En la Ciudad de Guatemala, el día _______________________de _________________del dos mil

__________________, siendo las ____________________________horas YO,

___________________________________________, Notario, constituido en la Comisaría

___________________________________, de ésta Ciudad Capital, a requerimiento del señor

______________________________, de _______________años de edad, soltero, guatemalteco,

estudiante, de este domicilio, quien se identifica con el Documento Personal de Identificación -DPI-

Código Único de Identificación -CUI- _____________________________ (___________________),

extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala y con licencia de

conducir tipo _______ con número ________________________________; con el objeto de hacer

constar lo siguiente: PRIMERO: El requirente me manifiesta que el día de hoy, cuando conducía su

vehículo sobre la dirección siguiente _____________________________, una persona bajo efectos

de bebidas alcohólicas se le atravesó frente a su vehículo y de manera inevitable le provocó lesiones

considerables que ameritaron que fuera trasladada dicha persona al Hospital

_______________________, donde ha quedado internada para su curación. Que según informaron

los médicos residentes del hospital, dicha persona presenta un traumatismo cerebral, lo que ha

provocado que la misma permanezca inconsciente al momento. Siguen indicando el requirente, que

él cuenta con su licencia de conducir vigente, los papeles del vehículo que conducía se encuentran

de conformidad con la ley, que procedió a llamar a los bomberos inmediatamente después de

sucedido los hechos y que la persona fue trasladada al hospital. Y permaneció en el lugar hasta que

llegaron los agentes de la autoridad, a quienes les proporcionó toda la información necesaria para

enterarlos de lo sucedido. SEGUNDO: Se encuentra presente el señor ____________________, de

________________años de edad, casado, guatemalteco, comerciante, de este domicilio de este

domicilio, quien se identifica con el Documento Personal de Identificación -DPI- Código Único de

Identificación -CUI- __________________________________(_______________); Manifiesta que

su residencia se encuentra en la _________________________, de ésta Ciudad. Y que se constituye

por este acto en garante, fiador mancomunado y solidario del requirente, y de igual forma se

compromete a presentarlo al día siguiente ante el juez competente que conocerá del proceso.

TERCERO: El requirente hace referencia que solicita le sea otorgado el beneficio del arresto
domiciliario y que no se encuentra comprendido en ninguna de las prohibiciones que establece el

artículo doscientos sesenta y cuatro bis del Código Procesal Penal; y promete presentarse al día

siguiente ante el tribunal competente para resolver su situación, jurídica. No habiendo nada mas que

hacer constar se da por terminada la presente Acta Notarial de Arresto domiciliario, en el mismo

lugar y fecha de su inicio, siendo las trece horas con ____ minutos, la cual consta en ______ hojas

de papel bond, las cuales número, sello y firmo, acta que previa lectura por parte del requirente y

enterado de su contenido, objeto, validez y efectos legales, la acepta, ratifica y firma juntamente

con el Notario autorizante que de todo lo relacionado DOY FE.