ACTA DE CONSENTIMIENTO MAYOR DE EDAD.

En la ciudad de Sincelejo, Sucre, a los _____días, del mes ______, de 2021.

Yo ___________________________________________ identificado con cedula de

ciudadanía numero___________________, de _____________ cómo paciente autorizo a
_________________________________________________________________________
en su calidad de profesional de la psicología, a realizar la evaluación psicológica a través del
test denominado NEOUROPSI con el fin de evaluar al paciente los procesos cognoscitivos,
en las siguientes áreas:
I. Orientación (nivel de conciencia y estado general de activación)
II. Atención y concentración (habilidad para enfocar y sostener la atención)
III. Memoria
IV. Lenguaje
V. Habilidades viso-espaciales
VI. Funciones ejecutivas
VII. Lectura, escritura y cálculo.

Este tipo de prueba es aplicable a pacientes en un rango de edad entre 16 a 84 años, de forma
individual y con una duración estimada de 20 a 25 minutos en población general y de 35 a
40 minutos en población clínica.
Por la realización de la prueba el paciente no recibirá ningún tipo de compensación
económica y su participación será de manera voluntaria, según el código ético esta
información será estrictamente confidencial, y los datos recolectados se utilizaran con la
única finalidad de elaborar, los documentos derivados de la intervención del profesional, su
seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica, el
titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación o posición,
olvido portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la
psicología antes mencionado.
Tomando en ello en consideración por el presente documento, autorizo y me comprometo
con el/la psicólogo/a – para realizar la citada introversión profesional, y otorgo mi expreso
consentimiento para que este realice las indicadas intervenciones y para que los datos sean
utilizados conforme a los fines especificados

El presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.

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Firma del paciente Psicólogo/a