DECLARACION JURADA

YO, MARINO CHUQUIPUL CHUQUIZUTA, IDENTIFICADO CON DNI Nº. 40100783 CON DOMICILIO LEGAL
EN EL JR. SANTO DOMINGO Nº. 337, DISTRITO Y PROVINCIA DE CHACHAPOYAS, DEPARTAMENTO
DE AMAZONAS.

DECLARO BAJO JURAMENTO NO MANTENER UNA RELACION DE CONCUBINATO CON EDILIA

ASUNTA GUIVIN TORRES, A LA FECHA.

DE RESULTAR FALSA ESTA PRESENTE DECLARACIÓN ME SOMETO A LAS ACCIONES

ADMINISTRATIVAS Y PENALES A QUE HUBIERA LUGAR, POR LO QUE CUMPLO CON COMUNICAR A
ESSALUD EL CAMBIO PRODUCIDO EN MI CONDICIÓN DE TITULAR DEL TERMINO DE MI RELACION
DE CONCUBINATO CON LA CITADA SEÑORA.

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MARINO CHUQUIPUL CHUQUIZUTA
DNI Nº. 40100783