas del paciente (comorbilida-
des, riesgo de efectos adversos, fragilidad,
preferencias del paciente, costo)
Función del cardiólogo
Pacientes con enfermedad cardiovascular
comprobada y sin diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un importante factor
de riesgo de problemas CV. Los cardiólogos se
deben asegurar que los pacientes con ECV
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sean pesquisados apropiadamente para dia-
betes. Las guías actuales recomiendan análi-
sis de la HbA1c y la glucemia en ayunas para
la pesquisa inicial, complementada por una
prueba de tolerancia oral a la glucosa si las
mismas no son concluyentes
Pacientes con enfermedad cardiovascular
comprobada y con diabetes mellitus
Los cardiólogos deben evaluar el control de la
glucemia como se indició más arriba, lograr el
tratamiento óptimo de los factores de riesgo
CV y recetar o recomendar tratamientos de
descenso de la glucosa que disminuyan tam-
bién los episodios CV en estos pacientes. Los
cardiólogos deben insistir en estos enfoques
con los médicos de atención primaria que de-
rivan los pacientes para evaluaciones CV y a
los que son derivados los pacientes con ECV.
Otra estrategia es asegurarse que todos los
pacientes con DMT2 hospitalizados por un
síndrome coronario agudo u otra manifesta-
ción de ECV sean dados de alta con un fárma-
co hipoglucemiante o como mínimo recomen-
dar al médico de atención primaria la imple-
mentación de este tratamiento.
Este enfoque se podría integrar a los procesos
existentes diseñados para asegurar que los
pacientes CV sean dados de alta con otros
tratamientos basados en la evidencia, entre
ellos antitrombóticos, inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina, estatinas y
beta-bloqueantes. Los cardiólogos deberían
comunicar el plan terapéutico al médico de
atención primaria del paciente y a los endo-
crinólogos para asegurar la continuidad del
tratamiento y el control apropiado después
del alta.
Las iniciativas educativas apoyadas por orga-
nizaciones profesionales pueden contribuir a
concientizar a los médicos sobre la evidencia
que apoya a los fármacos hipoglucemiantes
que disminuyen el riesgo CV. Por ejemplo la
ESC junto con la European Association of Pre-
ventive Cardiology inició un programa educa-
tivo sobre Diabetes y Enfermedad Cardiovas-
cular.
El programa aumentará el conocimiento de la
diabetes como factor de riesgo cardiovascular
y proporcionará recursos educativos sobre
tratamiento del riesgo cardiovascular a un
amplio grupo de profesionales a través de
webinars, seminarios con experiencia prácti-
ca, acceso a publicaciones científicas, sesio-
nes en congresos y plataformas de redes so-
ciales. Asimismo, la ESC junto con la Euro-
pean Association for the Study of Diabetes
(EASD) creará guías sobre diabetes, prediabe-
tes y enfermedad cardiovascular a publicarse
durante 2019.
Función del médico de atención
primaria
Ante la creciente epidemia de diabetes se es-
tá implementando un modelo de atención en
el que más pacientes reciben tratamiento en
atención primaria. Los médicos de atención
primaria tienen por lo tanto una función im-
portante en el tratamiento de los pacientes
con diabetes. Sin embargo no se están im-
plementando en atención primaria interven-
ciones basadas en la evidencia y son necesa-
rios más educación y empoderamiento y me-
jorar las calificaciones profesionales para los
médicos de atención primaria. Las iniciativas
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educativas mencionadas también se podrían
aplicar a la atención primaria.
Inferencias para investigaciones
a futuro
Los estudios de resultados cardiovasculares
en la DMT2 produjeron un conjunto importan-
te de datos en muy poco tiempo, sin prece-
dentes en este campo. Es necesaria más dis-
cusión a fin de resolver las controversias ac-
tuales, tales como,
(1) ¿Descartar el daño CV sería suficiente pa-
ra autorizar un fármaco que produzca el des-
censo de la glucemia?
(2) ¿Deberían las regulaciones exigir la de-
mostración de utilidad CV para todos los fár-
macos hipoglucemiantes empleando estudios
aleatorizados controlados caros?
(3) ¿Se deberían repetir los estudios de segu-
ridad CV para cada fármaco nuevo de una
clase ya existente?
(4) Los estudios de nuevos fármacos ¿Debe-
rían comparar a estos con fármacos con utili-
dad demostrada para ECV en lugar de compa-
rarlos con placebo?
Además de estas presuntas prioridades, in-
vestigar poblaciones de menor riesgo (por ej.
pacientes con ECV preexistente sería de es-
pecial interés, ya que hay una demora entre el
diagnóstico de diabetes y la aparición de ECV
manifiesta. El tratamiento precoz de la DMT2
podría mejorar los resultados, pero es nece-
sario probar esta hipótesis con estudios de
resultados. Serán precisos recursos e inver-
siones considerables para estudiar tratamien-
tos en pacientes de menor riesgo, ya que de-
berán tener un seguimiento prolongado (>10
años) para acumular suficientes resultados a
fin de evaluar con solidez la eficacia de las es-
trategias de prevención CV.
Inferencias regulatorias
evidencia. Los líderes de opinión en cardiolo-
gía y endocrinología tienen la responsabilidad
de identificar métodos eficaces de disemina-
ción del conocimiento para asegurar que los
pacientes indicados tengan acceso a y se les
ofrezcan estos tratamientos que prolongan la
vida y reducen la morbilidad.

Proporcionar una orientación clara para médi-

cos y pacientes es un propósito importante de
la etiqueta de los productos. En los Estados
Unidos las etiquetas incluyen indicaciones
claras ‘para reducir el riesgo de muerte CV
(empagliflozin)’ y ‘para reducir efectos CV ad-
versos importantes (liraglutida)’ en pacientes
con DMT2 y ECV comprobada. En Europa no
especifican una indicación CV, pero se men-
ciona la eficacia y la seguridad. Este enfoque
quizás no sea fácil de entender para médicos
o pacientes, limitando así el acceso a estos
tratamientos.

Conclusión
Los pacientes con DMT2 tienen alto riesgo de
muerte CV y de resultados CV adversos. Los
médicos, mediante tratamientos basados en
la evidencia, pueden mejorar tanto los valores
de la glucemia como el resultado CV para los
pacientes con DMT2 con alto riesgo de ECV o
con ECV comprobada.

Todavía no se adoptaron esos tratamientos en

la mayoría de los pacientes indicados a pesar
de evidencia rigurosa de estudios de resulta-
dos y de recomendaciones de las guías.

La cooperación entre endocrinólogos, cardió-

logos, clínicos, médicos de atención primaria y
asesores en tecnología sanitaria es esencial
para lograr la implementación óptima de la

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