DECLARACION JURADA DE SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES
D.N.I SEXO M–F
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR

Antecedentes Familiares:
¿Su padre o madre padecen o padecieron algunas de las siguientes enfermedades?

1. Cáncer: SI / NO
2. Diabetes: SI / NO
3. Problemas cardiacos: SI / NO
4. Hipertensión: SI / NO

Otras: (Mencionar)
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Antecedentes Personales:

Fuma: SI / NO
Bebe Alcohol: SI / NO ¿En que
cantidad?.........................................................

¿Padeció durante la INFANCIA alguna de las siguientes afecciones?

1. Sarampión SI / NO 8. Paperas SI / NO
2. Rubéola SI / NO 9. Neumonía SI / NO
3. Epilepsia SI / NO 10. Tuberculosis SI / NO
4. Pérdida de memoria SI / NO 11. Tos Crónica SI / NO
5. Cefaleas Prolongadas SI / NO 12. Hemorragias SI / NO
6. Hepatitis SI / NO 13. Gastritis SI / NO
7. Asma SI / NO 14. Ulceras SI / NO

¿Padece actualmente o ha sido tratado en los ÚLTIMOS AÑOS por….? (Especificar)

1. ¿Enfermedades del sistema nervioso?

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(Mareos, desmayos, convulsiones, parálisis, desordenes mentales o nerviosos, dolores de
cabeza)

2. ¿Enfermedades del sistema respiratorio?

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(Enfisemas, tuberculosis, asma, enfermedades o insuficiencias respiratorias crónicas, tos
crónica, bronquitis)

3. ¿Enfermedades del corazón, la sangre o del sistema circulatorio?

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(Dolor de pecho, palpitaciones, hiper o hipotensión arterial, ataques cardiacos, alergias,
anemias, diabetes)

4. ¿Enfermedades del sistema digestivo?

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(Gastritis, ulceras, enfermedades del intestino, del hígado o vesícula)
 5. ¿Enfermedades endocrinas?

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……………………………………………
(Hipotiroidismo, diabetes mellitus)

6. ¿Enfermedades musculares?

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(Esguince, tendinitis, lumbago, enfermedades de columna, articulaciones, deformidades,
rengueras, amputaciones, otras)

7. ¿Enfermedades de la piel?

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(Urticaria, dermatitis, alergias a contacto al polvo)

8. ¿Esta Ud. actualmente bajo observación o tratamiento?

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9. ¿Ha tenido algún cambio significativo en su peso en el último año?

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10. ¿Fue intervenido quirúrgicamente por alguna causa? (especificar diagnóstico y

fecha)

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11. ¿Padece alguna otra enfermedad no especificada en el interrogatorio anterior?

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12. ¿Ha consumido Drogas?

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(Éxtasis, Heroína, Cocaína, marihuana, Anfetaminas, Disolventes, LSD)

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SUPRA SON REALES
Y SE CORRESPONDEN CON MI HISTORIA CLINICA PERSONAL

LUGAR: ______________________________
FECHA: ______________________________
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Firma del declarante Firma y sello
Medico de Tribunales