(Declaración Jurada solo para los profesionales de la Entidad Solicitante y Asociadas)

_______________________________________________ _______________, identificado con

DNI N° __________, domiciliado en _______________________________________________
_________________________, en mi calidad de (indicar el cargo que ejerce actualmente en la
Entidad Solicitante o Asociada) _________________________________________de la Entidad
________________________________(indicar el nombre de la Entidad Solicitante o Asociada):

Declaro bajo juramento que:

A la fecha, brindo servicios en la citada entidad, y me comprometo a participar en el desarrollo

“___________________________________________________________________________”,
presentado al Concurso de Proyectos de Investigación aplicada y desarrollo tecnológico en
problemas sociales.

________________

FIRMA
NOMBRES COMPLETOS
DNI/CE